Clase7: VMNI

(Klgo. Felipe Castillo)

Vemos una
evolución
importante,
del VMNI,
desde los
años 70
hasta ahora,
que
requiere la
actualización de los equipos, el tipo de paciente, y la terapéutica detrás de las interfaces y
tecnología.
Sabemos q la definición y lo que determina q la vmni sea un soporte no invasivo, es la interfaz y no
el equipo, tenemos una aplicación de presión positiva, en donde no se incluye la vía aérea
artificial, sólo se ocupa la vía fisiológica del usuario, no está determinado por tqt, ni tot.

Tenemos que esta vmni, es un soporte ventilatorio

q por supuesto, tiene q hacer un diferencial de
presiones y de flujo aéreo, entre el alveolo y la
boca. En ppio, podríamos perfectamente y se
desarrollo en los años 70, la presión negativa no
invasiva, con unas corazas en el tórax del usuario q
permitían generar un flujo aéreo a través de la
presión negativa, para poder tener un diferencial
de presión, igual al q uno hace en forma fisiológica.
Por supuesto, hoy en día a nosotros eso ya no nos
sirve, nosotros necesitamos q el tórax del paciente
quede expuesto, para q nosotros podamos realizar
los procedimientos, la observación y los cuidados en este tipo de pacientes.

]Por lo tanto, nos quedamos con la presión positiva no invasiva, es decir una presión supra
atmosférica, a nivel del extremo proximal de a vía aérea, q puede ser la nariz, boca o naso-bucal,
hasta el diferencial de presión con respecto al alveolo.

Entonces, ya tenemos un contexto del paciente. Tenemos

un usuario en cama, q eso ya determina una fisiología y
una mecánica pulmonar particular y lo q intermedia a este
soporte, q es la máscara o interface, más un corrugado y
otros dispositivos.
Entonces tenemos esta presión supra atmosférica, en este
caso en la interface oronasal, y lo q hace q sea no invasivo
es justamente es esa máscara oronasal.
El objetivo de este soporte es mejorar la 
oxigenación arterial, aumentar ventilación
alveolar, disminuir el trabajo respiratorio (como
indicador clave de este terapia) y el factor
diferenciador: “Evitar la intubación” y soporte de
vmi.

-->Entonces está la posibilidad cieta, de

poder generar un intento. Este intento no
está exento de peligros, porq si no está en
el paciente adecuado, por supuesto q
vamos a deteriorarlo aún más si es q se
llega a tomar la descion de intubarlo. Por
eso la indicación es en pacientes q no
tengan criterios absolutos de iot, como
deterioro de consciencia, estabilidad
hemodinaica, intercambio gaseoso., y q
tengan una patología o condición clínica donde tengamos una alta probabilidad de tener éxito. Y
generar alivio al trbajo respiratorio y evitar el iot.
-->Esto ya todos lo sabemos, el nivel de
evidencia de cada patología, asociada al
vmni.
EPOc y EPA cardiogénico, q tienen
evidencia tipo 1A, peor por supuesto,
hay q tener claro, q hay muchos
fenotipos, no son todos los epoc, pero
en hay una alta probabilidad de exito.
Profilaxis falla post extubación, tanto
en el rescate, o para prevenir esta falla
post extubación, según los factores de
riesgo q puedan presentar los usuarios.
Y así hacia abajo, en los pacientes inmunodeprimidos, crisis de asma, neumonía grave y SDRA
moderado-leve.
Existen programas, q tienen como finalidad guiar al equipo, en el uso de vmni, en la FRA q nos
muestra q en estos pacientes EPOC y con EPA lo q realmente vamos a impactar como outcome, es
la mortalidad y la taza de intubación. Por supuesto, tiene q ir acompañado de la terapia estándar,
no sólo la vmni, va a provocar q sea solucionado este problema, eso es evidente. La preparación y
la consideración del soporte niv, ya sea de los protocolos de soporte o de tto, nos ayuda por
supuesto a prevenir la ira post extubación y las complicaciones asociadas a la necesidad de
soporte ventilatorio.

La indicación, es un trbajo respiratorio aumentado, una falla respiratoria aguda. Peor por
supuesto, tb tenemos algunas contraindicaciones, q debemos manejar como equipo de salud para
poder, a pesar del aumento de secreciones, a pesar del aumento de la obstruccion en la v.a. , q
aparece en el texto, si tenemos una buena terapia BD, podemos considerar la terapia niv. Sino
tenemos los BD más adecuados, o el equipo de
salud no considera las contraindicaciones relativas,
bajan las probabilidades de éxito. Y tb hay
contraindicaciones absoltas, q a nadie se le
ocurriria a un paciente sin un drive respiratorio o
sin gatillaje, intentar vmni, pk basicamente no
proteje la vía aérea. Cualquier condicion en q un
paciente, no maneje la vía aérea, en cualquer
condicon en que al paciente necesitamos bajarle el
consumo, evidentemente en ese momento no nos
interesa la ventilacion espontanea. Una
caracteristica importante, q estos paciente con compromiso hemodinamico, con APACHE alto y
mala tolerancia al vmin, son factores q nos dificultan el éxito y cuánto tiempo tenemos para poder
esperar un buen resultado?, la literatura hanla 1-2 hrs. En el centro donde trbajo, nosotros
generamos una especial de ley, q donde esperamos 120 min. Maximos, en donde le clínico y el
equipo de salud deben demostrar, ya sea con la clinica o GSA, q el paciente esta mejor o igual,
pero nunca peor. En el caso, q el paciente se mantenga con el mismo, trbajo respiratorio
aumentado, y los mismo criterios de falla, o hayan empeorados, en 120 minutos, ya no se intenta
más vmni y se intuba.
Estos pacientes con FRA, por lo tanto,
requieren un monitorizacion invasiva
multimodal, sedo-analgesia adecuada,
presentan altas demandas ventilatorias y
hay q implementar precoz un soporte
ventilatorio, esos son los cuatro aspectos
claves. Entonces, si nos apoyamos en la
evidencia clinica, eso no es suficiente, no
porq suba un epoc descompensado yo le
voy a poner cualquier soporte no
invasivo, voy a tener una probabilidad de
éxito segura. Es evidente q si la
terapeutica es mala, a pesar de que la indicación era buena, tb tngo una probabilidad alta con
rspecto al fracaso.

Y q tengo q considerar con respecto a la

implentación y terapetica: 3 conceptos
claves:
- Tipo de ventilador
- Interface
- Modo
De estos 3 puntos se desprendenm otros
detalles q pueden hacer q el éxito se
cumpla en 60 minutos, no en 120, estos
son: Corrugados y presuriación, mono/bi-
rama, puertos de fuga y humidificación. Y
por supuesto, la combinaicon de todos
ellos.

Con respecto a los equipos, tenemso q

considerar simpre los extremos. Y cuales son esos
extemeos, es q tenemos los equipos pesados,
equipos grandes, q son los de la uci esados q son
de vmi, bi rama, con turbina o compresor.
Y en le otro extremo, tenemos os ventiladores
portatiles o de flujo continuo, q son los q uno
encuentra en los domicilios n programas de
ventilacion y q tb tenemos en unidades
intermedias, y por supuesto tienen caracteristicas
particulares, como q no tienen blender interno,
 hay q insertarles una fuente de oxígeno, ventilador tiene blender interno q da una mezcla
conocida. Tienen ventajas y desventajas.
En el caso de los ventiladores más pesados,
vemos las sgtes caracteristicas: Entrega fio2
conocida, posibilidad de entregar fio2 hasta el
100%, poseer vía exhalatoria, diferente a vía
inhalatoria, minimizando posibilidad de
rehinalaciond de CO2. Muy sensibles a fugas, o
desconección, lo q genera mayor hrs de
terapeuta, monitorizacion y disponibilidad de
graficas. Eso por un lado.

En el otro extremo, están los ventiladores

portátiles de flujo continuo, q tienen un circuito
único, o sea son mono rama, sin válvula
espiratoria verdadera y la única forma de exhalar
los gases es a través de un puerto exhalatorio, q
puede estar en el corrugado o en la máscara.
Pero no tiene una mezcla interna y la generación
del flujo a veces es insuficiente para la demanda
del usuario, por ejemplo, para una falla
respiratoria severa. Este sistema es simple, en el
sentido q ustedes ocupan un flujo donde la
válvula va ir cortando y regulando el flujo, según
lo q tú vayas programando en el equipo.

Una de las ventajas q tienen estos qeuipos,

con respecto a los ventladors antiguos pesados,
es q ajustan la taza de flujo en relacion a la fuga
q se va produciendo, pq necesita tener fuga,
pero eso lo lee el equipo, y por lo tanto, tiene
una tasa de flujo de respuesta rapida, Lo malo, es
q estos equopos generan magnitudes de
presiones de rangos medios, es decir, de 30 a 35
cmh20 q en muchos usuarios, no es suficiente.

Y obviamente, como la industria trabajo rápido,

aparecieron estos equipos, como el visión q
justamente entrega grafica ventilatoria y un
mixer interno, y son equipos de flujo continuo
con monorama.
 Y qué elemento, independiente sea un
ventilador pesado o liviano, o antiguo o moderno,
ya sea por turbina o por compresor, o cual es la
capacidad para presurizar la vía aérea, q en la vni
es fundamental, por la cantidad de fugas. R: La
rapidez con q presuriza, son obviamente
milisegundos, pero para la sensibilidad inspiratoria
o para el trigger q tiene q ser e del paciente en
vmni, pk si no seria colgarlo al ventilador y para eso
mejor lo intuban, es q tiene q ser menor de 300
ms. Eso esta en las especificaciones técnicas.

Los funcionamientos, y en general, en estos equipos de turbina(ejemplo el V60), es obviamente la

entrada de oxígeno, de alta presión, asociada a la red de oxígeno, y aire ambiental, q lo tomamos
por la parte trasera del equipo, pasando por un filtro. Tiene un sensor de oxígeno y un sensor de
aire, se mezclan y ese mezcla es importante, p genera una fio2 estable, y esa tendencia en un
toma de decisiones por su puesto q es relevante. Y obviamente la turbina del ventilador
propiamente tal, q empuja el aire hasta un sistema monorama, con valvula exhalatoria, y esta
presente en muchos equipos, particularmente en este una línea de presión, q entrega información
de vuelta del equipo, para poder monitorizar y sincronizar la programación con la respuesta del
usuario.
 Aquí tenemos una pantalla, q nos entrega las
ventajas, de un ventilador pesado, como
grafica, monitorizaciion con respcto a la fuga, y
programaciones con respecto a las
modalidades. En ventilacion no invasiva, q es
relevante: q el gatillaje tieen q ser por el
paciente, por supuesto q el ventildor da la
opcion de entregar ciclos controlados, pero en
ese caso, mejor tener otro tipo de via aerea
rtifical. LA limitacion, obviamente es por
presion y el ciclado tiene q ser por flujo. El
trigger en algunos equipos, lo puedes manejar,
a traves de un triger de flujo o presion, pero
actualmente, la tendencia es q sean un trigger automatico, o el autotrack, en el caso de respironic,
o los sistemas, de imagen, q entrecruzan ciclos, y generan un trigger espontaneo q tienen una
minima diferencia para presurizar cuando el paciente toma aire.
Para la implementacion de las interfaces, acá
la interfaces, generan una variable, en terminos
de comodidad del paciente. En general hay
interfaces, nasales, oronasales. La interface
elegida es relevante, para la sicronia paciente
ventilador. En ventilaicón, el tema de las
sincronias es un tema fundamental, q detemrina
tiempos de utilizacion, destete, etc.

Las interfaces oronasales, no debiesen ser

nuestra primera opcion en una FRA, debido a
la fuga q hay asociada por la boca, y por los
niveles de presión y resistencia q genera el
único punto de entrada q es la vía nasal. Asi q
en ese caso, deberiamos quedarnos con las
faciales totales o las oronasales.

El espacio muerto, obviamente depende de la marca,

pero obviamente una facial total, tiene un espacio
muerto mayor q una oronasal parcial.
Complicaciones:

MODOS:

Las modalidades, dependerán de la

marca.
Pero hay dos claves!.
1.- CPAP: p. continua en via aérea:
tenemos un nivel de presión supra
atmosférica, donde el paciente genera
flujo, en esta misma presión
supraatmosferica, pero lo malo es q no
vamos a propiciar el aumento de la
ventilación, lo q podemos lograr es un
aumento de la CRF, debido a las
características del usuario.
2.- BIPAP: p binivelada en la v.a.: Si
quiero mejorar la ventilación, tengo q pasar a este modo bipap, donde tengo el mismo cpap q aca
se llama epap,y ese diferencila no es continuo. Ese diferencial, PS, va a generar un aumento de la
ventilación, del paciente y por lo tanto, un aumento del volumen corriente, necesario por
supuesto, para pacientes epóticos, q estén hipercápnicos, y tb, este diferencial q ojala lo este
gatillando el paciente, va a tener un nivel de presurización. No es lo mismo entregar, ocho cm de
agua, en o,oo1 segundos q entregar 8 cmh20, en 0,2 o en un segundo, depende del usuario. Pq?,
porque si no programa adecuadamente, esta rampa de presurización o el diferencial de presión q
es la PS, voy a generar asincronía. Y otras modalidades q son PAV, o AVAPS.

Estas asincronías, son el hilar

fino del clínico.
- Asincronias asociadas al
gatillaje, pensando en el
esfuerzo ineficaz del usuario.
- Entrega/presurización,
pq la demanda de flujo puede
ser variable, y no puede ir acorde
con lo q esta demandando el
usuario. Eso seria q la
presurización no tiene sincronía,
- Asincronía de ciclado a espiración, donde tenemos tiempos espiratorios no adecuados, ni
del ventilador, ni del paciente.

El destete del vmni, hay dos

esquemas q nosotros seguimos,
que es la disminución gradual,
de la ventilación de soporte,
con mejoría o con mantención
de parámetros con GSA, patrón
respiratorio, comodidad del
paciente.
 O la
desconexión asociada a
ventanas de desconexión,
ejemplo, dos ventanas en la
mañana, dos ventanas en la
tarde. Ir aumentando a seis,
hasta llegar finalmente a solo ventilación nocturna, obvio todo depende del paciente.
 Que falla en el destete, obvio q la enfermedad de base, no esté controlada, mala
adaptación a la interface, fuga excesiva, asincronías. ansiedad, pobre tolerancia –
disconfort (sequedad, distención, gástrica, ulceras).

> importante !
El soporte no invasivo, no debiese ser una barrera para la moilizacion!. Fin