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Procesos Asitenciales PDF
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PROGRAMA DE AUDITORÍA
PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN DE SALUD
(PAMEC)
2015
CONTENIDO
INTRODUCCION ........................................................................................................................ 4
1. RESEÑA HISTORICA ....................................................... ¡Error! Marcador no definido.
2. PLATAFORMA ESTRATEGICA ...................................................................................... 5
2.1 Mision ................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
2.2 Vision................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
2.3 Valores Corporativos ........................................................................................................ 5
3. OBJETIVO GENERAL DE CALIDAD .............................................................................. 6
3.1 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 6
4. OBJETIVO GENERAL PAMEC ....................................................................................... 7
4.1 Objetivos Específicos ....................................................................................................... 7
5. ALCANCE ........................................................................................................................ 8
6. MARCO NORMATIVO ..................................................................................................... 8
7. MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................. 9
7.1 Sistema Único de Habilitación (SUH)............................................................................... 9
7.2 Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud: ............................ 9
7.3 Sistema Único de Acreditación (SUA):............................................................................ 10
7.4 Sistema de Información en Calidad: ............................................................................... 10
7.5 Mejoramiento Continuo de la Calidad ............................................................................. 10
7.6 Ciclo de Mejoramiento o PHVA....................................................................................... 11
8. NIVELES DE OPERACIÓN ............................................................................................ 12
8.1 Autocontrol ..................................................................................................................... 12
8.2 Auditorías Internas.......................................................................................................... 12
8.3 Auditorías Externas ........................................................................................................ 13
9. TIPO DE ACCIONES DE LA AUDITORIA ..................................................................... 13
Acciones Preventivas ................................................................................................................ 13
Acciones De Seguimiento ......................................................................................................... 14
Acciones Coyunturales .............................................................................................................. 14
10. METODOLOGÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA
DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD .............................................. 15
Paso 1. La Autoevaluacion ........................................................................................................ 15
INTRODUCCION
Direccionamiento
Mejoramiento continuo
Asistenciales
Gerencia
Talento Humano
Ambiente Físico
Tecnología
Gerencia de la Información
1. PLATAFORMA ESTRATEGICA
1.1 Misión
Somos una Empresa Social del Estado, integrada a la red Hospitalaria del Departamento,
que presta servicios de salud de baja y mediana complejidad tipo A, comprometida con la
promoción, protección y el mejoramiento de la salud de nuestra comunidad. Con atención
centrada en el usuario, mejoramiento continuo, humanización de la atención, gestión del
riesgo, seguridad del paciente, gestión de la tecnología, afianzamiento de la cultura
organizacional y la responsabilidad social.
1.2 Visión
El Hospital San Antonio de Villamaría E.S.E en el año 2017 será reconocido por la
comunidad usuaria como Hospital de referencia por mejoramiento del acceso a los
servicios de salud, solidez Financiera, administrativa y la prestación de servicios con altos
estándares de calidad, que satisfacen las necesidades sentidas de la población usuaria
de nuestros servicios.
Humanización
Honestidad
Los colaboradores del Hospital San Antonio de Villamaría nos comprometemos a orientar
todas nuestras actuaciones hacia el logro de objetivos y el cumplimiento de misión y
visión institucional.
Trabajo en equipo
Respeto
4. ALCANCE
5. MARCO NORMATIVO
6. MARCO CONCEPTUAL
El MCC debe ser visto como un proceso de Autocontrol, que involucra al cliente y sus
necesidades, y que consiste en la identificación permanente de aspectos del proceso que
resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin de establecer los ajustes necesarios y
superar las expectativas de dichos clientes.
Planear (P): Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los medios (cómo),
es decir, las maneras de alcanzar las metas.
Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de los medios establecidos en la fase inicial; a
su vez, tiene dos etapas: la primera se orienta a la formación de las personas en la formas
o “cómos” establecidos para cumplir la meta; la segunda se presenta formalmente como
la ejecución de los planeado, pero tiene que ver, adicionalmente, con la recolección de los
datos.
Verificar (V): Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de los
indicadores que se han construido, se valida la ejecución de la etapa anterior gracias a los
hechos y datos recogidos.
Actuar (A): En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.
Existen básicamente dos posibilidades; en el caso que la meta haya sido conseguida, es
necesario estandarizar la ejecución con el ánimo de mantener los resultados del proceso.
La otra opción es que no se haya cumplido con la meta, en cuyo caso resulta necesario
corregir y ajustar el proceso, para volver a girar el ciclo hasta que la meta sea alcanzada.
7. NIVELES DE OPERACIÓN
Son los niveles de auditoría que se generan en cada institución prestadora de servicio de
salud, consta de tres niveles (Autocontrol, Auditoría Interna y Auditoría Externa).
Para generar la cultura del autocontrol en los funcionarios, se requiere que la
Organización haya alcanzado un grado determinado de madurez, que se evidencia en la
realización y estandarización de todos sus procesos, así como en la capacitación a cada
uno de sus funcionarios para la realización de sus actividades cotidianas y que ellos a su
vez participen activamente en la detección de fallas en los procesos que ellos mismos
realizan. EL HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA ESE, conforma un equipo
humano, altamente capacitado y responsable para lograrlo. Igualmente, se debe generar
un proceso de conocimiento del Programa de Auditoria y de los procesos administrativos
y asistenciales definidos como prioritarios.
7.1 Autocontrol
Acciones Preventivas
Acciones De Seguimiento
Acciones Coyunturales
Los Comités Institucionales: A medida que una empresa crece, resulta difícil que un
solo directivo haga frente a todos los problemas que puedan surgir; una de las formas
en que se resuelve esta dificultad es estableciendo Comités Institucionales a quienes
se les confiere las facultades para responder a problemas y cuestiones específicas
que de ningún modo puedan ser atendidos eficazmente por una sola persona.
Los Comités del HOSPITAL SAN ANTONIO DE VILLAMARIA ESE; están
conformados por grupos interdisciplinarios y se constituyen en el medio más
importante para analizar desviaciones de las tendencias de calidad y tomar las
medidas que sean necesarias para acercarnos cada día más a los estándares
establecidos. La periodicidad de las reuniones y la conformación de los comités,
obedecen tanto a la reglamentación vigente como al análisis exhaustivo de las
Paso 1. La Autoevaluación
METODOLOGIA DE AUTOEVALUACION
Equipo de Autoevaluación:
Gerente
Coordinador de Calidad
Coordinador Medico
Coordinador de consulta externa
Coordinador de urgencias
Representante del Área Administrativa (control Interno)
GRUPOS DE EVALUACION
CLIENTE ASISTENCIAL
DERECHOS Y DEBERES
Estándares 1-4 SIAU Ángela Cabrera
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Estándares 5-7 CALIDAD Paula Orozco
ACCESO
CONSULTA EXTERNA Janeth Murillo
Estándares 8-15 FACTURACIÓN Martha Lucia Ocampo
JEFE DE SALUD PUBLICA Jenny Paola
REGISTRO E INGRESO
Se debe listar en un inventario general TODOS los procesos del estándares que aplican
de acuerdo a los estándares de acreditación de la Resolución 123.
CALIFICACIÓN=RIESGO*COSTO*VOLUMEN
Riesgo
Califique como 1 cuando el usuario y/o los clientes internos no corren ningún
riesgo si no se efectúa la acción de mejoramiento
Califique como 3 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo
medio si no se efectúa la acción de mejoramiento
Califique como 5 cuando el usuario y/o los clientes internos corren un riesgo alto
de presentarse un evento adverso o incidente si no se efectúa la acción de
mejoramiento
Costo
Califique como 1 si al momento de llegarse a presentar una falla o error
(situación originada por no efectuar la acción de mejoramiento) no se afectan las
finanzas y la imagen de la institución.
Califique como 3 si al momento de llegarse a presentar una falla o error
(situación originada por no efectuar la acción de mejoramiento) se afectan
moderadamente las finanzas y la imagen de la institución.
Califique como 5 si al momento de llegarse a presentar una falla o error
(situación originada por no efectuar la acción de mejoramiento) se afectan
notablemente las finanzas y la imagen de la institución.
Volumen
Califique como 1 si la ejecución de la acción de mejoramiento no tendría una
cobertura o alcance amplio en la institución.
Califique como 3 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una
cobertura o alcance medio en la institución.
Califique como 5 si la ejecución de la acción de mejoramiento tendría una
cobertura o alcance amplio en la institución.
En este paso, con las mediciones que tenemos del desempeño de los procesos, podemos
establecer la brecha entre el resultado esperado (Meta del Indicador) y el resultado
observado.
Definimos problema como el resultado indeseable de un proceso. Por consiguiente, como
el indicador de gestión mide el resultado de un proceso podemos decir que "problema es
un resultado de gestión con el cual no estamos satisfechos.”
En este momento, con el análisis de los resultados que arrojan nuestros indicadores en
cada proceso, escogemos los problemas, aplicamos la metodología de Análisis Causa
Efecto y determinamos las causas RAIZ de cada problema.
A partir de los procesos identificados y priorizados, identificar las acciones que posibiliten
superar las causas del problema. Estas acciones serán las acciones de mejora a
implementar. Registrar las acciones de mejora en la columna diseñada para este
cometido. Es muy importante al formular las acciones de mejoramiento, seguir el ciclo de
mejoramiento continuo de la calidad, Planear, Hacer, Verificar y Actuar. El formato que
se propone para la documentación del plan de mejoramiento de calidad se encuentran se
basa en el ABC de los Planes de Mejoramiento propuesto por el Ministerio de Salud y de
la Protección Social.
Los planes de mejoramiento de calidad definida son el primer paso del ciclo PHVA. El
paso siguiente, HACER, consiste en capacitación y entrenamiento de los implicados tanto
en el método a aplicar para el conocimiento y análisis de los problemas presentados como
en las posibles soluciones planteadas para resolverlos, con el fin de que los diferentes
responsables lleven a cabo las actividades definidas de acuerdo con el plan. Pero para
que los planes se cumplan y lleven a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR o
hacer seguimiento permanente y ACTUAR correctivamente en tiempo real, es decir, que
tan pronto sea detectado un problema, se identifiquen las causas y se busquen soluciones
oportunas.