Introducción

En Colombia en el año 2011 las enfermedades cardiovasculares ocuparon la primera causa de

mortalidad. Entre dichas enfermedades, la cardiopatía isquémica y las enfermedades
cerebrovasculares son las dos principales causas de mortalidad prematura y discapacidad (4).

La detección y tratamiento de las alteraciones de los lípidos son clave para la prevención y manejo
de enfermedades crónicas no transmisibles. El colesterol sanguíneo tiene una relación lineal con el
riesgo de enfermedad coronaria y es un factor de riesgo modificable clave. Se estima que los
niveles de colesterol LDL por arriba de 147 mg /dL son responsables de más del 50% de los
eventos cardiovasculares (5). Las dislipidemias como factor de riesgo son susceptibles de ser
modificadas y con ello reducir de manera significativa la morbimortalidad asociada.

Ha pasado más de una década desde que el ATP III publicó el tercer informe para la detección,
evaluación y tratamiento del colesterol elevado y nueve años desde que se han actualizado las
recomendaciones. Existen nuevas directrices del American College of Cardiology (ACC) y la
American Heart Association (AHA) desarrolladas en conjunto con el Instituto Nacional del Corazón,
los Pulmones y la Sangre (NHLBI) que contienen algunos cambios sustanciales frente a lo
recomendado por el ATP III.

Atrás han quedado los objetivos de colesterol LDL y HDL recomendados, específicamente para
tratar a los pacientes con enfermedad cardiovascular a menos de 100 mg/dL o el objetivo opcional
de menos de 70 mg/dl.

Según el grupo de expertos, simplemente no hay pruebas de los ensayos clínicos aleatorizados y
controlados para apoyar el tratamiento a un objetivo específico. Como resultado, las nuevas
directrices no hacen recomendaciones para los objetivos específicos de colesterol LDL o HDL en la
prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

En cambio, las nuevas directrices identifican cuatro grupos de pacientes de prevención primaria y
secundaria en los cuales los médicos deben concentrar sus esfuerzos para reducir eventos
cardiovasculares y en estos cuatro grupos de pacientes las nuevas directrices hacen
recomendaciones con respecto a la "intensidad" apropiada del tratamiento con estatinas para
lograr reducciones relativas en el colesterol LDL(22).

SC-FT-473 Página 1 de 19 Mod. Sep/2014

 GUÍA DE MANEJO

Definición y clasificación (1, 2)

Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades asintomáticas y tienen en común que son
causadas por concentraciones anormales de lipoproteínas sanguíneas.Su búsqueda intencionada
es indispensable para un diagnóstico y tratamiento oportuno. Las dislipidemias se clasifican por
síndromes que engloban una variedad de etiologías. Se debe establecer su etiología y
probabilidad de sufrir un evento cardiovascular.

Las dislipidemias primarias son aquellas en las que no se encuentra una causa evidente, o se
relaciona con factores genéticos o alteraciones a nivel del transporte del colesterol en la sangre. A
este grupo corresponden la hipercolesterolemia familiar, la hipercolesterolemia poligénica y la
hiperlipidemia familiar combinada.

En diversas enfermedades se observan cambios importantes en los valores plasmáticos de las

lipoproteínas, considerando a este tipo de dislipidemias como secundarias. Las entidades que más
frecuentemente se asocian a éstas son la obesidad, diabetes mellitus, hipotiroidismo y la falla renal
entre otros (ver tabla 1).

Tabla 1. Formas y causas frecuentes de hiperlipidemia secundaria (1, 2)

TRIGLICERIDOS
C-LDL ALTO C-HDL BAJO
ALTOS
Hipotiroidismo Tabaquismo Tabaquismo
Síndrome Nefrótico Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus
Colestasis Obesidad Obesidad
Porfiria intermitente aguda Sedentarismo Hipotiroidismo
Falla renal estadio 4 y 5

La probabilidad de sufrir un evento cardiovascular al que se asocia una hipercolesterolemia

secundaria es significativamente menor al causado por una hipercolesterolemia primaria.

Tamizaje (1-2)

Se debe realizar medición en ayunas de colesterol total, C-HDL y TG a pacientes hombres de 40

años o más, mujeres de 50 años o más o en edad postmenopáusica (recomendación Ia).

Las mediciones en ayunas de colesterol total, C-HDL y TG también se deben realizar a pacientes
sin importar la edad que presenten diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, historia
familiar de enfermedad cardiovascular temprana, enfermedades inflamatorias (lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide, etc.), enfermedad renal crónica, evidencia de ateroesclerosis,
infección por HIV con terapia antirretroviral y en pacientes con manifestaciones clínicas de
hiperlipidemia (xantomas, xantelasma, arco corneal prematuro) (recomendación Ia).

El colesterol LDL se calculará de acuerdo a la fórmula de Friedewald:

SC-FT-473 Página 2 de 19 Mod. Sep/2014

Si los triglicéridos son mayores a 400 mg/dl el valor del LDL obtenido no es confiable, por lo
que se debe solicitar la medición directa del LDL, según disponibilidad (recomendación Ia).

Cuando se obtengan todos los valores del perfil lipídico se procederá a realizar el diagnóstico
teniendo en cuenta los valores de normalidad. De acuerdo con los resultados los siguientes serán
los diagnósticos relacionados:

 Si el paciente sólo tiene el C-LDL por fuera de la meta:

 Hipercolesterolemia aislada.

 Si el paciente tiene el C-LDL y los TG por fuera de la meta:

 Dislipidemia mixta.

 Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta:

 Hipertrigliceridemia aislada.

 Si el paciente sólo tiene el C-HDL por fuera de la meta:

 HDL bajo aislado.

 Si el paciente tiene el C-HDL por fuera de la meta y otra alteración:

 La alteración en algunos de los grupos anteriores con HDL bajo.

Una vez hecho el diagnóstico, se deben descartar causas secundarias de dislipidemia, las cuales
se han enumerado en la tabla 1 (recomendación Ib).

La medición del perfil lipídico se realizará trimestralmente hasta que los que valores obtenidos
estén en metas individuales de acuerdo a los grupos de riesgo.

Estratificación y utilidad del riesgo cardiovascular

 Utilidad del riesgo cardiovascular

La modificación de los factores de riesgo puede reducir los episodios cardiovasculares y la muerte
prematura, tanto en las personas con enfermedad cardiovascular establecida, como en aquellas
con alto riesgo cardiovascular debido a uno o más factores de riesgo.

Las dos utilidades más importantes del riesgo cardiovascular son: 1) Establecer las prioridades de
prevención cardiovascular, y 2) Decidir la intensidad de la intervención con la introducción o no de
tratamiento farmacológico.

La forma más razonable y costo-efectiva de determinar las prioridades de prevención es por medio
del riesgo cardiovascular, ya que se establece una asignación de los recursos en función de las
necesidades, entendiendo como necesidades el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular.

SC-FT-473 Página 3 de 19 Mod. Sep/2014

Es así como el paciente con riesgo cardiovascular alto requiere un seguimiento más estrecho y una
intervención más intensa, precisando en la mayoría de las ocasiones, un tratamiento farmacológico
intensivo además de instaurar los cambios en el estilo de vida.

 Estratificación del riesgo cardiovascular (25)

Todos los instrumentos para calcular el riesgo cardiovascular, Framingham, ATP, PROCAM, Q-
RISK, EURO-SCORE, entre otros, tienen limitaciones debido a que no utilizan datos específicos de
la población colombiana y sobrestiman el riesgo. Por este motivo, tienen un potencial innecesario
en el uso de estatinas cuando se aplican en nuestra población.

El Ministerio de Salud y Protección Social mediante la Guía de Práctica Clínica publicada durante
este año recomienda usar la escala de Framingham pero utilizando un factor de ajuste con el fin de
mejorar la estimación del riesgo específico para el País (sugiere multiplicar el resultado final por
0,75).

Para los grupos con historia de enfermedad cardiovascular arteroesclerótica, hipercolesterolemia

con antecedente de LDL > 190 mg/dl y diabéticos no es necesario utilizar estos instrumentos para
calcular el riesgo dado que se consideran de alto riesgo y deben ser tratados.

En el grupo de bajo riesgo se deberá adicionalmente determinar la presencia de condiciones que

podrían indicar necesidad de manejo farmacológico:

 Niveles de colesterol LDL > 160 mg/dl.

 Historia familiar (primer grado de consanguinidad) de evento cardiocerebrovascular

ateroesclerótico temprano (mujeres menores de 65 años y hombre menores de 55
años).

Los cuatro principales grupos de pacientes de prevención primaria y secundaria que deben ser
tratados con estatinas fueron identificados sobre la base de los ensayos clínicos aleatorizados y
controlados que demuestran que el beneficio del tratamiento supera el riesgo de eventos adversos
(22). Los cuatro grupos de tratamiento son:

1. Las personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica (enfermedad

coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad arterial periférica de presunto
origen ateroesclerótico).

2. Las personas con niveles de colesterol LDL mayores de 190 mg / dL, como
aquellos con hipercolesterolemia familiar.

3. Las personas con diabetes de entre 40 a 75 años de edad con niveles de

colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dl y sin evidencia de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica.

4. Las personas entre 40 y 75 años sin evidencia de enfermedad cardiovascular o

diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg / dL y un
riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica >10% de acuerdo
al score de framinhgam ajustado para Colombia ( multiplicar el resultado por
0,75)

SC-FT-473 Página 4 de 19 Mod. Sep/2014

Manejo terapéutico actual para el paciente con Dislipidemia y Riesgo Cardiovascular (DLP-
RCV)

A. Manejo no farmacológico: Siempre debe ir asociado al manejo farmacológico (22)

a. Educación Psicosocial (recomendación Ib) (21)

La transmisión de conceptos específicos sobre la enfermedad a través de la educación del

paciente y su familia debe ser considerada como un pilar del tratamiento.

Específicamente en el manejo de las enfermedades crónicas, pues se ha entendido el rol del

profesional de la salud como sujeto “activo” frente a un paciente como sujeto “pasivo”. Esta
conceptualización genera mayor integralidad de la atención al paciente, la familia y entorno.

Dicha trasformación, permite entender que el aumento del conocimiento de un paciente sobre una
enfermedad lleva a un cambio de comportamiento que mejora los resultados clínicos, y es por ello
que se fortalece la teoría de la educación en autocuidado que nos habla sobre auto-eficacia,
además de la importancia de tener en cuenta la creencia del paciente en su propia capacidad para
llevar a cabo una determinada conducta.

Este autocuidado NO debemos entenderlo como la educación en salud tradicional, donde se le

brinda información sobre la enfermedad al paciente, más bien, como la capacidad del paciente
para hacer frente a todo lo que significa una enfermedad crónica, incluyendo la identificación de los
síntomas, entender los tratamientos, las consecuencias físicas y sociales y los cambios de estilo de
vida necesarios, pero estableciendo acuerdos desde su propia realidad (desde su propio estilo de
vida). Lo anterior permite lograr un autocontrol eficaz, donde el paciente pueda controlar su
enfermedad y hacer los cambios de comportamiento, cognitivos y emocionales que sean
necesarios para mantener una calidad de vida satisfactoria.

El autocuidado es un acto de vida que permite a las personas convertirse en responsables de sus
propias acciones. Por lo tanto, es un proceso voluntario de la persona para consigo misma, implica
una responsabilidad individual al realizar las prácticas de autocuidado, ya sea con fines protectores
o preventivos.

Además, el modelo establece que se deben evitar las intervenciones amenazantes o coercitivas,
por el contrario, partir del estímulo a la autoeficacia en las personas y fomentar en ellas niveles
cada vez más altos de autoestima, puesto que el autocuidado es básicamente un resultado del
quererse. Al fortalecer la autoestima se impulsan prácticas consideradas de autoafirmación,
autovaloración, autorreconocimiento, autoeficacia y autoexpresión de los aspectos que favorecen
el desarrollo integral.

Los pacientes con enfermedades crónicas pueden presentar algún episodio depresivo, tanto en el
período de duelo que acompaña al conocimiento del diagnóstico, como por los cambios de hábitos
que implica el manejo de la enfermedad.

Por ello, es necesario generar un modelo de intervención hacia el logro de la Adherencia

Terapéutica basado en la dinámica del AUTOCUIDADO y así formar al PACIENTE MAESTRO, el
cual debe conocer su patología para así poder cuidarse él mismo.

Las competencias que adquiera le permitirán responder con efectividad ante los síntomas de su
enfermedad, participar en la toma de decisiones compartidas con el profesional de la salud y
transmitir adecuadamente la información que él ha adquirido con otros pacientes de en la misma

SC-FT-473 Página 5 de 19 Mod. Sep/2014

condición. Esta última cuestión facilitará que la dimensión del rol del paciente maestro sea
exponencial, puesto que los beneficios invertidos en su educación y en el autoconocimiento de su
patología tendrán una incidencia beneficiosa en muchos otros pacientes y en su entorno social. A
su vez, estos pacientes pueden llegar a convertirse también en pacientes maestros y prolongar /
multiplicar el esfuerzo del sistema para mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos.

b. Nutrición (1-2-22)

El sobrepeso y la obesidad contribuyen al desarrollo de las dislipidemias. La reducción calórica con

el fin de perder peso (5-10%) es la medida preventiva más importante, mejora el perfil de lípidos e
influye favorablemente sobre otros factores de riesgo cardiovascular (recomendación Ia).

Dicha reducción calórica estará guiada por profesional en nutrición y dietética, que a su vez
individualizará cada paciente, brindando una terapia médica nutricional con un aporte de calorías
que en la mayoría de los casos estará dentro del rango de 1200-1800 Kcal/día (recomendación Ia).

Para el inicio de la terapia médica nutricional se debe tener en cuenta las características etno-
culturales de cada paciente, así como en el medio en el cual se desempeña (tanto el ambiente
familiar como el ambiente laboral) (recomendación Ib).

Se sugiere un plan de alimentación basado en los siguientes porcentajes:

 Carbohidratos: 45-55%

 Grasas: 25-30%

 Proteínas: 15-20%

Para la población general se recomienda evitar los azúcares de rápida absorción y carbohidratos
procesados, un consumo moderado de bebidas sin alcohol (gaseosas y refrescos, etc.), el cual
debe ser extremadamente limitado en personas con TG altos (recomendación Ib).

Se debe reducir la ingesta de grasas saturadas a menos del 7% del Valor Calórico Total (VCT) y de
colesterol a menos de 200 mg/día, eliminar o limitar al máximo el consumo de grasas trans y
aumentar el consumo de ácidos grasos mono insaturados y poli-insaturados (recomendación Ib).

Se deben incluir 30 a 40 gr de fibra al día, preferiblemente soluble (verduras, legumbres, frutas y

cereales integrales), ya que este tipo de fibra cumple su función sobre el vaciamiento gástrico y por
ende ayuda a disminuir los picos postprandiales de glicemia y triglicéridos (recomendación Ia).

c. Ejercicio (1-2-22)

Estos cambios en la alimentación deben ir acompañados de aumento en actividad física: 150

minutos por semana, aumentando gradualmente hasta llegar a 300 minutos semana de ejercicio
aeróbico y de resistencia (recomendación Ia).

El plan de ejercicio será formulado por el médico tratante y supervisado por el profesional en
fisioterapia.

SC-FT-473 Página 6 de 19 Mod. Sep/2014

 d. Cesación tabáquica

El dejar de fumar disminuye el riesgo cardiovascular e igualmente ayuda en la disminución de los

lípidos (recomendación Ia).

B. Manejo Farmacológico

El médico general experto y/o médico internista y/o endocrinólogo deberán determinar, siguiendo 
la guía,  si el paciente está en alguno de los cuatro grupos de alto riesgo para comenzar el
tratamiento con estatinas y además, decidir el régimen de tratamiento (de moderada o alta
intensidad) (22).

Tipos de tratamiento según grupos de riesgo:

1. Las personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica:

Deben recibir tratamiento con estatinas de alta intensidad, si su edad es menor de 75 años, o de
intensidad moderada si es mayor de 75 años.

2. Las personas con niveles de colesterol LDL mayores de 190 mg/dl, como
aquellos con hipercolesterolemia familiar:

Deben recibir un tratamiento con estatinas de alta intensidad.

3. Las personas con diabetes de entre 40 a 75 años de edad con niveles de

colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dl y sin evidencia de enfermedad
cardiovascular aterosclerótica:

Deben recibir un tratamiento con estatinas de moderada intensidad y de alta intensidad si el riesgo
cardiovascular a 10 años es mayor o igual a 10 % de acuerdo al score de framinhgam ajustado
para colombia.

4. Las personas entre 40 y 75 años sin evidencia de enfermedad cardiovascular o

diabetes, pero que tienen niveles de colesterol LDL entre 70 y 189 mg/dl y un
riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica mayor del 10% de
acuerdo al score de framinhgam ajustado para colombia.

Deben recibir un tratamiento con estatinas de moderada intensidad.

La siguiente tabla determina los rangos de dosis diaria para las estatinas según intensidad
del tratamiento (25):

Tratamiento Estatina Dosis

Lovastatina 40 a 80 mg
Moderada Intensidad Atorvastatina 10 a 20 mg
Simvastatina 20 a 40 mg
Atorvastatina 40 a 80 mg
Alta intensidad
Rosuvastatina 20 a 40 mg

Porcentaje de reducción de Colesterol LDL por cada estatina y dosis

SC-FT-473 Página 7 de 19 Mod. Sep/2014

En la siguiente tabla se lista la capacidad de reducción del colesterol LDL por cada estatina y la
dosis relacionada (25):

Medicamento 20-25% 26-30% 31-35% 36-40% 41-50% 51-55%

Lovastatina 10mg 20mg 40mg 80mg - -
Simvastatina - 10mg 20mg 40mg - -
Atorvastatina - - 10mg 20mg 40mg 80mg
Rosuvastatina - - - 5mg 10 a 20mg 40mg

La determinación de niveles de lípidos durante el tratamiento farmacológico, más que con el

objetivo de alcanzar una cifra concreta de LDL, tendrá como objetivo evaluar la adherencia. Estas
directrices son un cambio radical respecto a las guías previas. Los autores del nuevo
posicionamiento tratan de que se identifique a los pacientes en los que las estatinas  proporcionan
beneficio.

Los motivos de este cambio son las siguientes:

 Los autores del consenso anterior (ATP III) que abogaba por reducir drásticamente el
colesterol, se basaron en datos clínicos, extrapolaciones de investigación básica y
estudios post hoc de ensayos clínicos en los que no se habían pre especificado los
objetivos de niveles de colesterol.

 Las cifras fueron indicadas por extrapolación y consenso, de esta forma establecieron
que cuanto más bajo mejor en las metas.

Los ensayos clínicos han demostrado en repetidas ocasiones que las estatinas reducen el riesgo
de infarto y de accidente cerebrovascular, pero la reducción de LDL con otros fármacos no ha sido
tan eficaz. Los beneficios de las estatinas pueden ser debidos a otros efectos, incluyendo la
inflamación y no únicamente al efecto sobre las cifras de colesterol.

También se debe considerar que un gran porcentaje de personas que padecen un infarto u otra
enfermedad cardiovascular no tienen cifras altas de LDL. Es necesario entender que el colesterol
es un factor de riesgo y no la única causa de la enfermedad. 

En resumen, se debe identificar a los que realmente se benefician del tratamiento y que la
adherencia al tratamiento sea fundamental en el seguimiento. Para las personas con niveles de
colesterol LDL mayor de 190 mg/dl una estatina de alta intensidad se debe utilizar con el objetivo
de lograr al menos una reducción del 50 % en los niveles de colesterol LDL.

Para las personas con diabetes de 40 a 75 años de edad, una estatina de intensidad moderada,
definida como un medicamento que reduce el colesterol LDL de 30% a 49 %, se debe utilizar
mientras que una estatina de alta intensidad es una opción razonable si el paciente también tiene
un riesgo de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica superior a 10% de acuerdo al
score de Framingham ajustado para Colombia.

Para los individuos entre 40 y 75 años sin enfermedad cardiovascular o diabetes ( BAJO RIESGO),
pero que tiene un riesgo de 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica superior 10% de
acuerdo al score de Framingham ajustado para Colombia y un nivel de colesterol LDL en cualquier
lugar entre 70 a 189 mg/dl, se recomienda el tratamiento con una estatina de intensidad moderada;

SC-FT-473 Página 8 de 19 Mod. Sep/2014

pero se deben tener en cuenta otros factores como son : Historia familiar de arterioesclerosis
cardiovascular prematura en primer grado, Niveles elevados de proteína C-reactiva sensible (PCR)
(mayor de 2 mg/l), Presencia de calcio en coronarias por Angio TAC coronario e índice tobillo-
muñeca menor de 0,9 ; que ayuden a definir el inicio de tratamiento farmacológico o no .

Consideraciones generales del uso de Estatinas en el manejo de la dislipidemia y el riesgo

cardiovascular

Las estatinas bloquean la hidroximetilglutaril coenzima A (HMG-CoA) reductasa, al inhibir la

conversión de HMG-CoA en ácido mevalónico, el cual es un importante paso temprano en la
síntesis de colesterol.

A partir de los ensayos clínicos aleatorizados de estatinas y los meta-análisis, las características
del paciente y las estrategias de monitoreo se han tenido en cuenta para mejorar la seguridad en la
terapia con estatinas de alta y moderada intensidad. Las características de los pacientes que
pueden influir en la seguridad de las estatinas incluyen (recomendación Ia) (22):

 Una historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas por trastornos

musculares.

 Uso concomitante de fármacos que afectan el metabolismo de estatinas.

 Historia de ACV hemorrágico.

 Pacientes mayores de 75 años de edad.

 La ascendencia asiática.

Esta guía no recomienda la medición rutinaria de la creatin-quinasa en las personas que reciben
tratamiento con estatinas. Esta medición debe reservarse para aquellos pacientes con síntomas
musculares. Sin embargo, la medición de una línea de base de creatin-quinasa puede ser útil en
los pacientes con mayor riesgo de acontecimientos adversos musculares.

Por lo tanto, hay sugerencias útiles en la administración de estatinas que se derivaron de datos
obtenidos en ensayos clínicos y la experiencia clínica para mejorar la seguridad y tolerabilidad.

A los pacientes se les debe preguntar en cada visita, tanto antes como después de la iniciación del
tratamiento con estatinas, acerca de síntomas musculares como debilidad muscular, fatiga, dolor,
sensibilidad, calambres, entumecimiento (recomendación Ib)(22).

Se recomienda que la medición basal de transaminasas se debe realizar antes de iniciar la terapia
con estatinas. No hay recomendación para monitorear los niveles de transaminasas porque en
estudios realizados tipo ECA no hubo diferencia significativa entre los grupos de placebo y los
grupos de tratamiento con estatinas en las tasas de aumento de las transaminasas. Además, la
FDA ha indicado que si las transaminasas hepáticas basales son normales no se necesita más
supervisión hepática.

Durante el tratamiento con estatinas es razonable medir la función hepática si se presentan

síntomas que sugieren la hepatotoxicidad (por ejemplo, cansancio inusual o debilidad, pérdida de
apetito, dolor abdominal, coluria, o ictericia).

SC-FT-473 Página 9 de 19 Mod. Sep/2014

Las estatinas incrementan modestamente el exceso de riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en
individuos con factores de riesgo para la diabetes. La posibilidad de un beneficio de reducción de
riesgos cardiovasculares pesa más que el exceso de riesgo de la diabetes. Las personas que
reciben tratamiento con estatinas deben ser tamizados para diagnostico de diabetes de novo.

Las personas que desarrollan diabetes durante el tratamiento con estatinas deben adherirse a un
patrón de dieta saludable, realizar actividad física, lograr y mantener un peso corporal adecuado,
dejar de usar el tabaco y continuar el tratamiento con estatinas para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares.

Las estatinas están listadas en la categoría X para uso en el embarazo y no deben utilizarse en
mujeres en edad fértil a menos que estas mujeres están usando un método anticonceptivo eficaz.

Para las personas que toman cualquier dosis de estatinas es razonable tener especial precaución
cuando son mayores de 75 años de edad, así como en las personas que están tomando
medicamentos concomitantes que alteran el metabolismo de estas moléculas, que toman múltiples
medicamentos, o que toman medicamentos para las enfermedades que requieren regímenes
complejos (por ejemplo, aquellos que se han sometido a un trasplante de órgano sólido o está
recibiendo tratamiento para el VIH).

Se sugieren las siguientes recomendaciones para evaluar y tratar los síntomas musculares,
incluyendo el dolor, sensibilidad, rigidez, calambres, debilidad o fatiga en los pacientes tratados con
estatinas:

 Para evitar la interrupción innecesaria de las estatinas, se debe obtener un

historial de síntomas musculares previos o vigentes para establecer una línea
de base antes de iniciar la terapia con estatinas.

 Si los síntomas musculares son graves e inexplicables, o su desarrollo es posterior

al inicio del tratamiento con estatinas, debe interrumpirse de inmediato la estatina y
abordar la posibilidad de rabdomiólisis evaluando creatin-quinasa, creatinina y un
análisis de orina para evaluar la presencia de mioglobinuria.

 Si se presentan síntomas musculares leves a moderados durante la terapia con

estatinas tener en cuenta:

o Si los síntomas musculares se resuelven, y no existe ninguna

contraindicación, reiniciar la dosis previa o una dosis más baja de la misma
estatina para establecer una relación causal entre los síntomas musculares
y el tratamiento con estatinas.

o Si existe una relación causal, suspender la estatina inicial. Una vez que los
síntomas musculares se resuelven utilizar una dosis baja de una estatina
diferente.

o Una vez que se tolera una dosis baja de estatinas, aumentar gradualmente
la dosis según la tolerancia.

o Si se determina que los síntomas musculares persistentes son secundarios

a una condición no relacionada con el tratamiento con estatinas, o si la

SC-FT-473 Página 10 de 19 Mod. Sep/2014

 condición predisponente haya sido tratada se debe reanudar el tratamiento
con estatinas en la dosis original.

La atención clínica en los controles debe centrase en la intensidad de la terapia con estatinas, la
respuesta al tratamiento y la adherencia. Tener en cuenta en la terapia con estatinas las siguientes
cifras de la respuesta terapéutica para evaluarlas frente a las esperadas:

 La terapia con estatinas de alta intensidad debe lograr una reducción media
de LDL- C ≥ 50% desde la línea de base sin tratar.

 La terapia con estatinas de moderada intensidad por lo general se traduce en

una reducción del LDL -C promedio de 30% a 49% de la línea de base sin
tratar.

 Tiempo ideal para evaluar respuesta son 8 semanas.

Pacientes que no logran los objetivos (22)

La adhesión al estilo de vida propuesto y la adherencia al tratamiento con estatinas deben

validarse nuevamente antes de la adición de un fármaco diferente a estatinas.

Los estudios que evalúan la reducción de eventos cardiovasculares con fármacos diferentes a
estatinas han sido revisados, así como los que evaluaron la reducción adicional de eventos
cardiovasculares de terapias combinando fármacos a la terapia con estatinas. No se encuentran
datos que apoyen el uso rutinario de drogas diferentes a las estatinas solas o combinadas con
estatinas para reducir aún más los eventos cardiovasculares (recomendación Ib).

En pacientes de alto riesgo que tienen una respuesta menor de la esperada con el uso de las
estatinas o que son incapaces de tolerarlas se puede considerar la adición de una molécula
diferente a las estatinas para reducir el colesterol.

Los individuos de alto riesgo incluyen aquellos con enfermedad cardiocerebrovascular instaurada,
aquellos con C-LDL ≥ 190 mg/dl y los individuos con diabetes. En esta situación, se recomienda
utilizar aquellos medicamentos que hayan demostrado proporcionar beneficios en la reducción del
riesgo cardiovascular y que pesan más que los posibles efectos adversos de interacción
farmacológica (recomendación Ib).

Factores de riesgo para toxicidad con estatinas (23)

Características de las estatinas

La susceptibilidad al daño muscular difiere entre las distintas estatinas. La pravastatina es la de

menor toxicidad intrínseca. La Simvastatina, la lovastatina y la atorvastatina son metabolizadas por
la isoenzima CYP450-3A4. La pravastatina y la rosuvastatina se excretan sin cambios a través del
riñón y, en menor medida, por la bilis, por lo que tendrían menor toxicidad muscular al asociarse
con medicamentos que se metabolicen por esta vía (23).

SC-FT-473 Página 11 de 19 Mod. Sep/2014

Comorbilidades

Hay mayor riesgo de efectos adversos en pacientes con enfermedad multisistémica, en especial
falla renal (aguda o crónica), diabetes, hipotiroidismo no reconocido y antecedentes de enfermedad
muscular o enfermedad hepática crónica (excepto el hígado graso, que puede mejorar con el
tratamiento hipolipemiante) (23).

Medicamentos concomitantes

El riesgo es mayor en pacientes que reciben terapia concomitante con medicamentos que inhiben
la CYP-3A4 como el caso de la ciclosporina, fibratos (gemfibrozil, fenofibrato y ciprofibrato),
macrólidos (eritromicina y claritromicina), antifungicos (itraconazol, ketoconazol y miconazol),
inhibidores de proteasa para VIH y antiarrítmicos (verapamilo, amiodarona).

El fenofibrato sería de elección en los pacientes que requieren terapia combinada de estatinas y
fibratos por su más baja incidencia de interacciones, pues la glucuronidación que es una vía
importante para la excreción renal de las estatinas lipofílicas, parece ser inhibida en forma
significativa por el gemfibrozil pero no por el fenofibrato, y por este mecanismo el gemfibrozil
aumenta en dos a seis veces los niveles de estatinas.

La clave para reducir la toxicidad muscular cuando se combinan una estatina y un fibrato es estar
alerta a los factores de riesgo para problemas musculares y aconsejar al paciente para reportar
cualquier síntoma relacionado (recomendación Ia) (23).

Monitorización del tratamiento con estatinas

De acuerdo con la evidencia las estatinas no producen compromiso hepático, renal o neurológico,
por lo tanto no se recomienda de manera rutinaria la monitorización de estos sistemas en pacientes
asintomáticos. Tampoco es necesaria la monitorización de los niveles de creatinina ni de
proteinuria, aunque se aconseja la determinación de la función renal basal antes de iniciar el
tratamiento.

A pesar del riesgo de miopatía la monitorización de rutina de las enzimas musculares en pacientes
en tratamiento con estatinas no está indicada. Se debe tener un valor basal de creatin-quinasa
(CPK) antes de iniciar el tratamiento como referencia en caso de desarrollarse los síntomas.

No es necesaria la medición periódica de ésta en pacientes asintomáticos. Se requiere juicio clínico

para interpretar los niveles elevados de CPK ya que éstos pueden aumentarse por hipotiroidismo o
traumatismos, inyecciones intramusculares o ejercicio intenso.

Una vez se ha iniciado la terapia los síntomas pueden aparecer en cualquier momento. Si se
presenta miositis o se sospecha, se suspende de inmediato la estatina, se miden los niveles de
CPK y se comparan con los niveles basales. Como el hipotiroidismo predispone a miopatía, se
miden los niveles de hormona estimulante de tiroides (TSH).

Si no hay elevación de la CPK deben descartarse otras causas de mialgias como ejercicio
extenuante o trabajo pesado y aconsejar al paciente moderar su actividad física.

Con o sin la presencia de síntomas un nivel de CPK mayor a 10 veces el límite superior
normal probablemente es secundario a la estatina y es indicación para suspender el
tratamiento.

SC-FT-473 Página 12 de 19 Mod. Sep/2014

Si el paciente refiere mialgias o sensibilidad muscular, con la presencia o no de elevación
moderada de CPK (3-10 veces el límite superior normal) se realiza un seguimiento semanal de los
síntomas y de los niveles de CPK hasta normalizarlos o hasta que desaparezca la preocupación
clínica o los síntomas o niveles empeoren hasta el punto de indicarse la suspensión de la terapia
con estatinas.

Para aquellos pacientes que desarrollen síntomas musculares o debilidad y que tengan aumento
progresivo de los niveles de CPK se recomienda la reducción de la dosis o la suspensión
provisional del medicamento (23) (recomendación Ia).

De ser necesaria la restitución del tratamiento con estatinas se hace a dosis menores de las que
ocasionaron la alteración, y se siguen de manera muy cuidadosa y frecuente los síntomas y las
enzimas musculares (23) (recomendación Ib).

Opciones para pacientes de alto riesgo cardiovascular y toxicidad con las estatinas
Ha continuación se presentan las diferentes alternativas existentes de medicamentos
hipolipemiantes cuando no se pueden utilizar las estatinas:

 Resinas de ácidos biliares

Disminuyen el LDL en 20% a 25% y aumentan el HDL en 0,8%. La dosis que se requiere para
lograr una reducción del colesterol de 20% con colestiramina usualmente es de 16 a 24 g/día. No
hay adecuada mejoría del perfil lipídico al usarse como monoterapia puesto que son medicamentos
con difícil adherencia por sus efectos adversos gastrointestinales (23) (recomendación IIc).

 Ezetimiba

Es un inhibidor de la absorción de colesterol, que reduce el LDL en 15% a 20% con dosis de 10
mg/dl. Como monoterapia es difícil alcanzar las metas en pacientes de alto riesgo y no se
evidencian cambios significativos en el perfil lipídico al aumentar las dosis. Su mayor utilidad se
expresa al combinarla con estatinas, ya que de este modo se ha comprobado su eficacia y alta
seguridad (23) (recomendación Ib).

 Niacina

Reduce el LDL en 15% a 25% con dosis de 1.000 a 2.000 g/dl, incrementa el HDL en 15 a 35% y
disminuye los triglicéridos en 25% a 50%. Pese a ello, causa un estado de vasodilatación,
especialmente en la cara, que es poco confortable y no permite incrementar las dosis en forma
cómoda y hay pacientes que requieren suspensión por intolerancia. Para mejorar su tolerancia y
evitar o atenuar este efecto hay presentaciones con inhibidores de prostaglandinas, pero solo un
7% de los pacientes mejoran la vasodilatación, por lo tanto es una elección restringida(23)
(recomendación IIb).

Fibratos

Disminuyen los triglicéridos en 20% a 50% e incrementan el HDL en 10% a 35%, con efectos
variables en el LDL por lo que no constituirían la terapia de elección en pacientes de alto riesgo
cardiovascular.

Fibratos y ezetimiba

SC-FT-473 Página 13 de 19 Mod. Sep/2014

Estudios que combinaron fenofibrato con ezetimiba en pacientes con dislipidemia mixta
encontraron una disminución significativa en los niveles de LDL (20,4%) y triglicéridos (44%), y un
incremento significativo del HDL(19%) (p<0,001). Estos medicamentos fueron bien tolerados y no
se encontraron diferencias en la elevación de transaminasas o casos de miopatía (23)
(recomendación Ib).

Manejo de los triglicéridos

La hipertrigliceridemia es discutida como un factor de riesgo cardiovascular independiente pero si

de riesgo para pancreatitis aguda.

El manejo inicial de la hipertrigliceridemia debería incluir consejos sobre cambios en el estilo de

vida (control del peso, incluyendo dieta y ejercicio, cesación del tabaquismo) y screening para
síndrome metabólico y otras causas adquiridas.

Se debe realizar el tratamiento de las causas secundarias (síndrome nefrótico, diabetes,

insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, medicamentos) adicional al tratamiento de la
hipertrigliceridemia.

Recomendaciones

 Solamente se considerará como meta primaria los niveles de triglicéridos si estos

son mayores a 500mg/dl, caso en el cual el riesgo de pancreatitis es alto
(recomendación Ia).

 El tratamiento de elección en este caso son los fibratos, los cuales pueden lograr
una disminución de hasta un 60% del nivel basal de TG. Los fibratos están
contraindicados en pacientes con daño severo hepático o renal (recomendación
IIb).

 Una alternativa útil es el inicio de ácidos omega-3 (14-15), a dosis de 2-4 g/día,
como complemento a la dieta y las medidas no farmacológicas (recomendación Ia)

 En pacientes con valores muy elevados (mayores de 1000mg/dl) el tratamiento con

monoterapia puede ser insuficiente para reducir los valores por debajo de 500
mg/dl, por lo cual es necesaria la combinación de fibratos y omega-3
(recomendación Ia).

 El control de la diabetes mellitus es parte integral del tratamiento de la

hipertrigliceridemia, ya que esta última es el resultado de la insulinoresistencia o
insulinopenia según cada caso (recomendación Ia).

Si los triglicéridos son >500 mg/dl y <1000 mg/dl iniciar gemfibrozilo (suspender estatinas si las
está usando). Comenzar con 600 mg/d y luego aumentar a 1200 mg/d si hay tolerancia (2-4
semanas).

Si los triglicéridos permanecen mayores a 500 mg/dl a pesar de adecuada adherencia a medidas
farmacológicas y no farmacológicas a los 3-6 meses, adicionar ácidos grasos omega 3
(preferiblemente de origen marino) y aumentar progresivamente la dosis hasta 2-4 g/d (también se
debe aumentar progresivamente por los síntomas gastrointestinales frecuentes).

SC-FT-473 Página 14 de 19 Mod. Sep/2014

Si los triglicéridos son mayores a 1000 mg/dl iniciar gemfibrozilo + ácidos grasos omega 3 a dosis
de 2- 4 gr dia (preferiblemente de origen marino).

Si no se consiguen las metas adecuadas de triglicéridos los medicamentos de elección a rotar son
ciprofibrato o fenofibrato a las dosis recomendada, teniendo en cuenta las interacciones
medicamentosas y reacciones adversas. Nunca usar gemfibrozilo con estatinas.

Si hay concomitantemente alteración del colesterol LDL y Triglicéridos se puede usar estatinas y
ciprofibrato o fenofibrato, pero teniendo en cuenta la mayor posibilidad de efectos adversos, por
tanto, el monitoreo hepático y de CPK debe ser más exhaustivo.

Dosis y moléculas recomendadas

Derivados del ácido fíbrico (fibratos)

PRINCIPALES EFECTOS
CLASE PRESENTACIÓN DOSIS SECUNDARIOS E
INTERACCIONES

Bezafibrato Tableta 200 y 200 a 400 mg/día. Trastornos gastrointestinales

400 mg Las tabletas retard menores, ocasionalmente
se administran una anormalidad en función hepática. La
vez al día y las asociación con estatinas conlleva a
sencillas dos veces riesgo de precipitar rabdomiólisis,
al día miopatía e insuficiencia renal.
Aumentan actividad de
Fenofibrato Cápsula 100 y 250 mg/día retard y anticoagulantes. Con ciprofibrato
250 mg 100 a 300mg divido existen efectos como cefalea, vértigo
en tres dosis al día y urticaria.
Gemfibrozilo Tabletas 300, 900 a 1200 mg/día
600 y 900 mg

Ciprofibrato Tableta 100 mg 100 a 200 mg/día

SC-FT-473 Página 15 de 19 Mod. Sep/2014

SC-FT-473 Página 16 de 19 Mod. Sep/2014
 ALGORITMO DE MANEJO

Paciente
Pacientecon
con
sospecha
sospecha dede
Dislipidemia
Dislipidemia

Hombres
Hombresmayores
mayoresde
de40
40años
Tamizaje:
Tamizaje:
años

Perfil
Perfillipídico
lipídico Mujeres
Mujeresmayores
mayoresde
de50
50años
añosoopostmenopaúsica
postmenopaúsica

DEFINICIÓN
DEFINICIÓNDE
DECASO:
CASO:
• Si el paciente sólo tiene el C-LDL por fuera de la
• Si el paciente sólo tiene el C-LDL por fuera de la
meta: ߦ Hipercolesterolemia aislada
meta: ߦ Hipercolesterolemia aislada
• Si el paciente tiene el C-LDL y los TG por fuera de la
• Si el paciente tiene el C-LDL y los TG por fuera de la
meta: ߦ Dislipidemia mixta
meta: ߦ Dislipidemia mixta
Control
Control en
en
NO
NO Confirmar
Confirmar
• Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta:
• Si el paciente sólo tiene los TG por fuera de la meta:
ߦ Hipertrigliceridemia aislada.
ߦ Hipertrigliceridemia aislada.
55años
años diagnóstico
diagnóstico
• Si el paciente sólo tiene el C-HDL por fuera de la
• Si el paciente sólo tiene el C-HDL por fuera de la
meta: ߦ HDL bajo aislado
meta: ߦ HDL bajo aislado
• Si el paciente tiene el C-HDL por fuera de la meta y
• Si el paciente tiene el C-HDL por fuera de la meta y
otra alteración: ߦ La alteración en algunos de los
otra alteración: ߦ La alteración en algunos de los
grupos anteriores con HDL bajo
grupos anteriores con HDL bajo

SI
SI

Descartar
Descartar causas
causas
secundarias
secundarias

Estratificar
Estratificar el
el Riesgo
Riesgo
Cardiovascular
Cardiovascular

Inscripción
Inscripción alal
Programa
Programa

Establecer
Establecer manejo
manejo
multidisciplinario
multidisciplinario

Manejo
Manejo No
No Manejo
Manejo
Farmacológico
Farmacológico Farmacológico*
Farmacológico*

Seguimiento
Seguimiento

Evaluación
Evaluación de
de
Resultados
Resultados

(*):Definir
(*):Definir objetivo
objetivoeeintensidad
intensidaddel
deltratamiento
tratamientosegún
segúnguía
guíade
dedislipidemia
dislipidemia

SC-FT-473 Página 17 de 19 Mod. Sep/2014

 11. BIBLIOGRAFÍA

1. Third Report of the national Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,
Evaluation and treatment of High Blood Cholesterol in Adults – Final Report. NIH
Publication No 02-5215, Septiembre de 2002.

2. Grundy S, Cleeman J, Bairey N. Implications of Recent Clinical Trials for the National
Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation.
2004;110:227-239.

3. Methodology Manual for ACC/AHA Guideline Writing Committees. Methodologies and

Policies from the AHA/ACC Task Force on Practice Guidelines. American College of
Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc., April 2006.

4. Mortalidad por Enfermedades Crónicas, Colombia 1998-2011. Consultado el 27/10/13.

Disponible en: htpp:// www.asivamosensalud.org

5. Lipid modification: Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids
for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NHS Publication
Guideline, Mayo 2008.

6. Wilson PWF, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB.
Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation
1998;97:1837-47.

7. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD, for the MRFIT Research Group. Is relationship
between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease
continuous and graded? Findings in 356.222 primary screenees of the Multiple Risk
Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986;256:2823-8.

8. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary Primary
Prevention Trial results. I: Reduction in the incidence of coronary heart disease. JAMA
1984;251:351-64.

9. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal

(2011) 32, 1769–1818.

10. The ACCORD Study group. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes
Mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74

11. The AIM-HIGH Investigators: Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR,
Desvignes-Nickens P, Koprowicz K, McBride R, Teo K, Weintraub W. Niacin in patients
with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011
Dec 15;365(24):2255-67.

12. Kastelein John J.P., M.D., Ph.D., Akdim Fatima, M.D., Stroes Erik S.G. M.D., Ph.D.
Simvastatin with or without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med
2008;358:1431-43.

SC-FT-473 Página 18 de 19 Mod. Sep/2014

 13. Kennedy SP, Barnas GP, Schmidt MJ, Glisczinski MS, Paniagua AC. Efficacy and
tolerability of once-weekly rosuvastatin in patients with previous statin intolerance. J
Clin Lipidol. 2011 Jul-Aug;5(4):308-15.

14. Grundt H, Nilsen DW, Hetland O, et al. Improvement of serum lipids and blood pressure
during intervention with n-3 fatty acids was not associated with changes in insulin levels
in subjects with combined hyperlipidaemia. J Intern Med 1995; 237: 249-259.

15. Calabresi L, Villa B, Canavesi M, Sirtori CR, JamesRW,BerniniF, FranceschiniG. An

omega-3 polyunsaturated fatty acid concentrate increases plasma high-density
lipoprotein 2 cholesterol and paraoxonase levels in patients with familial combined
hyperlipidemia. Metabolism 2004; 53: 153-158.

16. Perfil de Factores de Riesgo 2012. Region Santiago de Cali. Coosalud EPS-S.

17. Anderson TJ, Grégoire J, Hegele RA, Couture P, et al. 2012 update of the Canadian
Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for
the prevention of cardiovascular disease in the adult. Can J Cardiol. 2013
Feb;29(2):151-67.

18. Ridker PM, Pradhan A, Mac Fadyen JG, Libby P, Glynn RJ.
Cardiovascularbenefitsanddiabetesrisksofstatin therapy in primary prevention: an
analysis from the JUPITER trial. Lancet. 2012 Aug 11;380(9841):565-71.

19. Kennedy SP, Barnas GP, Schmidt MJ, Glisczinski MS, Paniagua AC. Efficacy and
tolerability of once-weekly rosuvastatin in patients with previous statin intolerance. J
Clin Lipidol. 2011 Jul-Aug;5(4):308-15.

20. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, et al; SHARP Investigators. The effects
of lowering LDL choles- terol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic
kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled
trial. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92.

21. Estrategia RECONOZCO Gloria Mejia , Harold Muñoz cali 2012

22. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the
American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. November 12, 2013. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S,
D'Agostino RB Sr, Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, O'Donnell CJ,
Robinson J, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson PW.

23. Intolerancia a las estatinas, un reto en la práctica clínica.Adriana L.Vanegas, MD.

Nicolás Jaramillo, M. Rev. Col. Cardiol. vol.15 no.2 Bogota Mar./Apr. 2008.

24. http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-
standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx for risk equations (consultado 10 de
diciembre de 2013).

25. Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico,

tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años.
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía para profesionales de
la salud. 2014 - Guía No. 27

SC-FT-473 Página 19 de 19 Mod. Sep/2014