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Las siguientes preguntas están relacionadas con ciertos dolores y problemas que lo pudieron haber
molestado los ULTIMOS 30 DIAS.
ITEM SI NO
1 Tiene frecuentes dolores de cabeza
2 Tiene mal apetito
3 Duerme mal
4 Se asusta con facilidad
5 Sufre de temblores en la manos
6 Se siente nervioso, tenso o aburrido
7 Sufre de mala digestión
8 No puede pensar con claridad
9 Se siente triste
1
0 Llora usted con mucha frecuencia
1
1 Tiene dificultad en disfrutar sus actividades diarias
1
2 Tiene dificultad para tomar decisiones
1 Tiene dificultad para hacer su trabajo (¿sufre usted con su
3 trabajo?)
1
4 Es incapaz de desempeñar un papel útil en la vida
1
5 Ha perdido interés en las cosas
1
6 Siente que usted es una persona inútil
1
7 Ha tenido la idea de acabar con su vida
1
8 Se siente cansado todo el tiempo
1
9 Tiene sensación desagradable en su estomago
2
0 Se cansa con facilidad
2
1 Siente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma
2 Es usted una persona mucho más importante que lo piensan los
2 demás
2
3 Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamiento
2 Oye voces sin saber de dónde viene o que otras personas no
4 puedan oír.
Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, como
2 movimiento de brazos y piernas, con mordedura de lengua o
5 pérdida del conocimiento
Alguna vez, le ha parecido a sus familia, sus amigos, su médico,
2 o su sacerdote, que usted estaba bebiendo demasiado licor, y/o
6 otras sustancias
2 Alguna vez ha querido dejar de beber, o consumir otras
7 sustancias; pero No ha podido.
¿Ha tenido algunas veces dificultades, en el trabajo (o colegio),
a causa de la bebida y /o otras sustancias, como beber ( u
2 inhalar, fumar otras) en el trabajo, o en el colegio, o faltar a
8 ellos?
2 Ha estado en riñas, o lo han detenido estando borracho, u en
9 otras sustancias psicoactivas
3 Le ha parecido alguna vez que usted bebida, fumaba, y otras
0 sustancias, demasiado.