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FARMACOLOGA DE LA INSUFICIENCIA VASCULAR ARTERIAL VENOSA

FARMACOS HIPOLIPOPROTEIMIANTES HIPOLIPEMIANTES

Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo la primera causa de
muerte precoz en los pases occidentales. La supervivencia de los pacientes que
sufren un evento cardiovascular agudo se ha visto incrementada gracias a la
mejora y la rapidez de la atencin prestada. Si a esto aadimos el mejor control
de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes que ya han sufrido un
evento cardiovascular, la prevalencia de pacientes afectos de enfermedades
cardiovasculares va en aumento.
Esto provoca un aumento de las necesidades sanitarias en estos pacientes, un
incremento en el nmero de hospitalizaciones y, por lo tanto, un incremento
importante en el gasto sanitario. Prevenir y controlar adecuadamente a estos
pacientes es un objetivo prioritario de los sistemas de salud en los pases
occidentales.
La enfermedad cardiovascular se sustenta, en la mayora de los casos, en la
existencia de arteriosclerosis. La arteriosclerosis es una enfermedad inflamatoria
crnica, y generalizada, que se localiza en la pared arterial.
En el desarrollo de la arteriosclerosis estn involucrados un amplio nmero de
factores de riesgo. Debido a este carcter multifactorial, en su prevencin, ser
preciso abordar todos y cada uno de los factores de riesgo identificados en el
sujeto y que sean susceptibles de ser modificados.
Pero en demasiadas ocasiones la primera manifestacin de la enfermedad
cardiovascular viene determinada por el evento agudo, bien sea un infarto agudo
de miocardio, un ictus cerebral o por la muerte sbita, todos ellos eventos graves
que hablan de un fracaso en los mecanismos de identificacin de los pacientes
de alto riesgo cardiovascular o bien en el tipo o intensidad de las medidas
preventivas aplicadas sobre los mismos. Identificarlos de manera precoz, antes
de que ocurra el primer evento cardiovascular, es un objetivo en demasiadas
ocasiones difcil de alcanzar.
Por ello debemos mejorar los mtodos para identificar a los pacientes
susceptibles de sufrir un evento cardiovascular. Al objeto de disminuir el riesgo
cardiovascular de estos sujetos, deberemos mejorar la utilizacin y el empleo de
los frmacos hipolipemiantes cuando estos estn indicados, al objeto de
disminuir el riesgo cardiovascular de estos sujetos. Se ha comprobado que el
mantenimiento, y la modificacin si fuera necesario, de los estilos de vida
saludables previene el desarrollo de la arteriosclerosis y la aparicin de los
eventos cardiovasculares. Por ello es necesario que toda actuacin
farmacolgica sobre los factores de riesgo cardiovascular vaya precedida y
acompaada por las modificaciones de los estilos de vida. Ms an, el correcto
mantenimiento de los estilos de vida adecuados desde la infancia hara, con toda
seguridad, frenar el desarrollo de la arteriosclerosis y, por lo tanto, la disminucin
de los eventos cardiovasculares

INDICACIONES DE LOS HIPOLIPEMIANTES


Los hipolipemiantes son un grupo heterogneo de frmacos que, actuando por
distintos mecanismos de accin, modifican las diferentes fracciones lipdicas
mejorando su perfil y conduciendo a una reduccin de los eventos
cardiovasculares. Su empleo va siempre acompaado por la mejora de los
estilos de vida saludables as como la valoracin y tratamiento, si procede, de
otros factores de riesgo cardiovascular. El conocimiento adecuado de las
caractersticas de los diferentes frmacos hipolipemiantes, de sus indicaciones
y contraindicaciones, y el reconocimiento de sus efectos secundarios, mejorar
el empleo de los mismos y la consecucin de los objetivos lipdicos prefijados en
el paciente. Identificar, valorar y educar adecuadamente al paciente susceptible
de ser tratado con hipolipemiantes, har que la cumplimentacin teraputica sea
adecuada por parte del paciente, y ms en un proceso muchas veces
asintomtico y que precisar de tratamiento durante el resto de su vida.
Indicaciones de los hipolipemiantes Los hipolipemiantes son un grupo
heterogneo de frmacos que tienen en comn el actuar sobre los lpidos, por
diferentes mecanismos, mejorando su perfil. Esta mejora del perfil lipdico viene
dada no slo por el descenso de algunas fracciones lipdicas (colesterol y
triglicridos) sino que, adems, pueden mejorar los niveles de colesterol
transportado por las lipoprotenas de alta densidad o de HDL (c-HDL). Estos
frmacos hipolipemiantes, que inicialmente son utilizados en monoterapia para
el control de las dislipemias, permiten la posibilidad de ciertas asociaciones entre
ellos con el fin de complementarse en la consecucin del objetivo marcado o de
suplementarse en el control de las diferentes fracciones lipdicas
Por otro lado, algunos de los frmacos hipolipemiantes pueden modificar el
fenotipo de las lipoprotenas de baja densidad (LDL), haciendo que el fenotipo
de lipopartcula de LDL pequea y densa, frecuente en pacientes diab- ticos y
con sndrome metablico, adems de en aquellos que ya han sufrido un evento
cardiovascular, se modifique a un fenotipo de lipopartcula de LDL de mayor
tamao y menor densidad y, por lo tanto, menos aterognica
Pero la verdadera importancia de los frmacos hipolipemiantes viene dada por
el beneficio ltimo que su empleo reporta en la disminucin del riesgo de sufrir
eventos cardiovasculares.
Son mltiples los ensayos clnicos que han demostrado que empleando
frmacos hipolipemiantes, tanto en aquellos sujetos que no han sufrido un evento
cardiovascular (Prevencin Primaria) como en aquellos pacientes que ya han
sufrido un evento cardiovascular (Prevencin Secundaria), se reduce el riesgo
relativo en la aparicin de los eventos. Lgicamente y dado el diferente riesgo
absoluto que presentan los sujetos en Prevencin Secundaria respecto a
aquellos en Prevencin Primaria, la reduccin del riesgo absoluto ser superior
en los pacientes en Prevencin Secundaria.

Existen 5 clases principales de frmacos hipolipemiantes:


Resinas ligadoras de cidos biliares.
cido Nicotnico o Niacina
Bloqueador de la absorcin del colesterol (Ezetimiba)
Inhibidores de HMG-CoA reductasa (Estatinas)
Derivados del cido Fbrico o Fibratos
Estos frmacos actan en las diferentes fases del metabolismo de los lpidos
(metabolismo endgeno, metabolismo exgeno, circulacin entero-heptica y
transporte inverso del colesterol); a continuacin se har nfasis en cada clase
de frmacos
RESINAS LIGADORAS DE CIDOS BILIARES
Estos son los hipolipemiantes ms antiguos, no son de uso regular en la
actualidad. Los ms conocidos son Colestipol (Colestid), Colestiramina
(Winthrop) y Colesevelam (Welchol). Estos frmacos no se absorben, su
mecanismo de accin consiste en ligar cidos biliares en el lumen del intestino,
forman complejos insolubles que son excretados en las heces. Interfieren con la
fase de circulacin entero-heptica .
Disminuyen la concentracin sangunea de colesterol ya que este se destina a
la sntesis de cidos biliares en el hgado, de esta forma aumenta la captacin
heptica de LDL, por lo tanto estas resinas interfieren tambin en la fase de
metabolismo endgeno.
Este aumento en la captacin se da por medio de un aumento de los receptores
Apo B/E (receptores de LDL). Estos frmacos reducen discretamente el LDL (10-
20%) en dosis de 8-10 g/da hasta 24-30 g/ da, pueden aumentar ligeramente el
nivel de triglicridos como consecuencia de la estimulacin de sntesis heptica
de cidos grasos principalmente en pacientes con hipertrigliceridemia pre-
existente.
As mismo aumentan en pequea cantidad la concentracin de HDL.
Colesevelam reduce la HbA1c en 0.5% en pacientes con DM2 e
hipercolesterolemia . Al no ser absorbido a nivel sistmico este frmaco es
seguro en nios. Su principal indicacin es en conjunto con estatinas
(combinados reducen el LDL hasta en un 50 %) en el tratamiento de
hipercolesterolemias graves. Dentro de los inconvenientes producidos por estas
resinas se puede citar que tienden a producir sntomas gastrointestinales dosis
dependientes (estreimiento, sensacin de plenitud, nuseas, esteatorrea,
flatulencia), malabsorcin principalmente de vitaminas liposolubles, adems de
interaccin con algunos frmacos liposolubles (Digoxina, Warfarina), el paciente
debe tomar estos frmacos 2 horas antes o 4-6 horas despus haber tomado la
resina
CIDO NICOTNICO (NIACINA)
Este medicamento est disponible en formas de liberacin inmediata (Cristalino)
y en formas de liberacin sostenida (Niacor y Niaspan). Su mecanismo de
accin consiste en inhibir la produccin heptica de VLDL y por ende de su
metabolito LDL (fase de metabolismo endgeno), adems incrementa el HDL
hasta en un 30-35% ya que reduce la transferencia de colesterol del HDL al
VDLD y disminuye el aclaramiento de HDL (disminuye el catabolismo heptico
de la Apo A1).
El incremento en HDL provoca que aumente el transporte inverso del colesterol
.Estos frmacos tambin inhiben la sntesis y esterificacin de cidos grasos con
lo cual se disminuye la produccin de triglicridos, adems estimulan la LPL
(lipoprotein-lipasa) con lo que aumenta el aclaramiento de triglicridos desde los
quilomicrones y las VLDL de tal forma que modifican el metabolismo endgeno
y exgeno de los lpidos.
De todos los hipolipemiantes este es el que ms aumenta el HLD, adems
disminuye el VLDL en 20% y el LDL en 10-15%. El efecto de aumento de HDL
se obtiene a dosis bajas de 1-1.5 g/da, mientras que para obtener el efecto
reductor de LDL se necesitan dosis de hasta 3 g/da . Algunos estudios sugieren
que la Niacina puede tener efectos beneficiosos en trminos de mortalidad
cuando es usada en la prevencin secundaria de enfermedad coronaria.
El uso del cido Nicotnico es frecuentemente limitado por pobre tolerabilidad,
aproximadamente un 40 % suspende el medicamento a causa de los efectos
adversos; puede provocar enrojecimiento sbito de cara y cuello (principalmente
con el cido Nicotnico Cristalino) que puede disminuir con el uso de aspirina o
ibuprofeno concomitantemente (sntomas mediados por prostaglandinas),
adems puede producir elevacin de transaminasas (es mandatorio chequearlas
peridicamente) nuseas, prurito y parestesias Estos efectos adversos son
menos frecuentes con las preparaciones de larga duracin .
El cido Nicotnico puede adems causar hiperuricemia e hiperglicemia, por eso
debe evitarse en pacientes con antecedente de Artritis Gotosa y/o Diabetes
Mellitus
BLOQUEADOR DE LA ABSORCIN DEL COLESTEROL (EZETIMIBA)
Es el hipolipemiante ms nuevo. Es un inhibidor de la absorcin de colesterol a
nivel intestinal, inhibe tanto la absorcin del colesterol proveniente de la dieta
como el colesterol biliar (metabolismo exgeno y circulacin enteroheptica).
Tiene como ventaja sobre las resinas ligadoras de cidos biliares que no
interfiere en la absorcin de otros lpidos (triglicridos y vitaminas liposolubles).
Indirectamente provoca un aumento en los receptores hepticos de LDL con el
objetivo de aumentar la sntesis heptica de colesterol a manera de
compensacin por el colesterol que deja de absorberse.
Ezetimiba tiene un tiempo medio de eliminacin de 22 horas, se administra 1
dosis diaria de 10 mg/da (9). Reduce el LDL en 15- 25%, tiene un efecto
despreciable sobre los triglicridos y el HDL, reduce la hiperlipidemia
postprandial. Se utiliza en adicin a estatinas cuando estas no logran que el
paciente disminuya los niveles de colesterol al nivel deseado (efecto de
potenciacin), no es recomendable utilizarlo como monoterapia ya que no tiene
acciones pleitrpicas . Sus beneficios clnicos an no estn claros, en 2 ensayos
clnicos (ENHANCE y ARBITER 6-HALTS) se observ que a pesar de la
significativa disminucin de LDL con el uso de una estatina + Ezetimiba
comparado con la estatina como monoterapia, no hubo diferencias significativas
en trminos de eventos cardiovasculares.
Los ltimos estudios han determinado que es preferible utilizar estatinas +
niacina o estatinas como monoterapia a altas dosis en comparacin con
estatinas + ezetimiba. Adems al utilizar una estatina + ezetimiba con el objetivo
de disminuir la dosis de estatina para evitar rabdomilisis, se pierden las
acciones pleiotrpicas de la estatina que se alcanzan principalmente con dosis
altas.
El principal inconveniente de Ezetimiba es la posible elevacin de
transaminasas particularmente cuando se utiliza en conjunto con una estatina,
adems est contraindicado durante el perodo de lactancia
INHIBIDORES DE HMG-CO A REDUCTASA (ESTATINAS
Estas son las drogas hipolipemiantes ms utilizadas en la actualidad, son de
primera escogencia para reducir los niveles de LDL. Se unen de manera
covalente al sitio activo de la enzima (reductasa) con mayor afinidad que la
HMGCoA. La enzima en cuestin es la responsable de la sntesis heptica de
colesterol (metabolismo endgeno). Al disminuir la concentracin intracelular de
colesterol, se induce un aumento en la cantidad de receptores B/E (receptores
de LDL), aumentando la captacin de LDL. Las estatinas adems cumplen una
funcin muy importante en los vasos con enfermedad ateromatosa establecida
ya que estabilizan la placa de ateroma hacindola menos susceptible a la ruptura
y erosin (3,1). Se han descrito adems otras propiedades para estas drogas,
por ejemplo, reducen en el vasoespasmo a nivel coronario, induce un aumento
en la produccin de xido ntrico (vasodilatador) y una disminucin en la sntesis
de endotelina (vasoconstrictor), disminuye la actividad de los macrfagos
espumosos, disminuye la proliferacin de msculo liso en la pared del vaso,
disminuyen la sntesis de molculas de adhesin y agregacin plaquetaria, y
favorecen la fibrinlisis (3). Las estatinas son los hipolipemiantes que reducen
en mayor porcentaje el LDL, este disminuye en un rango del 30-63 %
dependiendo de la estatina, aumentan el HDL en un 5 % aproximadamente, con
excepcin de la Rosuvastatina que lo aumenta en mayor proporcin. Reducen
las concentraciones de triglicridos en promedio 20-40% (3,10). La principal
indicacin de las estatinas es en la prevencin primaria y secundaria de la
enfermedad cardiovascular, en el caso de la prevencin secundaria estas se
utilizan aunque el nivel de lipoprotenas est dentro de parmetros considerados
normales (10, 22). Rosuvastatina es la ms potente en trminos de reduccin en
la concentracin de LDL, seguido por la Atorvastatina (Lipitor, droga ms
vendida en el mercado estadounidense en el ao 2010), estas dos son de alguna
forma mucho ms potentes que Simvastatina, Lovastatina, Pravastatina y
Fluvastatina (12,21). Fluvastatina es la menos potente a dosis de 40 mg/da, sin
embargo es la que con menor probabilidad causa interacciones medicamentosas
y toxicidad muscular. Rosuvastatina aumenta en mayor proporcin los niveles de
HDL (hasta %10), sin embargo no se ha determinado la significancia clnica de
esta propiedad. La Atorvastatina y la Rosuvastatina son las ms efectivas en
cuanto a reduccin de niveles de triglicridos, este efecto es ms marcado en
casos en los que el paciente presenta hipertrigliceridemia (21). En la tabla 1 se
muestra las caractersticas de las estatinas y la Protena C Reactiva (PCR)
altamente sensible, cuando este marcador inflamatorio est elevado es predictor
de eventos cardiovasculares. En un estudio publicado en el 2008 (grupo
JUPITER) se demostr que en pacientes sin hiperlipidemia pero con elevacin
de la PCR altamente sensible, el uso de Rosuvastatina redujo significativamente
la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (21). En algunos ensayos
clnicos se ha observado posibles beneficios no cardiovasculares con el uso de
las estatinas, entre estos se ha visto que podran reducir el riesgo de demencia
o enlentecer su progresin, adems se ha visto que puede existir algn beneficio
en trminos de preservar la funcin renal en pacientes con insuficiencia renal
crnica moderada, algunos estudios han afirmado que reducen el riesgo de
fracturas por osteoporosis (25). Aunque las estatinas presentan menos efectos
adversos que los dems hipolipemiantes, algunos de estos efectos siguen
siendo motivo de precaucin, toxicidad muscular sigue siendo el principal efecto
adverso de estas drogas con diferentes tipos de presentacin como mialgias
(frecuencia de 2-11%), miositis (0.5%) o rabdomilisis e insuficiencia renal
(menos de 0.1%), el paciente puede presentar mialgias sin tener elevacin de
CPK. Est indicado la tabla 2 muestra las dosis usuales y su ajuste en caso de
insuficiencia renal (1). Duplicar la dosis de una estatina no causa un gran cambio
en el nivel de LDL (aproximadamente 6 %) ya que la enzima est previamente
inhibida en gran medida con la dosis de inicio, sin embargo, en un estudio
publicado en el 2005 se observ que en pacientes con enfermedad coronaria
establecida, aumentar la dosis de Atorvastatina de 10 a 80mg redujo el LDL de
101 mg/dl a 77 mg/dl en promedio y tuvo resultados clnicos beneficios para el
paciente en cuanto reduccin de eventos cardiovasculares a expensas de mayor
incidencia de elevacin de transaminasas, no se observ diferencia en cuanto a
mortalidad (18). As mismo, en un estudio publicado en el 2004 se compar el
uso de lo que establecieron como terapia hipolipemiante estndar (Pravastatina
40 mg) versus terapia hipolipemiante intensiva (Atorvastatina 80 mg) en
pacientes que recientemente haban sufrido un sndrome coronario agudo y se
demostr que el paciente se beneficia de la terapia intensiva en trminos de
eventos cardiovasculares mayores y mortalidad (6). Las estatinas,
particularmente Rosuvastatina inducen una disminucin en la Protena C
Reactiva (PCR) altamente sensible, cuando este marcador inflamatorio est
elevado es predictor de eventos cardiovasculares. En un estudio publicado en el
2008 (grupo JUPITER) se demostr que en pacientes sin hiperlipidemia pero con
elevacin de la PCR altamente sensible, el uso de Rosuvastatina redujo
significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (21). En
algunos ensayos clnicos se ha observado posibles beneficios no
cardiovasculares con el uso de las estatinas, entre estos se ha visto que podran
reducir el riesgo de demencia o enlentecer su progresin, adems se ha visto
que puede existir algn beneficio en trminos de preservar la funcin renal en
pacientes con insuficiencia renal crnica moderada, algunos estudios han
afirmado que reducen el riesgo de fracturas por osteoporosis (25). Aunque las
estatinas presentan menos efectos adversos que los dems hipolipemiantes,
algunos de estos efectos siguen siendo motivo de precaucin, toxicidad
muscular sigue siendo el principal efecto adverso de estas drogas con diferentes
tipos de presentacin como mialgias (frecuencia de 2-11%), miositis (0.5%) o
rabdomilisis e insuficiencia renal (menos de 0.1%), el paciente puede presentar
mialgias sin tener elevacin de CPK. Est indicado descontinuar el medicamento
en caso de elevacin de CPK ms de 10 veces lo normal. El riesgo de toxicidad
muscular aumenta cuando se utilizan en combinacin con fibratos (2). Disfuncin
heptica es otro de los efectos adversos de las estatinas, ocurre en menos de
0.5%, est indicado suspender el tratamiento cuando transaminasas aumenta
ms de 3 veces lo normal. A pesar de esto, no est indicado monitorear CPK y
transaminasas de manera rutinaria en pacientes en tratamiento con estatinas,
sin embargo si se recomienda tener una muestra de CPK y transaminasas previo
al inicio del tratamiento de manera que se cuente con valores basales en caso
de que en el futuro se presenten (7). Se han descrito otros efectos adversos
como proteinuria benigna, deterioro cognitivo, cataratas, cncer pero estos no se
han podido establecer claramente en ensayos clnicos (3). Un artculo publicado
en NEJM (New England Journal of Medicina) en el 2010 analiza el hecho de la
posible induccin de Diabetes Mellitus asociado al uso de Estatinas, se concluye
que con la informacin disponible hasta el da de hoy las estatinas siguen siendo
seguras y muchos de los pacientes que toman estatinas y desarrollan DM iban
a desarrollar la enfermedad de cualquier forma ya que tenan varios factores de
riesgo, es posible que las estatinas aceleren la aparicin de la enfermedad pero
an de esa forma los beneficiosos del medicamento siguen superando en gran
medida este posible riesgo. Este tema probablemente va a continuar siendo
estudiado en el futuro cercano (24). Cabe recalcar que los alimentos aumentan
la absorcin de la Lovastatina y disminuyen la absorcin de la Pravastatina, sin
efecto importante en las dems estatinas. Se recomienda administrar el
medicamento en horas de la noche antes de dormir ya que es cuando la HMG-
CoA reductasa es ms activa (3)

FIBRATOS Los derivados del cido fbrico: Gemfibrozil, Ciprofibrato,


Fenofibrato, Bezafibrato; son drogas que actan como ligando para el regulador
de la transcripcin nuclear del receptor alfa activado por proliferada de
peroxisoma (-PPAR), esto provoca un aumento en la sntesis de la enzima
Lipoprotein-lipasa (LPL) la cual se encarga de catabolismo de las VDLD y los
Quilomicrones (molculas compuestas en gran parte por Triglicridos) de este
catabolismo se obtiene cidos grasos que son destinados a metabolismo del
msculo estriado o almacenamiento en tejido adiposo. Estas drogas aumentan
el aclaramiento de los triglicridos y por lo tanto son los hipolipemiantes que ms
reducen la concentracin de estos. Adems los fibratos aumentan las
concentraciones de HDL (aumenta el transporte inverso del colesterol), ya que
estimulan directamente la sntesis de apolipoprotenas A-I y A-II (3). Los fibratos
reducen los triglicridos en 40-50% y aumentan el HDL en 5-20%, tiene un
discreto efecto de reduccin sobre el LDL, Gemfibrozil podra aumentarlo. En
general los fibratos no han demostrado grandes beneficios clnicos en mortalidad
y disminucin de eventos cardiovasculares en comparacin con las estatinas en
pacientes son hiperlipidemia simple (solamente LDL aumentado), sin embargo,
si han demostrado ser de utilidad en el subgrupo de pacientes que presentan
hipertrigliceridemia (>200 mg/dl) o bajo HDL (5, reduciendo la incidencia de
eventos cardiovasculares (16), adems son las drogas de eleccin para prevenir
pancreatitis por hipertrigliceridemia (22, 13). Se utilizan a dosis de 600 mg BID
en caso de Gemfibrozil, recomendable tomarlo 30-60 min antes de la ingesta de
alimentos, la dosis de Fenofibrato es 145mg/ da en el caso de la presentacin
en nanocristal, y 160-200 mg/da en el caso del micronizado (3). El efecto
adverso principal de los fibratos es la toxicidad muscular, especialmente cuando
se administran en conjunto con una estatina, este efecto es mediado por la
inhibicin competitiva del CYP C3A4 que produce una reduccin en el
metabolismo de la estatina. Pravastatina y Fluvastatina no son extensamente
metabolizadas por CYP 3A4, por lo tanto se consideran ms seguras en caso de
terapia combinada (2). Glucuronidacin es una va importante para la excrecin
renal de las estatinas liposolubles, esta va es inhibida de forma significativa por
Gemfibrozil pero no por Fenofibrato, en estudios clnicos se demostr que la
concentracin de estatinas aument el doble o el triple en pacientes tratados
adems con Gemfibrozil pero no cambi en pacientes tratados con Fenofibrato,
adems se demostr que hubo menos incidencia de toxicidad muscular en
pacientes tratados con Fenofibrato con o sin estatina, es por esto que el fibrato
preferible en caso de terapia combinada es el Fenofibrato (11). Otros efectos
adversos descritos son hepatotoxicidad, (aumento de transaminasas), litiasis
vesicular, rash y sntomas gastrointestinales. Se ha descrito tambin un aumento
en los niveles de creatinina srica en pacientes tratados con fibratos, es
recomendable evitar el uso de Fenofibrato en pacientes tratados con
Cyclosporina o con aclaramiento de creatinina

OTROS FRMACOS CON EFECTO HIPOLIPEMIANTE Probucol. Es una droga


que disminuye discretamente el LDL, aumenta ms prominentemente el HDL,
adems facilita la resorcin los principales elementos involucrados en la gnesis
de la aterosclerosis. Aunque se ha demostrado en estudios que la enfermedad
cardiovascular es de origen multifactorial (gentica, variaciones geogrficas), la
dislipidemia asociada a otros factores de riesgo aumenta exponencialmente las
posibilidades de sufrir este padecimiento. Pacientes con enfermedad
aterosclertica o aquellos que sufren eventos cardiovasculares suelen tener
alteraciones en las concentraciones sanguneas de lipoprotenas (VLDL, LDL,
HLD, Triglicridos). Por esta razn es de vital importancia abordar esta
enfermedad de manera apropiada, tomando las medidas apropiadas para cada
paciente incluyendo modificaciones en estilo de vida (alimentacin adecuada,
ejercicio cardiovascular, cese de tabaquismo, control de hipertensin y diabetes),
y frmacos hipolipemiantes cuando estos estn indicados

Por ello, el tratamiento hipolipemiante se emplear, sin duda, en aquellos


pacientes en Prevencin Secundaria. En Prevencin Primaria ser preciso
valorar el riesgo individual de desarrollar un evento cardiovascular y valorar el
coste-eficacia de la actuacin farmacolgica, teniendo en cuenta que en la
valoracin del coste-eficacia se incluir no slo el coste econ- mico de la
intervencin, sino el coste personal que le supondr al sujeto.
Por esto es preciso priorizar qu sujetos, en lneas generales, van a ser
subsidiarios de indicacin de tratamiento hipolipemiante, para posteriormente
individualizar la necesidad de emplear hipolipemiantes en un sujeto concreto.
Las indicaciones ltimas de los frmacos hipolipemiantes vienen determinadas
por aquellas para las que han sido aprobados. Sin embargo, las indicaciones
aprobadas para los diferentes frmacos hipolipemiantes no determinan en qu
paciente concreto hemos de emplearlos, qu frmaco hipolipemiante ser el de
eleccin y, en el supuesto de que ste sea titulable, a qu dosis hemos de
emplearlo.

Por ello, para poder aplicar de manera adecuada el tratamiento farmacolgico a


un paciente concreto, deberemos apoyarnos en las diferentes guas que nos
ayudan a valorar al paciente desde el punto de vista del riesgo cardiovascular.
Al objeto de unificar criterios y simplificar las dudas que surgen del excesivo
nmero de guas y de recomendaciones, se ha publicado recientemente la Gua
Europea de Prevencin Cardiovascular en la Prctica Clnica. Adaptacin
Espaola del CEIPC 2008, en la que han participado miembros de diferentes
Sociedades Cientficas. Sin embargo, todas las ecuaciones de clculo del riesgo
cardiovascular estn basadas en datos poblacionales, por lo que nos llenan de
dudas y nos crea una cierta incertidumbre cuando hemos de aplicarlas a un
paciente concreto. Por ello ser preciso, apoyndonos en las tablas de riesgo
cardiovascular, individualizar al paciente y sus circunstancias. Ser preciso, en
aquellos pacientes que se cataloguen como de riesgo moderado, seguir
investigando para aproximarnos a su riesgo
cardiovascular real y tomar la decisin ms correcta sobre la necesidad de
emplear o no frmacos hipolipemiantes. Con ello podemos mejorar el coste-
eficacia de nuestra intervencin farmacolgica en ese paciente y podremos
justificar que esa intervencin, que por ahora ser preciso mantener a lo largo
de toda la vida del paciente, es la adecuada. No hay que olvidar que el empleo
de frmacos hipolipemiantes, al igual que ocurre con cualquier otro frmaco,
implica la posibilidad de aparicin de efectos secundarios que ocasionalmente
pueden ser peligrosos (Tabla IV). Adems, el iniciar una terapia farmacolgica
puede hacer que el paciente perciba la existencia de enfermedad con la carga
psicolgica que ello puede conllevar. Basndonos en las indicaciones aprobadas
para los diferentes frmacos hipolipemiantes deberemos decidir que frmaco
ser el ms conveniente para nuestro paciente. Es importante tener en cuenta el
mecanismo de accin de los diferentes frmacos hipolipemiantes (Tabla V), por
ayudarnos a comprender cul ser el mejor mecanismo de accin sobre el que
actuar en funcin de la fisiopatologa de las diferentes dislipemias y, al mismo
tiempo, en el caso de precisar el uso de alguna combinacin entre varios de ellos
conocer cual ser la combinacin ms adecuada.
Aunque el objetivo ltimo del tratamiento es reducir el riesgo y evitar la aparicin
de nuevos eventos cardiovasculares, el control y seguimiento del tratamiento
hipolipemiante viene marcado por alcanzar aquellos objetivos lipdicos mnimos
que, en funcin del riesgo cardiovascular se atribuya al paciente, hayan
demostrado el beneficio ptimo. Los frmacos hipolipemiantes se han
relacionado con diferentes efectos pleiotrpicos. Sin embargo, ha quedado
demostrado que, en general, el beneficio en disminuir el riesgo cardiovascular
viene determinado por el descenso del colesterol transportado por las
lipoprotenas de LDL (c-LDL), independientemente del tipo de frmaco que se
haya empleado. Por ello, el primer objetivo lipdico que deberemos alcanzar en
el paciente en tratamiento hipolipemiante, en la mayora de las ocasiones, ser
el marcado para los valores de c-LDL. Sin embargo, en aquellos casos en que
los triglicridos del paciente presenten cifras por encima de 200 mg/dl, el ATP-III
(Adult Treatment Program III) recomienda alcanzar objetivos de colesterol no
transportado por las lipoprotenas de HDL (c-noHDL), que ser considerado
como un segundo objetivo. En la valoracin del c-no-HDL va incluido el colesterol
transportado por todas aquellas lipoprotenas consideradas como aterognicas
(VLDL, IDL, LDL, Lp(a)) y no exclusivamente por el transportado por las LDL. Al
igual que lo comentado sobre el c-LDL, el descenso del c-no-HDL tambin
determina la disminucin del riesgo cardiovascular independientemente del
frmaco con el que se haya logrado. Los objetivos del c-no-HDL deseables
vendrn definidos por aquellos asignados al c-LDL incrementados en 30 mg/dl.
Tambin habr que tener en cuenta los valores de c-HDL y de los triglicridos,
tanto por el riesgo que conllevan de enfermedad cardiovascular como por el
riesgo de desarrollar episodios de pancreatitis en los pacientes con
hipertrigliceridemia severa, riesgo que ser preciso tener en cuenta en algunos
pacientes. Los frmacos hipolipemiantes presentan diferentes acciones, tanto
cualitativas como cuantitativas, sobre las fracciones lipdicas. Sin embargo, los
frmacos hipolipemiantes que al da de hoy han demostrado un mayor beneficio,
tanto en la disminucin del c-LDL como en la reduccin del riesgo cardiovascular,
han sido las estatinas. Las estatinas han demostrado este efecto beneficioso
tanto en Prevencin Primaria como en Prevencin Secundaria. Por ello, en la
reduccin del riesgo cardiovascular sern las estatinas los frmacos
hipolipemiantes de eleccin, siempre que estn indicadas, no estn
contraindicadas y sean bien toleradas. Pero otros frmacos hipolipemiantes,
solos o asociados a la estatina en curso, tambin han demostrado un beneficio
cardiovascular aadido. Sin embargo, y a pesar del beneficio logrado desde la
introduccin de las estatinas al tratamiento habitual de los pacientes de alto
riesgo cardiovascular, persiste un elevado nmero de eventos. Este elevado
nmero de eventos puede ser debido al fallo en alcanzar el objetivo marcado
para el c-LDL en funcin del riesgo del paciente, pero adems por no valorar el
riesgo asociado a la presencia de otras fracciones lipdicas como son los
Triglicridos
el c-HDL u otras no habitualmente determinadas como la Lp(a). Pero adems,
un gran nmero de eventos cardiovasculares se presentan en pacientes con
riesgo cardiovascular no considerado como alto, y en los que por lo tanto se
puede considerar que el empleo de frmacos hipolipemiantes no estara
aconsejado. Es por esto que es necesario avanzar de manera precisa en la
valoracin del paciente susceptible de ser tratado con frmacos hipolipemiantes
ms all del mero clculo del riesgo cardiovascular por alguna de las ecuaciones
predictoras de la aparicin de eventos cardiovasculares. Para mejorar el objetivo
de disminuir el riesgo cardiovascular deberemos utilizar la estatina ms
adecuada a las condiciones del paciente, es decir, aquella con la potencia
suficiente para alcanzar o acercarnos al objetivo de c-LDL. Y es que, no todas
las estatinas tienen la misma potencia [Tabla VI]. Pero adems de por su
potencia sobre las diferentes fracciones lipdicas, las estatinas tienen diferentes
caractersticas, como son su carcter hidroflico o no (lo que estar en relacin
con la frecuencia en la aparicin y el tipo de algunos efectos secundarios), el
efecto de los alimentos, la va por la que es metabolizada (que se relacionar
con la posibilidad de interacciones con otros frmacos o la necesidad o no de
modificar la dosis de las mismas en los casos de existir alteracin de la funcin
renal) (Tabla VII). Una vez decidido cul es la estatina que mejor se adapta a las
caractersticas de nuestro paciente, a su dislipemia y a la intensidad de la misma,
tenemos que conocer a qu dosis va a ser necesario administrarla.
Habitualmente empezaremos por la dosis baja o moderada que haya
demostrado un efecto hipolipemiante aceptable, y en funcin de la respuesta
individual a la misma y de la aparicin o no de efectos adversos, seguir titulando
hasta alcanzar el efecto hipolipemiante deseado [Tabla VIII].
En el supuesto de no alcanzarse el objetivo con la dosis mxima aprobada o de
no tolerar la dosis necesaria, ser preciso asociar otros frmacos que nos
ayuden a alcanzar el objetivo de c-LDL. En estas situaciones el Ezetimiba y las
Resinas sern, fundamentalmente, los frmacos de eleccin. Sern las resinas
las que presenten efectos secundarios con mayor frecuencia, fundamentalmente
aquellos relacionados con su intolerancia digestiva. Pero adems, en el caso de
empleo de resinas, ser preciso que la toma de otros frmacos se separe de la
toma de la misma, tomando el resto de frmacos o bien dos horas antes o bien
4 horas despus de la toma de la resina.
Pero en muchos casos, y a pesar de conseguir el objetivo de c-LDL, persisten
otras fracciones lipdicas no controladas como son el c-HDL o los triglicridos.
En estos casos, tambin ser necesario el emplear asociaciones de varios
frmacos hipolipemiantes. Sern los Fibratos o el cido Nicotnico los frmacos
de eleccin para ser asociados a la estatina en curso. De esta manera
conseguiremos mejorar los niveles del c-LDL, de los triglicridos y del c-HDL. En
el supuesto de decidir la asociacin de una estatina con un fibrato, no debe
utilizarse el Gemfibrozilo por el riesgo de aumentar el nmero de eventos
adversos. Estas asociaciones sern especialmente necesarias en aquellos
pacientes que presentan un riesgo cardiovascular alto o muy alto, y en aquellos
que presenten alteraciones en varias fracciones lipdicas, como es el caso de los
pacientes diabticos que presentan la denominada dislipemia aterognica que
se acompaa de triglicridos elevados y HDL bajo asociado a un fenotipo de LDL
pequeas y densas que son mas aterognicas. Pero, adems, hemos de valorar
la existencia de otras patologas en ese paciente, la posibilidad de interacciones
[Tabla IX] con otros frmacos que vaya a tomar o est tomando el paciente y la
aparicin de efectos secundarios. Las estatinas son frmacos seguros, de
presentarse algn efecto secundario [Tabla IV], ste suele ser leve. Es
importante conocer los posibles efectos adversos para as poderlos reconocer
en el caso de presentarse y, de presentarse, comunicarlo convenientemente a
los sistemas de Farmacovigilancia correspondientes. Sin embargo, y de manera
ocasional, pueden aparecer efectos adversos graves que pueden incluso poner
en peligro la vida del paciente. Son estos casos los que, en multitud de
ocasiones, suelen ser debidos a interacciones entre la estatina y otros frmacos
u otras sustancias que aumenten los niveles de la estatina. Cuando utilicemos
las estatinas en monoterapia, ser con la dosis aprobada ms elevada de la
estatina con la que la frecuencia e intensidad de los efectos adversos puede ser
ms elevada. Pero como cualquier frmaco, las estatinas y el resto de frmacos
hipolipemiantes tambin poseen ciertas contraindicaciones [Tabla X] que habr
que tener en cuenta a la hora de iniciar el tratamiento y que, de existir, influirn
en la eleccin del frmaco hipolipemiante. Los frmacos hipolipemiantes
diferentes a las estatinas, como son los fibratos o el cido nicotnico, suelen
emplearse en monoterapia en pacientes con cifras elevadas de triglicridos y/o
bajas de c-HDL. Los fibratos han demostrado disminuciones de infarto de
miocardio no fatal, fundamentalmente en pacientes con triglicridos elevados y
HDL bajo. El cido nicotnico asociado a la estatina en curso ha demostrado
reducir de manera importante el riesgo de eventos cardiovasculares mayores.
Estos frmacos suelen darse a dosis fijas (Tabla XI) y sus principales
caractersticas ya han sido reseadas en las correspondientes tablas.

Algo similar ocurre con los Omega-3 que han demostrado descensos de
triglicridos cuando se emplean, en los casos de hipertrigliceridemia, a dosis de
2-4 g/da, con el nico inconveniente de sus efectos secundarios digestivos, y
que asociado al tratamiento habitual en pacientes postinfartados a dosis de 1
g/da podra disminuir la aparicin de nuevos efectos cardiovasculares. En ltima
instancia, ser preciso que una vez valorado el paciente y tomada la decisin de
tratar farmacolgicamente a ese paciente, si es que los beneficios resultantes de
tomar el frmaco hipolipemiante superan los posibles riesgos, deberemos tratar
de conseguir los objetivos marcados para ese paciente en funcin del riesgo
cardiovascular que tuviera asignado [Tabla XII], bien titulando el frmaco si ello
fuera posible o bien recurriendo al empleo de asociaciones farmacolgicas. Hay
que insistir en adquirir los estilos de vida adecuados en los pacientes en
tratamiento hipolipemiante, siendo preciso que estos estilos de vida adecuados
sean seguidos a lo largo de toda la vida.
Hipolipoproteinemia.
Disminucin de los lpidos totales contenidos en la sangre, bajo la forma de
lipoprotenas. Se observa en el curso de la cirrosis con insuficiencia heptica.
La enfermedad de Tangier y la abetalipoproteinemia son dos formas congnitas
de hipolipidemia.

Descripcin
La hipolipoproteinemia, o bajos valores de grasas en sangre, raramente
constituye un problema, pero puede indicar la presencia de otras enfermedades.
Por ejemplo, los valores del colesterol pueden ser bajos en alguien con un
tiroides hiperactivo, anemia, desnutricin o cncer, o cuya absorcin de
alimentos en el aparato digestivo es defectuosa (malabsorcin). Por
consiguiente, los mdicos pueden ponerse en alerta cuando los valores del
colesterol total descienden por debajo de 120 mg/dl.
Algunos trastornos hereditarios hacen descender los valores de grasas lo
suficiente como para tener graves consecuencias. Las personas con hipobetali-
poproteinemia tienen concentraciones muy bajas de colesterol LDL pero, por lo
general, no tienen sntomas y no requieren ningn tratamiento. Sin embargo, las
personas con abetalipoproteine-mia no tienen colesterol LDL y no pueden
fabricar quilomicrones, lo que resulta en malabsorcin de las grasas y de las
vitaminas liposolubles, movimientos anormales del intestino, deposiciones
grasas (esteatorrea), glbulos rojos de formas aberrantes y ceguera provocada
por retinitis pigmentaria.
Aunque la abetalipoproteinemia no se puede curar, la ingestin de dosis masivas
de vitamina E y vitamina A puede retardar o disminuir las lesiones del sistema
nervioso. Las personas que sufren la enfermedad de Tangier tienen valores
extremadamente bajos de colesterol HDL, lo que produce alteraciones del
funcionamiento nervioso y agrandamiento de los ganglios
linfticos, amgdalas, hgado y bazo.
Causas
Hipolipoproteinemia raramente causan ningn problema, pero puede ser una
indicacin de otras enfermedades. Por ejemplo, los bajos niveles de colesterol
se puede encontrar en:
Una glndula tiroides hiperactiva.
La anemia.
La falta de nutricin (desnutricin).
Cncer.
Malabsorbsi (absorcin de la interferencia de las sustancias de los alimentos en
el tracto digestivo.
Sntomas
Algunas enfermedades hereditarias son raras, y causan bajos niveles de grasa
que pueden conducir a problemas serios:
Hipobetalipoproteinemia: los niveles de LDL colesterol muy bajos, pero por lo
general no causa sntomas y no requieren tratamiento.
Abetalipoproteinemia: no hay colesterol LDL y no se puede hacer una
quilomicrones, causando:
Malabsorbsi grasa y las vitaminas solubles en grasa.
Los movimientos de intestino anormales.
Heces grasas (esteatorrea).
La ceguera causada por retinitis pigmentosa.

OBJETIVOS

1. Interiorizar el concepto de enfermedades vasculares perifricas.


2. Clasificarlas de acuerdo con un cuadro general para su mejor estudio y
comprensin.
3. Conocer las principales enfermedades arteriales, factores de riesgo, clnica,
complicaciones y tratamiento.
4. Conocer las principales enfermedades venosas y los factores que las
determinan, los cuadros clnicos que producen, las complicaciones y su
teraputica.
5. Conocer, igualmente, las enfermedades linfticas que afectan las
extremidades, los factores que las condicionan, su clnica, complicaciones y
tratamiento.

INTRODUCCIN
Las enfermedades vasculares perifricas son aquellas en que se afectan los
vasos que conforman el sistema circulatorio. Se definieron inicialmente como las
que afectan a las extremidades, pero la vida ha demostrado que los mismos
principios diagnsticos y teraputicos alcanzan el cuello y las vsceras. De ah
que se definan como las enfermedades que afectan los vasos de la economa,
arteriales, venosos y linfticos, con excepcin de corazn y coronarias. La aorta
torcica queda en un terreno no completamente definido que indistintamente se
incluye dentro de los temas de cardiologa y cardiociruga, as como entre los de
angiologa y angiociruga o mejor, ciruga vascular.
PRESENTACIN
Las enfermedades vasculares tienen una gran morbilidad y mortalidad. En lo que
respecta a las arterias ocupan el primer lugar de mortalidad cuando su
localizacin es cardaca, coronaria y aorta abdominal con sus ramas viscerales
y de miembros inferiores; el tercer lugar de mortalidad lo ocupan las
enfermedades arteriales de localizacin cerebral. La diabetes mellitus se inserta
en estas por la severa ateroesclerosis que genera y acelera, pero tiene un sello
caracterstico cuando se le aade la neuropata y la facilidad de infeccin, lo que
significa una muy posible temprana amputacin y muerte. Las enfermedades
venosas crnicas afectan entre 10 y 20 % de la poblacin adulta. Algunos como
las vrices llegan a ms de 50% de las mujeres y alrededor de 30% de los
hombres. Las trombosis venosas profundas son comunes en todo tipo de
enfermos: clnicos, quirrgicos, nios, purperas, ancianos, traumatizados,
encamados, deshidratados, entre otros. El tromboembolismo pulmonar,
complicacin grave de las trombosis venosas profundas en su fase aguda, se
encuentra en las autopsias de todos los lugares del mundo, como causa
determinante o concomitante en al menos 10 % de los fallecidos. Los
padecimientos de los linfticos que incluimos en nuestra especialidad no son
causas de muerte, pero s muy frecuentes motivos o indicadores de enfermedad.
Prcticamente cada persona tiene al menos un episodio de linfangitis en una de
sus extremidades en el transcurso de su vida. Entre 3 y 5% de la poblacin
adulta, incluso algunos nios, tienen algn grado de linfedema de sus
extremidades, por diferentes causas congnitas, tumorales primitivas de
ganglios o metastsicas, entre otras, que les producen una mayor o menor
discapacidad. De las enfermedades vasculares perifricas no escapan nios,
adolescentes, adultos, ni ancianos, como tampoco mujeres u hombres, razn por
las que resulta imprescindible conocerlas para un diagnstico precoz y una labor
preventiva, la que debern ustedes desarrollar, una vez graduados, en la
comunidad, en las diferentes reas de Salud. Es primordial conocer sus factores
de riesgo para lograr disminuir la discapacidad y mortalidad temprana que ellas
significan.

DESARROLLO
El sistema circulatorio esta formado por 3 diferentes vasos y cada uno de ellos
se enferma de forma aguda y crnica: 1. Arterias 2. Venas 3. Linfticos
ARTERIAS
Las enfermedades arteriales que sbitamente interrumpen la irrigacin
sangunea a una extremidad pueden estudiarse como: sndrome de insuficiencia
arterial aguda de las extremidades.

Concepto
Un grave cuadro clnico, producido por cuatro grandes causas, que pueden
interrumpir sbitamente la irrigacin arterial a una extremidad, que se caracteriza
por cinco hallazgos: dolor, palidez, frialdad, impotencia funcional y ausencia de
pulsos; y que si no es identificado por el primer mdico que lo ve, significa
probablemente la prdida de la extremidad y con mucha posibilidad la vida.
Cuadro clnico Se caracteriza por 5 sntomas y signos que aparecen de
forma sbita e intensa.
Dolor: de aparicin brusca, intenso, fuerte, violento. No se alivia en ninguna
posicin y a duras penas se mejora fugazmente con los analgsicos ms fuertes
incluyendo los opiceos.
Palidez: extrema, cadavrica. La extremidad parece muerta en un enfermo
desesperado por su dolor. Al cabo de unas 6 8 horas aparecen reas de
cianosis, dado el estancamiento de la sangre. A las 24 horas muchas de estas
reas se convierten en flictenas. Su aparicin es un grave signo pronstico: la
extremidad est perdida y presumiblemente la vida del enfermo.
Frialdad: evidente, manifiesta. No es una simple disminucin de la temperatura.
El smil que ms se asemeja es tocar el cristal de la parte inferior del refrigerador.
Impotencia funcional: el enfermo no puede mover los msculos cuya irrigacin
est interrumpida puesto que no reciben combustible. Estos sntomas y signos
aparecen entre 10 y 20 cm. por debajo de la oclusin.
Ausencia de pulsos: Es el signo ms importante. No hay pulsos por debajo del
sitio de oclusin y en el mismo sitio, es saltn, de lucha.
Causas
1. Embolia: 60% de los casos, de origen cardaco por fibrilacin auricular. Su
cuadro clnico es el ms completo y ostensible.
2. Trombosis: Antecedentes de claudicacin intermitente que pasa al dolor de
reposo en pocos minutos u horas, casi siempre por inestabilidad del ateroma.
3. Traumatismos: Heridas arteriales, aunque en estas predomina el peligroso
cuadro clnico de la hemorragia y el choque.
4. Hematoma disecante de la aorta: Grave cuadro clnico que semeja
simultneamente un infarto cardaco y una isquemia aguda de una o ms
localizaciones.
Entre las enfermedades crnicas que lenta y sostenidamente afectan las
arterias de las extremidades tenemos:
1. Enfermedad arterial perifrica: Trmino que identifica en particular las
enfermedades esteno-oclusivas de las arterias en las extremidades, con
preferencia en las inferiores, desde la aorta abdominal, cuya entidad protagnica
en ms de 90% de los casos es la ateroesclerosis obliterante.
2. Enfermedad arterial cerebrovascular extracraneal: Conjunto de entidades
que afectan las arterias cartidas y vertebrales y determinan cuadros que
fluctan desde la isquemia cerebral transitoria hasta la embolia o trombosis
terminal cerebral, en las que tambin los ateromas generados por la
ateroesclerosis obliterante son las causas ms importantes.
3. Aneurismas: A diferencia de las dos anteriores localizaciones, la enfermedad
no radica en la estenosis, sino en la dilatacin. Constituyen las enfermedades
arteriales por dilatacin o ectasiantes, con su localizacin preferencial en la aorta
abdominal, casi siempre con extensin a las ilacas.
4. Pie diabtico: La diabetes tiene la particularidad de enfermar los grandes y
pequeos vasos. La enfermedad vascular se conjuga con la neuropata y la
infeccin y juntos comprometen con frecuencia el pie, el miembro inferior y la
vida.

1. Enfermedad arterial perifrica (EAP) Como qued dicho se trata de la


estenosis y oclusin de las arterias de las extremidades, en particular las
inferiores y se caracteriza por presentar claudicacin intermitente, definida
como detencin de la marcha por dolor muscular que se alivia
espontnea y lentamente al parar. Se detiene, se alivia, vuelve a caminar
y nueva detencin. Por eso es claudicacin e intermitente. La extremidad
que sufre de claudicacin tiene su anatoma deteriorada, desde la piel y
faneras, hasta sus msculos. El signo ms importante al examen fsico es
la disminucin o ausencia de los pulsos arteriales, por lo que el mdico
joven debe expresamente buscarlos en todo paciente examinado. Es
preocupante que el mdico de nueva promocin asuma con frecuencia,
por facilismo o exceso de confianza, que todos los pulsos perifricos estn
presentes, lo que no es as.
El mdico debe determinar la presencia o no de los pulsos perifricos en todo
examen fsico. La principal causa de EAP es la ateroesclerosis obliterante.
Deben diferenciarse otras claudicaciones de los miembros inferiores:

Venosa: El paciente refiere, ms que dolor, sensacin de cansancio y


pesantez que se incrementa cuando camina y sobre todo cuando est de
pie. Se alivia cuando se sienta y eleva la extremidad, acompaado por un
Ah! de alivio. Es portador de vrices.

Articular: Se presenta en pacientes mayores de edad. Dolor matutino que


el paciente refiere como levantarse molido por tener dolor en sus
articulaciones y aliviarse al entrar en calor, en la medida que transcurre
el da. Igualmente le duelen sus articulaciones durante los cambios de
posicin: sentarse, incorporarse, acostarse. En estas claudicaciones los
pulsos en la extremidad estn presentes. Las tres con causas muy
frecuentes de consultas en la comunidad y es necesario diferenciarlas.
2. Enfermedad arterial cerebrovascular extracraneal La ateroesclerosis
de las cartidas da lugar a amaurosis fugaz y cuadros de ataques transitorios
de isquemia cerebral (ATI), verdadero smil en el ojo y el encfalo, de la
claudicacin intermitente a la marcha en los miembros inferiores. Es obligado
en todo facultativo auscultar las arterias cartidas en todo paciente con
amaurosis fugaz o ATI.
3. Aneurismas El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) es una tumoracin
localizada en la lnea media abdominal, un tanto a la izquierda, que late, se
expande y casi siempre tiene un soplo sistlico. El AAA es asintomtico,
degenerativo, frecuente, aparece en el 10% de las personas con 60 aos o
ms, y llega al 15% entre los de la cuarta edad. Tiene predominio por el sexo
masculino, la raza blanca, fusiforme y de localizacin preferente infrarrenal
en cuyo caso se delimita bien del reborde costal. Como es asintomtico,
silencioso, todo mdico debe palpar especficamente la olvidada lnea media
abdominal en cualquier examen de abdomen, en particular en las personas
alrededor de la tercera edad.
4. Pie diabtico En el caso de los grandes vasos, la diabetes desarrolla una
ateroesclerosis con caractersticas clnicas diferentes al que no padece la
diabetes. Es una ateroesclerosis ms precoz, ms intensa, ms extensa, ms
difusa y ms grave que la del paciente no diabtico. La grave combinacin
en la diabetes de diferentes grados y severidad de macroangiopatas y
microangiopatas, neuropata con ulceracin plantar y facilidad de infeccin,
determinan diferentes clasificaciones y por lo tanto conductas distintas en
cada paciente.
VENAS
De igual manera que las arterias, las venas se enferman de forma aguda o
crnica, pero a diferencia de las arterias que siempre estn en la profundidad de
las extremidades, en las venas deben precisarse dos topografas: superficial y
profunda. Las enfermedades venosas agudas son las flebitis y de acuerdo con
su localizacin pueden ser superficiales y profundas.
Flebitis superficiales
En general no tienen mayor significacin por su cuadro clnico aceptablemente
favorable y su casi ausencia de complicaciones; sin embargo, salvo que se
hayan producido de forma traumtica en ocasin de inyecciones endovenosas,
infusiones o transfusiones, su aparicin de forma espontnea, puede indicarnos
graves enfermedades ocultas.
Las flebitis espontneas en hombres jvenes sugieren la presencia de
tromboangitis obliterante (TAO), si el enfermo es fumador. Esta es una
enfermedad que obstruye arterias y venas, superficiales y profundas, en
extremidades o vsceras. Mutila las extremidades y casi nunca es causa de
muerte.
Las flebitis espontneas en mujeres jvenes son fuertes indicadoras de
colagenosis.
Las flebitis espontneas en hombres viejos (superficiales o profundas) sugieren
la presencia de neoplasias en 3 P: 1. prstata, 2. pulmn y 3. pncreas.
Las flebitis espontneas en mujeres aosas (superficiales o profundas) son
tambin seales de neoplasias, en las que se sustituye la primera P: 1. mama,
tero, ovario, 2. pulmn y 3. Pncreas
Flebitis profundas
Conocidas tambin como tromboflebitis profundas o trombosis venosas
profundas. Cuando se localizan en los miembros inferiores son particularmente
peligrosas. Su causa est tambin relacionada con los factores antes
mencionados, pero igualmente con estados de trombofilia, operaciones,
traumas, partos, anticonceptivos orales, entre otros muchos.
Tienen dos graves complicaciones, una inmediata y otra tarda. La inmediata es
el tromboembolismo pulmonar que puede significar la muerte del enfermo. La
tarda es la insuficiencia venosa profunda, enfermedad posflebtica, o
enfermedad postrombtica, discapacitante consecuencia de la desaparicin en
el transcurso de los aos de las vlvulas incluidas en el trombo, cuadro que
concluye con la crnica lcera posflebtica.
Las enfermedades venosas crnicas pueden igualmente ser superficiales
y profundas.
La insuficiencia venosa superficial est representada por las vrices:
dilataciones venosas permanentes del sistema venoso superficial de los
miembros inferiores. No hay vrices en el sistema venoso profundo, ste no
puede dilatarse porque est contenido por las masas musculares de los
miembros inferiores. Se dilata el sistema venoso superficial, que transcurre por
el TCS.
Las vrices pueden ser por prdida del tono o por insuficiencia valvular y estas
a su vez, pueden ser primarias o secundarias
Las vrices tienen gran prevalencia y morbilidad por su cuadro clnico y sus
complicaciones, sin mortalidad.
La insuficiencia venosa profunda est representada fundamentalmente,
como qued dicho, por la enfermedad posflebtica.
LINFTICOS
De igual manera que las arterias y las venas, los linfticos se enferman tambin
de forma aguda o crnica
Linfangitis aguda
La enfermedad aguda de los linfticos en los miembros inferiores est
representada por la linfangitis aguda. Su cuadro clnico general puede resumirse
como aparatoso: Malestar general, escalofros, cefaleas, vmitos y fiebre
elevada de 39 - 400 C que dura alrededor de 24 horas hasta que aparecen los
hallazgos en la extremidad. En el examen fsico regional, de la extremidad,
existen 3 elementos fundamentales:
- Enrojecimiento en determinada zona de la extremidad, calor intenso y dolor en
la zona, piel lustrosa que en situaciones extremas se ampolla.
- Adenopata dolorosa seca en la ingle o axila, producto del infarto ganglionar
sptico.
- Puerta de entrada por la que se introdujo el estreptococo. La ms frecuente es
la micosis interdigital, pero tambin lceras de las piernas, heridas, pinchazos,
cortes al rasurar las piernas, etc. Si no es ostensible una puerta de entrada se
har nfasis en hallar la presencia de caries dentales. El tratamiento de la puerta
de entrada es esencial.
La forma crnica de la enfermedad linftica es el linfedema, una extremidad
permanentemente aumentada de volumen, con edema duro, de difcil godet, que
en su grado extremo llega a fibrosarse. El linfedema habitualmente es provocado
por crisis de linfangitis a repeticin. La presencia de un linfedema crea las
condiciones para que el paciente sufra crisis de linfangitis, completndose el
crculo que es necesario romper.
El linfedema puede ser tambin congnito, familiar, o por afectacin de los
ganglios por radiaciones, ciruga, parsitos, tumores o metstasis.

LOS FLEBOTNICOS
Los flebotnicos son frmacos que se usan para mejorar el flujo sanguneo en
las personas con problemas de circulacin en las venas de
las piernas (insuficiencia venosa).
Las personas con insuficiencia venosa pueden tenerla desde su nacimiento, o
ste se puede presentar despus de un traumatismo o un cogulo sanguneo o
quedar como secuela despus de algunas cirugas.

La circulacin venosa deficiente en las piernas puede ser suficiente para producir
tumefaccin e hinchazn y sensacin de pesadez, hormigueo, calambres, dolor,
venas varicosas y pigmentacin oscura de la piel. Si es severo, es posible que
se desarrollen heridas que cicatrizan con mucha dificultad (lceras) y
adelgazamiento de la piel.

El tratamiento recomendado incluye medias o vendas de compresin para


favorecer la circulacin de la sangre y/o ciruga. Dentro de los frmacos que su
mdico puede indicarle estn los FLEBOTNICOS.

Los flebotnicos son frmacos que se indican para mejorar el flujo sanguneo.
Algunos de ellos son flavonoides naturales extrados de las plantas, y otros son
productos sintticos con propiedades similares. Para tener un resultado visible
deben ser usados al menos por 6 a 12 meses y siempre con indicacin mdica
y asociados a las otras indicaciones (compresin, ejercicio).
Existen muchos estudios, que demuestran que estos frmacos reducen la
hinchazn (edema), benefician las condiciones de los problemas de la piel
asociados a la insuficiencia y el cansancio de las piernas. Como efectos
secundarios se pueden presentar trastornos gastrointestinales.
Como todos los fmacos, sean estos naturales o sintticos, deben ser indicados
por un mdico.

Los flavonoides: propiedades y acciones antioxidantes

Los flavonoides son pigmentos naturales presentes en los vegetales y que


protegen al organismo del dao producido por agentes oxidantes, como los rayos
ultravioletas, la polucin ambiental, sustancias qumicas presentes en los
alimentos, etc. El organismo humano no puede producir estas sustancias
qumicas protectoras, por lo que deben obtenerse mediante la alimentacin o en
forma de suplementos. Estn ampliamente distribuidos en plantas, frutas,
verduras y en diversas bebidas y representan componentes sustanciales de la
parte no energtica de la dieta humana

Estos compuestos fueron descubiertos por el premio Nobel Szent-Gyrgy, quien


en 1930 aisl de la cscara del limn una sustancia, la citrina, que regulaba la
permeabilidad de los capilares. Los flavonoides se denominaron en un principio
vitamina P (por permeabilidad) y tambin vitamina C2 (porque se comprob que
algunos flavonoides tenan propiedades similares a la vitamina C). Sin embargo,
el hecho de que los flavonoides fueran vitaminas no pudo ser confirmado, y
ambas denominaciones se abandonaron alrededor de 1950.

Tipos y fuentes de flavonoides

Los flavonoides se encuentran en frutas, verduras, semillas y flores, as como


en cerveza, vino, t verde, t negro y soja, los cuales son consumidos en la dieta
humana de forma habitual y tambin pueden utilizarse en forma de suplementos
nutricionales, junto con ciertas vitaminas y minerales. Los flavonoides se
encuentran tambin en extractos de plantas como arndano, gingko biloba,
cardo, mariano o crataegus.

Diosmina-Hesperidina es una mezcla de flavonoides tpicos de naranjas y


limones que ha sido tradicionalmente usada con eficacia en el tratamiento de
desrdenes vasculares como la insuficiencia venosa crnica (CVI) y las
hemorroides (HD).

Hesperidina (flavonoide)
La hesperidina es una flavanona glucsido encontrada en frutos ctricos. Su
forma aglicona se llama hesperetina. Su nombre se deriva de la palabra
"hesperidio", por la fruta producida por los rboles de ctricos.
La hesperidina fue aislada por primera vez en 1828 por el qumico francs
Lebreton de la capa interna blanca de las cscaras de ctricos (mesocarpio). 3
Se cree que la hesperidina juega un papel en la defensa de la planta.

Fuentes
Como flavanona se encuentra en los ctricos (como naranjas, limones o
toronjas), hesperidina est bajo investigacin de laboratorio por sus posibles
propiedades biolgicas..

Antivaricosos Flebotnicos

DAFLON Comprimidos
Aparato Circulatorio : Antivaricosos Flebotnicos
Aparato Circulatorio : Protectores Capilares
Informacion Farmacologico

Composicin: Cada comprimido recubierto contiene: Fraccin Flavonoica


Purificada Micronizada 500 mg (equivalente a 450 mg de Diosmina y 50 mg de
Flavonoides expresados como Hesperidina). Excipientes c.s.
Accin Teraputica: Venotnico.
Indicaciones:
Tratamiento de la insuficiencia venosa crnica, orgnica y funcional de los
miembros inferiores, que se manifiesta por los siguientes
sntomas: pesadez, dolor, calambres nocturnos.
ratamiento de hemorroides y de los signos funcionales ligados a las crisis
hemorroidales: dolor, tenesmo, prurito, edema, rubor, sangramiento; con las
siguientes restricciones:
a) que no existiera indicacin quirrgica perentoria para la enfermedad
hemorroidal.
b) que no hubiera asociacin simultnea a otra patologa anal.
c) que no hubiera hemorroides procidentes en forma permanente.
d) que no existiera otro tipo de patologa causal o de interferencia a la
enfermedad hemorroidal.
Posologa: En insuficiencia venosa: 2 comprimidos al da.
En crisis hemorroidales: 6 comprimidos por da los 4 primeros das, luego 4
comprimidos por da los 3 das siguientes.
De mantenimiento en enfermedad hemorroidal: 2 comprimidos al da.
Contraindicaciones: No tiene.
Presentaciones: Envases con 30 y 60 comprimidos recubiertos.

DIPEMINA Comprimidos Recubiertos

Informacion Farmacologico

Composicin: Cada comprimido recubierto contiene: Fraccin Flavonoide


Purificada y Micronizada (Diosmina 450 mg; Hesperidina 50 mg) 500 mg.
Excipientes: Almidn Glicolato Sdico; Celulosa Microcristalina; Gelatina;
Estearato de Magnesio; Talco; Glicerina; Hipromelosa; Macrogol 6000;
Laurilsulfato de Sodio; Oxido de Hierro Amarillo; Oxido de Hierro Rojo; Dixido
de Titanio; Estearato de Magnesio.
Accin Teraputica: Venotnico y vasculoprotector.
Indicaciones: Tratamiento de las manifestaciones de la insuficiencia
venosa crnica del miembro inferior, funcional y orgnico: sensacin de
pesadez, dolor, calambres nocturnos. Tratamiento de los signos funcionales
ligados a la patologa hemorroidal.
Propiedades: Farmacologa: En farmacologa: ejerce una accin en el
sistema vascular de retorno: a nivel de las venas, disminuye la distensibilidad
venosa y reduce la estasis venosa. A nivel de la microcirculacin normaliza la
permeabilidad capilar y refuerza la resistencia capilar. A nivel linftico mejora
el drenaje linftico y disminuye la sobrecarga linftica. En farmacologa
clnica: estudios controlados a doble ciego utilizando mtodos que permitieron
objetivar y cuantificar la actividad sobre la hemodinamia venosa y la
microcirculacin, confirmaron en el hombre las propiedades farmacolgicas de
las fracciones flavonoides purificadas. Relacin dosis-efecto: La existencia de
la relacin dosis-efecto estadsticamente significativa se estableci sobre los
parmetros pletismogrficos venosos: capacidad de distensin y tiempo de
vaciamiento. La mejor relacin de dosis-efecto se obtiene con 2
comprimidos. Actividad venotnica: aumenta el tono venoso: la pletismografa
de oclusin venosa con manguito de mercurio permiti evidenciar una
disminucin de los tiempos de vaciamiento venoso. Actividad
microcirculatoria: estudios controlados a doble ciego demostraron una
diferencia estadsticamente significativa entre este medicamento y el placebo.
En los enfermos que presentaban signos de fragilidad capilar, aumenta la
resistencia capilar medida por angiostereometra. Actividad linftica: en
pacientes con edema linftico post-mastectoma, se confirm la disminucin
del edema, y esta mejora clnica fue confirmada con pruebas complementarias
como linfografa isotpica, de la que todos los parmetros (T , aclaramiento,
velocidad circulatoria linftica) mejoran. Farmacocintica: En el hombre, tras
la administracin por va oral de medicamento con diosmina marcada con 14C,
la eliminacin es bsicamente fecal, y la eliminacin urinaria, es de un 14% de
la cantidad administrada. La semivida de eliminacin es de 11 horas. El
producto es altamente metabolizado lo que se evidencia por la presencia de
diversos cidos fenlicos en la orina.
Posologa: Posologa usual: El mdico debe indicar la posologa y el tiempo
de tratamiento apropiados a su caso particular, no obstante la dosis usual
recomendad es: Dosis usual: 2 comprimidos al da junto con el desayuno.
Efectos Colaterales: Algunos casos de desrdenes digestivos banales y de
desrdenes neurovegetativos fueron descritos, no obligando nunca a la
interrupcin del tratamiento.
Contraindicaciones: No se han descrito a la fecha.
Precauciones: Embarazo: Los estudios experimentales en animales no han
mostrado efectos teratgenos. Adems, en la especie humana no se ha
descrito ningn efecto nocivo hasta el momento. Lactancia: Debido a la
ausencia de conocimientos sobre el paso a la leche materna, durante el perodo
de tratamiento, la lactancia est desaconsejada.
Sobredosificacin: No se han descrito casos de sobredosificacin. El amplio
margen teraputico de esta especialidad determina que el riesgo de
intoxicacin sea prcticamente nulo. Ante la eventualidad de una
sobredosificacin, concurrir al hospital ms cercano o comunicarse con los
centros de toxicologa.
Conservacin: Conservar a no ms 30 C.
Observaciones: Mantener fuera del alcance de los nios.
Presentaciones: Envases conteniendo 30 y 60 comprimidos recubiertos.

DOXIUM Cpsulas
Composicin: Cada cpsula contiene: Dobesilato de Calcio 500 mg.
Accin Teraputica: Regulador de las funciones capilares.
Indicaciones: Microangiopatas, vrices e insuficiencia venosa crnica con
trastornos microcirculatorios.
Posologa: 2 cpsulas al da. En la insuficiencia venosa crnica un
tratamiento de 3 semanas permite, en la mayora de los casos, obtener una
mejora duradera. Repetir el tratamiento 3 veces al ao. En casos severos
la dosis inicial se puede aumentar hasta 3 4 cpsulas diarias. En la
microangiopata diabtica 2 a 3 cpsulas por da a permanencia.
Efectos Colaterales: Doxium 500 es particularmente bien tolerado, incluso
en tratamientos de larga duracin. Un pequeo porcentaje puede presentar
nuseas, malestares gstricos, anorexia, exantema, dolores de cabeza,
vrtigo, dolor en las piernas y palpitaciones. Carece de efectos txicos, no
sufre prcticamente transformacin metablica y no provoca afeccin
heptica o renal aguda. Carece de influencia sobre la tensin arterial,
coagulacin sangunea y metabolismo de glcidos y lpidos. Doxium 500
est desprovisto de efectos teratgenos y no atraviesa la barrera
placentaria. Como la mayora de los medicamentos puede ser administrado
a partir del tercer mes de embarazo.
Contraindicaciones: Ninguna conocida.
Precauciones: Se debe administrar con precaucin en pacientes ulcerosos
o con historia anterior de lcera.
Presentaciones: Envases conteniendo 30 y 60 cpsulas.

MI VIT-C Comprimidos

Composicin: Cada comprimido contiene: Vitamina C 100 mg, 500 mg y


1000 mg.
Indicaciones: Prevencin y deficiencia marginal de vitamina C,
especialmente en fumadores, usuarias de anticonceptivos, consumidores
habituales de alcohol. Tambin personas expuestas a niveles aumentados
de contaminacin. Brinda proteccin antioxidante y estimula el sistema
inmunolgico. Previene la fragilidad capilar y acelera los procesos
relacionados con la cicatrizacin.
Posologa: Nios de 2 - 11 aos: 100 a 500 mg/ da. Mayores de 11 aos
y adultos: 500 mg 1- 2 veces al da.
Contraindicaciones: Ulcera gastroduodenal; hemorragia digestiva.
Presentaciones: Comprimidos 500 mg: Envase conteniendo 30
comprimidos con agradable sabor a naranja. Comprimidos 100 y 500
mg: Envases conteniendo 30 y 100 comprimidos multisabor. Comprimidos
1000 mg: Envase conteniendo 10 comprimidos efervescentes.
VENARTEL
Composicin: Cada comprimido contiene: Diosmina 450 mg (flavonoide
responsable mayoritariamente de la accin teraputica); Otros Flavonoides
(particularmente Hesperidina) 50 mg.
Accin Teraputica: Flebotnico, fleboprotector.
Indicaciones: Tratamiento de los sntomas relacionados a la insuficiencia
venolinftica crnica orgnica y funcional de los miembros inferiores
(pesadez de las piernas, dolor, calambres nocturnos, sndrome de piernas
inquietas en primodecbito). Tratamiento de los signos funcionales de las
hemorroides y de las crisis hemorroidales agudas.
Posologa: Adultos: Insuficiencia venosa: la dosis recomendada es de 2
comprimidos diarios, 1 al medioda y 1 en la noche con las comidas. Crisis
hemorroidal: 6 comprimidos diarios por 4 das, luego seguir con 4
comprimidos diarios por 3 das. Administrar los comprimidos con las
comidas.
Presentaciones: Envases conteniendo 30 y 60 comprimidos recubiertos.

VESNIDAN

Composicin: Cada comprimido recubierto contiene: Heperidina 50 mg;


Diosmina 450 mg.
Accin Teraputica: Antivaricoso sistmico y vasoprotector.
Indicaciones: Tratamiento de la insuficiencia venosa crnica, orgnica y
funcional que se manifiesta por: pesadez, dolor y calambres nocturnos en
las extremidades inferiores. Tratamiento de hemorroides y de los signos
funcionales ligados a las crisis hemorroidales: dolor, tenesmo, prurito,
edema, rubor, sangramiento; con las siguientes reacciones: indicacin
quirrgica perentoria de enfermedad hemorroidal, asociacin simultnea
con otra patologa anal, hemorroides procidentes permanentes u otra
patologa causal.
Posologa: Sntomas de insuficiencia venolinftica crnica y funcional: 2
comprimidos al da. En la enfermedad hemorroidal: tratamiento de los
signos funcionales de las hemorroides, 2 comprimidos al da. En la crisis
hemorroidal aguda: 6 comprimidos por 4 das, 4 comprimidos por 3 das, y
finalmente 2 comprimidos al da como mantencin.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la diosmina y/o la heperidina y a
alguno de los componentes de la formulacin.
Presentaciones: Envases conteniendo 30 y 60 comprimidos recubiertos.
BIBLIOGRAFA

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http://www.amedeo.net/pdf2/enfermedades_vasculares_perifericas.pdf
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https://es.slideshare.net/lorenaalvarezroa/tramiento-mdico-de-la-insuficiencia-
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Bertram G. Katzung. Frmacos para el tratamiento de Dislipidemias.
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https://www.uam.es/departamentos/medicina/farmacologia/especifica/F_Gener
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