Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2019-12-03 17:04:35
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20191203195016014142

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
NARIÑO PASTO 520010197901
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900442870 CLÍNICA ONCOLÓGICA AURORA SAS
Dirección: Teléfono:
CRA. 34 NO. 11A 12 PISO 2-3-5 7296042

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC27248014 QUIROZ DE HUERTAS MARIA DELIA DEL CARMEN
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
27248014 C911 LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA DE SUBSIDIADO AMBULATORIO - PRIORIZADO
CELULA TIPO B

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [IBRUTINIB] 420 MILIGRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 120 DÍA(S) TOMAR 3 CADA 24 360 /
140MG/1U / ESPECIAL HORAS EN LAS TRESCIENTOS
CAPSULAS DE NOCHES, SE SESENTA /
LIBERACION NO PRESCRIBE OARA CÁPSULA
MODIFICADA 4 MESES

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC12957840 CARLOS EFREN CAVIEDES BUCHELI
Registro Profesional:
337
Especialidad: Firma
CodVer: EDFE-0920-3477-34A9-CED6-03DF-F96C-F900
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2019-12-03 17:04:41 Página 1