O.P.

325082 03/20

- ORIGINAL: BANCO -

DESPRENDIBLE DE PAGO
REFERENCIA 1 : (escriba el número de cédula del contratante).

19.074.252
REFERENCIA 2 : 000000001 FECHA DE PAGO

30
DD 9
MM 2020
AAAA

RELACIÓN DE CHEQUES DETALLE DEL PAGO

ENTIDAD FINANCIERA

COD. No. CHEQUE VALOR TOTAL EFECTIVO $ 241.300

TOTAL CHEQUE $ 0
TOTAL A PAGAR $ 241.300
CONVENIO NUEVA EPS PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA BANCOLOMBIA No. 77843

ESTE DESPRENDIBLE ES ÚNICAMENTE PARA PAGO EN VENTANILLA. SI CANCELA CON CHEQUE DE GERENCIA, GIRAR A NOMBRE DE NUEVA EPS S.A.
- COPIA: CONTRATANTE -
 O.P. 325082 03/20

- ORIGINAL: NUEVA EPS -

000000001

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Nombre de la persona , identificado con tipo de documento , número, número de documento actuando en nombre
propio, otorgo, mi consentimiento previo, expreso e informado a NUEVA EPS S.A. identificada con NIT 900.156.264 para que efectúe el Tratamiento de mis Datos
Personales de acuerdo con lo establecido en la POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES disponible en cualquiera de sus sedes, y en su página web
www.nuevaeps.com.co y para las finalidades que se señalan a continuación:
a) Afiliación y movilidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, identificación y validación de derechos de afiliados y beneficiarios.
b) Actualizar bases de datos y tramitar la apertura y/o vinculación de productos y/o servicios de salud.
c) Validar información con las diferentes bases de datos de autoridades y/o entidades estatales y demás entidades que formen parte del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
d) Realizar, validar, autorizar, verificar la prestación de servicios de salud (autorizaciones, citas, medicamentos, licencias e incapacidades, asistencia a viajes,
servicio de urgencias, servicios domiciliarios), incluyendo, cuando sea requerido, la consulta y reproducción de datos sensibles tales como la historia clínica,
imágenes y todos aquellos que revelen datos relativos a mi salud.
e) Elaborar y reportar información estadística, encuestas de satisfacción, estudios y análisis de riesgos y asegurabilidad correspondiente a los servicios ofrecidos,
incluyendo la posibilidad de contactarme para dichos propósitos.
f) Los Datos Personales suministrados podrán circular, transferirse y recibirse en la totalidad de las áreas de NUEVA EPS incluyendo su red de oficinas, sus
aliados comerciales, los prestadores de servicio de salud, proveedores de servicios de alojamiento de sistemas, de mantenimiento, servicios de análisis,
servicios de mensajería por correo físico, servicios de call center, gestión de cobro de cartera y recaudo, entre otras, que permitan el cumplimiento de sus
obligaciones legales y contractuales, propias de su objeto social principal y conexo.
g) Enviar mensajes, notificaciones o alertas a través de cualquier medio para divulgar información legal, de seguridad, campañas comerciales, publicitarias, de
mercadeo, eventos u otros beneficios acerca de productos y/o servicios, dar a conocer las mejoras o cambios en sus canales de atención, así como dar a
conocer otros servicios y/o productos ofrecidos por NUEVA EPS o sus aliados comerciales.
h) Atención de cualquier reclamación, consulta o queja
Para efectos de la presente autorización se entiende por “Datos Personales” la información pública, semiprivada, privada y sensible que suministre por medio
físico, digital o electrónico o por cualquier otro medio. Así mismo, se entiende por “Tratamiento” recolectar, almacenar, organizar, utilizar, circular, transmitir,
transferir, actualizar, rectificar, suprimir, eliminar y en general gestionar cualquier operación sobre mis Datos Personales e información crediticia, financiera y
comercial en medios físicos, digitales, electrónicos o por cualquier otro medio.
Finalmente, manifiesto haber sido informado que las respuestas a las preguntas que sean hechas cuando se trate sobre datos sensibles o sobre datos de los
niños, niñas o adolescentes son de carácter voluntario y la finalidad de la información será únicamente para garantizar el acceso a los servicios de salud de manera
oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. De igual manera manifiesto saber sobre mis derechos a conocer,
actualizar y rectificar mis Datos Personales, solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento, ser informado sobre el uso que se ha dado a los
mismos, presentar quejas ante la autoridad competente por infracción a la ley una vez haya agotado el trámite de consulta o reclamo ante NUEVA EPS, revocar la
presente autorización, solicitar la supresión de mis datos en los casos en que sea procedente y ejercer en forma gratuita mis derechos y garantías constitucionales
y legales.
A través de mi firma certifico que los Datos Personales suministrados (i) son veraces, verificables y completos (ii) que he leído en su totalidad el presente
documento, lo entiendo, estoy de acuerdo con su contenido y (iii) acepto de manera voluntaria la Política De Tratamiento De Datos Personales y las finalidades
descritas anteriormente para el tratamiento de mis datos personales públicos, semiprivados, privados y sensibles.
CONSENTIMIENTOS INFORMADOS
1. Acepto que NUEVA EPS S.A, no asume responsabilidad alguna sino mediante la expedición de la carátula del contrato o certificación escrita sobre la aceptación
expresa de la cobertura, previo pago de la cuota, siempre que para entonces me encuentre en buen estado de salud.
2. Confirmo que he sido informado clara y totalmente de las condiciones contractuales y de los servicios que recibiré cuando sea aceptado en calidad de usuario,
tanto para mí, como para mi grupo familiar, además de la fecha a partir de la cual inicia vigencia el plan, que todos los servicios solo se prestarán en las ciudades
definidas por NUEVA EPS S.A. y en la red de IPS y profesionales del directorio médico vigente de mi Plan de Atención Complementaria, de la manera como
debemos utilizar y solicitar servicios, así como de las obligaciones económicas que nos corresponden.
3. En pleno uso de mis facultades físicas y mentales otorgo mi consentimiento para la realización de la evaluación de riesgo y asegurabilidad requerida para el
Plan Complementario de NUEVA EPS, quienes podrán solicitar valoraciones médicas o exámenes de diagnóstico adicionales en caso de ser necesario.
4. Cualquier institución hospitalaria, médico, odontólogo, funcionario, o cualquier otra persona que haya sido consultada por mí, podrá suministrar a NUEVA EPS
S.A, copia de mi historia clínica o de cualquier información que ella considera necesaria para la contratación de este plan y para la atención de cualquier
reclamación que afecte cualquiera de las coberturas del mismo; en Cumplimiento de lo dispuesto en la Ley 23 de 1981, de la Resolución 1995 de 1999 del
Ministerio de Salud y demás normatividad sobre la materia.
5. Confirmo que en caso de aceptación por parte de NUEVA EPS S.A, esta solicitud formará parte del contrato de prestación de servicios del Plan de Atención
Complementaria, NUEVA EPS S.A.
6. Confirmo que leí el contenido y los anexos del contrato de prestación de servicios, que me fueron resueltas las dudas sobre el contenido del mismo y que conozco
el proceso de entrega.
7. Confirmo que he sido informado clara y totalmente que, para el Plan Complementario Integral, las tarifas establecidas por usuario tienen vigencia año contrato
y para el Plan Básico tienen vigencia año calendario y que están sujetas a incrementos anuales de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente y en el
contrato de prestación de servicios. Así mismo, que si yo o alguno de mis beneficiarios cumple 60 años tendrá el cambio de tarifa correspondiente a la fecha
de renovación. ✖
8. Autorizo a que se expida el Plan Complementario, aunque algunos de los beneficiarios no sean aceptados SÍ _______ NO _________.

_________________________________________________________________________________
Firma del contratante en aceptación de Autorización Datos Personales y Consentimientos informados
Nombre completo del Contratante:
Documento de Identidad del Contratante:

TIPO DE PLAN
DATOS GENERALES Integral Básico ✖ En casa Plus

FECHA DE RADICACIÓN CIUDAD DE RADICACIÓN TIPO DE CONTRATO TIPO DE AFILIACIÓN O NOVEDAD NÚMERO DE CONTRATO

BOGOTA Colectivo Individual / Familiar Nuevo Cambio de plan

✖ ✖

Convenio Inclusión Cambio de contrato Colectivo Familiar

DATOS DEL CONTRATANTE O TERCERO TOMADOR ✖

TIPO DOCUMENTO SÍ ✖
1907425 1 14 2 1949 SÍ ✖

MORALES

BOGOTA CUNDINAMARCA CALLE 18A#1-83 APTO 301

JMORALES140249@GMAIL.COM 3104886751
OCUPACIÓN PROFESIÓN CARGO
JAIRO ELIAS MORALES CHAVES CALLE 18 A# 1- 83 AP 301 3104886751 AGRONOMO AGRONOMO ADMINISTRADOR

01-02-F-001
- COPIA: CONTRATANTE -
 O.P. 325082 03/20

- ORIGINAL: NUEVA EPS -

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DEL CONTRATO (EN CASO DE QUE EL CONTRA TANTE SEA BENEFICIARIO SE DEBE INCLUIR EN EL CAMPO No. 1)
No.

1 CC 19074252 MORALES CHAVES JAIRO ELIAS

2 CE 644083 DE MORALES COVA BLERYS MARIA
3 CC 1128224706 MORALES COVA NATALIA DE LA LUZ
4

PERÍMETRO
No. ABDOMINAL CORREO ELECTRÓNICO

1 14 2 1949 ✖ 72 1.72 CONTRATANTE JMORALES140249@GMAIL.COM

2 18 08 1972 ✖ 58 1.58 BENEFICIARIO
3 21 08 2002 ✖ 55 1.56 BENEFICIARIO
4

IPS asignar (aplica únicamente para PAC Básico/ PAC Plus)

No. CELULAR DIRECCIÓN DE RESIDENCIA TELÉFONO MUNICIPIO RESIDENCIA DEPARTAMENTO DE RESIDENCIA Código IPS Código IPS
Nombre sede IPS
RESIDENCIA Primaria Primaria PBS
primaria a asignar
PBS actual a trasladar

1 3104886751 CL 18 A 1- 83 AP 301 2862876 BOGOTA CUNDINAMARCA 7139 7317 MARLY

2 3104886751 CL 18A#1-83 AP 301 2862876 BOGOTA CUNDINAMARCA 7139 7317 MARLY
3 3104886751 CL 18A#1-83 AP 301 2862876 BOGOTA CUNDINAMARCA 7139 7317 MARLY
4

DERECHO A LA ATENCIÓN DE MATERNIDAD

(EN CASO DE DEJAR ESTA SECCIÓN EN BLANCO NUEVA EPS ASUMIRÁ QUE EL DERECHO SERÁ PARA LA CONTRATANTE, CÓNYUGE O COMPAÑERA PERMANENTE DEL CONTRATANTE).

CE DE MORALES COVA BLERYS MARIA BENEFICIARIO

INFORMACIÓN EPS ACTUAL Y COMPAÑÍA ANTERIOR (PARA SOLICITUDES DE CONTINUIDAD)

EPS ACTUAL COMPAÑÍA ANTERIOR TIEMPO DE ANTIGÜEDAD
No. (Adjuntar Certificado EPS Estado Activo) (Póliza de Salud, Medicina Prepagada, PAC) (Pólizas salud, Medicina Prepagada, PAC)

NOTA: 1. Solo se aceptan usuarios afiliados a otras EPS, únicamente si son afilados al Plan de Atención Complementaria Integral a través de un Plan Empresarial.
2. Para usuarios no afiliados al PBS Contributivo de Nueva EPS, es necesario adjuntar certificación vigente (no mayor a 30 días) expedida por dicha EPS en la que conste que el estado de
su afiliación y la de los beneficiarios es ACTIVO

DESCRIPCIÓN DEL PAGO

Plan Integral/ Básico: Descuento pago anticipado 5%
semestral y 7% anual.
Plan En Casa: Descuento pago anticipado 3% semestral y
VALOR PAC $ 229.810 5% anual.
DÉBITO AUTOMÁTICO
(Tarjeta Crédito
Bancolombia)
$ 229.810
✖ PSE
✖
TRANSFERECIA ELECTRÓNICA
(Aplica Colectivos y
Convenios)
$ 229.810
$ 11.490
$ 241.300 FIRMA CONTRATANTE O TERCERO TOMADOR
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL ASESOR COMERCIAL LEIBIS ESTHER CARCAMO RUIZ A1567

01-02-F-001
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 O.P. 325082 03/20

DECLARACIÓN DE SALUD
Responda "S" si la respuesta es afirmativa o "N" si es negativa o "NA" no aplica, según corresponda
USUARIOS
1. HÁBITOS DE SALUD
1 2 3 4 5
1.1 ¿Tiene el hábito de fumar cigarrillo? N N N
1.2 ¿Consume bebidas alcohólicas más de dos veces por semana? N N N
1.3 ¿Usa drogas o sustancias alucinógenas? N N N
1.4 ¿Ha consultado al médico en el último año? Explique el motivo de la consulta S S S
1.5 ¿Realiza normalmente al menos 30 minutos diarios de actividad física? S S S
1.6 ¿Consume frutas, verduras y/o hortalizas diariamente? N
2. ESTADO ACTUAL DE SALUD 1 2 3 4 5
¿RECIBIÓ ALGUNA VEZ O RECIBE MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS PARA ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
2.1 Tuberculosis ¿Cuál? N N N
2.2 VIH (+) / SIDA N N N

2.3 Cáncer, leucemia, linfoma: ¿Cuál? (Describa qué tipo de cáncer en el cuadro de observaciones) N N N
TIENE O HA TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS, Y/O LE HAN DIAGNOSTICADO Y/O HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES
ENFERMEDADES (AÚN CUANDO SU ENFERMEDAD YA ESTÉ CONTROLADA) SUBRAYE LA ENFERMEDAD
2.4. ¿Enfermedades crónicas como: enfermedad renal crónica, enfermedades o infecciones de la sangre, anemia? N N N
2.5. ¿Le han diagnosticado diabetes mellitus o le han detectado niveles altos de glicemia o azúcar en sangre? ( Si es mujer durante algún embarazo). N N N

2.6. ¿Enfermedad cardíaca o cardiopulmonar, soplos, arritmias, infarto, enfermedad valvular, trombosis, aneurismas, varices, fiebre reumática? N N N
2.7. ¿Le han diagnosticado hipertensión arterial o toma algún medicamento para tratarla? N N N
2.8. ¿Enfermedades respiratorias como enfisema o bronquitis, asma o EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), enfermedades o lesiones en los pulmones, N N N
alergias, tos crónica?
2.9. ¿Enfermedades neurológicas como: convulsiones, parálisis, esclerosis múltiple, meningitis, epilepsia, trauma craneano (leve, moderado, severo) o enfermedades N N N
de tiroides, nerviosas o mentales?
2.10. ¿Enfermedades o lesiones en los ojos (cataratas, pterigios, glaucoma), oídos, nariz, garganta, amigdalitis frecuentes, rinitis, sinusitis? N N N
2.11. ¿Enfermedades digestivas, lesiones o enfermedades en el hígado (cirrosis, hepatitis), del esófago, colon, recto, duodeno, páncreas; reflujo, gastritis, cálculos en la N N N
vesícula, hernias, colesterol elevado, hemorroides de cualquier grado u otra enfermedad? (especifique qué medio diagnóstico se practicó y aclare en observaciones)
2.12. ¿Enfermedades de los órganos genitourinarios (vejiga, testículos, próstata, riñón o vías urinarias), varicocele, quistes, incontinencia urinaria? N N N
2.13. ¿Enfermedades de la piel, de los músculos, del colágeno, óseas y/o articulares, columna, ligamentos, meniscos, fracturas, reumatismo, lupus, gota, artritis, N N N
juanetes, osteoporosis o trastornos del crecimiento?
2.14. ¿Alguna malformación, deformación, anomalía (congénita o adquirida)? N N N
2.15. ¿Tiene algún tratamiento médico o cirugía pendiente por realizar? N N N

2.16.¿Ha recibido tratamientos médicos específicos, ha tenido accidentes o le han realizado cirugías? Especifique en observaciones año, diagnóstico y procedimiento N N N
2.17 ¿Se ha realizado exámenes de sangre, radiografías, electrocardiogramas, electroencefalogramas, tomografías u otros exámenes clínicos o de laboratorio en donde N N N
se presentó algún hallazgo?
2.18 ¿Ha sufrido o sufre de otros síntomas o le han diagnosticado enfermedades no citadas anteriormente? Describa en observaciones cuáles. N N N

2.19 ¿Presenta alguna limitación física para la movilidad y su cuidado personal secundario a secuelas de otras enfermedades? N
3. ANTECEDENTES FAMILIARES 1 2 3 4 5
RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SI ALGUNO DE SUS FAMILIARES TIENE DIAGNÓSTICO DE DIABETES O AZÚCAR ALTA EN SANGRE. TENGA
PRESENTE EL GRADO DE CONSANGUINIDAD SEGÚN LAS SIGUIENTES OPCIONES:
3.1. ¿Antecedentes en abuelos, tíos o primos? N N N

3.2. ¿Antecedentes en padres, hermanos o hijos? N N N

4. ANTECEDENTES FEMENINOS (Si es mujer y tiene diez (10) años o más, por favor responda estas preguntas) 1 2 3 4 5
4.1. ¿Está usted embarazada en este momento? Registre en observaciones las semanas de embarazo N N N
4.2. ¿Ha tenido tumores o enfermedades de los senos, ovarios, matriz? N N N
4.3. ¿Se ha practicado citologías en donde el resultado fue anormal? N S NA
4.4. ¿Ha tenido dos o más cesáreas? N N N
4.5. ¿Ha tenido tres o más partos vaginales? NA N N
4.6. ¿Ha tenido embarazos complicados o abortos? En caso afirmativo explique en observaciones NA N NA
5. MEDICAMENTOS 1 2 3 4 5
5.1. ¿Qué tipo de medicamentos consume y desde cuándo? Detalle el tipo de medicamento, dosis y frecuencia en observaciones N N N
6. OBSERVACIONES
Si requiere detallar la información registrada anteriormente, utilice el siguiente cuadro de observaciones, indicando el número de beneficiario al cual se refiere, número de pregunta
que detalla, fecha del diagnóstico y/o procedimiento o medicamento; diagnóstico, tratamiento recibido, lateralidad del diagnóstico y/o procedimiento (derecho o izquierdo) y observa-
ción correspondiente en forma clara y sencilla. (En caso de medicamentos, registre en esta columna la dosis y frecuencia con la que los consume).
No. DE No. DE FECHA DIAGNÓSTICO Y/O TRATAMIENTO RECIBIDO OBSERVACIONES DOSIS Y
DIAGNÓSTICO LATERALIDAD IZQ./DER
USUARIOS PREGUNTA PROCEDIMIENTO O MEDICAMENTO MEDICAMENTO FRECUENCIA DEL MEDICAMENTO

DECLARACIÓN DE VERACIDAD
· Declaro que la información reportada por mí en la “VII Declaración de Salud” es exacta y verdadera y que ningún detalle ha sido omitido en relación con mi estado de salud actual o pasado y/o de mis
beneficiarios, y acepto que sea parte integrante del contrato que me sea expedido.
· Hago constar que, si se comprobare en cualquier tiempo que en mis declaraciones e informes precedentes ha habido de mi parte error, falsedad, omisión o reticencia, y que de haber sido conocido por
NUEVA EPS S.A., acepto la nulidad relativa del contrato y que se marque la exclusión de las mismas en el contrato y se exonere a NUEVA EPS S.A. en adelante a de su obligación respecto a la cobertura,
para lo cual accederé libre y voluntariamente a la prestación del servicio a través del Plan de Beneficios de Salud de la EPS correspondiente o a la utilización de recursos propios.

FIRMA CONTRATANTE O TERCERO TOMADOR

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

DÉBITO AUTOMÁTICO Marque con una X el tipo de novedad que desea que se efectué.
INGRESO: Autorizo inscribir una tarjeta de crédito Bancolombia RETIRO: Informo que ya no se continúe realizando el débito automático
para realizar el débito automático de la cuota de la cuota de una tarjeta de crédito ya inscrita
PERÍODO DE PAGO: Fecha en la cuál desea que se realice el débito automático
MODIFICACIÓN: Modifico la tarjeta de crédito ya inscrita para realizar el débito automático de la cuota
Del 1 al 5 Del 16 al 20
INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del titular de la Tarjeta de Crédito:
NIT / C.C. Celular: Teléfono: Correo electrónico: Ciudad:

INFORMACIÓN DE LA CUENTA
Número de Tarjeta de Crédito: Banco: TIPO DE CUENTA TARJETA DE CRÉDITO BANCOLOMBIA
CORRIENTE AHORROS VISA AMEX MASTERCARD
Con la firma de este formato autorizo a NUEVA EPS S.A. a debitar el valor de la cuota del PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA
Autorizo a NUEVA EPS S.A. a realizar por medio de transferencia electrónica la devolución de la Cuota pagada del Plan de Atención Complementaria a la cuenta
inscrita en este formato cuando la solicitud de afiliación sea cancelada o no sea asegurable. SÍ NO
Nombres y Apellidos completos

Firma y documento de identidad

Nota: En caso que desee desistir del débito automático debe informar con 30 días de antelación a la fecha de su ciclo de facturación.
Tenga en cuenta que el titular de la cuenta a debitar debe estar a nombre del contratante.
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* Nota: En caso de ser más de 6 personas deberá diligenciar dos (2) o más solicitudes.
DATOS GENERALES
FECHA DE SOLICITUD: Escriba el día, mes y año en que se diligencia la solicitud de afiliación.
CIUDAD DE RADICACIÓN: Escriba la ciudad donde se realiza la venta.
TIPO DE CONTRATO: Marque con una X el tipo de contrato que desea adquirir: Colectivo / Convenio - Individual / Familiar.
TIPO DE AFILIACIÓN O NOVEDAD: Marque con una X según corresponda, si la solicitud es para un contrato nuevo (cuando es una solicitud de primera vez); Inclusión (cuando se agregan
beneficiarios al contrato); Cambio de plan (cuando se cambia de Básico a Integral o viceversa); Cambio de contrato (cuando se cambia de Familiar a empresarial o viceversa)
NÚMERO DE CONTRATO: Si es inclusión indicar el número del contrato colectivo / individual / familiar al que se realiza la novedad.
TIPO DE PLAN: Seleccione el producto que va a adquirir: Plan de Atención Complementaria: Integral / Básico / En casa / Plus
DATOS DEL CONTRATANTE O TERCERO TOMADOR
TIPO DE DOCUMENTO: Marque con una X el tipo de documento según corresponda: C.C. = Cédula de Ciudadanía, C.E. = Cédula de Extranjería, P.A = Pasaporte y CD = Carné Diplomático
de la persona natural.
NÚMERO DOCUMENTO DE IDENTIDAD: Escriba el número según corresponda al tipo de documento.
FECHA DE NACIMIENTO: Escriba la fecha de nacimiento del contratante (Día, Mes, Año).
CIUDAD DE NACIMIENTO: Escriba la ciudad de nacimiento.
APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba los apellidos y nombres según el orden establecido en el formato.
SEXO: Marque con una X el género al que pertenece.
ESTADO CIVIL: Marque con una X sobre la casilla correspondiente; SO = Soltero, CA = Casado, UL = Unión Libre, SE = Separado, VI = Viudo.
OCUPACIÓN: Escriba según corresponda: Empleado / Independiente / Pensionado / Estudiante.
PROFESIÓN: Escriba su formación académica.
CARGO: Escriba el cargo que ocupa actualmente.
DIRECCIÓN, TELÉFONO, DEPARTAMENTO Y CIUDAD/ MUNICIPIO DE RESIDENCIA: Escriba los datos de la residencia del contratante.
CORRESPONDENCIA: Marque con una X la dirección donde desea le sea enviada la correspondencia.
CELULAR: Escriba el número telefónico del contratante.
CORREO ELECTRÓNICO: Escriba la dirección del correo electrónico del contratante.
EMPRESA DONDE TRABAJA: Escriba el nombre de la entidad en la cual se encuentra laborando.
DIRECCIÓN, TELÉFONO, DEPARTAMENTO Y CIUDAD/ MUNICIPIO DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA: Escriba los datos de la empresa donde trabaja el contratante.
ENVÍO DE INFORMACIÓN: Marque con una X si desea que NUEVA EPS le envíe información a través de mensaje de texto, correo electrónico o los dos medios.
ENTREGA KIT DE BIENVENIDA: Marque con una X el medio por el cual desea que NUEVA EPS haga entrega del kit de bienvenida, ya sea por el asesor comercial o por correo físico.
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DEL CONTRATO
Siempre diligencie los espacios de los beneficiarios teniendo en cuenta que si el contratante es beneficiario del plan, debe ir en el campo marcado 1 y los demás beneficiarios a partir del 2, tanto en la
solicitud de afiliación como en la declaración de salud. Si el contratante no es beneficiario, la información de los beneficiarios debe registrarse a partir del campo 1.
TIPO DE DOCUMENTO Y NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Escriba el tipo y número correspondiente al documento de identificación de cada uno de los beneficiarios. CC = Cédula
de Ciudadanía, CE = Cédula de Extranjería, CD = Carné Diplomático, PA = Pasaporte, TI = Tarjeta de Identidad y RC = Registro Civil.
APELLIDOS Y NOMBRES: Escriba los apellidos y nombres según el orden establecido en el formato.
FECHA DE NACIMIENTO: Escriba la fecha de nacimiento de los beneficiarios (Día, Mes, Año).
SEXO: Marque con una X el género al que pertenece.
PESO: Escriba en kilogramos el peso correspondiente a cada beneficiario.
ESTATURA: Escriba en centímetros la estatura correspondiente a cada beneficiario.
PERÍMETRO ABDOMINAL: Escriba en centímetros la medida del perímetro abdominal.
PARENTESCO: Escriba el parentesco, utilizando las siguientes convenciones: CT = Contratante, CO = Cónyuge, CP = Compañero(a) Permanente, HI = Hijos, HE = Hermano(a), PA = Padre (menores
a 65 años), MA = Madre (menores a 65 años), SU = Suegro(a) (menores a 65 años), NI = Nieto(a), TI = Tío(a), SO = Sobrino(a), OT = Otros.
CORREO ELECTRÓNICO: Escriba el correo electrónico de cada uno de los beneficiarios del contrato
CELULAR: Escriba el número celular de cada uno de los beneficiarios del contrato
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: Escriba la dirección de residencia de cada uno de los beneficiarios del contrato
TELÉFONO RESIDENCIA: Escriba el teléfono de residencia de cada uno de los beneficiarios del contrato
MUNICIPIO RESIDENCIA: Escriba el municipio de residencia de cada uno de los beneficiarios del contrato
DEPARTAMENTO RESIDENCIA: Escriba el departamento de residencia de cada uno de los beneficiarios del contrato
CÓDIGO IPS PRIMARIA PBS ACTUAL: Escriba el código de la IPS primara actual de PBS de Nueva EPS
CÓDIGO IPS PRIMARIA PBS A TRASLADAR: Escriba el código de la IPS primara de PBS de Nueva EPS que selecciona para la atención. Aplica únicamente para PAC Básico / Plus
NOMBRE SEDE DE IPS PRIMARIA A ASIGNAR: Escriba el nombre de la IPS primara de PBS de Nueva EPS que selecciona para la atención. Aplica únicamente para PAC Básico / Plus
DERECHO A LA ATENCIÓN DE MATERNIDAD
En esta sección se deben relacionar los nombres, apellidos y parentesco de la persona que tendrá derecho a la cobertura de maternidad, en caso de dejar esta sección en blanco NUEVA EPS asumirá
que el derecho será para la contratante, cónyuge o compañera permanente del contratante.
INFORMACIÓN EPS ACTUAL Y COMPAÑÍA ANTERIOR
NOTA: Es importante que el contratante haga entrega del certificado de antigüedad y preexistencias de la compañía anterior expedida en papelería institucional, con fecha no mayor a 30 días, desde
la fecha de radicada la solicitud de afiliación en la compañía en donde debe constar: 1. Nombre y número de identificación de los usuarios, 2. Fecha de inicio y finalización de la vigencia del producto
anterior, aclarando si aún se encuentra afiliado a otro plan voluntario de salud, 3. Exclusiones o preexistencias establecidas en la compañía anterior por cada usuario, 4. Para bebés nacidos en otras
compañías con cobertura de congénitas debe especificar si tenía o no la cobertura. NUEVA EPS no otorgará continuidad para enfermedades congénitas o genéticas. 5. Utilizaciones atendidas en el
producto anterior, excepto para aquellos grupos familiares donde todas las personas que se trasladan son menores de 50 años sin excepción.
EPS ACTUAL: Escriba el nombre de su EPS actual. Adjunte el certificado de afiliación donde conste el estado activo.
COMPAÑÍA ANTERIOR: Escriba el nombre de la compañía donde tenía el plan voluntario anterior (póliza de salud, medicina prepagada, plan de atención complementaria).
TIEMPO DE ANTIGÜEDAD: Escriba el tiempo en años y meses que llevaba en la compañía anterior (póliza de salud, medicina prepagada, plan de atención complementaria).
DESCRIPCIÓN DEL PAGO:
PERIODICIDAD DEL PAGO: Marque con una X la periodicidad en la que el cliente realizará el pago de las cuotas del contrato. Anual, Semestral y Mensual.
FORMA DE PAGO: Marque con una X la forma con la cual el contratante pagará a NUEVA EPS.
VALOR TOTAL DEL CONTRATO: El asesor comercial debe diligenciar las casillas correspondientes al valor de la cuota del contrato, descuentos, IVA y valor total a pagar del contrato.
NOMBRE DEL ASESOR COMERCIAL: Escriba los nombres y apellidos del asesor comercial que realiza la venta.
NÚMERO DE CLAVE: Escriba el código del asesor que realizó la venta.
DESCUENTO: Plan Integral / Básico: Descuento pago anticipado 5% semestral y 7% anual con pago en efectivo, tarjeta débito o cheque de gerencia.
Plan En casa: Descuento pago anticipado 3% semestral y 5% anual con pago en efectivo, tarjeta débito o cheque de gerencia.

INSTRUCTIVO DECLARACIÓN DE SALUD

Fecha de diligenciamiento: Escribir la fecha de diligenciamiento expresado en Día, Mes y Año.
1. IDENTIFICACIÓN DE USUARIO O BENEFICIARIOS
Tipo de Documento: Indicar el tipo de documento de cada beneficiario, el contratante debe registrarse como usuario número uno (1) si hace parte de los beneficiarios del Plan. Se debe utilizar
la abreviatura de acuerdo con la siguiente lista:
CC Cédula de Ciudadanía CD Carné Diplomático PE Permiso Especial
CE Cédula de Extranjería PA Pasaporte
No. de Identificación: Escribir el número de identificación de cada beneficiario.
Apellidos y Nombres: Escribir el 1er. Apellido, 2do. Apellido, 1er. Nombre y 2do. Nombre, completos tal como aparecen en el documento de identificación.
2. y 3. DILIGENCIAMIENTO DEL CUERPO DE LA DECLARACIÓN
Para diligenciar los ítems 2 y 3, responda SI (S) o NO (N) o NO APLICA (NA) en la casilla correspondiente a cada beneficiario, si requiere detallar utilice el espacio de observaciones,
indicando número de beneficiario, número de pregunta, fecha del diagnóstico y/o procedimiento, diagnóstico, tratamiento recibido, lateralidad (en caso que sea derecho o izquierdo)
del diagnóstico y/o del procedimiento y observación correspondiente.
4. ANTECEDENTES FEMENINOS
El ítem 4 debe ser diligenciado solo por mujeres de 10 años o más, responda SÍ (S) o NO (N) o NO APLICA (NA) en la casilla correspondiente a cada beneficiario, si requiere detallar
utilice el espacio de observaciones, indicando número de beneficiario, número de pregunta, fecha del diagnóstico y/o procedimiento, diagnóstico, tratamiento recibido, lateralidad (en
caso que sea derecho o izquierdo) del diagnóstico y/o del procedimiento y observación correspondiente.
5. MEDICAMENTOS
El ítem 5 debe ser diligenciado en caso de que el beneficiario tome algún medicamento en forma periódica y/o frecuente. Responda SÍ (S) o NO (N) o NO APLICA (NA) en la casilla
correspondiente a cada beneficiario, si requiere detallar utilice el espacio de observaciones, indicando número de beneficiario, número de pregunta, fecha de inicio del medicamento,
diagnóstico, medicamento, y en observaciones registre la frecuencia de la dosis.
DECLARACIÓN DE VERACIDAD
Es importante hacer saber al beneficiario que la información aquí consignada es verdadera y exacta. Cualquier inexactitud u omisión en ella ocasiona los efectos señalados por la ley.
FIRMA DEL CONTRATANTE
Es requisito indispensable para la validez de este documento la firma del contratante.
INSTRUCTIVO SOLICITUD DÉBITO AUTOMÁTICO - DEVOLUCIÓN CUOTA PAC
I. INFORMACIÓN GENERAL: Marque con una "X" si es un ingreso, retiro o modificación. Para el período de pago marque con una "X" la fecha en la cual se debe hacer el débito automá-
tico según la fecha de inicio de vigencia.
NOMBRE DEL TITULAR DE LA CUENTA: Escriba nombres y apellidos del contratante relacionado en la solicitud de afiliación PAC el cual es el mismo titular de la cuenta.
NIT / CC: Escriba el número de documento del contratante relacionado en la solicitud de afiliación PAC y titular de la cuenta.
TELÉFONO: Escriba el número telefónico del contratante relacionado en la solicitud de afiliación PAC y titular de la cuenta.
CELULAR: Escriba el número celular del contratante relacionado en la solicitud de afiliación PAC y titular de la cuenta.
CORREO ELECTRÓNICO: Escriba el correo electrónico del contratante relacionado en la solicitud de afiliación PAC y titular de la cuenta.
CIUDAD: Escriba la ciudad donde se realiza la venta.
II. INFORMACIÓN DE LA CUENTA
NÚMERO DE LA CUENTA: Escriba el número de la cuenta bancaria que desee que se le realice el débito automático de la cuota del Plan de Atención Complementaria o se le realice el
abono por devolución de la cuota del Plan de Atención Complementaria cuando la afiliación es cancelada o no sea asegurable.
BANCO: Escriba el nombre del banco al que pertenece la cuenta bancaria.
TIPO DE DÉBITO A EFECTUAR: Marque con una X el tipo de cuenta (ahorros o corriente).
TARJETA DE CRÉDITO BANCOLOMBIA: Marque con una X el tipo de tarjeta de crédito Bancolombia (Visa, MasterCard y American Express).
III. AUTORIZACIÓN DEVOLUCIÓN CUOTA PLAN DE ATENCIÓN COMPLEMENTARIA
Marque con una X si desea que Nueva EPS S.A. realice por medio de transferencia electrónica la devolución de la Cuota pagada del Plan de Atención Complementaria a la cuenta
inscrita en este formato cuando su solicitud de afiliación sea cancelada o no sea asegurable.

COPIA DEL REGISTRO CIVIL

COPIA DE LA TARJETA DE IDENTIDAD
COPIA DE LA CÉDULA DE CIUDADANÍA, DE EXTRANJERÍA, PASAPORTE O CARNÉ DIPLOMÁTICO
DECLARACIÓN DE SALUD
COPIA DEL COMPROBANTE DE PAGO
DÉBITO AUTOMÁTICO
FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT

FIRMA ASESOR COMERCIAL

 O.P. 325082 03/20

FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT

Esta información es confidencial y será utilizada para dar cumplimiento a la Circular externa 000009
del 21 de Abril de 2016, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud.

Fecha de diligenciamiento TIPO DE CLIENTE O CONTRAPARTE Tipo de Solicitud

09
Vinculación
30
Cliente Prestador IPS Proveedor
2020 Contratista
✖
DÍA MES AÑO Colaborador Junta Directiva Accionista Otro Actualización
Ciudad
BOGOTA Regional
BOGOTA Zonal

I. INFORMACIÓN GENERAL
PERSONA NATURAL
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de documento No. Identificación
MORALES CHAVES JAIRO ELIAS CC ✖ CE TI PAS CD PE 19074251
Lugar de expedición Fecha de expedición Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Dirección
BOGOTA 2
DÍA 09 1970
MES AÑO MIRAFLORES BOYACA 14
DÍA 02 1979
MES AÑO CL 18 A 1- 83 AP 301
Teléfono Celular Ciudad Departamento Profesión Ocupación (código CIIU)
2862876 3104886751 BOGOTA CUNDINAMARCA INGENIERO AGRONOMO 2892
RESPONDA SÍ O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
¿Administra recursos públicos? NO ¿Tiene reconocimiento público? NO ¿Tiene grado de poder público? NO ¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP? NO
PERSONA JURÍDICA
Razón Social NIT Correo electrónico
NA NA NA

Tipo de sociedad: Anónima Limitada S.A.S. Otra ¿Cuál?

Tipo de empresa: Privada Pública Mixta Sin ánimo de lucro
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL
Salud Farmacéutico Químico Industrial ✖ Otro ¿Cuál?
Transportes Servicios Comercial Financiero Código CIIU
Descripción de la actividad económica
Dirección oficina principal Teléfono Celular Ciudad Departamento

Dirección agencia o sucursal Teléfono Celular Ciudad Departamento

REPRESENTANTE LEGAL
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Tipo de documento No. Identificación
CC CE PAS CD
Lugar de expedición Dirección Teléfono Ciudad

RESPONDA SÍ O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

¿Administra recursos públicos? NO NO
¿Tiene reconocimiento público? ¿Tiene grado de poder público? NO ¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP? NO
Relación de accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación
(adjuntar relación si los campos son insuficientes)
Tipo de % de Responda sí o no a las siguientes preguntas
Razón social o nombres y apellidos No. Documento
documento Participación ¿Administra recursos ¿Tiene reconocimiento ¿Tiene grado de poder ¿Tiene vínculo con una
públicos? público? público? persona considerada PEP?

JUNTA DIRECTIVA (ADJUNTAR RELACIÓN SI LOS CAMPOS SON INSUFICIENTES)

Tipo de Principal o Responda sí o no a las siguientes preguntas
Nombres y apellidos documento No. Documento suplente ¿Administra recursos ¿Tiene reconocimiento ¿Tiene grado de poder ¿Tiene vínculo con una
públicos? público? público? persona considerada PEP?

II. INFORMACIÓN FINANCIERA

Total activos $ Total pasivos $ Patrimonio $
6,000,000 2,800,000 3,200,000
Ingresos mensuales $ Egresos mensuales $ Otros ingresos $
3,335,000 2,300,000
Concepto de otros ingresos Información financiera a corte de:
NA 30/09/2020
III. INFORMACIÓN BANCARIA
Tipo de Cuenta
Entidad Financiera Sucursal Teléfono
Corriente Ahorros
✖ BANCO BOGOTA LAS AGUAS 2435360

IV. REFERENCIAS COMERCIALES

Nombre Teléfono Dirección Ciudad
BANCO DE BOGOTA 2435360 AVENIDA JIMENES # 3-17 BOGOTA

V. OPERACIONES INTERNACIONALES
Tipo de transacciones
¿Realiza negocios en
moneda extranjera? Importaciones Exportaciones Inversiones Préstamos Pago de servicios Transferencias Otros
Sí No ✖ ¿Cuál? NA
Productos financieros en moneda extranjera
Tipo de producto No. de producto Entidad Monto Ciudad País Moneda
NA NA NA NA NA NA NA
NA NA NA NA NA NA NA
09-03-F-002
 O.P. 325082 03/20

VI. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS

Declaro expresamente que:
1. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (Detalle ocupación, oficio, actividad, negocio, etc):

2. Tanto mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal colombiano o cualquier norma
que lo modifique o adicione.
3. La información que he suministrado en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla anualmente.
4. De manera irrevocable autorizo a NUEVA EPS S.A., para solicitar, consultar, procesar, suministrar y reportar o divulgar a cualquier entidad con la que mantenga una relación comercial vigente, o que se
encuentre debidamente autorizada para manejar o administrar bases de datos, incluidas las entidades gubernamentales, la información contenida en este formulario.
5. Los recursos que se deriven del desarrollo de relaciones de negocio o comerciales, no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
6. Eximimos a Nueva EPS S.A., sus representantes legales y administradores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que se hubiere proporcionado en este documento
o de la violación del mismo.
VII. DECLARACIONES ADICIONALES
1. ¿Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo? Sí No ✖

2. ¿La entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la lista Clinton? Sí No ✖

3. ¿Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la lista Clinton? Sí No ✖

VIII. FIRMA Y HUELLA

Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el siguiente documento:

firma
(Persona Natural o Representante Legal si es persona jurídica) Huella
DILIGENCIAR SI CORRESPONDE A UNA PERSONA JURÍDICA
Nombre de la persona que lo diligencia Tipo de documento Número de identificación

CC CE PAS
Lugar de expedición Firma

INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE CONOCIMIENTO SARLAFT

Por favor diligenciar el Formulario en letra imprenta, sin tachones ni enmendaduras, y en caso de no contar con la información, no se deben dejar espacios en blanco, para lo cual debe colocar: N.A. (no aplica).
Fecha diligenciamiento: Coloque día (DD), mes (MM) y año (AAAA) del diligenciamiento del Formulario.
Tipo de cliente o contraparte: Marque con una X Cliente: si es afiliado PAC (Plan de Atención Complementaria); Contratista: si se vincula a través de un contrato administrativo, contrato de operador
logístico (medicamentos e insumos); Prestador IPS: si es una institución prestadora de salud; Proveedor: si se vincula a través de una orden de compra de bienes y servicios u orden de compra
directa de laboratorios farmacéuticos; Colaborador: si está vinculado con contrato laboral (directo o a través de temporal); Junta Directiva: si es miembro principal o suplente de la Junta Directiva;
Accionista: si tiene una participación accionaria en la Compañía.
Tipo de Solicitud: Marque con una X Vinculación: si está diligenciando por primera vez este Formulario o Actualización: si está actualizando la información previamente registrada.
Ciudad: Escriba el nombre de la ciudad en donde tiene el domicilio principal la empresa.
Regional: Nombre de la regional a través de la cual se vincula o actualiza información el cliente o contraparte
Zonal: Nombre de la zonal a través de la cual se vincula o actualiza información el cliente o contraparte
l. INFORMACIÓN GENERAL
PERSONA NATURAL
Apellidos y nombres: Escriba los apellidos y nombres según el orden establecido en el formulario y tal como aparece en el documento de identificación.
Tipo de documento: Marque con una X CC si es cédula de ciudadanía; CE si es cédula de extranjería; TI si es tarjeta de identidad; PAS si es pasaporte y CD si es carné diplomático.
No. Identificación: Escriba el número tal como aparece en el documento de identificación.
Lugar de expedición : Escriba el lugar donde expidieron el documento de identificación.
Fecha de expedición: Escriba el día, mes y el año de la fecha de expedición del documento de identificación.
Lugar de nacimiento: Escriba el lugar de nacimiento.
Fecha de nacimiento: Escriba el día, mes y el año de la fecha de nacimiento tal como aparece en el documento de identificación.
Dirección: Escriba la dirección exacta y correcta de la residencia.
Teléfono: Escriba el teléfono fijo de la residencia.
Celular: Escriba el teléfono móvil.
Ciudad: Escriba la ciudad o municipio de la dirección de la residencia.
Departamento: Escriba el departamento de la dirección de la residencia.
Profesión: Escriba la profesión.
Ocupación: Escriba la actividad económica y el código CIIU (código que clasifica las actividades económicas).
¿Administra recursos públicos?: Indique si o no directa o indirectamente tiene bajo su responsabilidad la administración de recursos de origen público.
¿Tiene reconocimiento público?: Indique si o no es fácilmente identificado o asociado a un perfil económico social, bien sea a nivel nacional o internacional.
¿Tiene grado de poder público?: Indique si o no tiene un nivel de influencia sobre decisiones o estrategias políticas que impacten en la sociedad.
¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP? (Persona Públicamente Expuesta: Son personas nacionales o extranjeras que por razón de su cargo manejan recursos públicos, o tienen poder
de disposición sobre estos o gozan de reconocimiento público): Indique si o no tiene una sociedad conyugal, de hecho o de derecho o familiares hasta el 2° grado de consanguinidad o afinidad civil
de una persona que administre recursos públicos, o que tengan reconocimiento público o que tengan algún grado de poder.
PERSONA JURÍDICA:
Razón social: Escriba el nombre tal como aparece en el certificado de existencia y representación legal expedido por la cámara de comercio.
NIT: Escriba el número de identificación tributaria tal como aparece en el RUT.
Correo electrónico: Escriba la dirección de correo electrónico principal de la empresa.
Tipo de sociedad: Marque con una X dependiendo qué tipo de sociedad de constitución, trasformación o fusión.
Tipo de empresa: Marque con una X Privada: si el capital social es 100% privado; Pública : si el capital social es 100% público; Mixta: si tiene capital social público y privado; sin ánimo de lucro: si
la entidad no persigue un beneficio económico sino que principalmente persigue una finalidad social, altruista, humanitaria, artística o comunitaria.
Actividad económica principal: Marque con una X dependiendo la actividad económica principal registrada en la cámara de comercio.
¿Cuál?: Si marcó otro, indique qué tipo de actividad económica.
Código CIIU: Indique el número correspondiente registrado en el RUT, de acuerdo a la actividad económica principal.
Descripción de la actividad económica: Realice una breve descripción de la actividad económica de la empresa.
Dirección, teléfono, celular, ciudad y departamento: Donde funciona la oficina principal de la empresa.
Dirección, teléfono, celular, ciudad y departamento: Si tiene sucursales o agencias, indicar esta información.
Representante Legal
Apellidos y nombres: Escriba los apellidos y nombres según el orden establecido en el formulario y tal como aparece en el documento de identificación.
Tipo de documento de identificación: Marque con una X C.C. si es cédula de ciudadanía; C.E. si es cédula de extranjería y PAS si es pasaporte.
No. Identificación: Escriba el número tal como aparece en el documento de identificación.
Lugar de expedición: Escriba el lugar donde expidieron el documento de identificación.
Dirección: Escriba la dirección exacta y correcta de la oficina.
Teléfono: Escriba el teléfono fijo o móvil.
Ciudad: Escriba la ciudad de la oficina.
¿Administra recursos públicos?: Indique si o no directa o indirectamente tiene bajo su responsabilidad la administración de recursos de origen público.
¿Tiene reconocimiento público?: Indique si o no es fácilmente identificado o asociado a un perfil económico social, bien sea a nivel nacional o internacional.
¿Tiene grado de poder público?: Indique si o no tiene un nivel de influencia sobre decisiones o estrategias políticas que impacten en la sociedad.
¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP?: Indique si o no tiene una sociedad conyugal, de hecho o de derecho o familiares hasta el 2° grado de consanguinidad o afinidad civil de una
persona que administre recursos públicos, o que tengan reconocimiento público o que tengan algún grado de poder.
Relación de accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación (adjuntar relación si los campos son insuficientes):
Razón social o nombres y apellidos: Escriba el nombre de la razón social tal como aparece en el certificado de existencia y representación legal expedido por la cámara de comercio si el socio o
accionista es persona jurídica o los nombres y apellidos tal como aparecen en el documento de identificación si el socio accionista es persona natural.
Tipo de documento: Indique NIT si es persona jurídica; cédula de ciudadanía, cédula de extranjería, tarjeta de identidad, si es persona natural.
No. de documento: Indique el número del NIT tal como aparece en el RUT o en la cámara de comercio si es persona jurídica o el número del documento de identificación si es persona natural.
% de participación: Indique el porcentaje de participación que tiene en la sociedad, de acuerdo al número de acciones o cuotas.
¿Administra recursos públicos?: Indique si o no directa o indirectamente tiene bajo su responsabilidad la administración de recursos de origen público.
¿Tiene reconocimiento público?: Indique si o no es fácilmente identificado o asociado a un perfil económico social, bien sea a nivel nacional o internacional.
¿Tiene grado de poder público?: Indique si o no tiene un nivel de influencia sobre decisiones o estrategias políticas que impacten en la sociedad.
¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP?: Indique si o no tiene una sociedad conyugal, de hecho o de derecho o familiares hasta el 2° grado de consanguinidad o afinidad civil de una
persona que administre recursos públicos, o que tengan reconocimiento público o que tengan algún grado de poder.
Junta Directiva (adjuntar relación si los campos son insuficientes): En caso que la sociedad tenga Junta Directiva, por favor indique:
Nombres y apellidos: Escriba nombres y apellidos tal como aparece en el documento de identificación.
Tipo de documento: Indique si es cédula de ciudadanía, cédula de extranjería o pasaporte el documento de identificación.
No. de documento: Indique el número del documento de identificación tal como aparece en el documento de identificación.
Principal o suplente: Indique si es miembro principal o suplente de la Junta Directiva.
¿Administra recursos públicos?: Indique si o no directa o indirectamente tiene bajo su responsabilidad la administración de recursos de origen público.
¿Tiene reconocimiento público?: Indique si o no es fácilmente identificado o asociado a un perfil económico social, bien sea a nivel nacional o internacional.
¿Tiene grado de poder público?: Indique si o no tiene un nivel de influencia sobre decisiones o estrategias políticas que impacten en la sociedad.
¿Tiene vínculo con una persona considerada PEP?: Indique si o no tiene una sociedad conyugal, de hecho o de derecho o familiares hasta el 2o. grado de consanguinidad o afinidad civil de una
persona que administre recursos públicos, o que tengan reconocimiento público o que tengan algún grado de poder.
II. INFORMACIÓN FINANCIERA (los valores deben ser suministrados en pesos colombianos).
Total activos: Indique el valor total de los activos tal como aparece en el balance general o estados financieros.
Total pasivos: Indique el valor total de los pasivos tal como aparece en el balance general o estados financieros.
Patrimonio: Indique el valor total del patrimonio tal como aparece en el balance general o estados financieros.
Ingresos mensuales: Indique el valor total de los ingresos mensuales tal como aparece en el balance general o estados financieros.
Egresos mensuales: Indique el valor total de los egresos mensuales tal como aparece en el balance general o estados financieros.
Otros ingresos: Indique el valor de otros ingresos diferentes a la actividad económica principal tal como aparece en el balance general o estados financieros.
Concepto de otros Ingresos: Indique el concepto o descripción de esos otros ingresos mensuales.
Información financiera a corte de: Escriba el día, mes y año de la fecha de corte del balance general o estados financieros
III. INFORMACIÓN BANCARIA
Tipo de cuenta: Marque con una X si se tiene cuenta de ahorro y/o corriente en una entidad financiera
Entidad Financiera, sucursal y teléfono: Indicar el nombre de la entidad financiera, la sucursal y teléfono donde se abrió la cuenta.
IV. REFERENCIAS COMERCIALES: Si tiene referencias comerciales indique nombre, teléfono, dirección y ciudad de las mismas.
V. OPERACIONES INTERNACIONALES:
¿Realiza negocios en moneda extranjera?: Marque con una X Si o No realiza actividades comerciales con monedas diferentes al peso colombiano.
Tipo de transacciones: De ser afirmativa la respuesta, indique el tipo (importaciones, exportaciones, inversiones, préstamos, pago de servicios, transferencias, otros).
¿Cuál?: Si marcó otros, indicar qué otro tipo de transacciones realiza.
Productos financieros en moneda extranjera:
Tipo de producto: Cuentas de ahorro, corriente, CDT, fiducia, seguro, préstamo, etc.
No. del producto: Indique el número del producto.
Entidad: Nombre de la entidad financiera y tipo.
Monto: Indique la cantidad mensual promedio.
Ciudad: Indique la ciudad donde posee el producto.
País: Indique el país donde posee el producto.
Moneda: Indique la moneda extranjera en la cual realiza las operaciones (dólares, euros, etc.).
VI. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Haga una breve descripción del origen o fuente de los ingresos.
VII. DECLARACIONES ADICIONALES: Marque con una X Si o No:
1. Ha sido sancionado o investigado por delitos de lavado de activos o de financiación del terrorismo.
2. La entidad o alguno de sus accionistas han sido incluidos en listas inhibitorias como la Lista Clinton.
3. Si es persona natural ha sido incluido en listas inhibitorias como la Lista Clinton.
VIII. FIRMA Y HUELLA: De la persona natural o del representante legal si es persona jurídica.
DILIGENCIAR SI CORRESPONDE A UNA PERSONA JURÍDICA
Nombre de la persona que lo diligencia: Coloque el nombre completo del empleado de la entidad (cliente o contraparte) que diligencia el Formulario.
Tipo de documento: Marque con una X CC si es cédula de ciudadanía; CE si es cédula de extranjería o PAS si es pasaporte del empleado de la entidad (cliente o contraparte) que diligencia el Formulario.
No. Identificación: Escriba el número tal como aparece en el documento de identificación del empleado de la entidad (cliente o contraparte) que diligencia el Formulario.
Lugar de expedición: Escriba el lugar donde expidieron el documento de identificación del empleado de la entidad (cliente o contraparte) que diligencia el Formulario.
Firma: Del empleado de la entidad (cliente o contraparte) que diligencia el Formulario.