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Figura 1. La ruta de catabolismo de fenilalanina en hígado con indicación de los bloqueos causados
por deficiencias enzimáticas en cada uno de los casos.
Fenilanina
FENILCETONURIA
Tirosina
TIROSINEMIA TIPO II
4-hidroxifenilpirúvico
TIROSINEMIA TIPO III
homogentísico
ALCAPTONURIA
maleilacetoacetato
?
Fumarilacetoacetato
TIROSINEMIA TIPO I
Fumarato + acetoacetato
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Figura 2. El gen humano de alcaptonuria (HGO) es un gen humano típico. La información codificante
está repartida en 14 exones en el transcrito primario. Dichos exones se ensamblan en un
transcrito maduro de tan solo 1.715 nucleótidos (excluyendo la cola de poli (A), que codifica
para una proteína de 445 aminoácidos).
1 23 4 5 6 7 8 910 11 12 13 14
ATG TGA
AAAAAA
1715 nt
445 aa
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Figura 3. Tipaje genético en una familia con alcaptonuria. Los individuos afectados se representan en
el pedigrí con símbolos rellenos en negro. Los padres son heterozigotos para un alelo deno-
minado P230S, con una mutación 855C→T (nótese que los cromatogramas corresponden a
la secuencia de la banda complementaria, con el cambio G→A) que causa la sustitución de
la prolina 230 en la proteína normal por serina en la variante patogénica. Los hijos 1 y 3 he-
redan los dos alelos mutantes de los padres, mientras que la hija 2 es portadora de la enfer-
medad en heterozigosis.
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la madre son portadores del mismo ale- la enfermedad. En este caso, las altera-
lo mutante (léase la leyenda a la Figura) ciones génicas (es decir determinados
y dos de los hijos han heredado dos alelos) implican una mayor predisposi-
cromosomas mutantes (y son, por lo ción a la enfermedad, pero la enferme-
tanto, enfermos, mientras que el terce- dad se desarrolla como resultado de la
ro es normal (el diagnóstico genético combinación de factores genéticos (ge-
nos permite en este caso determinar si nes de predisposición) y factores am-
es portador o no de un gen mutante, bientales, como la alimentación o los
como luego veremos). Una enfermedad hábitos de vida. En algunos casos, la
de herencia simple puede estar causada presencia de ciertos alelos puede refor-
por mutaciones en más de un gen. Es el zar el diagnóstico realizado por otros
caso, por ejemplo, de la acidemia pro- medios.
piónica, otra metabolopatía que resulta Paradójicamente, la identificación de
de una deficiencia en propionil-coenzi- los genes implicados en las enfermeda-
ma A carboxilasa, un enzima con dos des más frecuentes es, por la compleji-
subunidades. En este caso, la enferme- dad genética de éstas, mucho más difí-
dad es causada por la presencia de mu- cil que en las enfermedades de herencia
taciones recesivas en las dos copias de simple. Un poco más adelante explicaré
uno de los dos genes que codifican para cómo el Proyecto Genoma Humano fa-
estas dos subunidades7. cilita la identificación de “genes de pre-
Como hemos visto, existe una razón disposición”, pero antes pondré ejem-
genética para que las enfermedades plos para fijar ideas. El primer ejemplo
que se comportan como caracteres es la diabetes tipo 1 (dependiente de in-
mendelianos simples (especialmente las sulina, IDDM), una enfermedad autoin-
recesivas) sean relativamente raras. Por mune que afecta al 0,3-0,4% de la po-
el contrario, las enfermedades con base blación caucásica. La concordancia en
genética de mayor incidencia tienen un gemelos univitelinos es “sólo” del 30%,
patrón de herencia complejo, influen- por lo que existen claramente, además
ciado por varios genes, y se caracterizan de los factores genéticos, factores am-
porque la presencia de una determina- bientales que son necesarios para el de-
da variante mutante de un gen (en tér- sarrollo de la enfermedad. Los factores
minos genéticos, un alelo) no implica genéticos son evidentes al estudiar pa-
necesariamente que el sujeto desarrolle rámetros como la concurrencia en fami-
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lias (familial clustering, λs), que se defi- recesiva de este factor de susceptibili-
ne como el cociente entre el riesgo que dad, e indica que la estructura de la
tienen los hermanos de pacientes (6%) molécula DQ (un heterodímero de ca-
con respecto a la población completa denas DQa y DQb) en la superficie de
(0,4%) de tener IDDM, y que es por las células se ve particularmente afecta-
tanto unas 15 veces superior en los pri- da por el residuo b57 y puede predispo-
meros. ner a una respuesta autoinmune contra
Alrededor del 40% de este riesgo está las células pancreáticas productoras de
asociado con un locus de susceptibili- insulina.
dad localizado en la región del genoma IDDM1 es el locus principal de sus-
que codifica para los antígenos de his- ceptibilidad que mapea en HLA, pero
tocompatibilidad de tipo II (HLA-II)20, y no es el único locus de susceptibilidad6.
que se denominó IDDM16. Se ha de- Trabajos clásicos han detectado otros
mostrado un papel principal de varian- loci, como el correspondiente al gen de
tes alélicas de los genes HLA-DRB1, insulina (IDDM2), que da cuenta de un
HLA-DQA1 y HLA-DQB1, cartografia- 10% de la concurrencia en familias de
dos en esta región. Explicaré con cierto la enfermedad y al menos otros tres loci
detalle la asociación significativa del más (IDDM3-IDDM5) dan cuenta en
gen HLA-DQB1 a la predisposición a menor medida de esta concurrencia. El
IDDM. Este gen codifica para la proteí- mensaje resumen es que la constitución
na DQb y, como otros genes del com- genética en al menos 5 loci diferentes
plejo HLA-II, es altamente polimórfico predispone (o protege) de IDDM y esta
(existen numerosos alelos). En estas va- enfermedad es un paradigma de enfer-
riantes alélicas de DQb, la presencia de medad poligénica cuya penetrancia no
un residuo de aspártico en posición 57 es total, siendo necesarios factores am-
de la proteína está asociada con un ries- bientales para el curso de la patología.
go menor (“protege”) de IDDM, mien- El segundo ejemplo que voy a usar, la
tras que la existencia de un codon que enfermedad de Alzheimer (AD) es cier-
codifique para otro residuo en esta po- tamente de poco interés específico para
sición en ambos alelos (alelos Asp 57- un pediatra, pero es muy ilustrativo
negativos en los dos cromosomas 6 ho- para esta exposición, puesto que se han
mólogos) predispone a la enfermedad21. encontrado tanto genes causativos
Este requerimiento implica la herencia como de susceptibilidad. Existen dos ti-
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mediante terapia génica una vez la tec- ría en esta familia) y por lo tanto son
nología esté suficientemente desarrolla- portadores pero no desarrollan la enfer-
da (iv). Establecer “códigos de barras” medad. Por el contrario, el hijo 1 y la
a nivel del genoma completo del indivi- hija 3 tienen en ambos cromosomas, a
duo que se correlacionen con su res- diferencia de un individuo normal no
puesta o sensibilidad a drogas terapeú- portador, la mutación G→A en homozi-
ticas; (v). Utilizar estos códigos de gosis, que da lugar a la sustitución de la
barras para correlacionarlos con predis- Pro230 por ser en las proteínas codifi-
posición a una enfermedad y realizar cadas por ambas copias del gen. Las
tratamiento preventivo. Voy a profun- proteínas mutantes causan pérdida de
dizar un poco en el diagnóstico genéti- actividad enzimática, como resultado
co y la farmacogenómica, dejando fue- de lo cual la ruta catabólica de Phe y
ra por motivos de extensión los Tyr se interrumpe y se acumula homo-
aspectos de terapia génica. gentísico, el sustrato del enzima, lo que
da lugar a la patología. Por el contrario,
Diagnóstico genético en la hija 2 ha heredado una alelo normal y
enfermedades de herencia simple uno mutante, por lo que no desarrolla
Es el examen de una muestra de DNA la enfermedad. La primera ventaja del
de una persona y frecuentemente de diagnóstico genético sería pues que los
sus parientes cercanos. El DNA normal- probandos 1 y 3 serían inequívocamen-
mente se aísla de células blancas de una te alcaptonúricos. ¿De qué sirve esto?.
muestra de sangre. En el caso de las en- Una de las razones de elegir AKU como
fermedades de herencia simple en las ejemplo es que, aunque la enfermedad
que se detectan mutaciones causativas puede detectarse por la coloración de la
de alta penetrancia en homozigosis (he- orina, sus síntomas clínicos (la artrosis
rencia recesiva) o heterozigosis (heren- degenerativa de la columna y grandes
cia dominante) el diagnóstico es defini- articulaciones) no aparecen hasta la se-
tivo. Este sería, por ejemplo, el caso de gunda o tercera década de vida, mo-
la mutación P230S, una mutación pun- mento en que los pacientes acuden al
tual que es la primera que identificamos reumatólogo. Por el momento no existe
en alcaptonuria. En la familia de la Fig. tratamiento, pero es razonable pensar
3, los padres son heterozigotos para la que cuanto menor sea el aporte dietéti-
mutación (G➙A en la posición que va- co de Phe y Tyr, menor será la acumu-
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severas. Esto nos sirve para introducir rán como “convidados de piedra” a
un término clásico en las metabolopa- esta revolución tecnológica. El grupo de
tías, la correlación entre el genotipo (la trabajo del Programa de la Universidad
mutación o mutaciones) y el fenotipo de Stanford en Genómica, Ética y Socie-
clínico. Aunque el efecto de todas las dad ha publicado unas guías muy inte-
mutaciones en PKU, sean más o menos resantes que resumen los problemas
severas, es corregible por la dieta si ésta asociados a este tipo de diagnóstico y
se comienza desde el nacimiento. En el cuya lectura es recomendable a cual-
caso de otra severa metabolopatía, el quier profesional del campo14. Se consi-
síndrome de Lesch-Nhyan, existen nu- dera “apropiado” el tipado genético de
merosas mutaciones que causan distin- las mutaciones altamente penetrantes
tos grados de severidad, que van desde de EOAD en adultos que autoricen la
urolitiasis en los casos más benignos a prueba (nunca en niños) de familias con
retraso mental severo con un compor- casos previos. Una de las ventajas del ti-
tamiento autodestructivo en los casos pado es la confirmación o predicción
más graves. En este caso es muy impor- del diagnóstico. Aunque no existe trata-
tante establecer una relación entre el miento para esta enfermedad, podrían
genotipo y el fenotipo clínico rigurosa, retrasarse los síntomas con intervencio-
ya que el valor pronóstico del tipado nes farmacológicas cuya utilidad clínica
genético podría ser de gran ayuda en el está siendo ensayada. Por otro lado, el
manejo de los pacientes y para los fami- paciente puede desear tomar decisiones
liares de los afectados por esta dramáti- no médicas sobre su futuro lo antes po-
ca enfermedad. sible (por ejemplo, asegurarse una asis-
El caso de las enfermedades neurode- tencia cuando la enfermedad se desa-
generativas, que se manifiestan sólo en rrolle). Finalmente, en los casos ne-
las etapas relativamente tardías de la gativos, el alivio psicológico para una
vida del paciente, merece también persona de grupo de riesgo es evidente.
mención puesto que plantea interesan- En cualquier caso, la relación con el pa-
tes cuestiones éticas y sociales que de- ciente debe estar mediada por especia-
ben sin duda debatirse, para lo cual es listas en consejo genético, que debe ex-
absolutamente necesario un incremento plicar claramente al sujeto los pros y
notable de la cultura genética de los contras del tipado genético. Un caso si-
ciudadanos, que de otra manera asisti- milar se plantea en otras enfermedades
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