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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 23/09/2020 10:19:53 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 23/09/2020 10:25:41 No. Autorización: (POS - 2687) P078 - 133548268
Impresa el: 23/09/2020 10:25:41 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1106486098 CABALLERO MONTOYA JENIFER

Edad: 24 Fecha Nacimiento: 22/03/1996 Típo afiliado: BENEFICIARIO (B)
Dirección Afiliado: CRA 5 NRO 8 24 BRR DEL AREA Departamento: TOLIMA 73 Municipio: VENADILLO 861
Teléfono afiliado: (8) - 3223375642 Teléfono celular afiliado: 3223375642 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : HOSPITAL SANTA BARBARA E.S.E. DE VENADIL

Solicitado por : HOSPITAL SANTA BARBARA E.S.E. DE VENADILLO

Nit: 890701010 - 1 Código: 738610073001
Dirección: KR 7 N° 6-20 Departamento: TOLIMA 73 Municipio: VENADILLO 861
Teléfono: (8) - 2840046

Ordenado por: GROSSER CARLOS

Remitido a : UROCADIZ IPS LTDA
Nit: 809012505 - 4 Código: 730010168301
Dirección: KR 4 D # 32 - 31 CADIZ Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001
Teléfono: (8) - 2641163 - 2652371

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890294 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN UROLOGIA 890294

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: EVELYN YURANNY URIBE MARIN
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P078-165702317

Registro impreso por: EVELYN YURANNY URIBE MARIN