mejorada contra el diario de la cirugía del hueso y conjunta

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la Imagen para la Evaluación de la crónica

La osteomielitis: una revisión sistemática y meta-análisis la exactitud de Diagnóstico por
MF Termaat, PGHM Raijmakers, HJ Scholten, FC Bakker, P. Patka y HJTM Haarman
J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 2464-2471. doi: 10.2106 / JBJS.D.02691

Esta información está actualizada al 7 de junio de 2010

Material suplementario http://www.ejbjs.org/cgi/content/full/87/11/2464/DC1

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C opyright © 2005 por T HE J OURNAL DE B UNO Y J OINT S URGERY, I NCORPORATED

La precisión de Diagnóstico por la Imagen

para la Evaluación de la osteomielitis
crónica: una revisión sistemática y
meta-análisis
si Y MF T ERMAAT, MD, PGHM R AIJMAKERS, MD, P H D, HJ S CHOLTEN, MARYLAND,
FC B AKKER, MD, P H D, P. P ATKA, MD, P H RE, Y HJTM H AARMAN, MD, P H re

Investigación realizada en los Departamentos de Cirugía y Medicina Nuclear y Traumatología,

VU University Medical Center, Amsterdam, Países Bajos

Antecedentes: Una variedad de técnicas de diagnóstico por imagen está disponible para excluir o confirmar la osteomielitis crónica. Hasta ahora, un modelo
algorítmico basada en la evidencia para la elección de la técnica de imagen más adecuado que ha faltado. El objetivo de este estudio fue determinar la exactitud de
las técnicas de imagen actuales en el diagnóstico de osteomielitis crónica.

métodos: Una revisión sistemática y meta-análisis de la literatura se llevó a cabo con una búsqueda exhaustiva de la MEDLINE, EMBASE y bases de datos Current
Contents para identificar los estudios clínicos sobre la osteomielitis crónica que evaluaron las modalidades de diagnóstico por imagen. El valor de cada técnica de imagen
se estudió mediante la determinación de su sensibilidad y especificidad en comparación con los resultados del análisis histológico, los hallazgos en la cultura, y
seguimiento clínico de más de seis meses.

resultados: Un total de veintitrés estudios clínicos en los que se describe la exactitud para la radiografía (dos estudios), resonancia magnética (cinco), tomografía
computarizada (uno), la gammagrafía ósea (siete), gammagrafía de leucocitos (trece), gammagrafía de galio (uno ), hueso combinado y gammagrafía de
leucocitos (seis), hueso combinado y gammagrafía de galio (tres), y tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa (cuatro) se incluyeron en la revisión.
No meta-análisis se realizó con respecto a la tomografía computarizada, gammagrafía galio, y la radiografía. sensibilidad agrupado demostró que la tomografía
por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa era la técnica más sensible, con una sensibilidad del 96% (intervalo de confianza del 95%, 88% a 99%) en
comparación con el 82% (intervalo de confianza 95%, 70% a 89%) para el hueso gammagrafía, 61% (intervalo de confianza del 95%, 43% a 76%) para la
gammagrafía de leucocitos, el 78% (intervalo de confianza 95%, 72% a 83%) para el hueso combinado y gammagrafía de leucocitos, y el 84% (intervalo de
confianza 95%, 69% a 92%) para imágenes de resonancia magnética . especificidad agrupada demostrado que la gammagrafía ósea tenía la especificidad más
baja, con una especificidad del 25% (intervalo de confianza del 95%, 16% a 36%) en comparación con el 60% (intervalo de confianza 95%, 38% a 78%) para
imágenes de resonancia magnética, 77% (intervalo de confianza del 95%, 63% a 87%) para la gammagrafía de leucocitos, el 84% (intervalo de confianza 95%,
75% a 90%) para el hueso combinado y gammagrafía de leucocitos, y el 91% (intervalo de confianza 95%, 81% a 95%) para la tomografía por emisión de
positrones fluorodeoxiglucosa. La sensibilidad de la gammagrafía de leucocitos en la detección de la osteomielitis crónica en el esqueleto periférico fue del 84%
(intervalo de confianza 95%, 72% a 91%) en comparación con el 21% (intervalo de confianza 95%, 11% a 38%) para su detección de la osteomielitis crónica en el
esqueleto axial. La especificidad de la gammagrafía de leucocitos en el esqueleto axial fue de 60% (intervalo de confianza del 95%, 39% a 78%) en comparación
con el 80% (intervalo de confianza 95%, 61% a 91%) para el esqueleto periférico.

conclusiones: La tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa tiene la mayor precisión diagnóstica para confirmar o excluir el diagnóstico de la
osteomielitis crónica. gammagrafía de leucocitos tiene una precisión de diagnóstico adecuada en el esqueleto periférico, pero la tomografía por emisión de
positrones fluorodeoxiglucosa es superior para la detección de la osteomielitis crónica en el esqueleto axial.

Nivel de evidencia: Diagnóstico nivel III . Vea las Instrucciones para los autores para obtener una descripción completa de los niveles de evidencia.

nfections que afectan el hueso continúan siendo un problema común en la pequeño porcentaje de infecciones siguen siendo refractarios a la terapia, lo que lleva a la

yo
práctica clínica. A pesar de la eficacia de la gestión quirúrgica y regímenes
de antibióticos a largo plazo, una
osteomielitis crónica.
Varios sistemas de clasificación de la osteomielitis basado en
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la etiología, o la fisiología del huésped, o en los tejidos blandos y los defectos óseos 1-4
ha sido publicado. Weiland et al. fueron los primeros en establecer el uso de un
período de seis meses para distinguir entre la osteomielitis aguda y crónica 5. SchauweckerSelección de los estudios
declaró que la osteomielitis requiere más de un episodio de tratamiento y / o una
infección persistente que dura más de seis semanas debe considerarse crónica 6. En
nuestra opinión, la definición utilizada por Schauwecker proporciona un corte claro
para la osteomielitis aguda y crónica, y la esencia del período de seis semanas es
que es más de tres veces más largo que el período de diez días durante los cuales
la necrosis ósea se produce en aguda osteomielitis. En contraste con osteomielitis
aguda purulenta, osteomielitis crónica se caracteriza por una presentación de bajo
grado, con linfocitos y células plasmáticas se infiltra con grados variables de
necrosis y osteosclerosis. Esta definición de la osteomielitis crónica implica
pacientes en los que la osteomielitis es persistente a pesar del tratamiento
adecuado o en los que se está considerando el diagnóstico de la infección ósea
recurrente. El diagnóstico es difícil en estos pacientes como infección ósea crónica
altera la anatomía normal y la fisiología del hueso. Estos cambios y la presentación
de bajo grado requieren el máximo en la exactitud del diagnóstico. Por lo tanto, este
meta-análisis se centró en pacientes con osteomielitis crónica, ya que el diagnóstico
precoz es la piedra angular de la gestión. En la mayoría de los pacientes, el
diagnóstico por imagen adicional es esencial para establecer o descartar una
infección activa 7,8.
Aunque una variedad de técnicas de imagen está disponible, a
menudo es difícil elegir la técnica más adecuada si el hueso ha sido alterado
por infecciones anteriores, o la regeneración ósea, o si hay implantes
metálicos 7,8. La técnica de imagen ideal debe tener una alta sensibilidad y
especificidad, y numerosos estudios han sido publicados sobre la exactitud de
las diversas modalidades en el diagnóstico de osteomielitis crónica. El
objetivo de la presente revisión sistemática y meta-análisis fue determinar la
exactitud de las modalidades de imágenes clínicas actuales en el diagnóstico
de osteomielitis crónica.
Materiales y métodos
Criterio de búsqueda
T
él técnicas de diagnóstico que se revisaron para la evaluación de la
osteomielitis crónica fueron radiografía, tomografía computarizada,
resonancia magnética, gammagrafía de leucocitos, la gammagrafía ósea, la
gammagrafía de galio, tomografía por emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa, y técnicas combinadas, tal como hueso combinado y
gammagrafía de leucocitos, y hueso combinado y gammagrafía galio.
Estrategia de búsqueda
Una búsqueda asistida por ordenador del MEDLINE (desde 1975), EMBASE (desde
1980), y las bases de datos Current Contents se llevó a cabo en octubre de 2002 y se
actualizó en julio de 2003 (véase el apéndice). La búsqueda se limitó a estudios primarios
que fueron escritos en Inglés y adultos involucrados que eran más de diez y nueve años
de edad. La estrategia de búsqueda de Mijnhout et al. se utilizó para desarrollar una
estrategia de búsqueda específico para cada base de datos (Fig. 1) 9. Las listas de
referencias de los estudios identificados y las revisiones pertinentes Se realizaron
búsquedas manuales de derecho adicional
T HE Precisión previsible DE D IAGNOSTIC I Maging PARA LA EVALUACIÓN DE C HRONIC O
STEOMYELITIS: AM ETA-A NÁLISIS
estudios, que fueron incluidos en la selección final del estudio.
Los estudios eran elegibles si cumplen los siguientes criterios de inclusión. (1)
El estudio fue una investigación clínica que evaluó las pruebas de índice de
diagnóstico especificados en pacientes con osteomielitis crónica, que se
definió como la osteomielitis que requiere más de un episodio de tratamiento
y / o una infección persistente que había durado más de seis semanas.
(Estudios que evaluaron aflojamiento séptico o aséptico de prótesis no fueron
incluidos.) (2) El grupo de estudio incluyeron diez pacientes o más. (3) El
estudio utilizó un ensayo de referencia válido (osteomielitis se demostró
histológicamente y / o bacteriológicamente, y / o que había un seguimiento
clínico de más de seis meses en el que se describen sin signos o síntomas
de infección crónica).
Los criterios de exclusión fueron: (1) los estudios no humanos y (2) los estudios que
incluyeron pacientes menores de diecinueve años de edad (debido a la falta de madurez del
esqueleto). Si se incluye más de un estudio realizado por el mismo autor, la ausencia de
solapamiento se evaluó cuidadosamente mediante la comparación de los datos demográficos
del paciente, o poniéndose en contacto con el autor si no se proporcionaron estos datos.
Los títulos fueron seleccionados para optar por uno de los revisores
(MFT), y luego se procesaron para la evaluación abstracto. Dos revisores (MFT y
PGHMR) evaluaron de forma independiente los resúmenes por consenso. Todos
los estudios considerados elegibles o de elegibilidad dudosa fueron recuperados, y
la decisión final sobre la inclusión se basó en el artículo completo.
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica de los estudios se calificó independiente por los
mismos dos revisores (MFT y PGHMR), utilizando la lista de criterios para
evaluar la validez interna y externa de los estudios de diagnóstico
recomendado por el Grupo Métodos Cochrane sobre revisión sistemática de la
detección y pruebas de diagnóstico (www .cochrane.org).
Utilizando los criterios de inclusión y exclusión anteriormente mencionada,
dos revisores independientes (MFT y PGHMR) seleccionaron los estudios restantes.
Los desacuerdos se resolvieron por consenso o, si es necesario, se resolvió de forma
independiente por un tercer revisor. Se usaron los criterios de validez interna (A
artículos) para determinar las limitaciones metodológicas de los estudios, y se
utilizaron los criterios de validez externos (B y artículos C) con fines descriptivos
solamente.
Extracción de datos
Los dos revisores (MFT y PGHMR) extrajeron de forma independiente los datos relevantes
(las características del paciente, las características de las pruebas de índice que se
utilizaron, y los parámetros de resultado) de los estudios incluidos y se tabularon los datos
mediante un formulario estandarizado.
Métodos de estadística
Analisis cualitativo
Niveles de evidencia se determinaron con el uso del marco
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Figura 1
Diagrama de flujo para la estrategia de búsqueda llevada a cabo. MRI = obtención de imágenes por resonancia magnética, tomografía CT = computarizada y PET-FDG = tomografía por
emisión de positrones fluorodeoxiglucosa.
proporcionado por El Journal of Bone and Joint Surgery ( www.ejbjs.org). Los estudios, sin
embargo, no fueron excluidos de la revisión sistemática sobre la base de la calidad.
Análisis cuantitativo (Meta-Analysis)
La sensibilidad y especificidad de las pruebas de índice se determinaron a partir del
número de resultados verdaderos positivos, falsos positivos, truenegative, y falsos
negativos de la tabla de contingencia de 2 × 2.
La heterogeneidad de diagnóstico estadístico de la sensibilidad y especificidad
por prueba de índice entre los estudios se probó mediante la prueba de ji cuadrado para
la independencia con k- 1 grados de libertad ( k = el número de estudios). En el caso de la
heterogeneidad, el coeficiente de correlación de rangos de Spearman ρ se utilizó con el
fin de medir la correlación entre la sensibilidad y la especificidad. UNA
ρ valor inferior a -0,40 sugiere que la variación entre los estudios puede explicarse
por diferentes puntos de corte, o los umbrales de diagnóstico, en una curva
característica Resumen receptor de funcionamiento 10,11.
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STEOMYELITIS: AM ETA-A NÁLISIS
En ausencia de una diferencia de punto de corte, la heterogeneidad se
exploró mediante análisis de subgrupos sobre la base de la hipótesis a priori que
la exactitud de una prueba de diagnóstico está influido por la ubicación de la
osteomielitis crónica en el esqueleto (es decir, la axial o central esqueleto
comparó con el esqueleto periférico), que se evaluó con análisis de regresión
univariante 12. Varios autores han informado de que la etiqueta leucocitos tienen
una sensibilidad disminuida para obtener imágenes de osteomielitis crónica en el
esqueleto axial 6,12,13. La presencia de la médula ósea hematopoyética en el
esqueleto axial y las alteraciones en la microcirculación debido a la infección
crónica se han sugerido para explicar estos llamados “lesiones fríos”. Si los
estudios incluidos describieron la ubicación en suficiente detalle como para
permitir la construcción de 2 × 2 tablas de contingencia para el esqueleto axial y
periférico, estos datos se extrajeron por separado en la forma de extracción de
datos. La influencia de la interna (Acriteria) y externa (B-criterios) validez en la
precisión de diagnóstico se evaluó con análisis univariado meta-regresión.
En el caso de heterogeneidad estadística de uno o más de
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las pruebas de índice, se utilizó un modelo de efectos aleatorios, mientras que, en el
caso de homogeneidad estadístico, se utilizó un modelo de efectos fijos. Estos
modelos calculan estimaciones agrupadas de la exactitud diagnóstica. Además, los
modelos reconocen la diferencia en la precisión por la cual la sensibilidad y
especificidad fueron medidos en cada estudio (modelo de efectos fijos) y entre los
estudios (modelo de efectos aleatorios) 14. La sensibilidad y la especificidad se
agruparon de forma independiente y fueron ponderados por el inverso de la varianza,
con el uso de software MetaTest (Lau J., MetaTest versión 0.6; New England Medical
Center, Boston, 1997) 15-17.
Las estimaciones agrupadas se presentan con intervalos de confianza del 95%.
La sensibilidad, especificidad logit-transformada, y el correspondiente intervalo
de confianza del 95% de las pruebas de índice se compararon con el uso de las
estadísticas de la prueba z. Un valor de p <0,05 se consideró significativo. Todos los
análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS software de Windows para
(versión 11.0.1, SPSS, Chicago, Illinois).
resultados
estudios incluidos
T
Estrategia de búsqueda se identificaron 1784 estudios de MEDLINE, EMBASE
1310 estudios de estudios, y 290 de la base de datos de contenido actual. El total
de 3384 estudios, incluyendo los duplicados, formó la población de origen para esta
revisión. Los estudios recuperados de MEDLINE y EMBASE mostraron
solapamiento (23,1%), mientras que no se solapan fue visto con los estudios
recuperados de la base de datos Contenido actual. De los 3384 estudios iniciales,
3258 fueron excluidos después de la revisión de la información proporcionada en el
título y el resumen.
Los artículos completos de los estudios restantes 126 (cincuenta y seis
estudios de MEDLINE, sesenta y seis de EMBASE, y cuatro desde la base de datos de
contenido actual) fueron revisados ​para su elegibilidad. Otros cincuenta y seis artículos
fueron extraídos de la refe-
Figura 2
Gráficos que muestran las estimaciones combinadas y los intervalos de confianza correspondientes de sensibilidad y especificidad para todas las pruebas de índice.
PET = tomografía por emisión de positrones; BS = gammagrafía ósea, LS = gammagrafía de leucocitos, BSLs = hueso y gammagrafía de leucocitos, BS-Ga = hueso y
galio gammagrafía, y MRI = obtención de imágenes por resonancia magnética.
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ENCE listas de estos artículos, y treinta de ellos fueron revisados ​para su
inclusión. En última instancia, se incluyeron veintitrés estudios (dieciocho estudios
de MEDLINE, tres de las listas de referencias, dos de EMBASE, y ninguno de la
base de datos actual) Contenido en esta revisión 6,12,18-38. No hubo desacuerdo entre
los revisores con respecto a la inclusión final de los artículos. Las razones para la
exclusión fueron que el estudio tenía menos de diez pacientes (10%), una prueba
de referencia insuficiente o no especificadas (35%), la definición no especificado
de osteomielitis crónica (33%), irreproducibles 2 × 2 tablas de contingencia (21%) ,
o una posible superposición de la población de pacientes (1%). Una lista de los
estudios excluidos, con las razones de su rechazo, está disponible bajo petición
por parte del autor correspondiente (MFT). En general, no diferenciación a priori se
hizo para la etiología de la osteomielitis crónica, aunque todos los estudios
incluidos describen una población de pacientes con una infección ósea crónica
debido a un traumatismo y / o la cirugía y no a la contaminación hematógena de
hueso.
Descripción de las Características del estudio
Los veintitrés estudios incluidos describen la precisión diagnóstica de las
técnicas de imagen para la detección de la osteomielitis crónica con uso de la
radiografía (dos estudios) 31,38, resonancia magnética (cinco) 20,21,29,31,35, tomografía
computarizada (uno) 31, gammagrafía ósea (siete) 22,23,28,29,31,36,38,
gammagrafía de leucocitos (trece) 12,20,24,25,28-34,37,38, gammagrafía de galio (un) 38, hueso
combinado y gammagrafía de leucocitos (seis) 6,22,26,27,33,38, hueso combinado y
gammagrafía de galio (tres) 33,36,38, y tomografía por emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa (cuatro) 18-20,24. Un total de 1269 evaluaciones de diagnóstico
para la osteomielitis crónica se llevaron a cabo en 687 pacientes (54%) con
enfermedad y 582 pacientes (46%) sin enfermedad. Las características de los
estudios y las pruebas de diagnóstico per-

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TABLA I La exactitud de diagnóstico de la radiografía, tomografía computarizada, y galio Gammagrafía para la detección de
La osteomielitis crónica
No. de pacientes con Nº de pacientes sin la
Técnica enfermedad enfermedad
Radiografía
Al-Sheikh et al. 38 ( 1985) 10
Whalen et al. 31 ( 1991) 9 2
La gammagrafía con galio
Al-Sheikh et al. 38 ( 1985) 10
Tomografía computarizada
Whalen et al. 31 ( 1991) 6 2
formado se resumen por la técnica en el Apéndice.
Valoración crítica y la calidad metodológica
La validez interna y externa y la reproducibilidad de los estudios se presentan
en el Apéndice.
Análisis
Analisis cualitativo
Todos los estudios tuvieron una clasificación de nivel de la evidencia de III, lo que
representa un estudio no consecutivos o un estudio sin patrones de referencia aplicadas
consistentemente. En diecinueve de los veintitrés estudios, la prueba de referencia no se
aplicó de forma independiente o a ciegas. En cuatro estudios, se realizó una comparación
ciega independiente, sino que se realiza ya sea en pacientes no consecutivos o en un
estrecho espectro de pacientes, todos los cuales habían sido sometidos tanto a la prueba
de diagnóstico y la prueba de referencia.
Análisis cuantitativo (Meta-Analysis)
Se excluyeron del análisis debido a que incluyen muy pocos pacientes (Tabla
I) Cuatro estudios (y uno, la tomografía computarizada dos implican
radiografía;; uno, galio gammagrafía).
Meta-análisis se realizó para la tomografía por emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa, la gammagrafía ósea, la gammagrafía de leucocitos, médula
combinado y gammagrafía de leucocitos, médula combinado y gammagrafía
galio, y la resonancia magnética. La sensibilidad y especificidad de los estudios
de acuerdo con la prueba de índice y las estimaciones agrupadas por análisis de
efectos aleatorios se describen en el Apéndice. Las estimaciones combinadas de
la exactitud diagnóstica de todas las pruebas de índice se dan en la Figura 2.
Aunque incluidos en el meta-análisis de sensibilidad, se excluyeron cinco estudios
del análisis de especificidad debido a que no proporcionan información sobre la
proporción de pacientes sin enfermedad.
Fluorodeoxiglucosa por emisión de positrones
La sensibilidad y especificidad de la tomografía de emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa fueron homogéneos (Q sens = 0.23, Q spec =
0,51: tres grados de libertad). La sensibilidad agrupada de la tomografía de
emisión de positrones fluorodeoxiglucosa fue significativamente mayor que la de
las otras pruebas (p <0,05). La especificidad de la tomografía de emisión de
positrones fluorodeoxiglucosa fue significativamente mayor que la de los
leucocitos scintig-
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Sensibilidad (95% Especificidad (95%
Intervalo de confianza) Intervalo de confianza)
12 0,60 (0,28-0,86) 0,67 (0,36 a 0,89)
0,78 (0,40 a 0,96) 1,00 (0,16 a 1,00)
12 0,80 (0,44-0,96) 0,42 (0,17 a 0,71)
0,67 (0,24 a 0,94) 0,50 (0,03 hasta 0,97)
raphy (p = 0,033), la gammagrafía ósea (p = 0,0001), y la resonancia
magnética (p = 0,0011), pero no se encontró que era significativamente
diferente de la del hueso combinado y gammagrafía de leucocitos (p = 0,17) y
el hueso combinado y galio gammagrafía (p = 0,10).
La gammagrafía ósea
La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía ósea fueron homogéneos
(Q sens = 9.34: siete grados de libertad, Q spec =
6,86: seis grados de libertad). La sensibilidad de la gammagrafía ósea fue
significativamente mayor que la de la gammagrafía de leucocitos (p = 0,027),
pero no era diferente de la de las técnicas combinadas o imágenes de
resonancia magnética.
La gammagrafía de leucocitos
La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía de leucocitos fueron
heterogéneos (Q sens = 54.46: doce grados de libertad, Q spec =
20.39: diez grados de libertad). El factor de correlación de Spearman fue -0,032,
indicando que la heterogeneidad no podría explicarse por los diferentes puntos
de corte. El meta-regresión reveló una asociación significativa entre la variación
en la exactitud de la gammagrafía de leucocitos con la ubicación de la
osteomielitis crónica en el esqueleto (axial frente esqueleto periférico) (p <0,05),
pero no con cualquiera de las otras covariables.
La sensibilidad de la gammagrafía de leucocitos no fue significativamente
diferente de la de la gammagrafía ósea y galio combinado (p = 0,78) y fue
significativamente menor que la de las otras pruebas (p <0,05). No se detectó
ninguna diferencia significativa en la especificidad entre la gammagrafía de
leucocitos y el hueso combinado y gammagrafía de leucocitos (p = 0,32), hueso
combinado y gammagrafía de galio (p = 0,16), o la resonancia magnética (p =
0,94).
El análisis de subgrupos de leucocitos gammagrafía
La sensibilidad y especificidad de la gammagrafía de leucocitos fueron
homogéneos para el esqueleto axial (Q sens, axial = 7.65: cinco grados de libertad, Q spec,
axial = 7,96: cuatro grados de libertad). En contraste, la sensibilidad fue homogénea
pero la especificidad fue heterogéneo para la detección de la osteomielitis
crónica en el esqueleto periférico (Q sens, periférica = 10.99, Q spec, periférica = 15.39: seis grados
de libertad). La sensibilidad de la gammagrafía de leucocitos en el esqueleto
axial fue significativamente menor que la de la
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esqueleto periférico (p = 0,0010), mientras que la diferencia en la especificidad no
fue significativa. La sensibilidad de la gammagrafía de leucocitos en el esqueleto
axial fue significativamente menor que la de las otras técnicas, mientras que la
sensibilidad en el esqueleto periférico no fue significativamente diferente de la de
las otras técnicas excepto para la tomografía por emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa.
Bone combinada y de leucocitos gammagrafía
La sensibilidad de la gammagrafía ósea y leucocitos combinado fue homogénea (Q sens
= 8.90: cinco grados de libertad), mientras que su especificidad fue heterogénea (Q spec
= 15.26: cinco grados de libertad). Combinado gammagrafía ósea y leucocitos tuvo
una sensibilidad significativamente más alta que la gammagrafía de leucocitos (p =
0,04) y una especificidad significativamente mayor que la gammagrafía ósea (p =
0,001). Las diferencias en la especificidad de la gammagrafía de leucocitos y la
sensibilidad de la gammagrafía ósea no fueron significativas.
Bone combinada y galio Gammagrafía
La sensibilidad de la gammagrafía ósea y galio combinado fue heterogénea
(Q sens = 8,04: dos grados de libertad), y su especificidad fue homogénea (Q spec = 3,27: tales como la gammagrafía de leucocitos o gammagrafía galio. Aunque la
dos grados de libertad). Combinado gammagrafía ósea y galio tenía una
especificidad significativamente mayor (p = 0,0006), pero no la sensibilidad (p
= 0,07), que la gammagrafía ósea sola. La sensibilidad y especificidad de
hueso combinado y gammagrafía de galio no difirió significativamente de la de
hueso combinado y gammagrafía de leucocitos.
Imagen de resonancia magnética
La sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética fueron
homogéneos (Q sens = 4,62: cuatro grados de libertad, Q spec = 0,02: dos grados de
libertad). La sensibilidad de la resonancia magnética para la osteomielitis
crónica en el esqueleto periférico no era diferente de la de la gammagrafía de
leucocitos o hueso combinado y gammagrafía galio.
Discusión
T
su meta-análisis mostró que la tomografía por emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa es la técnica más sensible para la detección de la osteomielitis
crónica y que tiene una especificidad mayor que la gammagrafía de leucocitos, la
gammagrafía ósea, o la resonancia magnética. La tomografía por emisión de
positrones fluorodeoxiglucosa era mejor que la gammagrafía de leucocitos para
obtener imágenes de osteomielitis crónica en el esqueleto axial.
Varios autores han informado de una pérdida de sensibilidad de la
gammagrafía de leucocitos cuando la formación de imágenes osteomielitis crónica
en el esqueleto axial 6,12,13. La captación no específica de leucocitos marcados se ha
sugerido que es debido a la presencia de la médula ósea hematopoyética en el
esqueleto axial. La disminución de la captación de células marcadas en las
infecciones del esqueleto axial, los llamados “lesiones frío”, es poco conocida, pero
la oclusión microtrombótica y compresión inflamatoria de los vasos sanguíneos
puede impedir que las células marcado de alcanzar el sitio de la infección. De
hecho, la variación observada en diag
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exactitud Nostic de la gammagrafía de leucocitos en este meta-análisis podría
explicarse por la ubicación de la osteomielitis crónica. Los análisis de
subgrupos demostró que la sensibilidad agrupada de la gammagrafía de
leucocitos disminuyó de forma significativa (de 84% a 21%) para la
osteomielitis crónica del esqueleto periférica y axial, respectivamente. De
hecho, la gammagrafía de leucocitos para la osteomielitis crónica en el
esqueleto axial era la menos sensible de las técnicas de imagen. Así,
mientras que la gammagrafía de leucocitos es una técnica precisa para la
detección de la osteomielitis crónica en el esqueleto periférico, es una técnica
apropiada para el diagnóstico de la osteomielitis crónica en el esqueleto axial.
En los estudios analizados, las células blancas de la sangre se marcaron con
technetium99m o indium111,
La gammagrafía ósea se ha sugerido que una técnica sensible para la
detección de alteraciones óseas causadas por la osteomielitis crónica. Sin embargo,
en este análisis, la sensibilidad de la gammagrafía ósea para la osteomielitis crónica
no fue significativamente diferente de la de la gammagrafía de leucocitos, y fue la
menos específico de las técnicas investigadas. Esta baja especificidad ha llevado a
la sugerencia de que la gammagrafía ósea se debe combinar con otras técnicas,
especificidad de las técnicas combinadas fue significativamente mayor, todavía no
fue significativamente diferente de la de la gammagrafía de leucocitos como una
sola técnica. Por lo tanto, la gammagrafía de leucocitos parece más apropiado para
la evaluación de la osteomielitis crónica, al menos en el esqueleto periférico.
Algunas técnicas radiográficas disponibles para el diagnóstico de la
osteomielitis crónica, tal como radiografía, tomografía computarizada y la
resonancia magnética, estaban mal representados en este meta-análisis.
Aunque hubo varios estudios de imágenes por resonancia magnética, había
pocos que describe la exactitud de la radiografía y la tomografía computarizada.
La resonancia magnética es muy sensible para la detección de alteraciones
óseas, tales como los que ocurren en la osteomielitis crónica. En general,
imágenes de resonancia magnética puede mostrar sitios con edema tisular y
aumento de la perfusión regional. Estas observaciones también pueden ser
observados por un largo tiempo después de la cirugía ósea. Por lo tanto, la
resonancia magnética carece de especificidad a menos que se observaron
signos morfológicos claros para osteomielitis, y es de valor limitado si hay
implantes metálicos. Así, 21. La sensibilidad de la resonancia magnética fue
comparable con la de la gammagrafía de leucocitos en el esqueleto periférico,
aunque la especificidad fue menor. Para la osteomielitis crónica situado en el
esqueleto axial, la exactitud diagnóstica de la tomografía de emisión de
positrones fluorodeoxiglucosa fue significativamente mayor que la de la
resonancia magnética.
Se evaluó la calidad metodológica de los estudios primarios porque
afecta a la interpretación de los resultados 14,39.
En lugar de excluir los estudios de baja calidad, optamos por analizar cada componente de
la validez de los estudios en un modelo de regresión estadística para determinar el efecto de
los defectos de diseño en las estimaciones de la exactitud diagnóstica. Sin embargo, las
diferencias en la acu-
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picante no podría explicarse por análisis de regresión de los criterios
metodológicos.
En general, la calidad metodológica de una prueba de diagnóstico se juzga
contra una prueba de referencia válido con una selección independiente de temas para
las pruebas de índice y de referencia, y por si estos se evaluaron de forma
independiente el uno del otro. En este meta-análisis, una prueba de referencia válido
fue un criterio de inclusión, pero un tercio de los estudios no cumplía este criterio.
Aunque la mayoría de estudios describieron la selección independiente de pacientes
para el ensayo de referencia y una comparación independiente de la prueba del índice,
13% y 17% de los estudios, respectivamente, no lo hizo. Además, pocos de los estudios
primarios describe la reproducibilidad (varianza interobservador) de la técnica de
imagen investigado, que es una limitación importante estudio debido a los resultados de
diagnóstico pueden ser obstaculizados por una gran variabilidad interobservador.
Las revisiones sistemáticas se ven obstaculizados por el sesgo de publicación,
es decir, la publicación preferencial de estudios con resultados positivos significativos en
lugar de aquellos con resultados negativos 14. Sin embargo, Olson et al. encontró que,
entre los manuscritos presentados, no se detectaron diferencias significativas con
respecto a las tasas de publicación de aquellos con resultados positivos en comparación
con aquellos con resultados negativos 40. Ventajas de las revisiones sistemáticas y
meta-análisis son un aumento de la potencia estadística y en la capacidad de evaluar las
fuentes de heterogeneidad cuando no hay coherencia en la exactitud informó en todos
los estudios y para proporcionar estimaciones globales del diagnóstico de la
enfermedad. Con este enfoque, una relación para la toma de decisiones clínicas sobre
cómo interpretar y generalizar estos resultados se puede hacer en el agregado de
conocimiento pertinente en lugar de sobre la base de los resultados de un solo estudio o
de la experiencia personal.
Esta meta-análisis demostró que la tomografía por emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa tiene la más alta precisión para confirmar o excluir el diagnóstico
de la osteomielitis crónica. Por lo tanto, sobre la base de la evidencia actual, la
tomografía por emisión de positrones fluorodeoxiglucosa podría ser utilizado como la
primera opción en un paciente con una infección crónica del hueso sospechoso.
Debido a la limitada disponibilidad de sistemas de tomografía de emisión de
positrones, la gammagrafía de leucocitos se puede utilizar con precisión diagnóstica
satisfactoria para detectar osteo- crónica
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T HE Precisión previsible DE D IAGNOSTIC I Maging PARA LA EVALUACIÓN DE C HRONIC O
STEOMYELITIS: AM ETA-A NÁLISIS
mielitis en el esqueleto periférico. Se necesitan ensayos clínicos prospectivos
aleatorizados para confirmar los hallazgos de estos metaanálisis y para investigar la
capacidad de la tecnología de la tomografía por emisión de positrones
fluorodeoxiglucosa para cuantificar la tasa de infección y por lo tanto para evaluar, en
una fase temprana, la respuesta al tratamiento de la osteomielitis crónica.
Apéndice
La cadena de búsqueda se utiliza para identificar los artículos, las
características de los artículos incluidos, los criterios de evaluación de la calidad
metodológica, y figuras que muestran la exactitud diagnóstica de cada una de las
modalidades específicas están disponibles en las versiones electrónicas de este
artículo, en nuestro sitio web en JBJS. org (ir a la cita del artículo y haga clic en
“material suplementario”) y en nuestro CD-ROM trimestral (llame a nuestro
departamento de suscripciones, al 781-449-9780, para solicitar el CD-ROM).
MF Termaat, MD
PGHM Raijmakers, MD, PhD
HJ Scholten, MD
FC Bakker, MD, PhD
P. Patka, MD, PhD
HJTM Haarman, MD, PhD
Departamentos de Cirugía y Traumatología (MFT, HJS, FCB, PP, y HJTMH) y Medicina Nuclear
(PGHMR), VU University Medical Center, PO Box 7057, 1007 MB Amsterdam, Países Bajos. Dirección
de correo electrónico para MF Termaat: mf.termaat@vumc.nl. Dirección de correo electrónico para
PGHM Raijmakers: p.raijmakers@vumc.nl. Dirección de correo electrónico para HJ Scholten:
h_scholten@hotmail.com. Dirección de correo electrónico para el FC Bakker: fc.bakker@vumc.nl.
Dirección de correo electrónico para P. Patka: p.patka@vumc.nl. Dirección de correo electrónico para
HJTM Haarman: hjtm.haarman@vumc.nl
En apoyo de su investigación o preparación de este manuscrito, uno o más de los autores recibido
subvenciones o financiación externa de la Asociación de Hospitales Universitarios (VAZ) y la Junta de
Investigación de Cuidado de la Salud (CVZ). Ninguno de los autores recibió pagos u otros beneficios o
un compromiso o acuerdo para proporcionar tales beneficios de una entidad comercial. Ninguna
entidad comercial pagado o dirigido, o se comprometió a pagar o directa, cualquier beneficio a
cualquier fondo de investigación, fundación, institución educativa u otra organización de caridad o sin
fines de lucro con la que los autores estén afiliados o asociados.
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