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Tesis Chavarria Riffo PDF
Tesis Chavarria Riffo PDF
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA
Unidad de investigación
presentado en conformidad a los requisitos para obtener
el Título de Tecnólogo Médico con especialidad en
Morfofisiopatología y Citodiagnóstico.
AGRADECIMIENTOS.
John F. Kennedy
En primer lugar agradecemos al Dr. Arturo Escalona Lagos, tutor de esta unidad de
investigación, por sus importantes aportes y guía durante el desarrollo de este estudio.
Agradecemos al Profesor Víctor S. Carriel, por entregarnos las primeras ideas y
documentos precursores del presente estudio. Sin esta casualidad, este estudio simplemente
no se hubiera desarrollado.
Agradecemos a nuestros Profesores estadísticos Marion Ramírez y Sergio Ramos
por su gran e importante aporte a nuestra investigación.
A la Escuela de Tecnología Médica por su apoyo y cooperación durante el
desarrollo de la unidad de investigación y a la Universidad Andrés Bello por las
competencias entregadas durante nuestros años de estudio
A nuestras familias, parientes, amigos y conocidos por brindarnos palabras de
ánimo en todo momento.
ii
RESUMEN.
ABSTRACT.
ÍNDICE DE CONTENIDOS.
CAPITULO I………………………………………………………………...………………1
I.1 Introducción…..……………………….............................................................................1
celular.…………………………………………….…........22
II.2.5 Análisis estadístico……..………………………………………………..…..24
II.2.6 Materiales..…………………………………………………………..……....24
CAPITULOIII……………………………………………………………………………...25
III.1 Resultados…………………………………………………………………………….25
III.1.1 Seguimiento…………………………………………………………………25
III.1.2 Score obtenido…………………………………………………….…….…..26
III.1.3 Tabla de contingencia…………………………………………………….…27
III.1.4 Prueba de Independencia Chi cuadrado (ausencia, presencia)……………...28
III.1.5 Sensibilidad y Especificidad……………………………………………......29
III.1.5.1 Sensibilidad (S)……………………………………………..…......29
III.1.5.2 Especificidad (E)…………………………………………….……29
III.1.6 Valor Predictivo Positivo y Valor Predictivo Negativo.……………………29
III.1.6.1 Valor Predictivo Positivo (VPP)……………………….………….29
III.1.6.2 Valor Predictivo Negativo (VPN)……………………..………….29
III.1.7 Comparación y correlación del escore obtenido
por ambos observadores………………………………………………………30
III.1.7.1 Comparación de Scores entre ambos observadores…………..….……….30
III.1.7.2 Correlación de scores entre ambos observadores……………………..…..30
CAPITULO IV……………………………………………………………………..32
IV.1 Discusiones…………………………………………………………………………...32
IV.1.1 Discusiones respecto a la hipótesis………………………………….……...32
IV.1.2 Discusiones respecto al Objetivo General…………………………………..32
IV.1.3 Discusiones respecto a los Objetivos Específicos………………….……….33
IV.1.4 Discusiones respecto al Score Citomorfológico y estadística........................33
IV.2 Conclusiones………………………………………………………………………….37
vi
Referencias……………………………………………………........………………………38
Anexos……………………………………………………….……..……….…...................41
Técnica de tinción………………………………………………………43
Resultados………………………………………………………………44
Sensibilidad……………………………………………………………..50
Especificidad……………………………………………………………51
INDICE DE TABLAS.
INDICE DE FIGURAS.
CAPITULO I.
I.1 INTRODUCION.
El CaCu es una neoplasia que se origina en el epitelio del cuello uterino y que se
manifiesta inicialmente a través de lesiones pre-neoplasicas de lenta y progresiva
evolución, las cuales si no son detectadas a tiempo, pueden convertirse eventualmente en
un cáncer in-situ (CIS) y posteriormente en un cáncer invasor (CI) (Suárez, 2005).
El responsable mas frecuente de estas lesiones es el Virus Papiloma Humano (VPH
o HPV). Existen más de 80 tipos de los cuales 25 a 30 infectan la zona ano-genital, cabe
destacar los tipos 16, 18, 31 y 45 que se asocian al 80% de los CaCu (alto riesgo) y 6, 11,
42, 43 y 44 que se asocian a condilomas acuminados y su evolución es benigna (bajo
riesgo) (Atkinson, 2005).
Esta patología afecta anualmente a 466.000 mujeres a nivel mundial, de los cuales
231.000 casos son letales lo que corresponde a una tasa aproximada de 9/100.000 mujeres,
sobre todo en países sub-desarrollados, constituyendo un importante problema de salud
pública (Donoso y cols., 2006; Suárez, 2005).
En Chile el CaCu provocó la muerte de 677 mujeres en el año 2005, ocupando el
quinto lugar entre las muertes por cáncer en la mujer y produciendo un importante impacto
social y económico (MINSAL, 2008). Esta cifra se ha alcanzado gracias a la
implementación del Programa Nacional de Pesquisa y Control del CaCu y la utilización del
PAP como su principal herramienta. La tasa de mortalidad por CaCu se ha reducido de un
14,3/100.000 a un 8,2/100.000 mujeres entre los periodos 1991-2005 respectivamente y se
espera reducirla a un 4,8/100.000 mujeres al término del año 2010 (Donoso y cols., 2006;
MINSAL, 2008).
4
diagnosticarlas como lesión escamosa intraepitelial (LIE) (Apgar y cols, 2003, Kurman y
cols, 1994, Lacruz, 2003).
En 1991 TBS sugiere una subcategoría de ASCUS en: ASCUS en favor de proceso
reactivo y ASCUS en favor de proceso neoplásico, pero esta no fue aplicada por su escasa
reproducibilidad (Apgar y cols, 2003).
En 2001 TBS elimina la subcategoría introducida en 1991 y la reemplaza por
Atypical Squamous Cells (ASC) que se divide en: Atypical Squamous Cells of
Undetermined Significance (ASC-US) (que incluye inflamación atípica, reparación atípica
y sospecha de LIE de Bajo Grado: VPH y Neoplasia Intra-Epitelial I (NIE I)) y Atypical
Squamous Cells cannot rule out a high grade lesion (ASC-H) (que incluye NIE II, NIE III
o CIS y/o sospecha de CI) (Apgar y cols, 2003; Lacruz, 2003).
La finalidad de esta interpretación es evitar falsos negativos que puedan llevar a la
muerte de la paciente, dado que entre el 10 al 20% de los casos ASC corresponden
realmente a una LIE (Lacruz, 2003).
Dentro de las anormalidades celulares que podrían ser clasificadas como atípicas
encontramos:
Existen varias publicaciones que se han referido al valor predictivo que tienen
algunos caracteres citológicos en la progresión del ASCUS (Alameda y cols., 2004; Alli y
Ali, 2003; Keating y Wang, 2000; Onuma y cols., 2006), y sobre todo en el ASC-H ya que
tiene más posibilidad de progresar a una LIE.
Keating y Wang (2000) evaluaron la importancia de la interpretación ASCUS en
mujeres premenopáusicas, perimenopáusicas y postmenopáusicas. Concluyeron que había
una elevada relación ASCUS - LIE en mujeres perimenopáusicas y postmenopáusicas y que
el ASCUS parece tener un bajo valor predictivo para una LIE en mujeres
perimenopáusicas, sin embargo su estudio no relacionó las características citomorfológicas
evaluadas con la evolución del ASCUS.
En contraste, Alli y Ali (2004) evaluaron 10 características citomorfológicas y las
relacionaron con la evolución del ASCUS, mostrando resultados interesantes. Su estudio
reveló que 5 de las características evaluadas tenía un alto valor predictivo en los casos de
ASC-H con diagnóstico final de LIE. Estas características fueron: células atípicas aisladas,
alta relación núcleo citoplasma, cromatina irregular, hipercromasia nuclear e irregularidad
de la membrana nuclear.
Alameda y col (2004) evaluaron 5 caracteres citológicos en células escamosas
inmaduras con atipías sugerentes de una LIE de alto grado, con el fin de predecir la
evolución de los ASC-H. Concluyeron que ninguno de estos tenía significado pronóstico,
no obstante habían características citomorfológicas que no fueron consideradas en su
7
- La toma del PAP cada 3 años, focalizada en mujeres entre 25 y 64 años con énfasis
en las mujeres mayores de 35 años, “Nunca PAP” y PAP atrasado o que
corresponda repetirlo por indicación médica (Suárez, 2005).
CAPITULO II.
II.1.1 Hipótesis.
II.2.3 Muestra.
- PAP interpretado como atípico, seguimiento del caso y diagnóstico final conocido
por al menos un segundo PAP o biopsia, con el fin de realizar una correlación entre
este y las características citomorfológicas evaluadas en el PAP atípico.
11
- PAP interpretado como atípico, sin seguimiento del caso y diagnóstico final
desconocido, ya que no permite realizar una correlación entre las características
citomorfológicas evaluadas en el PAP atípico y el diagnóstico final.
- Tinción del frotis mal conservada (pobre o exagerada intensidad y/o contraste de la
tinción en las estructuras celulares y extracelulares), ya que dificulta la evaluación
de las células atípicas. No se reteñirán los frotis ya que la intensidad de la tinción
variará y es probable que se desprendan células o sufran alteraciones de su
morfología.
- Atipías en células glandulares (AGC), ya que corresponde a otro tipo celular y por
lo tanto otras características citomorfológicas a evaluar.
Tabla II.1 Número total de PAP atípicos Tabla II.2 Número total de PAP
eliminados.
La evaluación fue realizada por 2 observadores con el fin de comparar los datos
obtenidos y estimar si la aplicación del score tiene reproducibilidad.
Para efectos de esta unidad de investigación, existe una autorización del Médico
Anatomopatólogo a cargo del servicio, para tener acceso a las muestras y la utilización de
estas (Anexo II).
- Hipocromático y/o normal = núcleo pálido, pobremente teñido y/o con una
intensidad de tinción dentro de los parámetros normales (-), score = 0 puntos.
- Hipercromasia leve = núcleo que presente una intensidad de tinción levemente
aumentada (+), score = 1 punto.
- Hipercromasia moderada a marcada = núcleo que presente una alta intensidad de
tinción (++), score = 2 puntos.
14
- Normal = forma nuclear esférica u oval de contorno liso (-), score = 0 puntos.
- Leve irregularidad del borde nuclear = forma nuclear esférica u oval de contorno
levemente alterado = (+), score = 1 punto.
- Moderada a marcada irregularidad del borde nuclear = forma nuclear esférica u
oval de contorno alterado y/o pérdida de la forma nuclear = (++), score = 2 puntos.
II.2.6 Materiales.
Los materiales utilizados para esta unidad de investigación fueron los siguientes:
CAPITULO III.
III.1 RESULTADOS.
III.1.1 Seguimiento.
Este fue obtenido accediendo a la base de datos de pacientes de FUSAT, ya sea por
un segundo PAP o biopsia y se resumen en las siguientes tablas:
Tabla III.1 Número de PAP con seguimiento negativo para LIE y CaCu.
(Otros= Pólipo cervical)
Tabla III.2 Número de PAP con seguimiento positivo para LIE o CaCu.
26
Tabla III.3 Número de PAP por score Tabla III.4 Número de PAP por score
observador 1. observador 2.
H0: las filas y las columnas de la tabla (ver Tablas III.6 y III.7) son independientes.
H1: hay una dependencia entre las filas y las columnas de la tabla (ver Tabla III.6 y
III.7).
También se calculó el valor predictivo positivo y negativo del score para ambos
observadores (Anexo III):
10
7
Ob 1
2
0 2 4 6 8 10
Obs 2
CAPITULO IV.
IV.1 DISCUSIONES.
El parámetro “Fondo”: ya que en todos los PAP evaluados este fue limpio ó
inflamatorio y por lo tanto no tuvo ninguna relevancia en el resultado final del
estudio.
citoplasmáticos poco definidos, por lo tanto en varios PAP evaluados no fue posible
determinar si correspondía a una célula bi-multinucleada ó a dos o más células.
Como el Valor p computado fue menor que el nivel de significancia alfa = 0,05, se
debe rechazar la hipótesis nula H0 y aceptar la hipótesis alternativa H1. El riesgo de
rechazar la hipótesis nula H0 cuando es verdadera es menor que 0,01%. Por lo tanto la
prueba Chi-cuadrado demuestra que existe una dependencia u asociación entre el score
obtenido y la predicción de la evolución del ASC (ausencia o presencia de una LIE).
Para realizar la comparación entre los score obtenidos por ambos observadores, se
aplicó la prueba de Wilcoxon de los rangos signados (ver Tabla III.15), siendo la
interpretación de la prueba la siguiente:
Como el p-valor computado fue menor al 5% es posible concluir que existe
diferencia significativa entre el score obtenido por ambos observadores.
Para realizar la correlación entre los score obtenidos por ambos observadores, se
aplicó el coeficiente de correlación de Spearman (ver Tabla III.16, III.17, III.18), siendo la
interpretación de la prueba la siguiente:
35
Como el p-valor computado fue menor al 5%, es posible concluir que existe
asociación lineal entre el score de ambos observadores, es decir, la correlación que existe es
significativa, siendo esta correlación de un 82.2%.
Las diferencias estadísticas encontradas al comparar los scores de ambos
observadores, se debieron principalmente a que algunas características citomorfológicas
analizadas (hipercromasia nuclear, irregularidad de la membrana, anisonucleosis,
dispersión y agrupación) presentaron un score al que denominamos “intermedio” (ej. entre
0 y 1 ó entre 1 y 2) lo cual llevó a los observadores a definir con criterio personal que score
considerar en la característica evaluada, lo que repercutió en el score total.
Las diferencias entre scores de ambos observadores son relativamente altas si se
comparan cada una de las características citomorfológicas por separado (ver Tabla III.15),
pero si se comparan en conjunto, los scores totales son muy similares y con una correlación
que es lineal (ver Tabla III.16, III.17, III.18), por lo tanto en este sentido la reproducibilidad
es buena y es por esta razón que al momento de evaluar un PAP, las características
analizadas deben ser consideradas en conjunto a la hora de tomar una decisión.
Con respecto a la especificidad, VPP y VPN, los valores obtenidos fueron muy
buenos (ver Tablas III.12, III.13, III.14) a excepción de la sensibilidad que se encontró en el
límite (ver Tabla III.11), demostrando con esto que el score citomorfológico es una
herramienta que cumple los objetivos para el cuales fue ideada.
Las características citomorfologicas evaluadas, por separados tienen escaso valor
predictivo pero en conjunto este valor aumenta considerablemente, como lo demuestra el
modelo de regresión logística para cada observador (Anexo IV).
Ninguno de las ASC analizados consiguió el score máximo de 11 puntos, lo cual era
esperable, ya que si alguno lo hubiera alcanzado, lo más probable es que ese frotis atípico
habría tenido que ser reclasificado como “positivo para células neoplásicas”, debido a que
estaría cumpliendo con todos los rasgos de malignidad.
Podría ocurrir que al analizar un PAP atípico, las 7 características citomorfológicas
sean evaluadas con un score de 1 punto, por lo tanto un score total de 7 puntos (positivo
para una LIE). Como todas las atipías son leves, lo más probable por lógica, es que este
caso sea un falso positivo, por lo tanto el observador debe ser cuidadoso ya que resulta ser
36
un caso especial para el score. En este estudio ningún caso presentó esta puntuación, por lo
tanto no se sabe la evolución de estos PAP atípicos.
La presencia de pseudocoilocitos y bi-multinucleacion, fueron más frecuentes en
PAP atípicos con una progresión negativa para LIE y lo más probable es que si se hubiera
considerado estos parámetros aumentaría el score máximo, el punto de corte del score no
seria 7 sino que mayor y por lo tanto hubiera generado, según la experiencia en este
estudio, un mayor número de falsos negativos. Es por esta razón que no fueron
considerados en el score.
Para que se perfeccione el score, es importante que exista una estandarización de la
técnica de tinción de PAP en todos los laboratorios de citología.
37
IV.2 CONCLUSIONES.
REFERENCIAS.
Alameda, F., Albert, S., Romero, E., Gimferrer, E., Soler, I., Ferrer, L., et al. (2004).
ASCUS sobre células metaplásicas, significado pronostico de los cambios citológicos.
Revista Española Patología, Vol. 37, nº 4: 391-394.
Apgar B. S., Zoschnick L. & Wright Jr T. C. (2003). The 2001 Bethesda System
Terminology. American Family Physician, 68, 10; Health Module. (pp. 1992).
Arora, C. D., Schmidt, D. S., Rader, A. E., Abdul-Karim, F. & Lazebnik R. (2001).
Adolescents with ASCUS: Are they a high risk group?. Clinical Pedriatics. 40, 3; Healt
Module. (pp. 233).
Fernandez, N. M., Fernandez F., E., Escobar S., J. & González V., L. O. (2005).
Revisión de la categoría citológica “ASCUS” en el Hospital de Jove [citado el 28 de junio
2009], pagina 1.Disponible en la Web: http://www.conganat.org/7congreso/PDF/325.pdf.
39
García A., E., Díaz P., J., Melo U., M., Parra F., F., Vera C., L., Orozco V., L.
(2006). Validación de la Citología Cérvico Uterina Convencional con Prueba de Referencia
Histopatológica en la Identificación de Cáncer Escamocelular Invasor. Revista Chilena
Obstetricia. 71(3): 184-188.
Guevara-Cuéllar, C., Guevara-Chaux, C., Medina, C., Mera C., S., Torres-Martínez,
L. (2008). Prevalencia de la toma de citología vaginal en estudiantes de una universidad
pública de Colombia. Salud Uninorte. Barranquilla (Col.); 24, (1): 23-30
Koss, L. G. (2006). Koss` Diagnostic Cytology. 5ta Edición. Lippincott Williams &
Wilkins. USA. Vol.1. (pp. 360-380)
Onuma, K., Saad, R.S., Kanbour-Shakir, A., Kanbour, A. I., & Dabbs,
D.J.(2006). Clinical implication of the Diagnosis “Atypical Squamous Cells, Cannot
Exclude High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion” in Pregnant Women. American
Cancer Society, Vol. 108, nº 5: 282-287.
Sirovich, B. E., Feldman, S., Goodman, A. (2009). Screening for cervical cancer.
[citado el 2 de septiembre 2009] Disponible en la Web:
http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=screenin/8199&view=print.
Suárez, E., Rojas, I., Olfos, P., Prado, R., Prieto, M., Fernández, B., et al. (2005).
Guía Clínica Cáncer Cervicouterino 2. 1st Ed. MINISTERIO DE SALUD. Santiago, Chile.
(pp. 9-12).
Takahashi, M. (1985). Atlas Color Citología del Cáncer. 2da Edición. Editorial
Médica Panamericana S.A. Buenos Aires (pp. 32-39, 161-163).
41
ANEXOS.
42
Batería de tinción.
Técnica de tinción.
13. Lavados y deshidratación de la muestra en: dos alcoholes 96%, tres alcoholes 99% y
seis xiloles, por 5 seg. en cada uno y agitando constantemente.
Resultados.
- Núcleos: azul-violeta.
- Citoplasma células inmaduras: verde-azulado.
- Citoplasma células maduras: fucsia-rosado.
- Citoplasma células queratinizadas: anaranjado.
45
2 4 30 34
28,06 5,94
20,631 97,483
Interpretación de la prueba:
H0: La ausencia o presencia de la enfermedad es independiente del score obtenido.
H1: hay una dependencia entre la ausencia o presencia de la enfermedad y el score
obtenido.
Dado que el valor p es menor que el nivel de significación 0,05, es posible concluir que
existe dependencia entre la presencia o ausencia de la enfermedad y el score obtenido.
Tabla de contingencia.
200
150
100
50
presencia
0
>7
ausencia
Score ≤7
2 5 27 32
26,41 5,59
17,357 82,012
Interpretación de la prueba:
H0: La ausencia o presencia de la enfermedad es independiente del score obtenido.
H1: hay una dependencia entre la ausencia o presencia de la enfermedad y el score
obtenido.
50
Dado que el valor p es menor que el nivel de significación 0,05, es posible concluir que
existe dependencia entre la presencia o ausencia de la enfermedad y el score obtenido.
Tabla de contingencia.
200
150
100
50
P resencia
0
>7
A usencia
Score ≤7
Sensibilidad:
Donde:
VP = Verdaderos Positivos.
FN = Falsos Negativos.
Especificidad:
Donde:
VN = Verdaderos Negativos.
FP = Falsos Positivos.
Donde:
VP = Verdaderos Positivos.
FP = Falsos Positivos.
52
Donde:
VN = Verdaderos Negativos.
FN = Falsos Negativos.
53
Código 0,1 vs. H.C.N. 0-2 / C.I. 0-2 / I.M. 0-2 / N. 0-1 /A. 0-2 /R.N-C. 0-1 /A.D. 0-1.
Donde:
Valores β.
Interpretación de la prueba:
Para el observador 1 se observó que los p-valores asociados a los coeficientes β5, β7,
β8 son superiores a 0,05. Por tanto, para un nivel de significación α = 0,05, no rechazaremos
la hipótesis nula de que dichos coeficientes son nulos, lo que estaría indicando que la
variable asociada al coeficiente no es relevante en el modelo, no teniendo un efecto
significativo a la hora de explicar el comportamiento de la variable dependiente.
Por el contrario, los p-valores asociados a los coeficientes β1, β2, β3 β4, β6 , para un
nivel de significación α = 0,05, rechazaremos la hipótesis nula de que dichos coeficientes
son nulos, lo que está indicando que las variables asociadas a esos coeficientes tiene un
efecto significativo a la hora de explicar el comportamiento de la variable dependiente.
Para el observador 2 se observó que los p-valores asociados a los coeficientes son
superiores a 0,05. Por tanto, para un nivel de significación α = 0,05, no rechazaremos la
hipótesis nula de que dichos coeficientes son nulos, lo que estaría indicando que la variable
asociada por si sola al coeficiente no es relevante en el modelo, no teniendo un efecto
significativo a la hora de explicar de manera individual el comportamiento de la variable
dependiente.
56
Dada la información que se obtiene con los análisis, se realizó una propuesta para
seleccionar el mejor modelo con los datos correspondientes:
Si bien existen diferencias entre estos modelos, para la realización de uno definitivo
es necesario que se formulen nuevos modelos de futuras investigaciones que apliquen el
score citomorfológico.