CORONAVIRUS EN URGENCIAS

JOVANNY GARCÉS – URGENTÓLOGO HMUA

MITOS Y VERDADES PRÁCTICAS

 El antecedente de viaje sigue siendo muy importante: preguntar siempre si ha viajado o

contacto con personas que ha viajado o personas positivas.
 El coronavirus tiene muchos azúcares y glicoproteínas. El aislamiento social de 1,5 metros es
muy importante, él no es capaz de viajar más allá, necesita partículas para transportarse,
requiere gotas.
 Mantener el aislamiento social, no saludar de mano ni nada, así estemos protegidos porque
somos el ejemplo.
 Utilizamos el alcohol glicerinado para disminuir el número de lavado de manos. El virus no
requiere nada más que agua y jabón, porque éste último es capaz de disolver los glicopéptidos
que tiene el virus en la superficie. Se debe hacer por lo menos 20 segundos y debe incluir los
puños.
 Lo único que hacemos con los tapabocas es disminuir el transporte de las gotas de saliva.
Cambiarlo siempre que esté sudando o lo tenga lleno de saliva (humedecido), porque se puede
crear un fómite en la mano o pasa por la nariz. Son útiles con el distanciamiento y secos.
Nunca tocar la parte anterior sino la parte de las orejitas.
 El N95 no lo necesitan en la calle.
 El virus viaja por los fómites (celular, llaves, todo eso).
 El coronavirus mide 0,12 micras. El N95 protege desde 0,3 micras. En realidad, tampoco es que
nos proteja mucho. Si se buscara full protección, necesitaríamos un P100 o un FFP3.
 El momento más importante de riesgo es la intubación, ahí sí estaríamos en riego.

¿CÓMO ME PROTEJO?

El virus se transmite por gotas, no por aerosoles. El problema es cuando nosotros aerolizamos
esas partículas, por ejemplo, con la intubación, la ventilación, succión con un circuito abierto o
con oxígeno por cánula nasal a más de 5 lpm, nebulizaciones, ventury. Ante cualquier
procedimiento de este, protegernos muy bien.
Los impermeables de las motos sirven, incluso las bolsas negras de basura gruesas (las han
utilizado en España). Hay que tener doble guantes, tener máscara N95, encima un tapabocas
normal (para aumentar el tiempo de uso del N95), tener gafas protectoras y una visera (porque
disminuye la cantidad de partículas aerolizadas que le están cayendo encima, no disminuye el
contagio sino la posibilidad).

Para tener en cuenta:

 Siempre preguntar contacto y síntomas.

 14 días desde inicio de síntomas hasta la muerte o curación.
 Mortalidad muy variable:
 Chinaa 3,4%
 Italia 5% (población mucho más envejecida).
 Corea del Sur 1,7%
 Pacientes mayores con más comorbilidades son los que más se mueren. Pero pacientes
jóvenes también se mueren y también hacen SDRA y falla ventilatoria, los pacientes que están
muriendo y son jóvenes por lo general tienen comorbilidades, se están muriendo pacientes
más jóvenes de los que se estaban muriendo antes. Es decir, los jóvenes también se pueden
morir: ¡OJO!

¿Qué debo hacer bien?

 Identificación temprana.
 Manejo ambulatorio todo lo que se pueda: el que no esté grave, el que no requiera
intubación, el que no requiera oxígeno. Llenar ficha y mandar a la casa.
 Vía oral lo que más pueda (infección moderada, no requiere intubación, etc), porque se
disminuye el tiempo de ingreso de enfermería y de la infección hospitalaria.
 Utilizar oxígeno a bajos flujos, por la aerolización de las partículas.
 Pulmón seco, sólo darle los líquidos que necesita. Si está deshidratado, dejarlo muy cautelosa.
Si vamos a dejar líquidos de mantenimiento, que sea 1 lit/min.
 No acompañantes en el hospital.
 Medidas extremas de aislamiento.
 Adherirse al protocolo.
 Pensar temprano en el SDRA, no siempre la severidad clínica se correlaciona con la de la placa.
Si está estable, no descuidarlo.
 Hacer bien:
 Desconexión, porque es un momento muy peligroso de contagio.
 RCP discutida porque se aerolizan las partículas.
 Siempre que se haga aspiración, sin sistema cerrado.
 No utilizar el celular.
 Doble guante para la intubación, envolver en el guante el laringoscopio.
 Si se empaña la gafa, lavarlas con jabón (medicina basada en la experiencia – consejo del
profe).

¿Qué no debo hacer?

 Evitar la aerolización de partículas.

 No ventile con VBM si es posible.
 No nebulizar.
 No VMNI, porque todas las máscaras de nuestra cámara fugan.
 No esteroides.
 No antibióticos de manera rutinaria.
 No alta carga de LEV.
 Comorbilidad + edad superior a 65 años altísima tasa de muerte. OJO.
 RCCP, el riesgo de contagio es muy alto. Las condiciones éticas y todo cambia en las
pandemias.

Mortalidad en mayores de 65 años:

¿Por qué tan severa la infección?

 Efecto citopático con daño específico del virus sobre el neumocito (daño alveolar y en la
membrana hialina).
 Tormenta inmunológica e inflamatoria muy grave, se torna difícil montar segunda respuesta
inmunológica por parte del organismo.
 Progresión rápida  hipoxemia silente, sobre todo en pacientes jóvenes (se ve saturando bien
pero tiene compromiso importante, hacer gases para estimar mejor).
 Puede haber daño cardiaco (7-10% de los pacientes).

Ya llegó, ¿qué hago?

 El 50% tiene afectación pulmonar de importancia, por lo general es bilateral.

 Fiebre en 99% (síntoma cardinal).
 Fatiga en 70%.
 Tos seca en 59%. Los estornudos y la tos productiva casi no se relacionan con este cuadro.
 Anorexia y mialgias en 35%.
 Disnea en 31%. Empeora y progresa en la medida en que avanza la infección.
 Diarrea y síntomas gastrointestinales en el 10%.

Cositas que ayudan:

 No buscar examen físico, éste no cambia en nada, sólo incrementa el riesgo de contagio. Lo
importante es ver la saturación, el trabajo respiratorio, los signos vitales y poner a hablar al
paciente (mirar si habla entrecortado). Signos de gravedad  habla entrecortado, FR > 30
rpm, FC > 120 lpm, cianosis distal.
 Linfopenia (80%).
 Por lo general, trombocitopenia moderada (raro menor a 100, si se encuentra así tiene
predictor de mal pronóstico).
 PCR elevada generalmente.
 7% hacen miocarditis (si elevan troponina es predictor de mal pronóstico).
 Procalcitonina hablan en algunos lugares que sí sirve, sobre todo si se piensa en una
sobreinfección bacteriana.
 Propuesta de panel inicial:
 Paciente que no va para UCI:
1. Radiografía portátil de tórax.
2. Hemoleucograma.
3. PCR.
4. BUN.
5. Creatinina.
6. Gases arteriales.
7. LDH (por ser factor pronóstico).
8. En casos seleccionados, el ionograma (potasio, cloro y sodio).
 Paciente que va para UCI: lo mismo más ionograma (recordar que paciente que vaya para
UCI debe tener metas de potasio sobre 4 y magnesio sobre 2), aminotransferasas, tiempos
de coagulación (sobre todo en pacientes anticoagulados, no en todos), lactato, albúmina,
LDH, bilirrubinas (para calcular los SCORE de severidad), dímero D (sugerido en algunas
series porque los pacientes con COVID tienen altas tasas de trombosis) y la placa de tórax
portátil.

 Patrones de radiografía:
 No severa: infiltrados reticulares muy difusos, se ven mucho mejor en la tomografía.
 Severa: infiltrados bilaterales de los cuatro cuadrantes.
Caso de la vida real: paciente en España con 4 días de síntomas, infiltrados bilaterales basales
(que es uno de los hallazgos más específicos), en este caso predominantemente derechos.

Día 6 de hospitalización: los infiltrados están progresando, ya se observan en alas de mariposa:

Día 8: se empeora el paciente y requiere mayor atención, con requerimiento de ventilación
mecánica invasiva:

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¡NOS LLEGÓ LA HORA PAPI…!

Consideraciones de la valoración inicial:

 El ecógrafo es muy importante en este tipo de infección, ya al ser portátil evita transportar al
paciente.
 La tomografía no hay que hacerla, no cambia el manejo del paciente, sólo incrementa el riesgo
de contaminación.
 Con la ecografía evaluamos progresión de la enfermedad:
 Muchas líneas B coalescentes bilaterales responden a PEEP alto, es decir, de 10 a 11.
 Campos pulmonares anteriores normales (sin líneas B) más hepatización en campos
posteriores incrementan el riesgo de sobre distención por PEEP  llevar a posición prona
de manera temprana!!!

Por eso recuerde:

 Imagen fea  intubación orotraqueal lo más probable.

 OJO: no hay que hacer TAC a todos.
 En la fase inicial, hasta el 50% puede tener una radiografía normal.
 En 3/4 de los pacientes los infiltrados son bilaterales, inicialmente basales y después
algodonosos.
 Paciente asintomático con infiltrados intersticiales: ¡ojo! Se mandan para la casa, pero se
tienen que dar muy bien los signos de alarma porque muy probablemente requerirá consultar.
 Ecografía fundamental para evaluar la progresión de la enfermedad, no para el diagnóstico.
 ¡Este no es el paciente de placa diario! Disminuir la cantidad de radiografías y usar más
ecografías.

Severidad:

Se están utilizando las escalas de neumonía adquirida en la comunidad normales, por ejemplo, los
españoles están utilizando el CURB-65.

La escala Yang Xiaobo & Yu Yuan & Xu 2020 es importante porque habla de la mortalidad. Aquí
encontraron dos factores importantes:

1. Duración de síntomas para ingreso a terapia intensiva, es decir, si el paciente está

gravemente enfermo, no podemos demorarnos para llevar al paciente a la UCI ni para
intubarlo.
2. La PaFi: cuando los ventilaban y encontraban que tenía una PaFi de 103 tenía mejor
supervivencia que los que tenían una de 62 o menos.

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MEDIDAS GENERALES
 Definir tempranamente el paciente que va para cuidado crítico, UCE u hospitalización y con
eso definir qué tipo de monitoreo requiere, ¡ser cauto! No exponer tanto a los enfermeros.
 No AINES, sólo acetaminofén, no nebulizaciones, SÍ a oxígenos a bajos flujos.
 LEV sólo si los requiere, no dejar sostenimiento si come, tampoco administrar grandes bolos, 1
mL/kg/hora podría ser suficiente (si no come y está discretamente deshidratado). OJO: no
estamos en protocolo de Surviving Sepsis, Se ha demostrado que les va mejor con balances
negativos. Se puede ir dando bolos de 250 mL e ir mirando (no tiene evidencia, pero se podría
hacer).
 Choque: pensar en vasopresor de manera temprana, ya sea con norepinefrina o dopamina.
Preferiblemente norepinefrina por el riesgo de arritmias.
 No se hace terapia respiratoria, dejarle todo eso a los intensivistas.
 Se puede pronar sin intubación, pero ojo que lo más probable es intubación.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
 ¡NO HAY!... Lastimosamente.
 Hidroxicloroquina 200 mg cada 12 horas o cloroquina 500 mg cada 12 horas. INICIO
TEMPRANO, no cuando estén llevados ni intubados, sino desde el inicio. Es el que más
estudios tiene, se puede usar por ahora en urgencias.
 Kaletra (400/100) cada 12 horas (2 tabletas cada 12 horas). Cuando se da por sonda disminuye
la absorción a un 50%. Por ahora no se puede utilizar porque aumenta los efectos adversos, es
mejor no comprometerse por ahora.
 Azitromicina?  Cada vez demuestra más que puede servir junto con la hidroxicloroquina, sin
embargo, discutirlo con el grupo de cada hospital.
 OJO: efectos adversos con los primeros dos medicamentos (hidroxicloroquina y kaletra), ya
que pueden ocasionar prolongación del QT.
 Oseltamivir NO!!! Sólo en lugares que tienen picos estacionales por influenza, en Medellín no
sucede eso.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL Y VENTILACIÓN MECÁNICA

 En pacientes que estén muy graves, la intubación es temprana, ¡no espere!
 Comorbilidades grandes, mayor de 60 años, poca probabilidad de sobrevivir, casi nula, mayor
de 75 años está prácticamente muerto.
 Paciente joven con comorbilidades (asma, patología cardiaca, alteración estructural) también
se muere, no es inmortal.
 SDRA es altamente prevalente.
 La intubación orotraqueal es el momento más peligroso para el personal de salud. Sólo tener 3
personas dentro del cubículo para la intubación, con todo el equipo de prevención: jefe,
auxiliar de enfermería y médico. Debe ser para el más experto, intento único.
 RCCP piénselo, posiblemente no.
 Ojo:
 Privilegiar los que tienen mayor esperanza de vida.
 Principio de proporcionalidad y justicia distributiva.
Por la pandemia, todo cambia. El recurso bueno que tengo lo reparto en los que más tengan
posibilidades.

Secuencia de intubación rápida:

 Preoxigenación: hacerla con máscara de no reinhalación. OJO  No ambú, no utilizar

dispositivos supraglóticos (si tocó, ojalá con un ambú con sistema cerrado y debe ser con una
de tercera generación), no ventile.
Importante: hipoxemia aceptable hasta el 85%, ideal mayor de 90%, acá no es 100%.
 Ventilación mecánica no invasiva: NO, NO y NO!!!!
 Elegir el personal más idóneo. Idealmente en un solo intento.
 Tener bougie videolaríngeo, si hay vía aérea difícil de una llamar al urgentólogo o
anestesiólogo.
 Tubo grande!! Sistema de succión cerrada.
 Inductor: cualquiera que me garantice estabilidad hemodinámica. Individualizar.
 RELAJANTE SIEMPRE: succinilcolina 1,2 a 2 mg/kg o rocuronio 1,2 a 1,6 mg/kg (dosis de
urgencias).
 Jamás intubación despierto a estos pacientes con COVID-19.
 Ya está intubado: conectarlo al ventilador o al BVM + sistema cerrado y después verifique sólo
en epigastrio y campo derecho superior y hacer la radiografía de tórax.
 Sedoanalgesia full (RASS de -4 a -5), el paciente no puede toser!! La misma de siempre:
fentanilo + midazolam normal.

Recomendaciones específicas para el paciente con COVID en ventilación:

Se hace sólo si me toca ventilarlo durante las primeras 24 horas en urgencias. De resto, UCI.

 Modo: controlado volumen (ideal para no expertos) vs control presión (pierde control del
volumen corriente). Según la fórmula de peso ideal 4 a 5 mL/kg. En promedio, en un hombre
de 70 kg es de -300 a 450 mL.
 FR: 18 para arriba, no mayor a 35.
 PEEP: utilice titulación a la baja, sólo los especialistas a la alta, comience normal, pero casi
todos requieren 10 o más.
 FiO2: 100% al iniciar y titule, pero no emocionarse. Tabla para titular:

OJO: recordar dejar titulación

a la alta para urgentólogos o anestesiólogos. La de la baja sí la puede hacer personal no
especialista.
 Relación Inspiración:Espiración: 1:1,5 a 1:2, nunca tiempo espiratorio menor a 0,7 segundos.
 SDRA del COVID 19
 Problemas: aparición temprana con severo compromiso de la oxigenación y puede haber
hipercapnia posteriormente.
 Prono tempranamente!!!! Tomar esa decisión entre las primeras 8 a 24 horas porque se
complican!
 Hipoxemia refractaria: es cuando se tiene el ventilador con todos los juguetes y una PaFi
menor de 150. Ahí pronarlo, ojo pues.
 Pronación + pulmón seco + relajación neuromuscular (ponerle la dosis y la infusión, porque no
nos puede toser por la parte de aerolización).
 Complicaciones: escaras, contagio, extubación e inestabilidad hemodinámica.

Técnica para pronar al paciente utilizando la sábana (tiene un video en youtube):

OJO: en ACURASYS tenían las condiciones que dice en la sección “recordar”, se deben garantizar
estas mismas condiciones.
Con respecto a la inestabilidad, en este protocolo son muy permisivos, como se observa en la
imagen anterior, porque igual son críticamente enfermos. Eso es de los protocolos españoles.

TIPS para la ventilación:

 Problemas con el CO2: maneje la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (si se puede),
toca modificar el tiempo inspiratorio (no menor a 0,7 segundos). La frecuencia respiratoria
ojalá no mayor a 30 y nunca mayor a 35.
 Problemas con la oxigenación: solucionar modificando la SO2, es decir modificando la PEPP
y la FiO2 al 100%, pero ojo, no es para siempre, puede hacer barotrauma.
 Hipoxemia refractaria (PaFi menor a 150): con toda! PEEP colocar el doble pero no mejora la
supervivencia.
 Relaje y prone.

Metas en paciente con COVID19 con ventilación mecánica:

 SatO2 ojalá mayor a 90%, por lo menos 88%.

 pH: ojalá 7,2 pero si vamos a hacer hipercapnia permisiva, llevarlo hasta 7,15.
 PCO2: ser permisivos, si toca hasta 50 a 55 mmHg.

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PARA LLEVAR A CASA…

 Es común en pacientes con COVID-19  leucopenia, aumento de LDH y PCR, alcalosis
respiratoria en gases, consolidaciones múltiples en radiografía.
 Síntomas neurológicos: anosmia y ageusia, también en los asintomáticos. Estado
confusional en los hipóxicos.
 La diarrea es poco frecuente.
 TAC no, es de riesgo por el transporte de los pacientes.
 No usar oxígeno a altos flujos a menos que así lo requiera.
 No encharcar al paciente.
 Intubación precoz, no VMNI.
 Siempre relajación neuromuscular, sedación full.
 Pronar rápido al paciente y si lo va a hacer, relájelo siempre.
 PEEP altos si se puede, no ser ambiciosos con las metas de gases y titular bien la FiO2.
 Intubación, la pronada, aspiración y desconexión y extubación mayor riesgo de contagio
para tu equipo.
 Protéjase usted, proteja a su equipo y proteja a su familia.