FORMATO DECLARACIÓN JURADA

Otavalo,

Señor.
Carlos Roberto López Moreta
Bombero 4
Jefe del Cuerpo de Bomberos del Cantón Otavalo
Presente.-

Yo, JUAN CARLOS TITO PEREZ con cédula de ciudadanía No. 100260046-6, por mis propios
derechos y/o los que represento en mi calidad de CONTRIBUYENTE del establecimiento
con R.U.C. No. 1002600466001, declaro de manera libre y voluntaria y bajo juramento
que el establecimiento de un total de 44 metros cuadrados que funciona en la
direcciónATAHUALPA Y QUITO con código catastral No.Haga clic o pulse aquí para escribir
texto., y cuya actividad económica es Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Una vez que hemos revisado la normativa vigente, DECLARO bajo juramento que el
establecimiento respecto del cual se está obteniendo el permiso, cumple con los
requisitos y condicionamientos exigidos por la Ley de Defensa contra Incendios y los
Reglamentos de Prevención de Incendios y Reglamento de Prevención, Mitigación y
Protección de Incendios, declarando conocerlos y dar fiel cumplimiento de los mismos
conforme podrá evidenciar en las fotografías que se adjuntan a la presente, todo lo
cual he dejado documentado para obtener la Tasa de Servicios contra Incendios, como
lo estipulan los Arts. 35 de la Ley de Defensa contra Incendios y Arts. 122 y 349 del
Reglamento de Prevención, Mitigación y Protección de Incendios.
La implementación y correcta aplicación de la normativa contra incendios son de mi
estricto cumplimiento y responsabilidad, por lo tanto, asumo de manera exclusiva
cualquier daño o consecuencia que se produzca por mi negligencia o inobservancia, o
la de cualquiera de los empleados de mi empresa o representada, al cumplimiento y
aplicación de la Ley y sus Reglamentos en esta materia, que pudiese causar daño y/o
perjuicio a personas, bienes y medio ambiente.
Declaro también que acepto que en cualquier momento y sin necesidad de aviso
alguno el Cuerpo de Bomberos del Cantón Otavalo pueda realizar la inspección física, y
por tanto de encontrar incumplimientos a las obligaciones que nos corresponden en
esta materia, podrá revocar los permisos otorgados y/o establecer cualquier sanción
que corresponda.
Toda la información consignada es verás y se sujeta estrictamente a la verdad, dejando
constancia que en caso de incurrir en falsedades me someto a las sanciones penales y
civiles establecidas en la Ley, para el caso de incurrir en falsedades.
Declaro que la firma y rúbrica que se estampa en el presente documento, me
pertenece y se encuentra conforme consta en mi cedula de ciudadanía; estando
dispuesto a reconocerla en cualquier notaría pública del país en caso de que el Cuerpo
de Bomberos del Cantón Otavalo lo requiera.

_______________________
FIRMA

Nombre y Apellido: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Cédula: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Razón Social: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

RUC: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Teléfono: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Celular: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Correo electrónico: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Nota: Deberá adjuntar copia de cédula de ciudadanía y certificado de votación

actualizado del propietario/a. Si es persona jurídica, deberá adjuntar copia del
nombramiento del representante legal debidamente inscrito en el Registro Mercantil
y copia del RUC de la compañía, impuesto predial del año 2020 donde está ubicado el
establecimiento, calificación artesanal (si la tiene).
FORMATO DE AUTOINSPECCION (REALIZADA POR EL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO)

Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Ruc:

Nombre Propietario/Representante Haga clic o pulse aquí para escribir texto.

Legal:

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Nombre Comercial:

DATOS ESTABLECIMIENTO (3 preguntas)

¿Número de ocupantes?

Fijo Cantidad. Flotantes Cantidad. Aforo Cantidad.

¿Tipo de construcción?

Hormigón Metálico Madera Mixto

Otro

¿Tipo de ventilación?

Natural Mecánica

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS (3 preguntas)

¿Conocimientos de uso de extintores? *

Si No

Extintor P.Q.S. Operativos (cantidad)

5 Libras Cantidad. 10 Libras Cantidad. 20 Libras Cantidad. +50 Libras

Cantidad.
Extintor CO2 Operativos

5 Libras Cantidad. 10 Libras Cantidad. 20 LibrasCantidad.

+50 Libras Cantidad.

EQUIPO Y MEDIOS DE PREVENCIÓN Y SEGURIDAD (2 preguntas)

Equipos / Medios

Detector GLP Cantidad. Detector de Humo Cantidad. Red Hidráulica Cantidad.

Reserva de Agua contra incendios Cantidad. Salidas de Emergencia Cantidad.

Puertas de Emergencia Cantidad. Lámparas de Emergencia Cantidad.

Señalización Cantidad. Gabinete contra Incendios Cantidad.

¿Cables y Brakers Adecuados? *

Si No

REQUISITOS: Copia de RUC, Copia de cédula y papeleta de votación, Copia del Impuesto
predial del año 2020 del inmueble donde se encuentra ubicado el establecimiento y
calificación artesanal (si la tiene)

Toda la información consignada es verás y se sujeta estrictamente a la verdad, dejando

constancia que en caso de incurrir en falsedades me someto a las sanciones penales y civiles
establecidas en la Ley, para el caso de incurrir en falsedades.
Declaro que la firma y rúbrica que se estampa en el presente documento, me pertenece y se
encuentra conforme consta en mi cedula de ciudadanía; estando dispuesto a reconocerla en
cualquier notaría pública del país en caso de que el Cuerpo de Bomberos del Cantón Otavalo lo
requiera.
Cédula: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
___________________________ Razón Social:Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
FIRMA RUC: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Teléfono: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Celular: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Correo: Haga clic o pulse aquí para escribir texto.