DIAPOSITIVA 2

DEFINICIÓN
Se la define como la protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a
través de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente débil y constituido.
DIAPOSITIVA 3
EPIDEMIOLOGÍA
Resulta difícil el cálculo de la prevalencia de las hernias del abdomen, dado que si se
consideran los datos obtenidos de disecciones anatómicas serán de una mayor frecuencia
que los consignados a través de las resultantes de los exámenes semiológicos.
Independientemente del sexo, la más frecuente es la hernia inguinal indirecta, en tanto que
la directa es la excepción en el sexo femenino. No ocurre así con las crurales, que se
observan en las mujeres más asiduamente que en los hombres. En el mundo actual, y por
distintos motivos, representan un problema socioeconómico no despreciable: pérdida de
tiempo laboral útil, inhabilitación para cumplir con las exigencias físicas de un trabajo e
incapacidad y limitación de las actividades por los riesgos que lleva. Si bien en nuestro país
carecemos de cifras actuales de su incidencia, en los Estados Unidos alrededor del 1,5 %
de la población la padece, de las cuales el 80-85 % son inguinocrurales.
DIAPOSITIVA 4
ANATOMÍA
El conocimiento de la anatomía de la pared abdominal es un punto crucial para la
realización segura de un número importante de procedimientos de diversas especialidades
quirúrgicas. La ubicación precisa de los puntos anatómicos fundamentales de la zona facilita
la identificación y preservación de estructuras relevantes y el uso de componentes
anatómicos para la fijación de elementos protésicos.
CAPAS DEL ABDOMEN
● FASCIAS DEL ABDOMEN: Inmediatamente debajo de la piel, hallamos la fascia
superficial de la pared abdominal. Se trata de una capa de tejido conectivo graso en
cuyo interior se localizan venas de drenaje superficial del abdomen en su trayecto
hacia anastomosis con venas torácicas superficiales y del miembro superior (en la
parte superior), o venas superficiales del miembro inferior (en la parte inferior del
abdomen).
En la mayor parte del abdomen, la fascia superficial constituye una capa única en
continuidad con la fascia superficial del resto de regiones del cuerpo humano. En
cambio, en la zona inferior de la pared abdominal anterior, por debajo del ombligo,
suele estar desdoblada en dos capas:
La capa superficial (antiguamente llamada de Camper): compuesta
fundamentalmente por tejido conjuntivo graso en continuidad con la fascia superficial
de otras regiones del cuerpo.
La capa profunda (antiguamente denominada de Scarpa): esta capa es delgada y
membranosa, y contiene poca grasa e incluso carece de ella. Se une a la fascia
profunda del muslo y, a nivel de la línea media, se inserta en la línea alba y la sínfisis
del pubis y se prolonga hacia el periné, como la fascia perineal superficial (fascia de
Colles).
● MÚSCULOS ANTEROLATERALES DEL ABDOMEN: su disposición alrededor de
la cavidad abdominal y sus prolongaciones hacia el tórax les confieren un importante
papel como colaboradores en las funciones de las vísceras torácicas y abdominales.
Cinco músculos forman este grupo:
 Dos músculos longitudinales, músculos recto y piramidal del abdomen: estos
ocupan la parte anterior y media de la pared abdominal, y se encuentran envueltos
por la vaina formada por las prolongaciones aponeuróticas de los músculos
laterales.
Tres músculos laterales, que corresponden a los músculos oblicuo externo,
oblicuo interno y transverso del abdomen: característicamente anchos y planos,
colocados superpuestos uno sobre otro y extendiéndose desde la parte
posterolateral del abdomen hasta la anterior, donde forman la vaina de los músculos
rectos.
DIAPOSITIVA 5
● FASCIA TRANSVERSALIS: La parte más profunda del músculo transverso del
abdomen presenta una fascia de revestimiento gruesa (especialmente en la región
más inferior, donde incluso se desdobla formando dos láminas), esta es la
denominada fascia transversalis. Esta es una capa continua que rodea la cavidad
abdominal y continúa hacia la cavidad pelviana donde se fija en su esqueleto.
● CONDUCTO INGUINAL: Este conducto es una zona potencialmente débil de la
pared anterolateral del abdomen, que se localiza en la región de la ingle, justo por
encima del pliegue inguinal. Este espacio anatómico aparece durante los períodos
embrionario y fetal, como consecuencia del descenso de las gónadas desde su
posición inicial en la región lumbar hasta el escroto (en el varón) y a la cavidad
pelviana (en la mujer).
● ESPACIO PREPERITONEAL: Este espacio, fácilmente accesible por detrás del
músculo transverso del abdomen, se forma entre la fascia transversalis y el
peritoneo parietal.

SEMIOLOGIA QUIRURGICA
Resulta fundamental sistematizar la exploración semiológica del paciente,
independientemente del tipo de hernia que se trate, ya que no son infrecuentes los casos de
bilateralidad, y algunas sólo se harán evidentes con la bipedestación, el esfuerzo o la
deambulación, o incluso habrá que recurrir a maniobras de aumento de la presión
intraabdominal (maniobra de Valsalva) para ponerlas de manifiesto.
De ahí que la palpación debe comenzar con el paciente en posición de pie y desnudo, e
incluso en diferentes decúbitos, tratando de observar, además de su existencia, su
condición (reductible o irreductible, coercible o incoercible). No menos importante es el
reconocimiento del contenido herniario, ya que si se trata de un enterocele (ruidos
hidroaéreos, gorgoteo) será una hernia con posibilidades mayores de complicación.
Las maniobras de palpación deben ser suaves evitando la defensa ante el examen, lo cual
lo tomaría molesto y dificultoso. Con estos recaudos exploramos minuciosamente el anillo
por el cual protruye el saco hemiario, dado que, si éste es pequeño, de bordes inextensibles
y filosos, y más aún si la tumefacción herniaria es voluminosa, tendrá entonces mayor
posibilidad de complicarse.
Tanto para el diagnóstico como para evaluar las distintas técnicas quirúrgicas y la
oportunidad operatoria, el examen general del paciente (aparato respiratorio, sistema
urinario, excretor bajo, etc.) y de su tumoración herniaria (contenido, anillo, condición, etc.)
es imprescindible para evitar posibles causas de recidiva y, en definitiva, para una correcta
práctica quirúrgica.
 DIAPOSITIVA 6
CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS ABDOMINALES
Las podemos clasificar en dos tipos:
1. HERNIAS INTERNAS: está formada por la entrada de una víscera a través de una
abertura peritoneal o mesentérica; por lo general, el orificio herniario es una estructura
anatómica ya existente (hiato de Winslow, fosa paraduodenal superior y la hernia
paraduodenal izquierda "Treitz"). Sin embargo, son factores importantes también las
anomalías congénitas como rotación intestinal y las inserciones peritoneales que
predisponen a la herniación.
La oclusión aguda del intestino delgado es la presentación más común de una hernia
interna incarcerada. Aproximadamente en el 4 % de los casos, las hernias internas son
causa de oclusión intestinal aguda o intermitente. Las pequeñas hernias, pueden ser
reducibles espontáneamente permaneciendo asintomáticas durante mucho tiempo.
En un grupo importante de pacientes, la hernia se presenta con dolor tipo cólico (región
periumbilical o epigástrica) y signos de indigestión crónica (flatulencia, pesadez) y
masas abdominales que desaparecen y reaparecen. Pueden ocurrir episodios de
náuseas, vómitos y oclusión, especialmente después de ingerir una comida abundante.
Los ataques recurrentes se asemejan a los de úlcera péptica, enfermedad biliar o a la
angina abdominal.
2. HERNIAS EXTERNAS: se define como la protrusión anormal de parte o de toda una
víscera u órgano abdominopélvico a través de cualquier zona de la pared abdominal.
El peligro de las hernias externas o de la pared abdominal consiste en la protrusión de
una víscera u otras estructuras a través de un anillo de tamaño variable. Si existen
problemas de tipo circulatorio, en las vísceras incarceradas, es que se inició una
estrangulación herniaria, la cual debe atenderse de inmediato para evitar necrosis
intestinal. La frecuencia con que las hernias externas tienden a complicarse
(incarceración, estrangulación) no es fácil de establecer; no obstante, se señala que la
hernia inguinal se estrangula de 2 a 5 % de los casos, siendo mayor las complicaciones
en la hernia crural (15-20 %).
El síndrome obstructivo debido a una hernia externa complicada se observa, generalmente,
en enfermos con hernias de larga evolución y raramente en hernias recientes.
La incarceración de una hernia alerta de que el contenido herniario, está adherido al saco
herniario o tiene un anillo que lo fija y constriñe y evita su reducción. Esta complicación
puede observarse en cualquier tipo de hernia, aunque es más frecuente en las de larga
evolución o aquellas donde el saco es grande y de cuello estrecho.
Los síntomas de una hernia obstruida, son los de la incarceración: tumoración dolorosa
(región herniada), a lo que se añaden los dolores abdominales tipo cólico, náuseas,
vómitos, distensión abdominal, que variarán acorde al desarrollo evolutivo de la oclusión y al
segmento de intestino comprometido. La temperatura y el conteo de leucocitos inicial es
normal, hasta que sobreviene la estrangulación. En estos casos, generalmente, existe poca
o nula contractura de la pared abdominal.
El tratamiento de la hernia externa complicada por obstrucción intestinal, es quirúrgico.
En la operación deberá seccionarse el anillo constrictor que provoca la incarceración
(procedimiento se llama quelotomía). Abrir el saco herniario e inspeccionar su contenido
asegurando que los tejidos sean viables; en caso contrario se resacará el segmento de
intestino-epiplón comprometido con anastomosis término-terminal del intestino.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SOCIEDAD EUROPEA DE HERNIAS (EHS)
Divide las hernias abdominales en dos grupos:
● PRIMARIAS: aquellas en las que no existe una causa evidente de producción. Las
divide en distintos tipos según su localización y tamaño (diámetro, ya que en su
mayoría son circulares) obteniéndose cuatro tipos posibles de hernia; a nivel de
línea media se encuentran las hernias epigástrica y umbilical, y a nivel lateral las
hernias de spiegel y lumbar.
● SECUNDARIAS O INCISIONALES: estas se producen sobre una incisión de pared
abdominal, se originan según la localización, tamaño (teniendo en cuenta
principalmente la anchura), y el número de recidivas.
Dividiremos el abdomen en zona media y zona lateral. Los límites de la zona media son el
xifoides, el pubis y el borde lateral de los músculos rectos. En la zona lateral los límites los
marca el reborde costal, la región inguinal, el borde externo de los músculos rectos y la
región lumbar.
En la zona media o medial (M) se definieron cinco posibles tipos de hernias incisionales,
denominadas como subxifoidea (M1), epigástrica (M2), umbilical (M3), infraumbilical (M4) y
suprapúbica (M5).
La zona lateral (L) puede acoger a cuatro tipos de hernia incisionales, hernia subcostal (L1),
flanco (L2), iliaca (L3) y lumbar (L4) marcando el límite más interno de esta hernia la línea
axilar anterior.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PRESENTACIÓN CLÍNICA

1. HERNIA REDUCTIBLE: es aquella que su contenido se introduce en la cavidad
abdominal.
2. HERNIA INCOERCIBLE: es aquella hernia que tras su reducción vuelve a salir
inmediatamente.
3. HERNIA INCARCERADA: es la hernia en la que el contenido no puede reducirse y se
aloja permanentemente fuera de la cavidad abdominal. En esta hernia no hay
compromiso vascular. En los casos de hernia incarcerada, a menos que mejore el
cuadro clínico, está evoluciona habitualmente hacia la obstrucción y estrangulación.
4. HERNIA ESTRANGULADA: es la hernia que no puede reducirse y en la que el
contenido del saco sufre un problema isquémico.
5. HERNIA INGUINO-ESCROTAL: es la hernia en el hombre cuyo saco alcanza el
escroto. Casi siempre son hernias indirectas.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL CONTENIDO DEL SACO:

1. HERNIA DESLIZADA: es aquella hernia en la que el saco no solo está constituido por
el peritoneo parietal, sino que en su pared contiene el mesenterio de la víscera afectada
o la propia víscera forma parte del saco.
2. HERNIA DE RICHTER: es aquella hernia en la que una parte del borde
antimesentérico del intestino está atrapada en el saco herniario por un orificio
habitualmente pequeño.
3. HERNIA DE LITTRE: es la hernia que contiene un divertículo de Meckel como único
contenido. Es muy rara.
 DIAPOSITIVA 7
HERNIA INGUINAL
La cirugía de la hernia junto a la litiasis biliar son las cirugías mayores coordinadas más
practicadas superando el 60% de la cirugía general. Se estima que la incidencia de hernia
inguinal en el hombre varía de acuerdo a la edad de 11 por cada 10.000 habitantes entre
los 16 a 24 años y 200 por cada 10.000 habitantes mayores de 75 años. El riesgo de
presentar una hernia inguinal se calcula en 27% para los hombres y 3% para las mujeres.

DIAPOSITIVA 8
ANATOMÍA
El conducto inguinal es una región en forma de cono de casi 4 a 6 cm de longitud ubicada
en la porción anterior de la cavidad pélvica. El conducto inicia en la cara posterior de la
pared abdominal, en el sitio donde el cordón espermático pasa a través del anillo inguinal
profundo (interno), un orificio creado en la fascia transversalis. El conducto termina en
dirección medial al nivel del anillo inguinal superficial (externo), en el punto en el cual el
cordón espermático atraviesa un defecto en la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
Los límites del conducto inguinal están comprendidos por la aponeurosis del músculo
oblicuo externo en sentido anterior, por el músculo oblicuo interno en dirección externa por
la fascia transversalis y el músculo transverso del abdomen en dirección posterior, por el
músculo oblicuo interno en dirección superior y por el ligamento inguinal (de Poupart) en
dirección inferior. El cordón espermático atraviesa el conducto inguinal y contiene tres
arterias, tres venas, dos nervios, el plexo venoso pampiniforme y el conducto deferente.
Está rodeado por tres capas de fascia espermática.
Estructuras adicionales importantes que rodean el conducto inguinal incluyen el haz
iliopúbico, el ligamento lagunar, ligamento de Cooper y tendón conjunto. El haz iliopúbico
es una banda aponeurótica que inicia en la espina iliaca anterosuperior y que se inserta en
el ligamento de Cooper desde arriba. Forma el borde inferior profundo del músculo
transverso del abdomen y de la fascia transversalis. El borde prominente del ligamento
inguinal es una estructura que conecta el haz iliopúbico con el ligamento inguinal. El haz
iliopúbico forma el borde inferior del anillo inguinal interno en su trayecto en dirección
medial, donde continúa como el borde anterointerno del conducto femoral. El ligamento
lagunar o ligamento de Gimbernat es una estructura triangular del ligamento inguinal que
se une al tubérculo púbico. El ligamento de Cooper (pectíneo) es la porción lateral del
ligamento lagunar que se fusionó con el periostio del tubérculo púbico. El tendón conjunto
a menudo se describe como la fusión de las fibras inferiores de la aponeurosis del músculo
oblicuo interno con la aponeurosis del músculo transverso del abdomen en el punto donde
se insertan en el tubérculo púbico.
DIAPOSITIVA 9
ETIOLOGÍA
Las hernias tienen un saco y un contenido los cuales pasan a través de un defecto parietal.
La etiología es multifactorial. Se describen factores congénitos predisponentes, como la
persistencia del conducto peritoneo-vaginal permeable (saco de las hernias inguinales
oblicuas externas (HIOE)). La menor resistencia muscular por una inserción alta del tendón
conjunto o por alteración biológica también es un factor predisponente.
El músculo, sus fascias y ligamentos son un tejido dinámico. El tipo de colágeno de estos
tejidos los hace más o menos resistentes. Las Metaloproteasas (MMP) están vinculadas al
recambio del colágeno, cuando por alguna alteración biológica de las estas o por
envejecimiento, el colágeno tipo 3 predomine sobre el tipo 1, los tejidos son de menor
resistencia. Alteraciones de las Metaloproteasas se relacionan a una mayor incidencia de
hernias y este hecho se ha vinculado al tabaquismo.
Cualquier aumento de la presión intraabdominal es un factor predisponente ya que
impulsará el contenido intraabdominal a través de la debilidad parietal. Eventos agudos
como un esfuerzo físico muscular al levantar un peso, maniobras a glotis cerradas como
accesos de tos o vómitos incoercibles son algunos de los más frecuentes antecedentes que
preceden a la aparición de una hernia. También debemos recordar patologías crónicas, que
manifestándose a través de un aumento de la presión intraabdominal, pueden favorecer la
formación de hernias, o el cambio sintomático en la misma.
Dentro de estas patologías, mencionamos por su elevada frecuencia el síndrome prostático,
y por su prevalencia oncológica el cáncer colorrectal, pero la misma mención cabe realizar
para tumores de ovario y cualquier patología oncológica o no, que se manifiesta a través de
ascitis. Por supuesto que, ante la sospecha de alguna de estas patologías, se deberá
solicitar estudios para diagnosticarlas, pasando la hernia a un segundo plano.
DIAPOSITIVA 10
CLASIFICACIÓN
Las hernias inguinales se clasifican en términos generales como indirectas, directas y
femorales, con base en el sitio de herniación con respecto a las estructuras circundantes.
1. HERNIAS INDIRECTAS: Las hernias indirectas se protruyen por fuera de los vasos
epigástricos inferiores, a través del anillo inguinal profundo.
DIAPOSITIVA 11
2. HERNIAS DIRECTAS: esta no transcurre por el conducto inguinal, las hernias
inguinales directas protruyen hacia la línea media con respecto a los vasos epigástricos
inferiores, en el triángulo de Hesselbach; esto se debe a una debilidad fascial en esta
área. Los bordes del triángulo son el ligamento inguinal en sentido inferior, el borde
externo de la vaina del músculo recto del abdomen hacia la línea media y los vasos
epigástricos inferiores en dirección superolateral. Estas se caracterizan por tener un
amplio anillo, por lo que suelen ser reductibles e incoercibles. suelen aparecer en
adultos mayores de 45 años, frecuentemente bilaterales y tienen forma ovalada que
llega a la raíz del escroto.
DIAPOSITIVA 12
3. HERNIAS FEMORALES: Los bordes del anillo femoral incluyen el haz iliopúbico y el
ligamento inguinal en sentido anterior, el ligamento de Cooper en sentido posterior, el
ligamento lagunar hacia la línea media y la vena femoral hacia afuera.
La variedad inguino crural o femoral no transcurre por el conducto inguinal; la debilidad
fascial se encuentra en el septum crural. Se caracterizan por tener un anillo estrecho y
de bordes osteofibrosos (bandeleta pectínea, ligamento femoral, ligamento lagunar o de
Gimbernat y ligamento de Cooper) lo que las hace de alto riesgo de estrangulación.
Las hernias femorales pueden considerarse «adquiridas», ya que no existe un saco
herniario previamente formado. Varios autores afirman que estas hernias son
congénitas.
Una hernia femoral avanza desde el anillo femoral bajo el ligamento Inguinal a través
del conducto femoral, para salir por el orificio del safeno (fosa oval).
Son más frecuentes en mujeres y la protrusión puede ser difícil de percibir por su
topografía debajo del pliegue inguinal, medial a los vasos femorales y su tamaño por lo
común pequeño. En este punto, el diagnóstico de hernia femoral puede confundirse con
 la presencia de una hernia inguinal, un absceso del psoas, un ganglio linfático
hipertrofiado (ganglio de Cloquet), una variz de la vena safena o un lipoma.
Para poder diferenciarlas bien hay que recordar que una hernia femoral pasa bajo el
ligamento inguinal, mientras que una hernia inguinal lo hace superiormente a este. No
obstante, la obesidad del paciente o la orientación de la hernia pueden hacer la
distinción menos evidente.
DIAPOSITIVA 13
ACCESO ABIERTO
La reparación abierta de la hernia inguinal se subdivide en técnicas que utilizan prótesis
para crear una reparación sin tensión y aquellas que reconstruyen el piso inguinal
utilizando los tejidos originales. Las reparaciones con tejidos están indicadas cuando
existen contraindicaciones para el uso de material protésico (contaminación o
estrangulamiento).
La opción de administrar anestesia locorregional es una ventaja del método abierto. Los
fármacos anestésicos comunes incluyen lidocaína o ropivacaína (que posee acción
prolongada), ambos con la opción de añadirles epinefrina. Antes de la incisión inicial
puede emplearse bloqueo de campo o bloqueo del nervio ilioinguinal. El bloqueo
regional es una opción para pacientes que no pueden tolerar la anestesia general y
éste ejerce un efecto más amplio que la anestesia local sola.
La exposición de la región inguinal anterior es similar para todos los accesos abiertos.
Se realiza una incisión oblicua u horizontal sobre la región inguinal. La incisión inicia
dos traveses de dedo por debajo y hacia la línea media de la espina iliaca
anterosuperior y después se extiende hacia la línea media por casi 6 a 8 cm. Se diseca
el tejido subcutáneo utilizando electrocauterio. Se divide la fascia de Scarpa para
exponer la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Se realiza una pequeña incisión
en la aponeurosis del oblicuo externo, paralela a la dirección de las fibras musculares.
Se introduce la punta de las tijeras de Metzenbaum y las ramas se separan por debajo
de las fibras para separar las adherencias al nervio ilioinguinal que se encuentra
subyacente. A continuación, se utilizan las tijeras para realizar la incisión en la
aponeurosis por arriba del ligamento inguinal, separando las fibras del anillo inguinal
externo.
DIAPOSITIVA 14
CLASIFICACIÓN DE NYHUS: La clasificación de Nyhus toma en consideración los efectos
añadidos con base en su ubicación, tamaño y tipo (CUADRO)
DIAPOSITIVA 15
PUNTOS DE REFERENCIA INTRAPERITONEAL
Los puntos de referencia intraperitoneal son los cinco pliegues peritoneales, la vejiga, los
vasos epigástricos inferiores y el músculo psoas. Existen dos espacios potenciales en el
espacio preperitoneal. Entre el peritoneo y la lámina posterior de la fascia transversalis se
encuentra el espacio de Bogros (preperitoneal). Esta área contiene grasa preperitoneal y
tejido areolar. El borde más interno del espacio preperitoneal, que se encuentra por arriba
de la vejiga, se conoce como espacio de Retzius.
DIAPOSITIVA 16
LA VISTA POSTERIOR
La vista posterior permite la visualización del orificio miopectíneo de Fruchaud, una porción
relativamente débil de la pared abdominal que está dividida por el ligamento inguinal.
El espacio vascular se sitúa entre las láminas posterior y anterior de la fascia transversalis y
da cabida a los vasos epigástricos inferiores. La arteria epigástrica inferior irriga al músculo
recto abdominal. Es una rama de la arteria iliaca externa y forma anastomosis con la arteria
epigástrica superior, una continuación de la arteria torácica interna. La vena epigástrica
transcurre paralela a las arterias en la vaina del músculo recto anterior, por detrás del
músculo recto del abdomen. La inspección del anillo inguinal interno revela la ubicación
profunda de los vasos epigástricos inferiores.
DIAPOSITIVA 17
NERVIOS EN LA REGIÓN INGUINAL
Los nervios de interés en la región inguinal son los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico,
genitofemoral y cutáneo femoral lateral Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se
originan juntos del primer nervio lumbar (L1). El nervio ilioinguinal surge en el borde externo
del músculo psoas mayor y pasa en dirección oblicua a través del músculo cuadrado
lumbar. En un punto justo medio al de la espina iliaca anterosuperior, perfora los músculos
transverso y oblicuo interno y penetra en el conducto inguinal, donde sale a través del anillo
inguinal superficial; da inervación sensitiva somática a la piel de la porción superior y medial
del muslo. En varones, también proporciona inervación a la base del pene y porción
superior del escroto. En mujeres, proporciona inervación al monte de Venus y a los labios
mayores.
El nervio iliohipogástrico se origina de T2-L1. Después de perforar la pared abdominal
profunda, transcurre entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen,
dando inervación a ambos. Se divide en las ramas cutáneas laterales y anterior. Una
variante común para los nervios iliohipogástricos e ilioinguinales es la salida alrededor del
anillo inguinal superficial como una entidad aislada.
El nervio genitofemoral se origina de L1-L2 y transcurre a lo largo del retroperitoneo y sale
en la cara anterior del músculo psoas. Más tarde se divide en las ramas genital y femoral.
La rama genital penetra al conducto inguinal por fuera de los vasos epigástricos inferiores y
transcurre en dirección ventral hacia los vasos iliacos y haz iliopúbico. En varones,
transcurre a través del anillo inguinal superficial y la inervación al escroto ipsilaterales y
músculo cremáster. En mujeres, proporciona inervación al monte de Venus y labios
mayores ipsolaterales. La rama femoral transcurre a lo largo de la vena femoral, dando
inervación a la piel de la porción anterosuperior del muslo.
DIAPOSITIVA 18
El nervio cutáneo femoral lateral se origina de L2-L3, surge por fuera del músculo psoas al
nivel de L4 y atraviesa el músculo iliaco en dirección oblicua hacia la espina iliaca
anterosuperior. Pasa hacia abajo del ligamento inguinal donde se divide para dar inervación
a la cara externa del muslo.
La anatomía preperitoneal que se observa en la reparación laparoscópica de las hernias ha
llevado a la identificación de áreas anatómicas importantes conocidas como: triángulo del
peligro, triángulo del dolor y círculo de la muerte
DIAPOSITIVA 19
TRIÁNGULO DEL PELIGRO
El triángulo del peligro está delimitado en dirección interna por el conducto deferente y por
fuera por los vasos del cordón espermático. El contenido del espacio incluye los vasos
celiacos externos, vena ilíaca circunfleja profunda, nervio femoral y rama genital del nervio
genitofemoral.

TRIÁNGULO DEL DOLOR

El triángulo del dolor está delimitado por el haz iliopúbico y los vasos gonadales e incluye el
nervio cutáneo femoral lateral, rama femoral del nervio genitofemoral y nervios femorales.
 DIAPOSITIVA 20
CÍRCULO DE LA MUERTE
El círculo de la muerte es una continuación vascular formada por los vasos ilíacos comunes,
iliaca interna, obturatriz, epigástrica inferior e iliacos externos.
DIAPOSITIVA 21
CAUSAS DE HERNIACIÓN INGUINAL
(CUADRO)
DIAPOSITIVA 22
FACTORES DE RIESGO
Los estudios epidemiológicos han identificado factores de riesgo que podrían predisponer a
la hernia. La exploración microscópica de la piel de pacientes con hernia inguinal demostró
una disminución significativa en la proporción de colágeno de tipo I/III. El colágeno tipo III no
contribuye a la fuerza tensil en las heridas de manera tan significativa en comparación con
el colágeno tipo I. Análisis adicionales revelaron desagregación de gases de colágeno con
disminución de la densidad de las fibras de colágeno en la piel de pacientes con hernia.
Los trastornos del colágeno como el síndrome de Ehlers-Danlos se asocian con incremento
en la incidencia de formación de hernias.
DIAPOSITIVA 23
DIAGNÓSTICO
Definimos que estamos ante una hernia inguinal si la misma se impulsa por encima de la
línea de Malgaigne, (línea que une la espina del pubis a la espina ilíaca antero superior).
El diagnóstico continúa siendo básicamente clínico. Se realiza frente a la constatación de
una tumoración situada en la región inguinal y que impulsa con maniobras de valsalva.
Frente a la duda, se sugiere remitir al paciente a consulta con cirujano. Los estudios de
imagen (ecografía o tomografía computada) son útiles particularmente en pacientes obesos,
pero su interpretación requiere experiencia.
En relación al diagnóstico de hernia estrangulada este también es clínico. Si la
estrangulación produjo una oclusión intestinal, la radiología de abdomen de pie y en
decúbito dorsal puede solicitarse, pero se insiste en que el diagnóstico de hernia
estrangulada es clínico. A la inversa, si se observa en una placa de abdomen elementos de
una oclusión intestinal de etiología no establecida hasta el momento, antes de pensar en
otros estudios, es importante reexaminar con detenimiento la región inguinal buscando una
pequeña hernia crural estrangulada.
Otros estudios a solicitar estarán destinados a valorar el terreno del paciente en vistas a la
cirugía. En caso de hernias estranguladas, la situación es muy diferente, estamos ante una
urgencia quirúrgica por lo cual se impone la consulta con el cirujano de guardia. Se
solicitarán rutinas completas prestando especial atención a estudios de función renal e
ionograma que en cuadros de oclusión intestinal pueden evidenciar importantes
alteraciones a corregir.
DIAPOSITIVA 24
ANAMNESIS
El motivo de consulta más frecuente es una tumoración en la región inguinal. Lo primero es
constatar observando, con el paciente de pie, si existe tal tumoración, donde está situada y
si la misma impulsa con maniobras que aumenten la presión intraabdominal. Frente a la
duda, puede además palparse suavemente.
Una vez confirmado que estamos ante una hernia, retomaremos la anamnesis, que
básicamente estará orientada a determinar la evolución, si es una hernia reductible y si
presenta episodios dolorosos o de irreductibilidad.
En este momento no debemos olvidar la clásica presentación de la hernia como un
epifenómeno de otra enfermedad y por lo tanto realizar un completo interrogatorio del
tránsito digestivo y síntomas de patologías que se manifiesten por cuadros de hipertensión
abdominal como las enfermedades de la próstata.
Las hernias inguinales están presentes a través de una amplia variedad de escenarios.
Éstos varían desde el descubrimiento incidental hasta urgencias quirúrgicas por
incarceración y estrangulación del contenido del saco herniario. Los pacientes que acuden
con hernia inguinal sintomática con frecuencia reportan dolor inguinal. Son menos comunes
síntomas extrainguinales como cambios en los hábitos intestinales o sintomatología urinaria.
Las hernias inguinales pueden ocasionar compresión de nervios adyacentes ocasionando
sensación de presión generalizada, dolor agudo localizado y dolor irradiado.
La sensación de presión o pesantez en la región inguinal es un síntoma común, en especial
al final del día o después de actividades prolongadas. El dolor agudo tiende a indicar lesión
de un nervio y podría no estar relacionado con la intensidad de la actividad física realizada
por el paciente. El dolor neurógeno puede irradiarse al escroto, testículo o cara interna del
muslo. Deben realizarse preguntas dirigidas a la búsqueda de síntomas extrainguinales. Los
cambios en el hábito intestinal o la sintomatología urinaria pueden indicar hernia por
deslizamiento.
Consideraciones importantes que hay que tener en cuenta en la anamnesis del paciente
incluyen duración y tiempo de aparición de los síntomas. Las hernias a menudo se
incrementan de tamaño y de contenido con el paso del tiempo Es más probable que una
hernia inguinal asintomática se haga evidente una vez que el paciente experimenta
síntomas después de un evento agudo. Deben dirigirse preguntas para identificar si la
hernia es susceptible de reducción. Los pacientes a menudo reducen la hernia al hacer
presión sobre el contenido, enviándolo de vuelta hacia la cavidad abdominal, lo que
proporciona un alivio transitorio.
DIAPOSITIVA 25
EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física es esencial para el diagnóstico de hernia inguinal. Las hernias
asintomáticas con frecuencia se diagnostican de manera incidental en la exploración física o
pueden llamar la atención del paciente en forma de una protrusión anormal. De manera
ideal, se explora al paciente en posición de pie para incrementar la presión intraabdominal,
con exposición plena de la región inguinal y escroto, nos permitirá objetivar la hernia en su
máxima expresión, la cual aumentará de volumen al solicitarle al paciente que tosa.
Se realiza la inspección, primero con el objeto de identificar protrusiones anormales a lo
largo de la región inguinal o del escroto. Si no se detecta una protrusión evidente, se realiza
palpación para confirmar la presencia de la hernia.
Continuará con el paciente en decúbito dorsal y si la hernia es reductible, podrá examinarse
mediante maniobras suaves el conducto inguinal.
La palpación se realiza al hacer avanzar el dedo índice a través del escroto hacia el anillo
inguinal externo. Esto permite la exploración del conducto inguinal. Se le pide al paciente
que realice la maniobra de Valsalva para favorecer la protrusión del contenido herniario.
Estas maniobras revelarán una protrusión anormal y permiten que el médico establezca si la
hernia es reductible o no. La exploración de lado contrario permite al médico comparar la
presencia y extensión de herniaciones entre los dos sitios.
Ciertas técnicas de exploración física se han utilizado para diferenciar entre las hernias
directa e indirecta. La prueba de oclusión inguinal consiste en que el examinador obstruye el
anillo inguinal interno con un dedo mientras se pide al paciente que tosa. Un impulso
controlado sugiere una hernia indirecta, mientras que la herniación persistente sugiere
hernia directa. La transmisión del impulso de la tos a la punta del dedo del explorador
señala una hernia indirecta, mientras que el impulso que se palpa en el dorso del dedo del
explorador sugiere hernia directa. Cuando se comparan los resultados de la exploración
física contra los datos quirúrgicos, existe cierta probabilidad de establecer con certeza el
tipo de hernia presente.
Es difícil valorar la anatomía externa de la ingle en pacientes obesos, lo que dificulta el
diagnóstico de hernia inguinal en estos pacientes. Un reto adicional a la exploración física
es la identificación de una hernia femoral. Las hernias femorales deben palparse por debajo
del ligamento inguinal, por fuera del tubérculo púbico. En pacientes obesos una hernia
femoral podría pasarse por alto o diagnosticarse de manera incorrecta como hernia del
conducto inguinal. Por el contrario, un cojinete adiposo inguinal prominente en un paciente
delgado, conocido como seudohernia femoral, puede llevar a un diagnóstico erróneo de
hernia femoral.

DIAPOSITIVA 26
MANIOBRAS DIAGNÓSTICAS EN HERNIA INGUINAL
Se utiliza en principio siempre la maniobra de valsalva. También se pueden utilizar las
siguientes:
● SIGNO DEL ENGROSAMIENTO FUNICULAR DE LANDÍVAR: Se reconoce a la
palpación de la región inguinal cuando el cordón espermático está ocupado por la
hernia y se puede explorar con el paciente de pie o acostado, incluso se puede
observar.
● MANIOBRA DE EDWARD WYLLYS ANDREWS: Con el dedo a través de la piel del
escroto e introducido gentilmente en el trayecto inguinal, se tacta el anillo inguinal
superficial, la mano del explorador puede estar colocada hacia arriba o hacia abajo, se
indica al paciente pujar o toser, si protruye en la punta del dedo es indirecta y si
protruye empujando el dedo hacia delante es directa. Se puede efectuar con el paciente
de pie y acostado.
● MANIOBRA DE WILLIAM COLEY: Con el enfermo acostado, se reduce la hernia, se
comprime el anillo inguinal profundo con un dedo a dos cm. por encima y 0.5 cm. por
dentro de la parte media de la arcada y dejando libre el anillo inguinal superficial. Se le
dice al paciente que puje o tosa, si protruye algo, es una hernia directa, la hernia
indirecta no debe protruir.
● MANIOBRA DE ALFRED IASON: Paciente acostado, exploración bimanual con la
hernia reducida, se trata de aunar las maniobras de Andrews y la de Coley, se tacta el
anillo inguinal superficial y se ocluye el profundo con dos dedos de la otra mano, se
solicita al paciente pujar o toser y si algo empuja el dedo hacia delante es una hernia
directa, si no protruye nada, es indirecta.
Las maniobras del engrosamiento funicular de Landívar y la de Andrews son las más
usadas y/o mencionadas.
DIAPOSITIVA 27
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(CUADRO)
DIAPOSITIVA 28
ESTUDIOS DE IMAGEN
En el caso de diagnóstico dudoso, ps. La modalidad radiológica más común incluye
ecografía, tomografía computarizada (CT) y resonancia magnética nuclear (MRI). Cada
técnica tiene ciertas ventajas sobre la exploración física; Pueden utilizarse los estudios
radiográficos como auxiliar a la anamnesis y exploración física. La ecografía es la técnica
con menor penetración corporal y no aplica radiación al paciente. Las estructuras
anatómicas pueden identificarse con facilidad por la presencia de referencias anatómicas
óseas; sin embargo, como existen pocos huesos en el conducto inguinal, se utilizan otras
estructuras como los vasos epigástricos inferiores para definir la anatomía. Se utiliza
presión intraabdominal positiva para desencadenar la herniación del contenido abdominal
. El desplazamiento de este contenido a través del conducto es esencial para establecer el
diagnóstico por ecografía y la falta de este movimiento puede ocasionar un resultado
negativo falso. Un metaanálisis reciente demostró que las ecografías detectan hernia
inguinal con sensibilidad de 86% y especificidad de 77%.20 En pacientes delgados, el
desplazamiento normal del cordón espermático y de la pared abdominal posterior contra la
pared abdominal anterior puede llevar a un diagnóstico positivo falso de hernia.
La MRI, cuando se utiliza para diagnosticar hernia inguinal, por lo general se reserva para
casos donde la exploración física detecta una protrusión inguinal y la ecografía no es
concluyente.
DIAPOSITIVA 29
TRATAMIENTO
La reparación quirúrgica es el tratamiento definitivo de las hernias inguinales; El tratamiento
no quirúrgico de la hernia inguinal se dirige al control del dolor, de la presión y de la
protrusión del contenido abdominal en pacientes asintomáticos. La posición en decúbito
favorece la reducción de la hernia a través de los efectos de la gravedad y de la relajación
de la pared abdominal. El apoyo externo consigna las hernias a su estado de reducción y
alivia los síntomas de manera intermitente hasta en 65% de los pacientes; sin embargo, no
evita las complicaciones y puede asociarse con incremento de la
tasa de incarceración. El riesgo de incarceración y estrangulación parece disminuir a lo
largo del primer año, tal vez porque el incremento gradual en el tamaño del defecto de la
pared abdominal facilita la reducción espontánea del contenido herniario. El volumen del
tejido que protruye en una hernia inguinal no necesariamente significa morbilidad grave.
Las hernias inguinales femorales y sintomáticas conllevan mayor riesgo de complicaciones,
de forma que la reparación quirúrgica debe realizarse de manera más rápida en estos
pacientes.
Sin importar los síntomas, un estudio encontró que la incidencia acumulativa a tres meses y
dos años de estrangulación fue de 2.8 y 4.5%, respectivamente para las hernias
femorales.29 Datos del Swedish Hernia Registry demostraron que la operación urgente se
asocia con incremento de siete veces en la mortalidad por todas las causas en más de 107
838 operaciones programadas de reparaciones de hernia inguinal.30 Por esta razón, se
recomienda que las hernias femorales y las hernias inguinales sintomáticas se reparen
en forma programada, cuando esto sea posible.
Ocurre incarceración cuando la hernia no puede reducirse; sin embargo, las hernias
incarceradas de manera crónica, con pocos síntomas, pueden tratarse por medios no
quirúrgicos. Puede intentarse la reducción de las hernias incarceradas sin secuelas de
estrangulamiento y deben revisarse las opciones de reparación quirúrgica
antes de la maniobra. Para realizar la reducción se administran analgésicos y sedantes
leves y el paciente se coloca en posición de Trendelenburg. El saco se tracciona con ambas
manos y el contenido se comprime como si se realizara un movimiento de ordeña
para facilitar la reducción hacia el abdomen.
La indicación para reparación urgente de hernia inguinal incluye compromiso inminente del
contenido intestinal. Como tal, el estrangulamiento del contenido herniario es una urgencia
quirúrgica. Los signos clínicos que indican estrangulamiento incluyen fiebre, leucocitosis e
inestabilidad hemodinámica. El saco herniario suele encontrarse caliente y doloroso y la piel
suprayacente puede mostrar edema o cambios de coloración. Los síntomas de obstrucción
intestinal en pacientes con hernias inguinales por deslizamiento o incarceradas también
pueden sugerir estrangulamiento. No debe intentarse la reducción cuando se sospecha
estrangulamiento, ya que la reducción de tejido potencialmente gangrenado hacia el
abdomen puede ocasionar una catástrofe intraabdominal. En el preoperatorio, el paciente
debe recibir reanimación con líquidos, descompresión nasogástrica y antibióticos
profilácticos intravenosos.

Se elevan los colgajos de la aponeurosis del músculo oblicuo externo con pinzas de
hemostasia. Las fibras oblicuas interiores se disecan por disección roma de los colgajos
suprayacentes del oblicuo externo. La disección del colgajo inferior revela un borde que
corresponde al ligamento inguinal. Se identifican y conservan los nervios iliohipogástrico e
ilioinguinal. Deben realizarse esfuerzos para evitar la ablación de los nervios de su lecho
natural y alterar su protección con la aponeurosis que lo recubre. Se identifica el tubérculo
púbico y se realiza disección atraumática de las estructuras del cordón, separándolo del
pubis y rodeándolo y elevándolo con un dren de Penrose. El cordón se eleva 2 cm sobre la
sínfisis del pubis en un plano avascular y se conservan las fibras del cremáster para evitar
la lesión de las estructuras del cordón.
El saco de hernia indirecto por lo general se encuentra en la superficie anteroexterna del
cordón espermático después de la división del músculo cremáster en la dirección de sus
fibras. Se visualiza el nervio genital a lo largo de la superficie inferior externa del cordón
adyacente a la vena espermática externa. El piso del conducto inguinal se valora en busca
de hernias directas. Si no se visualizan hernias al momento de la entrada al conducto
inguinal, debe explorarse el espacio preperitoneal en busca de hernias femorales.
Además de la identificación del saco, deben identificarse el conducto deferente y los vasos
del cordón espermático para permitir la disección del saco del cordón. Al nivel del borde del
saco, la presencia de dos capas de peritoneo plegadas sobre sí mismas revelará un borde
blanquecino, lo que ayuda en la identificación del saco. El saco puede sujetarse con pinzas
de tejidos y se realiza disección roma del cordón. Esta disección se lleva a cabo en sentido
proximal al anillo inguinal profundo. En casos donde existan dudas sobre la viabilidad del
contenido del saco, debe realizarse incisión del mismo y se valora el contenido de la hernia
en busca de datos de isquemia. El defecto puede encontrarse aumentado de tamaño con
aumento del flujo sanguíneo al contenido del saco herniario. El contenido viable puede
reducirse a la cavidad peritoneal, mientras que el contenido no viable debe ser sometido a
resección, en cuyo caso se evita el uso de prótesis sintéticas en la reparación. En cirugías
programadas, puede realizarse resección del saco al nivel del anillo inguinal interno o bien,
se invierte hacia el espacio preperitoneal. Ambos métodos son eficaces; sin embargo, en un
estudio prospectivo los pacientes sometidos a resección del saco tuvieron incremento
significativo del dolor posoperatorio. La disección de los sacos con adherencias densas
puede ocasionar lesión de las estructuras del cordón y debe evitarse; sin embargo, en estos
casos es necesaria la ligadura al nivel del anillo inguinal interno. El saco herniario que se
extiende hacia el escroto puede requerir divisiones del conducto inguinal, ya que la
disección amplia y reducción se acompaña de riesgo de lesión al plexo pampiniforme,
el cual se acompaña de atrofia testicular y orquitis. En ese momento se reconstruye el
conducto inguinal, ya sea con tejidos del paciente o con prótesis.
A continuación, se describen los tipos realizados más a menudo de reparaciones con tejidos
con prótesis.
DIAPOSITIVA 30
REPARACIÓN CON TEJIDOS
La hemorragia con tejidos es una alternativa apropiada cuando no puede utilizarse con
seguridad material protésico. Las indicaciones para reparaciones con tejidos incluyen
contaminación del campo quirúrgico, cirugía de urgencia y cuando se desconoce la
viabilidad del contenido herniario. Los cirujanos generales deben comprender la anatomía
inguinal y poseer la experiencia y capacidad para realizar una reparación eficaz con tejidos
del propio paciente.
DIAPOSITIVA 31
REPARACIÓN DE BASSINI
La reparación de Bassini fue un avance histórico en las técnicas quirúrgicas. A la fecha, su
uso se encuentra limitado ya que las técnicas modernas se acompañan de reducción
de la recurrencia. La reparación original incluía disección del cordón espermático, disección
del saco herniario con ligadura alta y reconstrucción amplia del piso del conducto inguinal
Después de la exposición del piso inguinal, se realiza una incisión sobre la fascia
transversalis del tubérculo púbico al anillo inguinal interno. Se realiza disección roma de la
grasa preperitoneal desde el borde superior del lado posterior de la fascia transversalis para
permitir la movilización adecuada de los tejidos y a continuación se realiza una reparación
de tres capas. El músculo oblicuo interno, transverso del abdomen y fascia transversalis se
fijan al borde prominente del ligamento inguinal y el periostio del pubis con puntos de sutura
separados. La cara externa de la reparación refuerza el borde interno del anillo inguinal
interno.

REPARACIÓN DE SHOULDICE
La reparación de Shouldice recupera los principios básicos de la reparación de Bassini y la
distribución de la tensión sobre diversas capas de tejido lo que ocasiona menores tasas de
recurrencia. Durante la disección cordón, de manera sistemática se divide la rama genital
del nervio genitofemoral, lo que ocasiona pérdida unilateral de la sensibilidad al escroto en
varones o del monte de Venus y labios mayores en mujeres. Con la exposición de la cara
posterior del piso inguinal, se realiza una incisión en la fascia transversalis entre el tubérculo
púbico y el anillo interno. Se tiene cuidado de evitar la lesión de las estructuras
preperitoneales, de las cuales se realiza disección roma para movilizar los colgajos superior
e inferior de la fascia transversalis. Al nivel del tubérculo púbico, se sutura el haz iliopúbico
al borde externo de la vaina del músculo recto anterior utilizando una sutura
monofilamentosa sintética de material no absorbible. Este punto de sutura continua
progresa alejándose de la línea media, aproximando el borde del colgajo inferior de la fascia
transversalis con la cara posterior del colgajo superior. Al nivel del anillo inguinal interno, la
sutura continúa en dirección a la línea media, aproximando el borde del colgajo superior de
la fascia transversalis al borde del ligamento inguinal. A nivel del tubérculo púbico,
se anuda el material de sutura con el extremo del punto original. El siguiente punto de
sutura inicia en el anillo inguinal interno y continúa hacia la línea media, colocando en
aposición las aponeurosis del oblicuo interno y músculo transverso del abdomen con
las fibras aponeuróticas del oblicuo externo. Al nivel del tubérculo púbico, el punto de sutura
toma las estructuras ubicadas en sentido lateral, hacia el anillo interno reconstruido.
DIAPOSITIVA 32
REPARACION DE MCVAY
La reparación de McVay corrige los defectos inguinales y del anillo femoral. Dicha técnica
está indicada para hernias femorales y en casos donde está contraindicado el uso de
material protésico. Una vez que se aísla el cordón espermático, una incisión en la fascia
transversalis permite la entrada al espacio preperitoneal. El colgajo superior se moviliza por
disección roma cuidadosa, separándolo del tejido suprayacente. Se realiza disección roma
del ligamento de Cooper para exponer su superficie. Se lleva a cabo una incisión relajante
de 2 a 4 cm en la vaina del recto anterior vertical a partir del tubérculo púbico. Esta incisión
es esencial para reducir la tensión de la reparación; sin embargo, puede ocasionar
incremento del dolor posoperatorio y mayor riesgo de herniación abdominal ventral.
Utilizando material de sutura con puntos separados o con un punto continuo, se fija el
colgajo superior de la fascia transversalis al ligamento de Cooper y la reparación se
continúa en dirección lateral a lo largo del ligamento de Cooper para ocluir el anillo femoral.
Por fuera del anillo femoral, se coloca un punto de transición fijando la fascia transversalis al
ligamento inguinal. La fascia transversalis se sutura al ligamento inguinal por fuera del anillo
interno.
DIAPOSITIVA 33
REPARACIÓN CON PRÓTESIS
La aceptación de la reparación sin tensión con malla protésica significó un cambio de
modelo en el concepto quirúrgico de la fisiopatología de la hernia inguinal. La angioplastia
con malla es el procedimiento más realizado por los cirujanos generales, por la eficacia de
su técnica y por la mejoría en los resultados. Las técnicas realizadas más a menudo de
reparaciones con prótesis se presentan a continuación.
DIAPOSITIVA 34
REPARACIÓN SIN TENSIÓN DE LICHTENSTEIN
La técnica de Lichtenstein amplía el dominio del conducto inguinal al reforzar el piso inguinal
con una malla protésica, con lo que se reduce la tensión de la reparación
La exposición inicial y movilización de las estructuras del cordón es idéntica a los otros
accesos abiertos. Se diseca el conducto inguinal para exponer el ligamento inguinal, el
tubérculo púbico y un área suficiente para la colocación de la malla. La malla consiste en un
rectángulo de 7 × 15 cm con un borde medial redondeado y debe ser lo suficientemente
grande para extenderse 2 a 3 cm por arriba del triángulo de Hesselbach. La porción lateral
de la malla se divide de tal forma que la cola superior comprenda dos terceras partes de su
ancho y la cola inferior comprenda el tercio restante. El borde medial de la malla que
permanece cerca de la línea media se fija a la vaina del músculo recto anterior de forma tal
que se superponga al tubérculo púbico en 1.5 a 2 cm. Este refinamiento de la técnica
original de Lichtenstein reduce las recurrencias mediales.
Para la fijación del borde inferior de la malla, se utiliza un material de sutura
monofilamentoso, sintético, no absorbible; se tiene cuidado de evitar la colocación del
material de sutura directamente en el periostio del tubérculo púbico. La fijación se continúa
a lo largo del borde del ligamento inguinal de la línea media hacia fuera, terminando en el
anillo interno. La cola superior de la malla se fija a la aponeurosis del oblicuo interno y el
borde de la vaina del músculo recto del abdomen utilizando material de sutura sintético,
absorbible. En el caso de hernia femoral, se sutura una extensión triangular del borde
inferior de la malla al ligamento de Cooper en dirección a la línea media y al ligamento
inguinal en sentido lateral. El extremo lateral de la malla se ajusta alrededor del cordón al
nivel del anillo interno, pero no con tensión tal que cause su estrangulamiento.
Los extremos se suturan al ligamento inguinal con puntos separados y se coloca por debajo
de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
DIAPOSITIVA 35
TÉCNICA DE TAPÓN Y PARCHE
Es una modificación de la reparación de Lichtenstein. Antes de la colocación del parche de
malla protésica sobre el piso inguinal, se coloca un tapón protésico tridimensional en el
espacio que previamente ocupaba el saco de la hernia. En el caso de hernias indirectas, el
tapón se coloca a lo largo del cordón espermático a través del anillo interno. Están
disponibles tapones protésicos de varios tamaños y se utiliza uno de tamaño apropiado para
fijar los bordes del anillo interno con puntos separados. Para hernias indirectas, se reduce el
saco y el tapón se sutura al ligamento de Cooper, el ligamento inguinal y la aponeurosis del
oblicuo interno.

SISTEMA DE HERNIA PROLENE

El sistema de hernia Prolene (PHS) permite el reforzamiento de la cara anterior y posterior
de la pared abdominal. La exposición del conducto inguinal es idéntica a la de otros accesos
abiertos. Con una hernia indirecta, se realiza la disección del saco del cordón espermático y
se realiza disección roma del espacio preperitoneal a través del anillo inguinal interno. Con
una hernia directa, se abre la fascia transversalis al nivel del defecto y se realiza disección
roma del espacio preperitoneal para crear espacio para la malla. La malla tiene un colgajo
superior y un colgajo inferior unidos por un conector cilíndrico corto La porción inferior de la
malla se coloca a través del defecto herniario en el espacio preperitoneal. La ventaja de la
posición preperitoneal de la malla es que incrementa la presión intraabdominal lo que coloca
la malla en la posición estrecha con la pared abdominal.
El colgajo superior refuerza el piso inguinal de forma similar a la reparación sin tensión. El
cordón espermático se coloca a través de una hendidura creada en la rama superior de la
malla. La capa anterior de la malla se fija al piso del conducto inguinal con tres o cuatro
puntos de sutura separados, circunferenciales.
DIAPOSITIVA 36
CIERRE DE LA HERIDA
Una vez que se ha completado la reconstrucción del conducto inguinal, el contenido del
cordón se coloca en su posición anatómica. La aponeurosis del músculo oblicuo externo
se reaproxima con un punto continuo de la línea media hacia fuera utilizando material de
sutura absorbible. El anillo externo debe reconstruirse en posición estrecha con el cordón
espermático para evitar la aparición de recurrencias en exploraciones futuras. Se realiza
cierre apropiado de la fascia de Scarpa y de la piel.
DIAPOSITIVA 37
REFORZAMIENTO PROTÉSICO GIGANTE DE UN SACO VISCERAL
En el reforzamiento protésico gigante de un saco visceral, también conocido como
reparación de Stoppa, se coloca una malla protésica amplia en el espacio preperitoneal a
través de un acceso anterior. En la reparación unilateral se realiza una incisión de
Pfannenstiel de 8 a 10 cm o una incisión transversa baja por arriba del anillo inguinal
interno. El borde externo de los músculos recto del abdomen y oblicuos se divide a lo largo
de la incisión. Se realiza una incisión en la fascia transversalis y se realiza disección amplia
del espacio preperitoneal. La disección preperitoneal se dirige hacia la línea media para
exponer el ligamento de Cooper y hacia afuera hasta el haz iliopúbico y espina iliaca
anterosuperior. Si hay hernia bilateral, una incisión baja en la línea media permite el acceso
para la disección preperitoneal y abarca la totalidad del área entre las espinas ilíacas
anterosuperiores, derecha e izquierda y en ambos conductos inguinales. Para defectos
directos, puede saturarse la fascia transversalis al ligamento de Cooper para obliterar la
laxitud del saco. Las hernias indirectas requieren disección del anillo interno.
Las hernias grandes o con adherencias densas se disecan del cordón al nivel del anillo
interno y se ligan y se cierra el peritoneo. La malla debe ser lo suficientemente grande para
cubrir el área de la línea media a 1 cm en dirección medial a la espina iliaca anterosuperior
y desde la cicatriz umbilical hasta la sínfisis del pubis. Se pinzan las esquinas inferiores y la
porción media de la malla. La malla se coloca plana a lo largo del borde inferior del espacio
preperitoneal. La pinza medial se dirige al espacio de Retzius, la pinza de en medio se
coloca sobre la rama del pubis y los vasos iliacos y la pinza lateral se coloca en la fosa iliaca
sobre el cordón espermático. La división de la malla para dar cabida al cordón puede
predisponer a recurrencias de la hernia. Otro método consiste en fijar la malla con puntos de
sutura separados a la pared abdominal anterior; sin embargo, debe tenerse cuidado de
evitar lesiones al nervio cutáneo femoral lateral y a los vasos epigástricos inferiores. Para
hernias bilaterales, se coloca una malla grande en el espacio preperitoneal utilizando hasta
ocho pinzas de hemostasia a lo largo del borde inferior. La fascia transversalis se
reaproxima y se cierra la herida.
DIAPOSITIVA 38
ACCESO LAPAROSCÓPICO
El acceso laparoscópico para la reparación de hernias proporciona una perspectiva
posterior del espacio peritoneal y preperitoneal.
Las reparaciones laparoscópicas de hernia inguinal refuerzan la pared abdominal a través
de un acceso posterior. Los principales métodos laparoscópicos incluyen la reparación
preperitoneal transabdominal (TAPP, transabdominal preperitoneal), la reparación
totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal) y la reparación menos común, la
reparación con malla intraperitoneal superpuesta (IPOM, intraperitoneal Onlay Mesh).
Aunque las reparaciones laparoscópicas en manos expertas son relativamente rápidas, se
requiere la administración de anestesia general y se acompaña de los riesgos inherentes a
la misma. Cualquier paciente con contraindicación para el uso de anestesia general no debe
ser sometido a reparación laparoscópica de hernia inguinal. En ocasiones, la inducción de
anestesia general puede ocasionar la reducción de una hernia inguinal incarcerada o
estrangulada. Si el cirujano sospecha que esto puede ocurrir, debe explorarse el abdomen
en busca de tejido no viable ya sea por vía laparoscópica o por conversión a una
laparotomía abierta. Las indicaciones para reparación laparoscópica de hernia inguinal son
similares a las de la reparación abierta. La mayor parte de los cirujanos están de acuerdo en
que el acceso laparoscópico a hernias inguinales bilaterales o recurrentes es mejor
que el acceso abierto. Debe considerarse la reparación simultánea de hernias inguinales si
un paciente con hernia es programado para otro procedimiento laparoscópico no
contaminado, como prostatectomía.
La configuración de la sala de operaciones es idéntica para los procedimientos TAPP, IPOM
y TEP. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y los monitores se colocan a los
pies de la mesa de operaciones. El cirujano se coloca en el lado opuesto al sitio de la hernia
y el ayudante permanece de pie en el lado opuesto al cirujano. Los brazos del paciente se
fijan al lado de la mesa de operaciones. En esta figura se muestra la disposición típica de la
sala de operaciones para la reparación laparoscópica de una hernia inguinal.
DIAPOSITIVA 39
PROCEDIMIENTO TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL
El acceso transabdominal confiere la ventaja de una perspectiva intraperitoneal, que es útil
para hernias bilaterales, defectos en hernias grandes y cicatrización por cirugía abdominal
baja previa. El acceso a la cavidad abdominal se obtiene utilizando disección con trócar o
con técnica abierta de Hasson. Se induce el neumoperitoneo a presión de 15 mmHg. Se
colocan dos trocares de 5 mm en una posición lateral y ligeramente inferior al trócar
umbilical, evitando la lesión de los vasos epigástricos inferiores. El paciente se coloca en
posición de Trendelenburg y se explora la pelvis. Se observan la vejiga, los ligamentos
umbilicales mediano y medio, los vasos iliacos externos y epigástricos inferiores. Se realiza
una incisión en el peritoneo en el ligamento umbilical medial, 3 a 4 cm por arriba del defecto
herniario el cual se desplaza alejándose de la línea media hasta la espina iliaca
anterosuperior. Para reparación bilateral de hernia inguinal, es recomendable realizar
incisiones peritoneales bilaterales, dejando un puente de tejido en la línea media para evitar
la lesión de uraco potencialmente permeable. El borde inferior del peritoneo se separa y la
disección del peritoneo expone el cordón espermático. Si se encuentra una hernia
directa, el saco se invierte y se fija al ligamento de Cooper para evitar el desarrollo de
hematomas o seromas. Un saco herniario indirecto por lo general protruye anterior al cordón
espermático. En este caso, el saco se sujeta y se eleva hacia arriba del cordón y se diseca
un espacio por debajo del saco para permitir la colocación de la malla. Se disecan las
adherencias del saco y se esqueletiza el cordón.
La malla por lo general mide 10 × 15 cm para cubrir por completo el orificio miopectíneo (fig.
37-25). Se enrolla y se introduce a través de un trocar de 12 mm. Se desarrolla en el
espacio preperitoneal y se fija en sentido medial al ligamento de Cooper utilizando una
grapadora espiral. Durante esta situación, el cirujano palpa el extremo de la grapa desde la
superficie abdominal para asegurar que se encuentre en el ángulo apropiado y estabilizada
con la pelvis. La malla se desplaza y se fija en sentido lateral a la espina iliaca
anterosuperior. Se colocan grapas por arriba del haz iliopúbico para evitar la lesión del
nervio cutáneo lateral del muslo y la rama femoral del nervio genitofemoral. Los bordes
peritoneales se aproximan utilizando grapas o suturas intracorporales con el fin de
estabilizar la malla. El peritoneo se cierra por completo para evitar contacto entre la malla y
el intestino. Se elimina el CO2 y se retiran los trocares. El defecto aponeurótico en el trocar
de 12mm se cierra de manera apropiada, al igual que las incisiones cutáneas
DIAPOSITIVA 40
PROCEDIMIENTO TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL
La ventaja de la reparación TEP es el acceso al espacio preperitoneal sin la infiltración
intraperitoneal. En consecuencia, este método reduce los riesgos de lesión a órganos
intraabdominales o la herniación en los sitios de colocación de los trocares a través de
defectos yatrógenos en la pared abdominal. Al igual que con el procedimiento TAPP, el
procedimiento TEP está indicado para la reparación de hernias inguinales bilaterales o para
hernias unilaterales cuando la cicatrización hace difícil el acceso anterior.
Se realiza una pequeña incisión horizontal por debajo de la cicatriz umbilical. Se diseca el
tejido subcutáneo hasta el nivel de la vaina del músculo recto anterior, sobre la cual se
realiza una incisión lateral con respecto a la línea blanca. El músculo recto se separa en
dirección superolateral y se hace avanzar un globo de disección a través de la incisión hacia
la sínfisis del pubis. Bajo visualización directa con un laparoscopio de 30°, el globo se
insufla con lentitud para realizar disección roma del espacio preperitoneal. El globo de
disección se sustituye con un trocar con globo de 12 mm y se logra el neumoperitoneo
mediante la insuflación a 15 mmHg. Se coloca un trocar suprapúbico en la línea media y
otro se coloca por debajo del trocar de insuflación. El paciente se coloca en posición de
Trendelenburg y la intervención quirúrgica se realiza en forma idéntica al procedimiento
TAPP. No son necesarias modificaciones para la reparación de hernias inguinales
bilaterales con el método TEP. Cualquier desgarro del peritoneo debe ser reparado antes de
eliminar el dióxido de carbono para evitar el contacto de la malla con estructuras
intraperitoneales. Después de la colocación de la malla, se desinfla el espacio preperitoneal
con lentitud bajo visión directa para asegurar la posición apropiada de la malla. Se retiran
los trocares y se cierra la vaina del recto anterior con puntos de sutura separados.
DIAPOSITIVA 41
PROCEDIMIENTO DE MALLA INTRAPERITONEAL SUPERPUESTA
A diferencia de los métodos TAPP y TEP, el procedimiento IPOM (Intraperitoneal Onlay
Mesh Procedure) permite el acceso posterior sin disección preperitoneal. Es una técnica
atractiva en casos donde es poco factible el acceso anterior, en hernias recurrentes
resistentes a otras modalidades terapéuticas o cuando la cicatrización preperitoneal extensa
hace difícil el acceso para TEP o TAPP La colocación apropiada de los trocares y la
identificación de la hernia inguinal son idénticas al procedimiento TAPP. El contenido del
saco herniario se reduce; sin embargo, el saco mismo no se invierte desde el espacio
preperitoneal. En su lugar, se coloca una malla directamente sobre el defecto y se fija con
material de sutura o con grapas espirales. Como estos medios de fijación se colocan a
través del peritoneo sin inspección preperitoneal, hay especial propensión para la lesión del
nervio cutáneo lateral del muslo y del nervio genitofemoral. Además, la migración
intraperitoneal de la malla es un fenómeno documentado que puede ocasionar morbilidad
posoperatoria, recurrencia y nuevas cirugías.
DIAPOSITIVA 42
CONSIDERACIONES PROTÉSICAS
El éxito de las reparaciones con prótesis ha generado un debate considerable con respecto
a los atributos físicos deseables de la malla y de sus medios de fijación. Una malla ideal
debe ser fácil de manipular, flexible, fuerte, inerte desde el punto de vista inmunitario,
resistente a la contracción, resistente a la infección y tener bajos gastos de fabricación. A
continuación, se revisan los tipos más comunes de mallas y método de fijación disponibles a
la fecha.
DIAPOSITIVA 43
MALLAS DE MATERIAL SINTÉTICO
El polipropileno y poliéster son los materiales protésicos sintéticos utilizados más a menudo
en la reparación de las hernias. Estos materiales son permanentes e hidrófobos y favorecen
una respuesta inflamatoria local que ocasiona infiltración celular y cicatrización con ligera
contracción en su tamaño. Otras mallas de material sintético se encuentran en investigación
con el objetivo de reducir el dolor posoperatorio y evitar la infección o recurrencia. En la
selección del material de la malla, las consideraciones incluyen capacidad de absorber la
malla, grosor, peso, porosidad y fuerza.
Las mallas se clasifican como de densidad pesada o ligera de acuerdo con las variaciones
en el diámetro de la fibra y el recuento de las fibras de los materiales de la malla. Las mallas
ligeras utilizadas a menudo incluyen β-d-glucano, titanio recubierto con polipropileno
y polipropileno-poliglecaprona. Estos materiales tienen mayor elasticidad y en teoría tienen
menor superficie de contacto con los tejidos circundantes en comparación con sus
contrapartes pesadas.42 En consecuencia, se ha propuesto la hipótesis de que reducen la
cicatrización y dolor crónico con tasas equivalentes de recurrencia. El uso de mallas ligeras
en las reparaciones TEP y TAPP se asocian con menos complicaciones acumuladas a tres
meses relacionados con la malla.40 En 2012 un metaanálisis de 2 310 pacientes sometidos
a reparación abierta laparoscópica de hernia encontró menor incidencia de dolor crónico
(riesgo relativo [RR] 0.61, CI 0.50-0.74) después del uso de malla ligera en comparación
con mallas pesadas y no hubo diferencias significativas en las tasas de recurrencia.43
Cuando están disponibles, las mallas ligeras deben considerarse para todas las
reparaciones protésicas a fin de reducir el dolor posoperatorio crónico.
Una desventaja de las prótesis comerciales disponibles a la fecha es su costo elevado. En
situaciones donde los recursos son limitados, las reparaciones protésicas se realizaron
utilizando materiales alternativos. Las mallas para mosquitos elaboradas con polipropileno y
polietileno son de bajo costo y se encuentran disponibles en toda África subsahariana e
India y tiene propiedades mecánicas muy similares a las mallas disponibles en el comercio
para hernioplastia. Un metaanálisis de 577 artroplastias realizadas utilizando mallas
estériles para mosquitos demostraron tasas similares de complicaciones a corto plazo
relacionadas con la malla (6.1%) y recurrencia (0.17%) en comparación con las mallas
comerciales.44 Además, los años de vida ajustados para la incapacidad (DALY, disability-
adjusted life-years) que se previenen con la reparación de la hernia inguinal tuvo un impacto
significativo comparable con el de la vacunación en el África subsahariana.45,46 No son
necesarias prótesis costosas para cirugía de hernia, ya sea en situaciones con recursos
limitados o en situaciones donde abundan los recursos; los beneficios anticipados deben
valorarse tomando en consideración el incremento de los costos.
DIAPOSITIVA 44
MALLAS BIOLÓGICAS
Aunque las indicaciones para el uso de prótesis biológicas no se han definido de manera
absoluta, se reservan a menudo para casos contaminados o cuando es necesaria la
expansión al enfrentar un elevado riesgo de infección. Existen numerosos materiales
biológicos disponibles con diferentes propiedades, pero en general tienen menor fuerza
tensil y tasas más elevadas de rotura al compararlos con las prótesis sintéticas. También
tienen grados variables de fuerza tensil y biocompatibilidad de tejidos entre ellos.
En las reparaciones de hernias ventrales, los materiales de xenoinjerto se asociaron con
tasas más bajas de recurrencia en comparación con el material de aloinjerto Una revisión de
materiales biológicos concluyó que los materiales con disposición cruzada eran más
duraderos y menos propensos al fracaso que los injertos sin reforzamiento. Sin embargo, su
baja capacidad para la remodelación afecta de manera adversa las tasas de infección e
incorporación. Continúa el desarrollo de nuevos materiales protésicos, aunque por el
momento ninguna malla biológica tiene indicaciones para uso sistemático. Estos materiales
continuarán evolucionando y permanecerán como una herramienta importante para los
casos difíciles, cuando se utilice en forma juiciosa.
DIAPOSITIVA 45
TECNICAS DE FIJACION
Independientemente del material de prótesis, el método de fijación continúa como motivo de
controversia. La sutura, grapado y fijación con dispositivos mecánicos implica la perforación
de los tejidos, lo que puede causar inflamación, lesión neurovascular y desarrollo de dolor
crónico. Por el contrario, la fijación inapropiada de la prótesis puede ocasionar migración de
la malla, reparación fallida, dolor por la presencia de la malla y recurrencia de la hernia. La
malla puede fijarse con un adhesivo derivado de la fibrina y se han desarrollado mallas con
mecanismo de autofijación para disminuir traumatismo a los tejidos circundantes
y reducir el riesgo de neuropatía por atrapamiento. Para hernias reparadas a través de un
acceso preperitoneal estricto, la fijación de las prótesis podría no ser necesaria en lo
absoluto.
La fijación con adhesivos de fibrina es una alternativa exitosa a la fijación con grapas en la
reparación de hernias con prótesis sintéticas. Estudios recientes compararon la fijación con
adhesivos de fibrina con la fijación con material de sutura en la reparación abierta de
hernias, demostrando mejores tasas en la aparición de dolor crónico con las técnicas
Liechtenstein y de tapón y parche.50,51 Los metaanálisis de reparación de hernia por
laparoscopia determinaron que la incidencia de dolor posoperatorio crónico después de la
fijación con grapas era significativamente superior en comparación con la fijación con
adhesivos de fibrina, en un caso mostrando una RR de 4.64 (CI 1.9-11.7). Las tasas de
otras complicaciones posoperatorias y de recurrencia fueron similares entre ambos métodos
de fijación.52,53 La fijación con adhesivo es un refinamiento técnico promisorio; sin
embargo, su eficacia es cuestionable en hernias grandes, en los resultados a largo plazo y
en cuanto a consideraciones de costo. En las reparaciones TEP la fijación de la malla
podría no ser obligatoria. Un estudio clínico prospectivo con asignación al azar comparó la
fijación y la ausencia de la misma en reparaciones TEP y encontró un incremento en dolor
de inicio reciente y tasas de recurrencia similares en los grupos de fijación varios meses
después de la reparación. En un metaanálisis realizado en 2002 se comparó la fijación de
malla con grapadora laparoscópica con la falta de fijación de la malla y no encontraron
diferencias estadísticamente significativas en la duración de la intervención quirúrgica, del
dolor y de complicaciones relacionadas con la malla, recurrencia o estancia hospitalaria
entre estos dos métodos. Los estudios de mallas tridimensionales, contorneadas desde el
punto de vista ergonómico y sin fijación, así como las mallas de autofijación, han dado
origen a resultados similares. En el acceso preperitoneal, la reaproximación de los tejidos
circundantes y la presión fisiológica intraabdominal en teoría debería evitar la migración de
la malla. Por el alto riesgo teórico de migración de la malla, no se recomienda la reparación
sin fijación para los accesos anteriores o transperitoneales
DIAPOSITIVA 46
COMPLICACIONES
La complicación de la hernia es la estrangulación del contenido, siendo una de las etiologías
de oclusión intestinal con compromiso vascular primario.
Clínicamente debe plantearse ante la tríada de irreductibilidad aguda, dolor y tensión local
en una hernia hasta entonces reductible; en una hernia ya irreductible, los elementos
diagnósticos son el dolor agudo y el aumento de la tensión local.
Además, puede asociar síntomas de oclusión intestinal como vómitos y detención del
tránsito digestivo y puede constatarse al examen físico distensión abdominal. La ausencia
de síntomas oclusivos no invalida el diagnóstico de hernia estrangulada, ya que, si el
contenido estrangulado es epiplón, estos síntomas están ausentes.
 COMPLICACIONES EN EL PROCEDIMEINTO QUIRURGICO: las complicaciones más
comunes de la reparación de redes inguinales incluyen hemorragia, seroma, infección
de las heridas, retención urinaria, íleo y lesión de estructuras adyacentes. Las
complicaciones específicas para la herniografía y hernioplastia incluyen recurrencia de
la hernia, dolor inguinal crónico y púbico, lesión del cordón espermático o del testículo.
 La incidencia, prevención y tratamiento de estas complicaciones se revisan en las
secciones que se presentan a continuación.
 COMPLICACIONES LAPAROSCÓPICA: En términos generales, el riesgo de la técnica
TEP es similar a la de las reparaciones anteriores, ya que no se viola el espacio
peritoneal. Las complicaciones de la laparoscopia transabdominal incluyen retención
urinaria, íleo paralítico, lesiones viscerales, lesiones vasculares y menos a menudo,
obstrucción intestinal, hipercapnia, embolia y neumotórax.
DIAPOSITIVA 47
RECIDIVA DE LA HERNIA
Cuando un paciente desarrolle dolor, protrusión o una tumoración en el sitio de reparación
de la hernia inguinal, deben considerarse entidades clínicas como seroma, lipoma
persistente del cordón o recurrencia de la hernia. Los trastornos médicos comunes
relacionados con recurrencia incluyen desnutrición, inmunodepresión, diabetes, uso de
esteroides y tabaquismo. Las causas técnicas de recurrencia incluyen tamaño inapropiado
de la malla, isquemia hística, infección y reconstrucción con tensión. Debe realizarse
exploración física dirigida. Al igual que con las hernias primarias, la ecografía, la CT o MRI
pueden dilucidar datos ambiguos de la exploración física. Cuando se descubren hernias
recurrentes y existe una indicación para intervención, el acceso a través de un plano virgen
facilita la disección y exposición. La disección amplia del tejido cicatrizado y la malla puede
ocasionar lesión a las estructuras del cordón, vísceras, vasos sanguíneos de grueso calibre
y nervios. Después del acceso inicial anterior, el acceso laparoscópico posterior por lo
general será más fácil y más eficaz que otras disecciones anteriores. Por el contrario, las
reparaciones preperitoneales fallidas deben tratarse utilizando una reparación abierta
anterior

DIAPOSITIVA 48
HERNIA UMBILICAL
ANATOMÍA
El ombligo es la cicatriz dejada por la inserción del cordón umbilical tras la trombosis de las
arterias y vena umbilicales después del nacimiento. Se localiza en la línea alba a mitad de
camino entre el apéndice xifoides y el pubis. El orificio o anillo umbilical está protegido por
varios cordones: las dos arterias umbilicales y el uraco en la parte inferior y el ligamento
redondo con la vena umbilical en la parte superior.
Por delante, la piel se adhiere al anillo, ya que el tejido celular subcutáneo y la fascia
superficial son muy delgados a este nivel. Por detrás, el ombligo está tapizado por la fascia
umbilical de Richet y el peritoneo, que suele estar adherido al anillo umbilical.
DIAPOSITIVA 49
ETIOPATOGENIA
El ombligo constituye un punto débil de la pared abdominal. En la aparición de hernias
intervienen factores anatómicos como la altura del descenso de la fascia de Richet (que
puede recubrir, parcial o completamente, el anillo umbilical dificultando la aparición de
hernias, o no recubrirlo facilitando su aparición) y la forma de inserción del ligamento
redondo, el uraco y las arterias umbilicales.
La hernia umbilical es más frecuente entre los 40 y 60 años de edad. Los procesos de
distensión abdominal favorecen su aparición, lo que explica la mayor incidencia de hernia
umbilical en pacientes con obesidad, cirrosis hepática, sometidos a diálisis peritoneal o en
mujeres (especialmente en multíparas y obesas).
Supone entre el 3 y el 14% de las hernias de la pared abdominal, siendo la segunda o
tercera en frecuencia tras las hernias inguinales y, dependiendo de los autores, las crurales.
DIAPOSITIVA 50
PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
Se presenta clínicamente como una tumoración umbilical que aumenta con las maniobras
de Valsalva y disminuye con el decúbito y que puede presentar dolor o disconfort. El
diagnóstico se establece, en la mayoría de los casos, mediante la exploración física del
paciente, al detectarse una tumoración umbilical reductible e identificación del defecto en la
capa músculo-aponeurótica del abdomen. En ocasiones, bien por adherencias entre el
contenido y el saco herniario o por presentar un saco grande con un orificio pequeño, no es
posible reducir la hernia. Solo en casos dudosos, lo cual suele ser frecuente en pacientes
obesos con hernias pequeñas, pueden ser necesarias pruebas de imagen (ecografía o TC)
para llegar a su diagnóstico.
DIAPOSITIVA 51
CLASIFICACIÓN
La European Hernia Society (EHS) clasifica las hernias primarias de la pared abdominal
mediante dos variables como ya se había dicho anteriormente:
1. Localización: a) Línea media: epigástrica o umbilical. b) Laterales: Spiegel o lumbar.
2. Tamaño: a) < 2 cm: hernia pequeña. b) ≥ 2-4 cm: hernia mediana. c) ≥ 4 cm: hernia grande.
Las hernias umbilicales se clasifican en superior, media e inferior (véanse Figs. 9.10 A a G).
SUPERIOR: la abertura de la hernia superior es triangular. Se localiza en el interior del
ligamento redondo bifurcado, suprayacente al borde superior del anillo umbilical (Fig. 9.18B)
MEDIA: la abertura de la hernia media es un anillo fibroso en los bordes aponeuróticos
mediales de los dos músculos rectos del abdomen. La abertura permite la procidencia del
cordón umbilical. Se localiza en el medio de las líneas albas inferior y superior. El anillo está
en contacto con cuatro conductos (dos arterias umbilicales obliteradas, el uraco y el
ligamento redondo) y la fascia umbilical (véanse Figs. 9.9 y 9.1 OB).
INFERIOR: La abertura de la hernia inferior es el área triangular del uraco bifurcado,
subyacente al borde inferior del anillo (Fig. 9.1 OC).

Hernia umbilical infantil. En la forma infantil de la hernia umbilical, el abdomen sobresale

entre los rectos y el ombligo. El anillo umbilical es ligeramente mayor de lo normal. La
encarcelación no es frecuente. La anomalía suele curarse sola sin necesidad de
intervención quirúrgica.
Hernia umbilical adquirida en adultos. La protuberancia de una hernia umbilical adquirida
en el adulto (Fig. 9.88) se produce habitualmente a través de la línea alba, en el borde
superior del anillo. El propio anillo está formado por la fusión de todas las capas de la pared
abdominal. El asa intestinal encarcelada puede liberarse mediante una incisión circular
alrededor del saco hemiario, y no superior a éste.
La perforación del asa encarcelada es un peligro evidente. Para evitar la hemorragia, debe
ligarse el ligamento falciforme.
Es preciso asegurarse de que distinguimos entre una hernia y un nódulo umbilical. Un
nódulo paraumbilical es una extensión directa de la metástasis secundaria a una extensión
directa de un adenocarcinoma pancreático a través de la red linfática o vascular. Este
nódulo es el llamado signo de Sor Mary Joseph.
DIAPOSITIVA 52
TRATAMIENTO
En los niños, la hernia umbilical constituye un defecto en el cierre del orificio umbilical. En
muchos casos se produce un cierre espontáneo antes de los 4 años (especialmente si el
orificio es menor de 1,5 cm). En los casos en que no se produce el cierre espontáneo, está
indicada la intervención.
Por su parte, en los adultos, la mayoría de los casos son hernias adquiridas debidas a las
situaciones anteriormente descritas (embarazo, obesidad, ascitis, etc.).
Este tipo de hernias suelen tener un orificio pequeño con un saco herniario grande y
frecuentemente adherencias entre el contenido y el saco herniario, lo que favorece la
aparición de episodios de incarceración. Por este motivo es recomendable la intervención
quirúrgica de la hernia umbilical, aunque en algunas de ellas de pequeño tamaño y
asintomáticas, la actitud expectante también está admitida.
Se han descrito diversas técnicas quirúrgicas para la reparación de la hernia umbilical, que
podrían clasificarse en:
1. Técnicas con tensión: a) Sutura simple. b) Técnica de Mayo o Quenu.
2. Técnicas sin tensión: a) Vía anterior. b) Laparoscópica.

No existe una técnica única para todas las hernias umbilicales. La técnica a emplear
dependerá del tamaño de la hernia y de las características clínicas del paciente. Las
técnicas con tensión presentan un 10-54% de recidivas, y las sin tensión un 1-20%. Los
factores asociados a las recidivas de las hernias umbilicales incluyen: obesidad, tamaño del
defecto, tabaquismo, etc.
Las técnicas quirúrgicas se pueden realizar bajo anestesia general, locorregional o incluso
anestesia local en caso de hernias de pequeño tamaño.
En las técnicas vía anterior el abordaje inicial es el mismo: incisión transversal en la piel
infraumbilical, supraumbilical o transumbilical (dependiendo si la hernia sale por encima o
por debajo del ombligo), disección del saco herniario hasta el plano músculo-aponeurótico
identificando el defecto y tratamiento del saco mediante reducción o extirpación del mismo.
Una vez realizadas estas maniobras, el tratamiento del defecto se puede realizar de las
siguientes maneras:
● Sutura simple: una vez tratado el saco, e identificado el defecto, se realiza un cierre del
mismo mediante puntos sueltos de sutura con material no reabsorbible (Figura 21.3.A).
Esta técnica está indicada en niños y en pacientes con orificio herniario pequeño (menor
de 2 cm).
● Técnica de Mayo o Quenu: el defecto se trata superponiendo los bordes del mismo
con dos líneas de puntos en “U” de material no reabsorbible.
● Técnicas sin tensión: con estas técnicas, el defecto se repara mediante una prótesis.
La prótesis puede colocarse a distintos niveles: preaponeurótica, retromuscular o
retroaponeurótica (preperitoneal o intraperitoneal). Es recomendable su colocación
retromuscular o retroaponeurótica (preperitoneal o intraperitoneal) porque la posición
preaponeurótica se ha relacionado en algunos artículos con un mayor índice de
recidivas. La prótesis más utilizada es la de polipropileno por su grado de integración,
pero estos tipos de prótesis no pueden colocarse en contacto con el contenido
abdominal por el alto riesgo de formación de adherencias y fístulas intestinales.
En los casos en que haya dudas sobre la integridad del peritoneo o de colocación
intraperitoneal, la prótesis a emplear debe ser de politetrafluoroetileno (PTFE) u otro
material que evite la formación de adherencias. En este sentido se han desarrollado
prótesis compuestas, que presentan unas cintas para traccionar una vez introducidas en
la cavidad abdominal, que son fijadas al borde del defecto sobrepasando ampliamente
 el defecto en su vertiente intraperitoneal. Estas prótesis suelen presentar una capa que
queda en contacto con la pared abdominal, facilitando la integración, y otra capa que
está preparada para estar en contacto con las asas intestinales disminuyendo la
posibilidad de producir adherencias.
DIAPOSITIVA 53
Las numerosas técnicas sin tensión se pueden resumir en:
• Prótesis tipo “plug”: se cierra el defecto herniario con una prótesis en forma de tapón
(prótesis enrollada o preformada). No lo consideramos recomendable por la alta
incidencia de exposición intraperitoneal de la prótesis con la consiguiente formación de
adherencias y riesgo de fístula intestinal.
• Prótesis pre o supraaponeurótica: tras el tratamiento del saco, se repara el defecto
con una prótesis suturada a los bordes del defecto o mediante sutura simple colocando
una prótesis de refuerzo encima (Figura 21.4).
• Prótesis retromuscular (técnica de Rives-Stoppa-Wantz): el defecto se repara
mediante sutura de la hoja posterior de la vaina de los rectos y colocando una prótesis
en el espacio retromuscular.
• Prótesis retroaponeurótica-preperitoneal: tras la reducción del saco herniario se
diseca el espacio preperitoneal y el defecto se repara mediante una prótesis colocada
en dicho espacio.
• Prótesis intraperitoneal: tras la apertura y extirpación del saco herniario, se repara el
defecto con una prótesis intraperitoneal. Debe ser una prótesis de material que evite la
formación de adherencias.
 Reparación laparoscópica: recomendada en las hernias de más de 3-4 cm. Para
reparación laparoscópica se realiza un abordaje mediante tres trocares colocados en el
lado izquierdo del abdomen (hipocondrio, vacío y fosa iliaca izquierdos). Aunque pueden
utilizarse un trocar de 10-12 mm para la óptica y dos de 5 mm como canales de trabajo,
algunos autores recomiendan tres trocares de 10 mm para poder intercambiar la
posición de la óptica y facilitar la disección en casos de adherencias intensas.
Tras la liberación de las adherencias y la identificación del defecto, este se repara
mediante una prótesis de material que evite la formación de adherencias. La prótesis
debe sobrepasar el defecto al menos en 5 cm y se fija mediante agrafes permanentes
y/o absorbibles.
Algunos autores recomiendan el uso de suturas transparietales. Existen estudios que
demuestran que, si se sobrepasa el defecto al menos en 5 cm, el índice de recidivas es
similar cuando se utilizan o no estas suturas. En casos de defectos grandes, puede ser
necesaria la introducción de trocares accesorios en el lado derecho para garantizar la
correcta fijación del borde izquierdo de la prótesis. En estas situaciones es
recomendable introducir dos trocares: uno para la óptica y otro para el aplicador de los
agrafes de fijación.
DIAPOSITIVA 54
HERNIA VENTRAL LATERAL / DE SPIEGEL
La hernia de Spiegel (HS) se define como una protrusión a través de un defecto en la
aponeurosis de Spiegel. Representa del 0,1 al 2% de todas las hernias de pared abdominal.
Suele afectar a personas de edad avanzada (entre 40-70 años), con una media de 51 años
y sobre todo a mujeres. Se presenta sin predominio alguno en ambos lados y
ocasionalmente son bilaterales. En ocasiones se asocia a otra hernia, como las inguinales,
lo que dificulta aún más su verdadero diagnóstico. Con relativa frecuencia pueden
complicarse con incarceración en un 27%.
El 90% de estas hernias se ubican en el llamado “cinturón de la hernia de Spiegel”, que es
una franja transversal de aproximadamente 6 cm por encima de la línea interespinal. En
esta zona la aponeurosis de Spiegel es más ancha. Se sitúan generalmente debajo del
músculo oblicuo mayor, entre las diferentes capas musculares de la pared abdominal, por lo
que se denominan hernias intersticiales o interparietales.
El contenido es variable: epiplón, intestino delgado, sigma y en ocasiones ciego y apéndice,
ovario, etc.
La formación de adherencias entre el saco y su contenido puede originar complicaciones
como incarceración y estrangulación. El orificio herniario suele ser pequeño, de un tamaño
inferior a los 2 cm en el 75% de los casos, ovalado y de bordes rígidos bien delimitados, lo
que favorece la posibilidad de estrangulación.
Esta zona está limitada lateralmente por las fibras musculares del oblicuo interno, y
medialmente por el borde lateral de la lámina anterior de la vaina del recto.
La línea de transición entre las fibras musculares y la aponeurosis del músculo transverso
abdominal delimita la zona semilunar, o de Spiegel. Una hernia ventral lateral puede
producirse en cualquier punto de la zona semilunar, desde un punto superior a la altura del
ombligo hasta la sínfisis púbica.
Muchas de estas hernias se producen en la unión de la línea semilunar de Spiegel y la línea
semicircular de Douglas. En este lugar, el anillo hemiario está formado por la aponeurosis
del músculo oblicuo interno y la aponeurosis del músculo transverso abdominal. Si la hernia
se localiza superior al ombligo, la abertura está formada por un desgarro en el músculo
transverso abdominal y una abertura en la aponeurosis del músculo oblicuo interno. El
cuello de la hernia puede ser duro y rígido. El saco se presenta a menudo recubierto de
grasa subcutánea. Debe realizarse cuidadosamente una incisión en la aponeurosis del
músculo oblicuo externo. El saco se localiza bajo la aponeurosis. El principal riesgo es la
perforación del asa intestinal.
DIAPOSITIVA 55
MANIFESTACIÓN CLÍNICA
La forma de presentación puede ser muy variable e inespecífica dependiendo del tipo de
hernia y de su contenido, lo que habitualmente causa un retraso en el diagnóstico
considerable. La forma más frecuente de presentación es como un dolor abdominal
moderado que aumenta con los esfuerzos y que mejora en situación de reposo. Se suele
acompañar de tumoración infraumbilical en el borde externo del músculo recto, reducible
con el decúbito y que se manifiesta tras la maniobra de Valsalva. La tumoración suele ser
blanda y profunda, difícil de delimitar y con un componente laterocaudal que la hace
difícilmente distinguible de una hernia inguinal. En ocasiones se manifiesta como un cuadro
agudo por complicación local.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico depende en gran medida de la capacidad del cirujano para sospecharla y de
solicitar los estudios adecuados según la presentación y urgencia. La radiología simple de
abdomen no suele mostrar ningún dato, excepto si el tamaño es importante y se realiza con
algo de rotación lateral, o si existe obstrucción intestinal. La ecografía es muy fiable
revelando el defecto aponeurótico en la línea semilunar o la presencia de una masa móvil
debajo del oblicuo mayor. La tomografía es la que más eficacia presenta, permitiendo
localizar con exactitud el defecto, analizar su contenido y relaciones de vecindad.
 DIAPOSTITIVA 56
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser siempre quirúrgico para evitar las posibles complicaciones.
Múltiples y diferentes técnicas de reparación han sido utilizadas, desde herniorrafias
simples, pasando por distintos modelos de hernioplastias hasta el abordaje laparoscópico, y
habitualmente todos ellos tienen unos resultados aceptables. Es interesante mencionar que
actualmente la herniorrafia simple no debe ser recomendada en los casos de HS del adulto.
● HERNIOPLASTIA CON MALLA: Cuando la hernia es palpable se realiza una incisión
sobre el tumor, se incide el músculo oblicuo mayor en la dirección de sus fibras, se
diseca el saco herniario, se liga y se secciona. Si la hernia no es palpable se debe
realizar una incisión paramediana con disección preperitoneal (vía de Spangen). En los
defectos moderados o grandes, en los casos de atrofia muscular o recidivas, siempre se
debe utilizar una prótesis plana de refuerzo. Cuando el defecto tiene un anillo final más
pequeño (hecho bastante frecuente en este tipo de hernia) se puede realizar una plastia
con una malla preformada o tridimensional, técnica recomendable en muchos casos. El
tratamiento de urgencias está indicado en caso de incarceración prolongada o con
signos de estrangulación del contenido herniario. Las posibles complicaciones
asociadas a la reparación anterior son insignificantes si se realiza una cirugía
cuidadosa, y usualmente son seromas o hematomas locales. Las infecciones y el
rechazo de la malla son otras posibles complicaciones tardías que se resuelven con el
drenaje de la zona afectada sin precisar usualmente la retirada de la prótesis. Las
recidivas esperables son inferiores al 1%.
● TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS: Se diferencian dos métodos según el abordaje, el
intraabdominal y el totalmente extraperitoneal, que evita la entrada en cavidad
abdominal. El abordaje laparoscópico ha sido descrito con buenos resultados.
Entre sus ventajas se encuentran las siguientes: puede diagnosticar con claridad los
orificios herniarios, tratar otros problemas intraabdominales asociados o explorar el resto
de la cavidad abdominal, reducir la estancia hospitalaria, el dolor postoperatorio y la
infección de la herida quirúrgica.
Como inconvenientes tiene: requiere anestesia general, precisa un mayor tiempo
quirúrgico y necesita de un periodo de aprendizaje para la obtención de resultados
óptimos.
El tratamiento laparoscópico por vía extraperitoneal puede realizarse de forma ambulatoria
independientemente de la edad, sexo, presencia de factores asociados, localización y tipo
de hernia, y con una morbilidad inapreciable. La cirugía laparoscópica extraperitoneal
permite realizar una reparación igual a la de cualquier técnica abierta aportando además
ventajas innegables: evita la cicatriz, disminuye el traumatismo parietal, mejora la visión
global del defecto, disminuye la morbilidad y aumenta el confort para el paciente. Además,
en la actualidad se puede realizar en unidades de cirugía mayor ambulatoria sin ingreso
hospitalario. Por ello en la actualidad, tras una formación adecuada, la vía laparoscópica
preperitoneal es la primera opción quirúrgica en la cirugía electiva de la HS.
La reparación se realiza mediante anestesia general, no siendo necesaria la colocación de
sonda nasogástrica, vesical, preparación intestinal o uso de antibióticos profilácticos. El
neumoperitoneo se realiza mediante aguja de Veress y tras alcanzar un neumoperitoneo de
12 mm de Hg se coloca un trocar de 10 mm para la óptica. Usualmente trabajamos con
ópticas de 0 y 30°. Se utilizan tres trocares en línea, en el lado opuesto al defecto. Tras una
inspección inicial de la cavidad abdominal se liberan las adherencias parietales existentes
para poder acceder al defecto con comodidad. La adhesiolisis debe de ser cuidadosa para
no perforar un asa intestinal. El defecto se advierte fácilmente por su forma ovoidea.
Después se determinan los bordes del defecto herniario y se reduce su contenido.
Cuando se tiene seguridad sobre el tamaño total del defecto y los límites adecuados de
pared sana se calculan, al menos, 3 cm de más y se prepara la malla. La malla bilaminar es
referenciada en sus extremos, se dobla y se introduce por el trocar de 10 mm extendiéndola
cerca del defecto. Con una aguja atrapa suturas se punciona la pared abdominal, se cogen
los hilos y se extraen de la pared abdominal tensándolos. Finalmente, se fija con ocho
suturas, a 1 cm del extremo y en el punto medio entre ellos usando un aparato de sutura
helicoidal.
En algunas zonas es necesaria una presión manual externa para situar la grapa
correctamente y evitar deslizamientos. El epiplón no se modifica de su situación habitual. Se
retiran los trocares bajo visión directa, se cortan los hilos cuidando que queden por debajo
de la piel, se vacía el neumoperitoneo y se concluye la intervención.

ABORDAJE LAPAROSCÓPICO PREPERITONEAL

FASE 1. Colocación de los trocares: se colocan 3 trocares en línea media.
• En el área infraumbilical se sitúa la óptica (10 mm). Se incide la vaina anterior del recto y
se separa el músculo entrando en el espacio retromuscular. Después se introduce el trocar
balon de distensión hacia la espina del pubis. Cuando se nota el contacto con el pubis se
gira hacia el lado de la hernia, y bajo visión se insufla unas 30 veces. Se deja dos minutos
para favorecer la hemostasia y se retira para colocar el definitivo trocar estructural. Se
conecta el CO2 a una presión de 6-8 mm de mercurio.
• Sobre el pubis se sitúa el segundo trocar (5 mm), y en el punto medio entre ambos se
sitúa el tercero, también de 5 mm
FASE 2. Disección.
• Paso 1. Identificación de estructuras: se identifica el pubis, el ligamento de Cooper, los
vasos epigástricos inferiores, el anillo inguinal interno y el cordón espermático, el borde
muscular del recto y del transverso y la zona de la fascia semilunar.
• Paso 2. Disección medial y lateral.
-La disección medial debe liberar el ligamento de Cooper, el triángulo de Hesselbach y los
vasos epigástricos.
La disección lateral se inicia por detrás de los vasos epigástricos y por encima del tracto
iliopúbico entrando en el espacio de Bogros y alcanzando en profundidad la espina iliaca
antero-superior, desplazando hacia abajo la fascia preperitoneal y dejando visible la pared
muscular posterior del abdomen.
FASE 3. Tratamiento de la hernia.
• Paso 1. Reducción: se suelen reducir tras la creación del espacio con el balón. Si se
encuentra incarcerada se reduce de forma cuidadosa.
• Paso 2. Exploración del cordón: aunque exista una hernia de Spiegel evidente siempre se
debe explorar los elementos del cordón para tratar una posible hernia inguinal asociada. –
FASE 4: Reconstrucción con prótesis.
• Paso 1. Preparación y extensión de la malla: se introduce una malla de polipropileno de
baja densidad de 15 × 15 cm referenciada y después se despliega hasta cubrir ampliamente
toda la pared lateral desde la línea media al flanco (nivel de espina iliaca anterosuperior) y
desde el arco iliopúbico a la línea infraumbilical.
• Paso 2. Fijación: no se precisa si la malla no se recorta. Se pueden aplicar 4 helicosuturas
en los extremos de la malla. Actualmente, al trabajar en un campo extraperitoneal, es
preferible fijar la malla con total seguridad con un pegamento sintético (IfabondR), a través
del trocar central o por punción directa de la pared abdominal bajo visión con una aguja de
punción espinal.
FASE 5. Cierre
El neumo se vacía bajo visión para valorar la correcta situación y extensión de la malla. Se
aproxima la piel con una sutura subcuticular.
ABORDAJE LAPAROSCÓPICO INTRAABDOMINAL
La técnica intraabdominal difiere de la preperitoneal en que el abordaje se realiza a través
de la cavidad abdominal, según la técnica descrita para las eventraciones laterales.
Desventajas de la técnica: precisa la entrada en cavidad abdominal con el consiguiente
riesgo de lesiones y formación de adherencias, no puede valorar ni tratar correctamente el
área inguinal, deja una malla intraabdominal que puede causar lesiones a largo plazo y la
malla precisa una fijación mayor para asegurar la reparación.
Ventajas de la técnica: cabe destacar el mayor tamaño del espacio de trabajo y su mejor
visibilidad, menor disección para visualizar correctamente todos los espacios débiles y
puede utilizar una malla de mayor tamaño sin dificultad para su extensión. En las HS
superiores y en los defectos grandes con contenido visceral, la orientación y disección es
más compleja en el espacio preperitoneal, por ello, el abordaje intraabdominal es más
sencillo y más seguro de realizar en estos casos.