FOR.SITH.

055
REPORTE DE CONDICIONES DE SALUD COVID-19 VERSION 00
VIGENNTE A PARTIR 15/05/2020
DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS______________________________
NOMBRES__________________________
_______________________________________ CEDULA______________________________ CELULAR___________________
_______________________________

CONTACTO DE EMERGENCIA

NOMBRES____________________________________________ CELULAR_________________________________________

FECHA : MES________________________ AÑO___________________

RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS CON HONESTIDAD

Padece de alguna de las enfermedades:
Enfermedades reapiratorias SI NO
Diabetes SI NO
Otra, cual?___________________________________

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ITEM
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

1.¿ Presenta
sintomas de gripe o
resfriado, como
malestar, tos,
congestion en vias
respiratorias?

2. ¿Durmio la noche
anterior minimo 8
horas?

3. ¿Presenta fiebre?
4.¿ Presenta
dificultad para
respirar?

5. ¿Practica un
adecuado lavado de
manos minimo 4
veces durante la
jornada de trabajo?

Temperatura
registrada

FIRMA DEL
TRABAJADOR