REPÚBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA,
CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITÉCNICA DE LA FUERZA
ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
BARQUISIMETO-EDO-LARA

PRODEDIMIENTOS

Stheffany Perez
CI: 27212207
Rotatorio
 Valoración física
Es el examen sistemático del paciente para encontrar evidencia física de
capacidad o incapacidad funcional que confirma los datos del interrogatorio y
detecta nuevos signos. La valoración es un proceso de evaluación continua y
sistemática en el que se aplican diferentes técnicas y procedimientos para obtener
información del usuario o paciente en relación a los aspectos físicos, mentales,
emocionales, individual y familiar en referencia a su historia de vida y a su
situación actual. El mismo Implica la obtención de información observable y
objetiva del paciente. El examen físico deberá efectuarse en dirección cefalo-
caudal, considerando las diferentes regiones; utilizando los cuatro principales
métodos de exploración; que son, inspección, palpación, percusión y auscultación.
Objetivo
El alumno usará las técnicas de exploración física para la obtención de datos
objetivos de la persona.
Precauciones:
 Crear todas las condiciones previamente:
Antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones
previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la
presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con
frecuencia los estudiantes una vez comenzado el examen físico se percatan del
olvido de algún material o equipo a emplear, teniendo entonces que detener el
acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones
el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca, se percata
que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido del
bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedírselo al profesor
que lo evalúa e inclusive al propio paciente.
 Tener en cuenta el estado del paciente:
Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a
examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con
mayor o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos
presenciado como el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un
paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha
posición, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo.
 Garantizar la privacidad del paciente:
Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local
apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen
físico en el mismo, garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el
mismo, debemos aislar al paciente del resto, a través de un paraban. Si nos
encontramos en una habitación compartida con otros pacientes, debemos tener la
precaución de evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas personas ajenas
( acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada, haciendo
igualmente uso del paraban ,de ser necesario.

 Respetar el pudor del paciente:

Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición
innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de una sabana, para ir
cubriendo con esta ultima, las partes que no se examinan en el momento.
Equipo:
 Estetoscopio clínico: para la auscultación tanto del Aparato Respiratorio
como Cardiovascular, así como los ruidos hidroaereos (R.H.A.) en el
abdomen.
 Tensiómetro : para la medición de la Tensión Arterial (T.A.).
 Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.
 Depresor: para el examen de la cavidad bucal.
 Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la región axilar,
limpiar el termómetro antes de realizar la lectura.
 Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.
Procedimiento:
 Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.
 Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de
flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable.
Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No
adenopatías.
 Tórax: De aspecto y configuración normal.
 Mamas: Sin alteraciones.
 Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que
sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la
palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo
abdominal normal. Ruidos Hidroaereos (R.H.A.) Presentes.
 Columna vertebral: Sin alteraciones.
 Región glútea: Sin alteraciones.
 Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.
Sistema Respiratorio.
 Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
 Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra
vértice – base. Vibraciones vocales conservadas.
  Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
 Auscultación: Murmullo Vesicular normal. No estertores.
Sistema Cardiovascular.
 Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No
deformidades torácicas. Área cardiaca normal. F.C. 80/mto. Pulsos
presentes y sincrónicos. No varices ni micro varices.0
 Percusión (de poco valor). Área de submatidez cardíaca dentro de limites
normales.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. T.A.
120/80 mm Hg
 Focos de auscultación: Focos de la base
Aórtico: 2do espacio intercostal derecho.
Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo.
 Focos de la punta:
Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón).
Mitral: 5to espacio intercostal izquierdo( a nivel de la línea media clavicular.)
Sistema Digestivo.
 Boca: labios ( de coloración normal, no desviación de las comisuras
labiales),mucosa húmeda, dentadura (conservada), lengua (de forma
tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda).Oro faringe(sin
alteraciones).
 Abdomen: Depresible, no doloroso a la palpación. Hígado (no rebasa el
reborde costal izquierdo).
 Región anal: forma y coloración normal, no lesiones.
 Tacto rectal: esfínter normo tónico, no tumoraciones, próstata de forma,
tamaño y consistencia conservados.
Sistema Hemolinfopoyetico.
 Ganglios linfáticos; (Cadenas cervicales, axilares, epitrocleares, inguinales
y poplíteas), no se palpan ganglios linfáticos. (En caso de palpar alguno,
describir: localización, numero ,tamaño, consistencia, movilidad,
sensibilidad y simetrías).
 Bazo: No palpable, ni percutible.
Sistema Osteomioarticular.
 Músculos: Simétricos de contornos regulares. Fuerza, tono y trofismo
conservados.
  Huesos: Forma y eje longitudinal conservados, no tumefacción ni edemas
de partes blandas. No depresiones ni deformidades óseas, no dolorosos a
la palpación.
 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo conservados en todas las
articulaciones.
Sistema Nervioso.
 Tono muscular: Grado de tensión de los músculos (inspección, palpación,
relieve y consistencia de los músculos, resistencia a los movimientos
pasivos: hipertónico (Parkinson, hipotónica (miopatias) ,distonico (hipo o
hipertonías).
 Trofismo: Simetría de los miembros: inspección, palpación, medición .
(Atrofia, hipo o hipertrofia).
 Motilidad: Voluntaria
Pasiva (tono muscular).
Activa (que ejecute movimientos y exploramos la fuerza).
Involuntaria: (tics, temblores convulsiones)

Escala de Glasgow

La escala de coma de Glasgow es un instrumento de evaluación neurológica que

sirve para valorar el nivel de conciencia de una persona con daño cerebral.
Permite explorar y cuantificar 3 parámetros o criterios de observación clínica: la
respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora.
Usos:
 para estimar la severidad de pacientes que habían sufrido un traumatismo
craneoencefálico.
 Cuando alguien sufre un fuerte impacto en la cabeza, la exploración
neurológica ha de realizarse con la mayor brevedad de tiempo posible.
 permite identificar estados de coma profundos y ver la evolución de los
mismos.
Puntuación e interpretación:
 Leve: 14 – 15 puntos
 Moderado: 9 – 13 puntos
 Grave: < 9 puntos
 Escala de sedación
La escala de la agitación y sedación Richmond o "RASS" es una escala utilizada,
por la medicina, para evaluar el grado de sedación y agitación de un paciente con
necesidad de cuidados críticos o está bajo agitación psicomotora. Consiste en un
método de evaluación de la agitación o la sedación de los pacientes que utilizan
tres pasos claramente definidos que determinan una puntuación que oscila -5 a +4
Puntuación
La puntuación de cero (0) se refiere a alerta, pacientes sin aparente agitación o
sedación. Los niveles menor que cero significa que el paciente tiene un cierto
grado de sedación. Los niveles mayores que cero significa que el paciente tiene
algún grado de agitación.

Puntaje Clasificación Descripción

+4 Combativo Combativo, violento, peligro inmediato para el
grupo
+3 Muy agitado Agresivo, se intenta retirar tubos o catéteres
+2 Agitado Movimientos frecuentes y sin propósito
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos
0 Despierto y tranquilo
-1 Somnoliento No está plenamente alerta

-2 Sedación leve Despierta brevemente a la voz, mantiene contacto

visual 10s

-3 Sedación moderada Movimiento o apertura ocular a la voz, sin

contacto visual
-4 Sedación profunda Sin respuesta a la voz, con movimiento ni
apertura ocular
-5 Sin respuesta Sin respuesta a la voz o al estímulo físico

Objetivo:
Evitar la insuficiencia de sedación o su exceso
Atención de enfermería:
 Vigilar el estado de sedación del paciente
 Vigilar reacciones adversas
 Meditar parámetros vitales
 Si el paciente está siendo ventilado, vigilar la ventilación del mismo
 Vigilar el modo de ventilación y los parámetros de él.
Escala del dolor
Son métodos clásicos de medición de la ansiedad del dolor
Objetivo:
Llegar a cuantificar la percepción subjetiva por parte del dolor del paciente y
ajustar a una forma más exacta el uso de los analgésicos.
Procedimientos:
 Escala numérica (EN)
 Es una línea horizontal numérica de 1 a 10 donde 0 es ausencia del dolor y 10
el máximo dolor

 Esca
la visual Análoga (EVA)
Mida la intensidad del dolor descrito por el paciente, por medio de la
observación, se le pide al paciente que marque con un punto donde considera

que este su nivel de dolor.

 Escala de graficas
Usual uso en niño, se representa en colores, escalones o frutos

Proceso de
atención de
enfermería:

Generar un
vínculo de confianza o estabilidad con el paciente para que este pueda ser
totalmente sincero al manifestar y evidenciar el dolor.
  Estandarizar el dolor para la toma de decisiones correspondientes a la
gravedad del mismo
 Administrar analgésicos
 Realizar cambios posturales
 Estimular al paciente a movilizar las extremidades
 Educar tanto al paciente como al familia, a ser autónomos y actuar bajo la
autorización del personal para la mejora del dolor si las condiciones del
paciente lo permiten
 Practicar terapias de calor y frio
Lavado de manos
El lavado de manos consiste en la frotación vigorosa de las manos previamente
enjabonadas seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar la
suciedad, materia orgánica, flora habitual y transitoria y así evitar la transmisión de
estos microorganismos de persona a persona.
Objetivo:
Eliminar la flora transitoria y al máximo la flora residente de las manos previo a un
procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración requiere un alto
grado de asepsia
Normas generales para el lavado de manos
 Como norma general las manos siempre deben estar limpias, sin joyas, con
uñas cortas y sin esmalte.
 El jabón será siempre líquido y se utilizará con dispensador.
 El secado de manos se realizará con papel y no con toalla.
 Los cepillos tienen que ser estériles o bien desinfectados y secos. Sólo se
utilizarán para las uñas.
 Las cremas hidratantes se podrán utilizar después de haberse lavado las
manos.
 Los grifos y las pilas de lavado se han de limpiar y desinfectar
regularmente.
Técnicas de lavado de manos
 Antisepsia de manos en seco:
Aplicar con el dispensador una dosis de la solución alcohólica en las manos.
Frotarse las manos manteniéndolas húmedas durante 25-30 segundos hasta que
se sequen.
No se deben enjuagar después las manos.
  Lavado de manos higiénico y antiséptico:
Mojar las manos y muñecas.
Enjabonar toda la superficie, frotando especialmente espacios interdigitales,
yemas y uñas durante 15-30 segundos.
Enjuagar
con agua a
chorro.
Secar con
papel.

 Lav
ado
de

manos quirúrgico:
Realizar un lavado antiséptico de un minuto que comprenda manos y antebrazos,
y enjuagar sin frotarse las manos.
Aplicar otra dosis de jabón antiséptico y
frotar con cepillo estéril las uñas, seguir
frotando los dedos, espacios
interdigitales, palma, dorso y antebrazo
durante 3 minutos.
Enjuagar con abundante agua en
sentido descendente: de manos hacia el
codo.
Aplicar una nueva dosis de jabón
antiséptico y lavar las manos y antebrazos durante 1 minuto más.
Enjuagar con agua en sentido descendente.
Secar con gasas o compresas estériles empezando por manos y acabando en
antebrazos.
Materiales:
 Antiséptico
 Guantes de trajo o estériles
 Compresas estériles para el secado
Observación a enfermería:

 Cada vez que se toca un paciente se deben de aplicar técnicas de lavado

de manos
 Antes y después de cada procedimiento se practican las técnicas de lavado
de manos
Punción lumbar
La punción lumbar es un examen de diagnóstico guiado por imágenes
mínimamente invasivo que consiste en la extirpación de una pequeña cantidad de
líquido cefalorraquídeo el líquido transparente que rodea al cerebro y a la médula
espinal o una inyección de medicamentos u otra substancia adentro de la región
lumbar de la columna espinal.
El CSF cumple varias funciones importantes en el sistema nervioso central.
Amortigua el cerebro y la médula espinal contra el shock, y ayuda a mantener la
presión a un nivel constante adentro del cráneo. La CSF también lleva nutrientes
al cerebro y arrastra los productos de desecho hacia el torrente sanguíneo. Los
estudios del CSF pueden ser útiles en el diagnóstico de condiciones del sistema
nervioso como la meningitis, la hemorragia y la esclerosis múltiple.
Una punción lumbar se realiza normalmente para:
 recolectar una muestra de líquido cefalorraquídeo para ser analizada en el
laboratorio
 medir la presión de líquido en el conducto raquídeo
 remover líquido cefalorraquídeo para disminuir la presión en el conducto
raquídeo
 inyectar drogas quimioterapéuticas, material de contraste, u otros
medicamentos en el líquido cefalorraquídeo.
El procedimiento de punción lumbar ayuda a los médicos a diagnosticar:
 infecciones bacterianas, micóticas y virales, incluyendo meningitis,
encefalitis y sífilis
 sangrado alrededor del cerebro (hemorragia subaracnoidea)
 cánceres que involucran el cerebro y la médula espinal
 condiciones inflamatorias del sistema nervioso, incluyendo el síndrome de
Guillain-Barre y la esclerosis múltiple.
Beneficios
 No queda radiación en el cuerpo de un paciente luego de realizar el
examen de rayos X.
 Los rayos X por lo general no tienen efectos secundarios en el rango de
diagnóstico típico para este examen.
Riesgos
 Cualquier procedimiento en el cual se penetra la piel conlleva un riesgo de
infección. La posibilidad de necesitar un tratamiento con antibióticos ocurre
en menos de uno de cada 1.000 pacientes.
 Existe riesgo de sangrado (hematoma epidural o hemorragia
subaracnoidea) luego de la punción lumbar.
 Cefalea pos punción
Material necesario
 Campo estéril
 Bata y guantes estériles
 Gasas estériles
 Solución antiséptica: povidona yodada o clorhexidina al 2%.
 Jeringas de 5 y 10 ml
 Agujas específicas de punción lumbar o trocar
 Agujas intramuscular y subcutánea
 Medicación anestésica, si se precisa
 Apósito adhesivo
 Contenedor de material punzante
 Manómetro de medición, si se precisa
 Tubos de recogida de muestra estériles
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
 Identificación del paciente.
 Dar información precisa a paciente y familia del procedimiento que se le va
a realizar, para conseguir una mayor cooperación por su parte.
 Advertirle las sensaciones que puede experimentar a la punción, haciendo
hincapié en que deberá permanecer lo más quieto posible y que mantenga
una respiración lenta y profunda.
 Asegurar la intimidad del paciente durante la prueba.
 Colocación del paciente en la posición correcta. Normalmente existe dos
posturas adecuadas que son:
 Decúbito lateral: con las rodillas flexionadas y la pelvis hacia los hombros,
manteniendo la espalda paralela al suelo. Posición fetal.
 En sedestación: sentado inclinado hacia delante con las piernas relajadas y
con los hombros relajados y los brazos apoyados en algún dispositivo
auxiliar.
Procedimiento
 Lavado de manos.
 Colocación de guantes estériles.
  Desinfección de la zona lumbar, con el antiséptico elegido, con movimientos
circulares desde dentro hacia fuera de la zona a puncionar.
 Cubrir la zona con paños estériles.
 Anestesiar la zona, si es preciso.
 Introducir el trocar o aguja específica en la línea media, entre las apófisis
espinosas L3-L4 ó L4-L5 ligeramente hacia arriba progresando hasta llegar
al espacio subaracnoideo.
 Retirar el fiador y comprobar si drena líquido cefalorraquídeo (LCR).
 Recoger muestra de LCR en los tubos estériles anteriormente preparados.
 Retirar el trocar presionando la zona con una gasa estéril y antiséptico
durante unos minutos.
 Colocar apósito estéril.
 Retirar el material utilizado.
 Colocar al paciente en decúbito supino.
 Etiquetar y enviar a laboratorio los tubos de muestra extraídos.
 Retirar guantes y lavado de manos.
 Registro de enfermería.
Proceso de atención de enfermería:
 Tras la punción el paciente deberá permanecer en decúbito supino
durante al menos 2 horas para evitar la aparición de cefaleas.
 Aconsejar la ingesta de abundantes líquidos, si no existe
contraindicación.
 Registro y valoración de signos vitales.
 Valorar posibles cambios neurológicos.
 Valorar mareos, vómitos o inestabilidad al deambular tras el reposo.
 Vigilar la posible fuga de LCR por el apósito colocado en la zona de
punción, así como signos de infección y/o sangrado.
Cateterismo venoso periférico
Dispositivo que se usa para extraer sangre y administrar tratamientos, como
líquidos intravenosos, medicamentos o transfusiones de sangre.

Indicaciones
 Administración de tratamiento farmacológico endovenoso.
 Hidratación endovenosa en paciente con intolerancia oral.
 Reanimación con soluciones endovenosas en pacientes en estado de
shock.
 Transfusión de hemoderivados.
 Procedimiento de colocación de catéter venoso periférico
Materiales
 Riñonera o bandeja estéril
 Campo estéril
 Torundas de algodón
 Jeringas de 5ml.
 Suero fisiológico
 Catéter venoso periférico de varios calibres (24, 22, 20, 18, 16)
 Llave de triple vía con extensión
 Guantes estériles.
 Ligadura
 Alcohol medicinal al 70°, también puede usarse alcohol yodado.
Procedimiento
 Lavado de manos clínico
 Colocarse los guantes estériles
 Elegir la vena
 Limpiar el sitio de punción con una torunda embebida en alcohol
 Ligar el brazo elegido en la zona más proximal al paciente
 Con la mano dominante insertar la aguja en la vena elegida en un ángulo
de 30 a 40 grados
 Una vez canalizado
 Soltar la ligadura
 Conectar la llave de
tres vías con la
extensión la cual debe
estar purgada con
suero fisiológico
 Fijar el catéter con
cinta de tela en forma
prolija
 Escribir fecha de colocación de la vía y nombre de enfermero
 Administrar tratamiento médico indicado
 Lavado de manos clínico
 Registrar el procedimiento
Cuidados de enfermería
 Evitar en lo posible los sitios de flexión
 No intentar la punción en una vena más de do veces
 Comenzar de la zona más distal a la más proximal
 No palpar la zona de inserción después de haber limpiado con antiséptico
 Evitar punción en vena dolorosa o inflamada
  No punzar sitios de la piel donde hayan lesiones
Fisioterapia respiratoria
Es una especialidad de la fisioterapia dedicada a la prevención, tratamiento y
estabilización de las disfunciones o alteraciones respiratorias
Objetivo
Conseguir una mejoría de los síntomas y enlentecer la progresión de la
enfermedad, consiguiendo la máxima capacidad física, mental, social y laboral de
cada paciente.
Indicaciones Secreciones pulmonares espesas.Aumento de la producción de
moco.Tos ineficaz.Debilidad músculos respiratorios.
Los procedimientos se basan en dos puntos:
 La terapia física, que consistirá en fisioterapia respiratoria y ejercicios
respiratorios.
 El entrenamiento muscular, tanto general, como de los músculos
respiratorios.
Percusión
Acción mecánica sobre la pared torácica, transmitiendo un impulso de transmisión
sonora, cuyo efecto consiste en la movilización de las secreciones del árbol
bronquial. Esta ha de ser más duradera en tiempo cuanto más distal sea él
acumulo de secreciones del árbol bronquial principal.
Material
Dedos, manos en posición ahuecadas, , percutores mecánicos (mascarillas)y
aerosoles ultrasónicos (por excitabilidad de las partículas inhaladas).
Vibración
Consiste en la compresión intermitente de la pared torácica durante la espiración,
intentando aumentar la velocidad del aire espirado para, de esta manera,
desprender las secreciones.
Educación de la tos:
Esta técnica consiste en enseñar a toser, después de una inspiración profunda,
durante la espiración, procurando hacerla en dos o tres tiempos para un mejor
arrastre de las secreciones.
Está indicada en el pre y postoperatorios de pacientes con excesivas secreciones,
así como en las situaciones de producción excesiva de esputo.
Ejercicios respiratorios:
Los ejercicios respiratorios tienen como objetivo disminuir el trabajo respiratorio,
mejorar la oxigenación y aumentar la función respiratoria. Se realizarán una vez al
día.
Drenaje postural:

Es la técnica que mejor se tolera y la preferida para la eliminación de las

secreciones. El objetivo de esta técnica es conseguir que las secreciones drenen
por acción de la gravedad hacia bronquios mayores, traquea, hasta conseguir
expulsarlas con la tos.
Para realizar este drenaje postural, es preciso colocar al paciente en la situación
más adecuada, según la zona del pulmón que deseemos drenar.
Cada posición debe mantenerse durante 3-5 minutos. Antes de comenzar la
técnica, es necesario que el paciente sepa toser y respirar de forma profunda y
eficaz. No debe realizarse cuando el paciente está recién comido.
Cuidados de enfermería
 Tomar frecuencia respiratoria antes y después de la técnica.
 Registrar procedimiento y educación sanitaria impartida.
 Asegurarse de que las vías nasales están permeables.
 Observar la técnica hasta asegurarse que es efectuada de manera
apropiada.
 Ayuda a movilizar las secreciones
en un segmento pulmonar
determinado,
 permitiendo la mayor ventilación
alveolar en esa zona.
 Previene atelectasias del
segmento pulmonar afectado.
 Antes de empezar, asegurase que
el paciente tose y respira
profundamente de
 forma eficaz.
 Controlar el estado cardíaco y respiratorio durante la técnica.
 Se puede reducir al ángulo de drenaje si no se tolerasen los 30º cuando se
 No realizarlo inmediatamente después de haber comido

Nebuloterapia
Procedimiento de enfermería que consiste en la administración de un fármaco
mediante vaporización, a través de la vía respiratoria.
Objetivo:
Remover secreciones adheridas a la pare bronquial y expandir las vías áreas,
fluidificando las secreciones.

Indicaciones:
 Insuficiencia respiratoria agua
 Crisis asmáticas
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Bronquitis
 Neumonía
Materiales
 Mascarilla para nebulizar
 Fármaco (broncodilatador)
 Suero fisiológico
 Jeringa de 10 o 5 cc
 Fuente de oxigeno
 Humidificador
 Flujometro
Técnicas
 Lavados de mano
 Preparar elmaterial
 Informar al paciente e procedimiento
 Posicionar al paciente
 Colocar el médicamente en el reservorio de la mascarilla
 Conectar a al humidificador y fuente de oxigeno
 Lavarse las manos ,Registrar
Aspiración de secreciones
Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de
succión.
Objetivos
 Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
 Favorecer la ventilación respiratoria.
 Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de
secreciones.
Indicaciones
La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar las
secreciones.
Contraindicaciones
 Edema o espasmos laríngeos.
 Varices esofágicas.
 Cirugía traqueal.
 Cirugía gástrica con anastomosis alta.
 Infarto al miocardio.
Material y equipo
 Aspirador
 Guantes desechables estériles.
 Solución para irrigación.
 Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar las
secreciones)
 Sondas para aspiración de secreciones
 Solución antiséptica.
 Riñón estéril.
 Ambú.

Procedimiento para la aspiración nasotraqueal y orotraqueal

 Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar.
 medir signos vitales.
 Corroborar la funcionalidad del sistema de administración de oxígeno.
 Colocar al paciente en posición Semi-Fowler, sino existe contraindicación.
 Lavarse las manos.
 Pedir al paciente que realice cinco respiraciones profundas o bien
conectarlo al oxígeno.
 Activar el aparato de aspiración (o el sistema de pared).
 Colocarse el guante estéril en la mano dominante. Pueden colocarse en
ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no
dominante.
 Con la mano dominante retirar la sonda de su envoltura, sin rozar los
objetos o superficies potencialmente contaminados. Enrollar la sonda en la
mano dominante.
 Conectar la sonda de aspiración al tubo del aspirador, protegiendo la sonda
de aspiración con la mano dominante y con la otra mano embonar a la parte
de la entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo
digitalmente la válvula de presión.
 Lubricar la punta de la sonda.
  Introducir la sonda suavemente en una de las fosas nasales, durante la
inspiración del paciente. Cuando se tiene resistencia al paso de la sonda
por nasofaringe posterior, se rota suavemente hacia abajo, si aún continúa
la resistencia intentar por la otra narina o por vía oral. No se debe aspirar la
sonda en el momento en que se está introduciendo, para evitar la privación
de oxígeno al paciente, además de disminuir el traumatismo a las
membranas mucosas.
 Pedir al paciente que tosa, con el propósito de que facilite el
desprendimiento de las secreciones.
 Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2-3 cm

 La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10

a 15 segundos y después extraer poco a poco la sonda y esperar, al menos
5 minutos antes de intentar una nueva aspiración.
 Desechar la sonda, guantes, agua y envases utilizados.
 Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.
 Realizar la higiene bucal al paciente.
 Lavar el equipo y enviarlo para su desinfección y esterilización.
Aspiración traqueal con cánula de traqueostomía o tubo endotraqueal
La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un
procedimiento que se debe manejar con técnica estéril. Se debe tener en
consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol
traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria y
estasis de secreciones.
Procedimiento
 Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos
respiratorios.
 Si el paciente está conectado a un monitor, vigilar constantemente la
frecuencia cardiaca y presión arterial,
 Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto
sea posible.
 Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimación manual, adaptado
al sistema de administración de oxígeno a concentración del 100%.
 Colocar al paciente en posición semi-Fowler, con el cuello en
hiperextensión, si no existe contraindicación.
 Lavarse las manos.
 Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia.
 Si el paciente está sometido a respiración mecánica, probar para
asegurarse, que no existe dificultad para desconectarse con una mano del
ventilador.
  Activar el aparato de aspiración
 Colocarse guante estéril en la mano dominante. Puede colocarse en ambas
manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante.
 Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante.
 Conectar la sonda de aspiración al tubo de aspiración, protegiendo la sonda
de aspiración con la mano dominante y con la otra embonar a la parte de
entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo
digitalmente la válvula de presión.
 Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo
endotraqueal, dispositivo de Poner la conexión del ventilador sobre una
compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar
el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la
conexión.
 Lubricar la punta de la sonda con la jalea lubricante.
 Introducir la sonda de aspiración en el orificio del tubo de traqueostomía o
endotraqueal (según corresponda) suavemente, durante la inspiración del
paciente, hasta encontrar una ligera resistencia.
 Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm,
 Oxigenar al paciente utilizando el ambú conectado al sistema de
administración de oxígeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones
manuales, antes de intentar otro episodio de aspiración.
 Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores.
 Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavar la sonda en su interior con
solución para irrigación.
 Conectar nuevamente al paciente al ventilador o aplicar CPAP u otro
dispositivo de suministro de oxígeno.
 Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios.
 Realizar la higiene bucal del paciente.

Qué es la oxigenoterapia
La oxigenoterapia es un tratamiento de prescripción médica en el que se
administra oxígeno en concentraciones elevadas con la finalidad de prevenir o
tratar la deficiencia de oxígeno (hipoxia) en la sangre, lás células y los tejidos del
organismo. Aunque su principal indicación es para la insuficiencia respiratoria
crónica.
Objetivo:
Aumentar el aporte de di oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad
de transporte de la hemoglobina
Oxigenoterapia normobárica: En esta opción el médico incorpora el oxígeno a
diferentes concentraciones, normalmente entre el 21 y el cien por cien. La
administración se puede realizar mediante cánulas nasales o mascarillas, entre
otras opciones.
Oxigenoterapia: hiperbáricaEn este tipo de oxigenoterapia el oxígeno se
administra siempre al cien por cien de concentración. Para incorporarlo utiliza un
casco u una mascarilla. La administración se realiza mientras que el paciente está
en el interior de una cámara hiperbárica.
Sistemas de Alto flujo:

Es aquel en que el flujo de oxígeno y la capacidad del reservorio son suficientes

para proporcionar el volumen minuto requerido por el paciente, es decir, el
paciente únicamente respira el gas suministrado por el sistema.
Dentro de este grupo encontramos:
 Los equipos con sistema Venturi (los más utilizados).
 Las conexiones en T con deposito de reserva.
 Los ventiladores mecánicos.
Sistemas de bajo flujo:
Estos sistemas no son capaces de proporcionar todo el volumen minuto requerido
por el paciente y por lo tanto parte del volumen corriente inspirado debe provenir
del aire atmosférico.
Los sistemas de bajo flujo son los siguientes:
 Cánulas nasales.
 Mascarilla simple
 Mascarillas con reservorio.
Equipo
 Fuente de oxígeno.
 Medidor de flujo (flujómetro).
 Humidificador.
 Solución estéril.
Procedimiento
 Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de
oxígeno.
 Reunir el equipo.
 Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento.
 Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación.
 Lavarse las manos.
  Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos a la
toma de oxígeno y comprobar funcionamiento.
 Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente.
 Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales,
patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y
ejercicios de respiración.
Cuidados para el uso del catéter nasal o puntas nasales.
 Útil para administrar oxigeno del 25 al 46% con un cantidad máxima de 4
litros / minuto.
 Controlar la permeabilidad del catéter antes de su inserción.
 aplicar un lubricante hidrosoluble en el catéter
 colocar el catéter directamente por vías respiratorias.
 Fijarlo de modo seguro a la nariz
 Observar al paciente para detectar una posible distensión
abdominal.
Cuidados para el uso de mascarilla de oxigeno simple.
 permite administra oxigeno del 40 al 60% con flujo de 6 a10 litros / minuto
 Quitar periódicamente la mascarilla facial durante unos segundos.
 Usar la mascarilla facial solo con una vía aérea artificial en pacientes
inconscientes.
 Tener a mano una cánula nasal para que el paciente la use mientras come.
Cuidados para el uso de mascarillas venturi
 Útil para administrar oxigeno del 30 al 70%, con un flujo de 4 a 10
litros/minuto.

 Interfiere en la comida y habla, la mascarilla debe estar bien ajustada, los

pacientes despiertos no la toleran bien.

Cuidados para el uso de mascarilla sin reciclado ( con reservorio)

 se puede administra oxigeno de 60 al 100%, con un flujo de 5 a 10
litros/minuto.
 Este tipo de dispositivo tiene una bolsa de reserva entre la mascarilla y la
fuente de oxigeno.
 Se debe fijar correctamente la mascarilla a la cara del paciente, con cada
inspiración la bolsa debe deshincharse ligeramente.
Toracentesis
Es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar por aspiración el líquido
acumulado en la cavidad pleura.
Técnica quirúrgica
La toracocentesis es un procedimiento invasivo para extraer líquido o aire del
espacio pleural con fines diagnósticos o terapéuticos. Se realiza mediante una
cánula, o aguja hueca, introducida cuidadosamente en el tórax a través de la piel,
generalmente después de la administración de anestesia local.
Objetivos
Obtención de líquido del espacio pleural para su posterior análisis.
(Toracocentesis diagnóstica).
Drenaje de aire o líquido de la cavidad pleural a fin de disminuir la dificultad
respiratoria, (Neumotórax a tensión, traumatismos abdominales, accidentes de
tráfico) (Toracocentesis terapéutica)
Indicaciones
 Neumotórax (aire en la cavidad pleural).
 Hemotórax (sangre en la cavidad pleural).
 Atelectasia (colapso del tejido pulmonar, producido en la mayoría de
ocasiones por un neumotórax a tensión)
Material
 Solución antiséptica.
 Guantes estériles.
 Gasas estériles.
 Paños estériles.
 Anestésico.
 Aguja para cargar 0’9-25 G
 Jeringa de 5-10 ml para anestésico.
 Jeringa de 50 ml.
 Aguja de toracocentesis o catéter 14.
 Llaves de 3 vías.
 Tubos para recogida de muestras para laboratorio.
 Equipo y frascos de vacío.
 Etiquetas identificativas paciente y etiquetas laboratorio.
Cuidados de Enfermería previos a la prueba
 Conocer patrón respiratorio del paciente.
 La edad del paciente.
 El estado de salud del paciente.
 Toma de medicación anticoagulante.
 Realización de radiografía de tórax previa, nos indica el tipo de técnica.
 Dado el consentimiento del paciente.
 Conocer alergias a fármacos, antiséptico o látex.
  Antes de comenzar es aconsejable comprobar que el sistema de vacío
funciona con normalidad y que los recéptales están montados
adecuadamente.
 Informar al paciente de la técnica a realizar, indicación, riesgo,
complicaciones.

 Colocar al paciente en la posición adecuada: inclinado hacia delante, con

los brazos apoyados sobre una mesa auxiliar, protegida con almohadas.
Fowler lateral alta, con el pulmón afectado en la parte superior y el brazo
por encina de la cabeza. Muslo- pierna en ángulo de 90º.
 Preservar la intimidad del paciente, cerrando la puerta, separar entorno si
habitación es compartida.
Técnica
 Lavado de manos higiénico.
 Colocación de guantes no estériles.
 Indicar al paciente que no debe de toser, respirar profundamente, ni
moverse durante el procedimiento.
 Preparar el campo estéril, abrir el material y depositarlo en el mismo
 Exponer la zona de punción
 Desinfección de la zona de punción.
 Permanecer junto al paciente, y si es necesario, ayudarle a mantener la
posición.
 Técnica realizada por el médico: inyección anestésico epidermis y dermis.
 Punción, previo aspirado para comprobar existencia de aire, extracción del
líquido.
 Control de signos vitales.
 Preparar los tubos de laboratorio
 Colocar apósito estéril una vez retirada a la aguja de punción.
 Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para
comprobar que no haya habido complicaciones.
 En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural, se
fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas y
esparadrapo, previo punto de sutura.
Cuidados de Enfermería tras la realización
Las funciones propias de la enfermera en esta técnica incluyen la evaluación
continua del estado del paciente, el registro de constantes vitales, velar por la
asepsia en todo el proceso, así como evitar la aparición de todos los efectos
adversos previsibles producidos por el dolor y/o la sedación utilizada.
  Mantener una posición cómoda y adecuada tras la técnica: semi-Fowler
sobre el lado no afectado, durante 30 minutos.
 Vigilancia de dificultad respiratoria, dolor torácico, diaforesis, palidez,
mareos o aumento de la frecuencia cardíaca.
 Vigilancia del apósito, manchado, humedad.

La Paracentesis
Es una técnica invasiva que consiste en realizar una punción en la cavidad
abdominal para obtener o drenar líquido peritoneal.
Diagnóstica
 Consistente en la obtención de una muestra de líquido peritoneal
para su estudio.
Evacuadora o terapéutica
Consiste en evacuar el líquido acumulado en exceso dentro de la cavidad
peritoneal, para descomprimir el abdomen y mejorar los trastornos de circulación
provocados por la Ascitis.
 Recordar:
Aunque la Ascitis puede tener varias causas, la más frecuente es que se trate de
una complicación en el paciente con Cirrosis hepática.

Material
 Campo estéril.
 Bata estéril.
 Guantes estériles y no estériles.
 Gasas estériles.
 Antiséptico.
 Jeringas para extracción de muestras.
 Catéteres de punción abdominal.
 Tubos estériles.
 Frascos de aspiración para Parecentesis evacuadora.
 Sistema de extracción de vacio para Paracentesis evacuadora.
 Tubos de analítica.
 Anestesia local.
 Apósito.
Procedimiento
  Empezaremos con la preparación del paciente, para ello, informar al
paciente y su familia del procedimiento a realizar es lo primero que
haremos. Resolvermos sus dudas y les facilitaremos el consentimiento
informado para que lo firmen cuando crean oportuno.
 Le pediremos que orine para vaciar la vejiga. Si es una Paracentesis
terapeútica, tomaremos sus constantes vitales, mediremos el perímetro
abdominal y comprobaremos que tenga una vía.
 A continuación colocaremos al paciente de la manera adecuada, que será
en decúbito supino o ligeramente inclinado hacia su lado izquierdo, ésto
dependerá de la tolerancia que muestre a la postura.
 Comenzaremos preparando el campo estéril y depositando dentro de él
todo el material necesario para la realización de la prueba. Descubriremos
el abdomen del paciente y administraremos el antiséptico impregnado en
una gasa de manera circular desde el punto de punción hacia la periferia,
esperamos que seque y colocaremos un paño estéril fenestrado.
 Durante la punción pediremos al paciente que permanezca quieto y que
respire tranquilo, a partir de aquí, colaboraremos con el médico
administrándole todo el material que vaya necesitando. Tanto si la
Paracentesis es evacuadora o diagnóstica, prepararemos los tubos
estériles en el caso que haya que obtener una muestra y recogeremos 10
cc de líquido ascítico para cada tubo. Si la Paracentesis es evacuadora,
controlaremos el ritmo del salida del líquido (debe ser lento y contínuo) y
conectaremos el sistema de extracción y los frascos para la evacuación del
líquido, fijaremos el sistema al abdomen hasta que termine el drenado. Al
retirar el catéter pondremos un apósito en el lugar de punción.
Recogeremos el material y nos lavaremos las manos.
 Cuando la Paracentesis sea terapéutica, tras acabar de realizarla,
mediremos el perímetro abdominal del paciente, tomaremos sus constantes
vitales, mediremos la cantidad de líquido obtenido y le pediremos que
permanenza en cama al menos una hora recostado del lado derecho.
 Registraremos todo el proceso en las incidendencias de Enfermería,
valorando el estado del paciente. Identificaremos las muestras y las
enviaremos al laboratorio de Microbiología.

Cuidados de enfermería
 Valoraremos el apósito periódicamente, observando la cantidad de
manchado y su color.
 Cambiar el apósito cuando sea necesario.
 Observar si hubiera hemorragia.
 Iniciar reposición de líquidos si estuviera prescrito.
 Iniciar deambulación una hora después del procedimiento.
  En un paciente cirrótico es necesario aumentar el volumen plasmático para
minimizar riesgos de alteración hemodinámica y de la función renal, para
ello: Si se han extraido menos de 5 litros de líquido, administraremos
expansores plasmáticos como la gelofundina o el hemocé, en una dosis de
150 ml/litro evacuado. Si extrae más de cinco litros, administraremos 8
gramos albúmina por cada litro evacuado, la albúmina viene en frasco de
50 ml (10 gr), por lo que administraremos un vial IV por cada 1.250 ml.
Administración de medicamentos
Procedimiento utilizado para aplicar un medicamento o líquido dotado de
propiedades terapéuticas directamente al torrente circulatorio a través de una
vena periférica.
Existen dos formas de inyección por vía endovenosa:
 INYECCIÓN ENDOVENOSA: Cuando se administran pequeños
volúmenes de líquido.
 VENOCLISIS O INFUSIÓN E.V: Cuando se administran grandes
cantidades de líquido (500 mL o más). Esto generalmente se hace a
goteo lento. Si el líquido administrado fuera sangre se denomina
TRANSFUSIÓN.
Objetivo
 Preparar y administrar
medicamentos prescritos, con
fines terapéuticos y/o
diagnósticos, por la vía, dosis y
pautas indicadas.

Material
 Ordenes de tratamiento médico.
 Registro especifico de enfermería.
 Medicamento a administrar.
 Material desechable preciso para cada vía de administración.
 Guantes según protocolo.
 Contenedor de objetos punzantes.

Los cinco correctos.

1. Paciente correcto.
2. hora correcta.
 3. medicamento correcto
4. dosis correcta.
5. Vía correcta de administración.

Reglas de ORO.
1. verificar el medicamento en la tarjeta.
2. Identificar el medicamento en el botiquín.
3. Verificar personalmente el nombre.
4. Verificarlo después de administrarlo
Dilución de medicamentos:
Es el procedimiento mediante el cual se obtienen, concentraciones y dosis
requeridas de medicamentos a través de fórmulas matemáticas
 EJEMPLO:Una Ampula de ampicilina de 500 mg. En 2 ml.
Indicación Médica 200 mg. Cada 6 horas.

500 mg. - 2 ml.

200 mg. - X
200 x 2 = 400
400 / 500 = 0.8
X 0.8 ml.

Procedimiento
 Verificar datos del paciente, fármaco, dosis, vía de administración y pauta
prescrita en la orden médica
 Transcribir las órdenes al registro de enfermería.
 Lavado de manos
 Colocación de guantes
 Preparar y administrar el medicamento, según protocolo.
 Retirar el material utilizado.
 Registrar administración e incidencias si procede.
Cuidados d enfermería
 Respetar el derecho del paciente a rechazar la medicación,
registrándolo.
 Educación Sanitaria al paciente: Autoadministración de determinados
medicamentos y presentaciones.
Antes de la Administración:
 Comprobar alergias medicamentosas y anotar en el Registro de
Enfermería, en zona visible, así como en la cabecera de la cama del
paciente.
 Administrar la medicación con orden médica, preferentemente escrita.
 Comprobar caducidades y estado del medicamento a administrar
(precipitación turbiedad, integridad del medicamento)
 Rotular el medicamento y vía, según protocolo.
 Administrar la medicación preparada personalmente, excepto aquella
que venga preparada desde el Servicio de Farmacia.
Durante la administración:
 Vigilar signos y síntomas que puedan aparecer.
 Vigilar el tiempo de administración del medicamento.
Sondaje nasogástrico
El sondaje nasogástrico es una técnica invasiva que consiste en la
inserción de una sonda o tubo flexible de plástico a través del orificio nasal
o de la boca hasta el estómago.
Objetivos:
 Administración de nutrición enteral e hidratación.
 Administración de medicación.
 Aspriración o drenaje de contenido gástrico.
 Lavado de estómago.
Recordar: SONDA USADA
 Catéter de Levine: que es una sonda nasogástrica de pequeño diámetro
de un lumen. Es más apropiado para la
administración de medicamentos o de
nutrición
Material
 Sonda nasogástrica de tamaño
adecuado.
  Lubricante hidrosoluble.
 Tapón par la sonda.
 Esparadrapo hipoalergénico o apósitos para fijación de SNG.
 Guantes no esteriles.
 Jeringa de 50 ml o de alimentación.
 Vaso con agua.
 Gasas.
 Fonendoscopio.
 Empapadera.
 Bolsa colectora si fuese necesario.
 Batea para transportar el material.
Procedimiento
 Empezaremos preparando todo el material
 Realizaremos la higiene de manos y nos pondremos los guantes
 Identificaremos al paciente y si estuviera consciente y orientado le
explicaremos el procedimiento a realizar y pediremos su colaboración, sino
lo estuviera lo explicaríamos a su familia.
 Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.
 Colocarle en posición Fowler (mínimo 45º).
 Inspeccionar orificios nasales y valorar cual tiene mejor flujo de aire para
seleccionarlo.
 Determinar longitud de sonda a introducir: medir colocando extremo de la
sonda en punta de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí a la
apófisis xifoides. Marcar la longitud en la sonda.
 Lubrificar extremo distal de sonda con lubricante hidrosoluble e introducirla
por orificio seleccionado, deslizándola por el suelo de la nariz y dirigiéndola
hacia abajo y hacia atrás en dirección a la faringe. Una vez que el extremo
de la sonda llega a nasofaringe, flexionar cabeza de paciente hacia tórax
para facilitar cierre de vía aérea y apertura de vía digestiva. Avanzar la
sonda mientras se solicita al paciente que trague, bien de forma simulada o
tragando pequeña cantidad de líquido (si está permitido), hasta alcanzar
nivel marcado previamente y fijar sonda mediante un apósito a la nariz.
 Si durante el procedimiento el paciente presenta tos, valorar posibilidad de
haber introducido tubo en vía aérea, procediendo a su retirada. Si aparecen
nauseas que persisten, comprobar con ayuda de un depresor que sonda
no esté enrollada en parte posterior de faringe.
Una vez ez introducida, proceder a comprobar su correcta colocación:
 Insuflando aire (30 cc aire) a través de una jeringa conectada a la sonda y
auscultando a nivel epigástrico (poco fiable, ya que pueden confundirse con
ruidos intestinales y pulmonares).
 Aspirando contenido gástrico.
 Radiografía de tórax (método más fiable): Se debe informar al radiólogo del
fin con el que se ha puesto la sonda nasogástrica y éste debe redactar un
informe con la localización de la misma y si está bien posicionada para el
fin que se le va a dar, para evitar posibles riesgos y malfuncionamiento.
 En caso de que sea imposible realizar control radiológico, la forma más
fiable sería aspirar contenido gástrico y comprobar pH del líquido extraído
(si es contenido gástrico presentará un pH muy ácido).
Acciones de enfermería
 Si la sonda no atraviesa coanas, no insistiremos, usaremos una sonda de
menor calibre.
 Pueden aparecer naúseas, en este caso pararemos y pediremos al
paciente que respire con tranquilidad.
 Podemos ayudar al paciente a tragar, proporcionándole un poco de agua.
 Si durante la introducción el paciente sufre tos persistente, insuficiencia
respiratoria o cianosis, le retiraremos el tubo ya que está en vías
respiratorias.
 Procuraremos un buen mantenimiento de la sonda durante el tiempo de
prescipción, para ello la moveremos un poco cada 24 horas, cambiaremos
el apósito nasal cada 24-48 horas para evitar upp y mantendremos la
higiene de las fosas nasales.
Retirada de la SNG
 La retirada se producirá siempre bajo prescripción médica o cuando toque
un cambio por caducidad, tienen una duración aproximada de un mes, las
de larga duración son de poliuretano y duran unos tres meses.

 Para proceder a la retirada de la SNG nos colocaremos guantes no

estériles

 nos dirigimos al paciente y le explicaremos lo que vamos a hacer

 pinzaremos la sonda, le proporcionaremos un pañuelo de papel y

colocaremos una empapadera sobre su torso

 retiraremos el apósito nasal y le pediremos que inspire y expire lentamente,

aprovecharemos la expiración para sacar la sonda de manera contínua y
medianamente rápido.

 Una vez extraída la desecharemos en una bolsa de basura y realizaremos

higiene de las fosas nasales. Pediremos al paciente que se mantenga en
posición fowler al menos 30 minutos para evitar aspiraciones.
Cuidados de enfermería:
 Registrar intervención: apuntar fecha de la colocación, motivo del sondaje,
modelo y calibre de la sonda e incidencias durante el proceso si las hubiera.
La indicación de la técnica debe estar firmada por orden médica.
 Planificar fecha de cambio según tipo de sonda y cuidados de
mantenimiento.
Informar al paciente de las sensaciones que puede tener y hacerle partícipe
en la medida de lo posible en su autocuidado.
 Evitar tirones y desplazamientos de sonda.
 Cambiar fijación cada 24 horas y movilizar sonda (si la patología no lo
contraindica) para
Evitar úlceras por decúbito. No se movilizará sonda, ni se realizarán
lavados en casos de intervención de cirugía gástrica o esofágica, salvo
prescripción médica.
 Se recomienda verificar la correcta colocación de la sonda antes de la
administración de medicación y/o alimentación y siempre que existan dudas
de su correcto emplazamiento.
Cuidadosa higiene buco nasal.
 Mantener permeabilidad y vigilar aparición de náuseas, vómitos o
distensión abdominal que pueda indicar obstrucción de la sonda.
 Si la SNG se emplea para nutrición enteral o administración de medicación,
limpiar sonda antes y después de administración con 50cc de agua y cada
4 o 6h si se trata de nutrición continua.
 Mantener al paciente en posición fowler durante la administración y dejarlo
con cabecero elevado 30º media hora después de la misma.
 Cuando se trata de una sonda nasogástrica de luz única, utilizar aspiración
intermitente a baja presión. Cuando posee doble luz, se puede usar
aspiración continua baja (30mmHg) preferentemente o aspiración alta de
modo intermitente 8entre 80 y 120 mmHg).
 Vigilar integridad de la sonda. Es recomendable cambiar sonda cada 15
días, alternando ambas coanas. Si la sonda es de alimentación el cambio
se realiza cada 30 días

Nutrición enteral con sonda

Es toda forma de soporte nutricional que implica la utilización de alimentos
preparados específicamente (fórmulas de nutrición enteral) para ser
administrados a través de una sonda nasogástrica o de gastrostomía,
aunque también pueden tomarse por la boca.
Fórmulas de nutrición enteral
 Son mezclas de proteínas, grasas e hidratos de carbono, obtenidas
artificialmente de los alimentos mediante diversos procesos industriales, y
complementadas con vitaminas y minerales. Se pueden encontrar
habitualmente en forma de líquido

Objetivo:
 Preserva mejor la estructura y la función del tubo digestivo
 Probablemente menos complicaciones, particularmente infecciones
Las indicaciones específicas para la nutrición enteral:
 Anorexia prolongada
 Desnutrición calórico-proteica grave
 Coma o depresión del sensorio
 Insuficiencia hepática
 Incapacidad de alimentarse por vía oral debido a un traumatismo de cráneo
o cuello
 Enfermedad grave
Forma de administración: La nutrición enteral se puede administrar de dos
formas:
1. Intermitente, periódica o en bolos: es la más parecida a la alimentación
habitual. A su vez:
Con jeringa: la infusión se realiza en
 Menos de 30 minutos utilizando jeringas de 20 o 60 ml.
2. Por gravedad:
 la infusión se realiza en 30 minutos-3 horas, de cuatro a seis veces al
día. Se necesita un sistema de gravedad que incluye un gotero que
permite regular la velocidad de infusión
Procedimiento:
 Colocar al paciente en una posición semi flower
 Si el paciente esta entubado se deja en decúbito supino
 Realizar higiene de manos
 Antes de alimentar se debe de verificar que la sonda este en cavidad
gástrica
 Por lo tanto de administras 20 cc de aire y se ausculta o palpamos a
nivel abdominal
 Si se siente la regurgitación del estoado estamos en cavidad y damos
paso a la alimentación
 Antes de ingerir la comida pasamos 10 cc de agua para limpiar sonda
  Posteriormente colocamos la alimentación, no se debe llenar la
inyectadora tomy completa, de ser necesario la alimentación se pasa en
3 inyectadoras ose esta se llena 3 veces.
 Se levanta la inyectadora y dejamos que descienda por gravedad a su
ritmo
 Al finalizar colocamos 20 cc de agua para limpiar residuos

Higiene oral
 Aunque el paciente coma por la boca, es necesario que mantenga una
buena higiene dental diaria, ya que, al no masticar, se favorece la
aparición de sarro dental, infecciones y caries. Asimismo, debe
someterse a revisiones dentales, cuya frecuencia depende delas
necesidades de cada persona La higiene se debe realizar dos veces al
Día.
Atención de enfermería:
 Si la sonda no entra: realice rotaciones suaves de la sonda a la par que
intenta
Introducirla.
 Si el paciente tiene náuseas y la sonda no avanza: mire dentro de su
boca por si está ahí enrollada.
 Si tiene tos, dificultad respiratoria (aleteo nasal, ruidos respiratorios) o
mal color (color azulado): retire rápidamente la sonda, ya que puede
haberse introducido en el pulmón.
 Si tiene vómitos una vez ha introducido la sonda: deje que drene sin
retirarla.
Nutrición parenteral total
Es un método de alimentación que rodea el tracto gastrointestinal. Se
suministra a través de una vena, una fórmula especial que proporciona la
mayoría de los nutrientes que el cuerpo necesita
Indicación:
Pacientes que son incapaces de ingerir por vía oral los nutrientes
necesarios para cubrir parcial o totalmente sus necesidades nutricionales,
ante la incapacidad o dificultad de utilización del tubo digestivo,
Nutrición parenteral total (npt):
Proporciona todos los nutrientes esenciales según las necesidades
nutricionales del paciente.Es hipertónica, con alta osmolaridad y contenido
de más del 20% de glucosa, por ello debe administrarse siempre a través
de vía venosa central.
Nutrición parenteral periférica (npp):
Satisface parcialmente los requerimientos nutricionales del paciente ya que
en su composición la cantidad de lípidos es limitada o nula.Su composición
es de baja osmolaridad (600-900 mOsmol) y su administración puede
realizarse a través de vía venosa periférica.
Materiales:
 Bomba de perfusión volumétrica.
 Sistema de infusión específico.
 Bolsa de Nutrición Parenteral.
 Catéter intravenoso (central o periférico).
 Guantes no estériles.
 Guantes estériles
 Gasas estériles.
 Solución desinfectante.
 Apósito estéril transparente.
 compresa estéril.

Procedimiento:
 Mantener la Nutrición Parenteral preparada a 4°C, sacarla del refrigerador
30 minutos antes de la administración.
 Explicar al paciente lo que se le va hacer, la necesidad y beneficios de este
tipo de alimentación.
 Lavado de manos higiénico por parte del personal que va a desarrollar la
técnica.
 Preparar el material necesario.
 Comprobar la identidad de la bolsa de Nutrición Parenteral y la del paciente
que va a sometido al tratamiento.
 Colocación de guantes no estériles.
 Conectar el sistema de infusión a la bolsa de Nutrición Parenteral y purgado
del mismo.
 Verificar el correcto emplazamiento del catéter intravascular y su buen
funcionamiento.
 Colocar el sistema en la bomba de infusión programando los parámetros de
perfusión pautados.
 Realizar lavado antiséptico de manos por parte de la enfermera que
desarrollara la técnica.
 Colocación de guantes estériles.
 Preparar el campo estéril.
 Conectar el sistema de infusión y el catéter intravascular de forma aséptica.
(No poner llave de tres pasos sino es necesario por asociación a otras
perfusiones).
 Inicio de la perfusión pautada.
  Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.
 Registrar el ritmo de perfusión, hora de comienzo y final programado
Cuidados de enfermería: CUIDADOS DEL CATÉTER Y EQUIPO
 cura cada 3 días, apósito de poliuretano cura cada 7 días siempre
que el apósito esté íntegro y limpio
 Realizar la conexión entre sistema de infusión y catéter de forma
aséptica, las desconexiones serán las menores posibles.
 La unión entre el sistema de infusión y catéter se protegerá siempre
para disminuir
 Los sistemas de infusión se cambiarán cada 24 horas.
 Nunca extraer muestras de sangre ni medir presión venosa central
en la misma luz.

CUIDADOS RELATIVOS A LA BOLSA DE PERFUSIÓN E INFUSIÓN

 La bolsa de nutrición se cambiará cada 24 horas, aunque no se haya
terminado su contenido.
 Las soluciones cuyo color ha cambiado son inaceptables para la
infusión.
 Antes de administrar la bolsa comprobar que no ha estado a
temperatura ambiente para su conservación.
 Nunca acelerar o enlentecer la velocidad de infusión.

CUIDADOS RELATIVOS AL PACIENTE

 Control y registro de signos vitales al menos cada 4 horas.
 Vigilar estrechamente temperatura para detectar precozmente la
aparición de infección.
 Balance hídrico estricto.
CUIDADOS HIGIÉNICOS:
 Higiene bucal con cepillado dental por turno en enfermos conscientes.
 Higiene bucal con antiséptico según protocolo de paciente inconsciente.
 Evitar el contacto de los sistemas de infusión con el suelo, heridas, heces,
drenajes o fístulas.

Enema Evacuador
Es la introducción de sustancias en el colon a través del recto con la finalidad de
eliminar la materia fecal.
Objetivo
Lograr, por medio de las sustancias que se introducen, y promover la defecación,
pasar medio de contraste y como tratamiento o limpieza de la porción terminal del
colon.
Material y equipo
 Sistema irrigador y/o bolsa para enema
desechable.
 La bolsa desechable es más apropiada por
ser práctica en su uso.
 Sonda rectal prelubricada.
 Solución para administrar.
 Guantes desechables.
 Lubricante hidrosoluble.
 papel higiénico
 Pinzas de clamp en caso necesario.
 Bolsa para desechos.
Procedimiento
 Verificar la indicación médica en el expediente
clínico.
 Verificar la identificación del paciente.
Llamarle por su nombre.
 Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente.
 Lavarse las manos.
 Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento,
respetando al máximo su intimidad.
 Preparar y tener dispuesto el material. Colocar el equipo irrigador y/o la
bolsa con la solución a administrar, previamente tibia a temperatura
corporal en el soporte a una altura máxima de 50 cm sobre el nivel del
paciente.
 Conectar la sonda al extremo del tubo transportador del irrigador o bolsa.
Lubricar la punta de la sonda. Extraer el aire del sistema del equipo para
irrigar y de la sonda. Pinzar el sistema para evitar que la solución siga
saliendo.
 Colocar al paciente en posición de Decúbito lateral izquierdo con la
extremidad inferior derecha flexionada, si no está contraindicado. Descubrir
solamente la región.
 Colocarse los guantes.
  Separar con una mano los glúteos para visualizar el orificio anal; con la otra
mano introducir suavemente el extremo distal de la sonda rectal, unos 10
cm aproximadamente.
 Despinzar el sistema y dejar pasar lentamente la solución al paciente, de tal
manera que éste lo tolere sin molestias. Terminar de administrar la cantidad
de solución indicada.
 Pinzar el sistema y retirar suavemente la sonda
 Colocar al paciente en decúbito lateral derecho. Motivar al paciente para
que retenga la solución de 5 a 10 minutos.
 Colocar el cómodo al paciente y/o ayudarlo a que evacúe en el sanitario el
enema y las heces fecales.
 Asear al paciente o proporcionarle los medios (papel sanitario) para que él,
si está en condiciones, se lo realice solo.
 Registrar en el expediente clínico el procedimiento realizado, la cantidad de
solución administrada y si se cumplió el objetivo para el cual fue
administrada. Asimismo incluir la fecha, hora, características de la
eliminación e incidencias durante el procedimiento.
Administración de enema desechable
El enema contiene sales de fosfato, las cuales por acción osmótica atraen el
agua hacia el recto, reblandeciendo las heces fecales.

Indicaciones:
Constipación intestinal ocasional, preparación para el paciente que va a ser
intervenido quirúrgicamente, evacuar el intestino antes del parto, preparación
del colon para la toma de Rx o examen colonoscópico. Generalmente el efecto
se logra de 2 a 5 minutos después de la aplicación.
Material y equipo
 Enema.
 Guantes desechables.
Procedimiento
 Verificar la indicación médica en el expediente clínico.
 Verificar la identificación del paciente. Llamarle por su nombre.
 Trasladar el equipo y materiales a la unidad del paciente.
 Lavarse las manos.
 Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento,
respetando al máximo su intimidad.
 Preparar y tener dispuesto el material.
  Colocar al paciente en posición. Decúbito lateral izquierdo con la
extremidad inferior derecha flexionada, si no está contraindicado. Descubrir
solamente la región.
 Sacar el frasco del enema del envase. Retirar la cubierta protectora.
 Colocarse los guantes.
 Separar con una mano los glúteos para visualizar el orificio anal, con la otra
mano introducir suavemente la cánula.
 Colocar el cómodo al paciente o ayudarlo a que evacúe en el sanitario el
enema y las heces fecales.
 Asear al paciente o proporcionarle los medios (papel sanitario) para que él,
si está en condiciones, se lo realice solo.
 Registrar en el expediente clínico el procedimiento realizado, la cantidad de
solución administrada y si se cumplió el objetivo para el cual fue
administrada. Asimismo incluir la fecha, hora, características de la
eliminación e incidencias presentadas durante el procedimiento.
Consideraciones de enfermería:
 El enema sólo debe practicarse bajo prescripción médica, nunca de forma
rutinaria.
 Si no existen lesiones en la región anorrectal, no es preciso que el enema
se realice en condiciones de esterilidad
 Debe respetarse la intimidad de la persona, teniendo en cuenta su pudor y
actuando con delicadeza.
 Para efectuar el enema debe emplearse la posición decúbito lateral
izquierdo con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada.
 Compruébese con un termómetro la temperatura del líquido que se ha de
administrar antes de su introducción, asegurándose de que se sitúe entre
los 37ºC y los 40ºC. Nunca deben emplearse soluciones que sobrepasen
los 43ºC, porque podrían producirse lesiones de la mucosa intestinal
 Si al introducir la cánula rectal se advierte alguna resistencia, no se debe
forzar; dejar pasar un poco de líquido y, luego, intentar continuar la
inserción de la sonda.
Sondaje Vesical
El sondaje vesical es una técnica invasiva que consiste en la introducción aséptica
de una sonda desde el meato uretral hasta la vejiga urinaria.
Objetivo:
 Facilitar la salida al exterior de la orina en casos de retención.
 Control de diuresis.
 Tratamiento intra y postoperatorio de algunas intervenciones quirúrgicas.
 Mantener una higiene adecuada en el caso de escaras genitales.
  Tratamiento crónico en aquellos pacientes que no vacian espontaneamente
la vejiga.
Material
 Sonda vesical
 Campo estéril.
 Lubricante urológico.
 Gasas estériles.
 Guantes estériles y no estériles.
 Solución antiséptica diluída.
 Bolsa colectora y soporte para la cama(sitoflo)
 Suero fisiológico.
 Jeringa de 10 cc.
 Pinzas Kocher o tapón para pinzar.
Recordar: LA SONDA VESICAL SE LLAMA

Los catéteres o sonda de Foley son tubos flexibles, generalmente de látex, que
en la cateterización urinaria, se pasan a través de la uretra y hacia dentro de la
vejiga con el propósito de drenar la
orina. Quedan retenidos por medio
de un globo en la extremidad del
catéter que se infla con agua estéril.
Los globos vienen típicamente en
dos tamaños diferentes, 5 cm³ y 30
Procedimiento
 Prepararemos el material
necesario
 nos lavaremos las manos y nos colocaremos los guantes no estériles
 identificaremos al paciente al que le vamos a colocar la sonda y le
informaremos del procedimiento tanto a él como a su familia.
 le pediremos que se coloque en decúbito supino si es varón o que
adapte la posición de litotomía si es mujer.
 A continuación prepararemos el campo estéril y echaremos el material
necesario dentro de él
 cargaremos la jeringa de 10 cc con el suero fisiológico y la
incorporaremos al campo.
 colocaremos los guantes estériles y procuraremos una asepsia absoluta.
 cogeremos la sonda vesical e impregnaremos la punta con el lubricante
urológico, la sonda la manejaremos con la mano dominante, con la otra
nos ayudaremos a manejar el meato urinario:
  En hombres, agarraremos el pene en ángulo recto y con el prepucio
retraído, una vez introducidos unos 10 cm, colocaremos el pene en un
ángulo de unos 60º y terminamos de introducir la sonda.
 En mujeres, separaremos los labios mayores y menores e
introduciremos la sonda hasta el final.
 Una vez que salga orina a través de la sonda, la pinzaremos o la
conectaremos a la bolsa colectora según la finalidad del sondaje.
 inflaremos el balón de la sonda vesical con la jeringa precargada de
suero fisiológico y con cuidado iremos retirando la sonda hasta que
notemos la resistencia por el balón neumático.
 Si conectamos la sonda a una bolsa colectora, la colgaremos en el
soporte para la cama.
 Finalizaremos la técnica recogiendo y desechando el campo estéril y los
guantes, nos lavaremos las manos y registraremos el proceso y sus
complicaciones, si las hubiera, en las incidencias de enfermería, así
como sus cuidados y la fecha del próximo cambio si se produjese.
Consideraciones
 Si al introducir la sonda nos muestra obstrucción, no forzaremos la
entrada ya que podríamos producir daños, probaremos una sonda de
menor calibre.
 La bolsa colectora la colocaremos por debajo del nivel de la vejiga para
facilitar la salida de orina por gravedad y la dejaremos con holgura para
evitar tirones.
 A la hora de poner una sonda vesical tendremos en cuenta el motivo de
su colocación, ya que de eso dependerá el material y calibre para elegir
la sonda adecuada.
Retirada del sondaje vesical
 nos colocaremos guantes no estériles tras lavarnos las manos y cogeremos
una jeringa de 10 cc, una empapadera y una bolsa de basura
 tras identificar al paciente y explicarle que vamos a proceder a la retirada
del sondaje, le pediremos que adopte la misma postura que para la
colocaión y pondremos la empapadera bajo sus glúteos.
 A continuación vaciaremos el balón extrayendo el suero con la jeringa y
tiraremos de la sonda con suavidad hasta su total extracción, la
desecharemos en la bolsa de basura junto a la empapadera y nuestros
guantes.
 Tras retirar el sondaje pediremos al paciente o a su familia que nos avise
cuando haga la primera micción, si en el plazo de unas 6-8 horas el
paciente no micciona, valoraremos la existencia de globo vesical por si
hubiera que volver a sondar.
Cuidados de enfermería para el mantenimiento:
  Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda
 Fijar le tubo de
drenaje a la
pierna del
paciente
 Drenar la sonda
unas ves al día
y lavar con agua
y jabón o
solución fisiológica
 Indicar la paciente que la bolsa debe estar por debajo de la vejiga
 Evitar la desconexión de la sonda
 Limpieza de la zona perineal cada 12 horas
 Valorar indicadores de infección urinaria

Colostomía
Es un procedimiento quirúrgico en el que se saca un extremo del intestino grueso
a través de una abertura (estoma) hecha en la pared abdominal. Las heces que se
movilizan a través del intestino salen por el estoma hasta la bolsa adherida al
abdomen.Para la colostomía, se pasa un extremo del colon sano a través de una
abertura hecha en la pared abdominal, generalmente en el lado izquierdo. Se
suturan los bordes del intestino a la piel de la abertura, llamada estoma. Se coloca
una bolsa, llamada dispositivo de ostomía, alrededor de la abertura para permitir el
drenaje de las heces.La colostomía puede ser por corto tiempo. Si usted tiene una
cirugía en parte de su intestino grueso, una colostomía le permitirá a la otra parte
de su intestino descansar mientras usted se recupera. Una vez que su cuerpo se
haya recuperado totalmente de la primera cirugía, le practicarán otra cirugía para
reconectar los extremos del intestino grueso. Esto por lo general se hace después
de 12 semanas.

Se realiza:
 Infección abdominal
 Lesión al colon o al recto (por ejemplo, una herida con arma de
fuego).
 Bloqueo parcial o completo del intestino grueso (oclusión intestinal).
 Cáncer colorrectal.
 Fístulas o heridas en el perineo. La zona entre el ano y la vulva
(mujeres) o el ano y el escroto (hombres).
Riesgos:
Los riesgos de la anestesia y de la cirugía en general abarcan:
 Reacciones a los medicamentos, problemas respiratorios
 Hemorragia, coágulos sanguíneos, infección
Los riesgos de la colostomía abarcan:
 Sangrado dentro del abdomen.
 Daño a órganos cercanos.
 Aparición de una hernia en el sitio de la incisión quirúrgica.
Cuidados
El agujero por el cual se eliminan las heces se llama estoma, y es importante
que la mucosa y la piel de su alrededor tenga un color rosado. Es fundamental
que la bolsa de recogida se ajuste perfectamente a las medidas del estoma y
que la banda protectora adhesiva de la bolsa esté bien enganchada a la piel
circundante, para evitar que se irrite la piel de alrededor.
Después de la intervención el equipo de enfermería le enseñará a controlar sus
deposiciones mediante la utilización de enemas.
Material necesario
 bolsa para recoger el material de desecho
 dispositivo digestivo
 Gasas
 esponja suave
 agua y jabón neutro
 toalla de algodón
 tijeras y plantilla adaptada al tamaño y a la forma del estoma.
Técnica de limpieza
 En primer lugar, retiramos el dispositivo y realizamos la higiene con
suavidad.
 Comprobar que el nuevo dispositivo se adapta a las características
del estoma y se adhiere sin que se formen pliegues.
 Si el dispositivo es de una pieza se cambia cada día y si es de dos,
la base se cambia dos veces a la semana.
 Durante la higiene la estoma puede sangrar un poco ya que es un
tejido muy vascular izado.
 No se debe utilizar gasas para limpiar el estoma y la zona
periestomal, ya que pueden dañarlo.
 Evitar también la utilización de alcohol, cremas o sprays, ya que
pueden dificultar la fijación de la placa y lesionar la zona periestomal.
  Se debe recortar el adhesivo adecuándolo al tamaño del estoma, sin
estrangularlo, evitando que roce con la mucosa, pero sin dejar zonas
desprotegidas. Cuando se aprecia que la bolsa tiene pérdidas o está
mal pegada.
 es necesario cambiarla para evitar lesiones en la piel.
 Si existiera vello alrededor del estoma, recortar con las tijeras o
rasurar en la dirección del crecimiento del vello, sin apurar, y sin
utilizar depilatorios. Para disminuir el olor
Monitoreo Hemodinámico
La monitorización hemodinámica en pacientes ofrece información relevante al
personal sanitario sobre el estado de perfusión y oxigenación de los tejidos y
órganos, que servirá para la toma de decisiones sobre el tratamiento óptimo de
cada paciente. El catéter de arteria pulmonar es considerado el estándar de
referencia en la monitorización hemodinámica, aunque su uso está asociado a
complicaciones y eventos adversos al tratarse de una técnica invasiva.
Objetivos
 Conocer de manera objetiva y constante el estado del paciente y sus
alteraciones
Indicaciones de Monitorización Hemodinámica
Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrolla
estados de bajo gasto cardíaco o alteraciones hemodinámicas. La magnitud
intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes
patológicos y factores de riesgo.
Técnicas
 Monitorización presión arterial sistémica:La presión arterial sistémica en
la mayoría de los casos se puede medir utilizando un
esfigmomanómetro
 en el paciente inestable y con tratamientos vaso activos está indicado
canalizar una vía arterial y medir la presión arterial de forma directa ya
que esta forma se obtiene datos de forma continua y mas precisa que
con la medición indirecta.
 Otra razón es que canalizando una arteria contamos con una vía para la
extracción de sangre arterial para recogida de muestras para analíticas
sin la necesidad de provocar dolor o incomodidad al paciente.
 Monitorización de PVC, PAP, PEP y GC: Se realiza mediante un catéter
de arteria pulmonar, mas conocido como SwanGanz. Este catéter
dispone de un balón en su extremo distal, que una vez inflado permite
ser dirigido por el flujo sanguíneo a través de las cavidades cardiacas
derechas hasta la arteria pulmonar.
 Descripción del catéter
Es un catéter radiopaco de 110 cm de longitud que consta de:
 Una luz proximal (color azul) que tiene su salida a 30 cm del extremo del
catéter. Tras colocarse el Swan-Ganz, la salida de la luz proximal debe
quedar ubicada en aurícula derecha. Por ella captamos la presión de esta
cavidad y, además, es por ella por donde introducimos el suero frío para
medir el gasto cardiaco.Puede usarse para administrar medicación, si bien
no es aconsejable para evitar su manipulación.
 Una luz distal (color amarillo) que vierte en el extremo del catéter. Su
ubicación correcta, una vez colocado el catéter, es en una gran ramificación
de la arteria pulmonar. Por ella recibimos la presión arterial pulmonar.No
debe usarse para la administración de medicación, y la extracción de
sangre a su través solo debe realizarse por indicación específica.
 Luz para inflado del balón. En su extremo externo presenta una válvula que
tiene una jeringa de 1,5 cm incorporada. A unos 2 cm del final del catéter se
encuentra el balón el cual, al hincharse, posibilita el enclavamiento y, con
ello, la medición de la presión de enclavamiento pulmonar (PEP) o presión
arterial pulmonar enclavada (PAPE). Se introducirá por su través
únicamente aire, nunca líquidos.
 Cable del termistor. A 4 cm. del final del catéter, hay un sensor de
temperatura (termistor). En su extremo externo presenta una conexión que
le permite adaptarse a un monitor para el registro de temperatura y para el
cálculo del gasto cardiaco.

Cuidados de enfermería
 valoración de la perfusión de los diferentes órganos y sistemasdel paciente
para identificar lesiones y alteraciones.
  La perfusión tisular de los diferentes tejidos y órganos del cuerpo humano
brinda los sustratos necesarios para el metabolismo de las células y permite
un adecuado funcionamiento
 las funciones del sistema cardiovascular se reflejan en variables que
pueden ser medidas de manera directa e indirecta a través de los
dispositivos utilizados para el monitoreo. Estas variables hemodinámicas no
se pueden valorar de manera aislada una por una, sino que se deben
correlacionar entre si y ubicarse en la situación del paciente.
 La valoración de un paciente no solo se basa en los valores obtenidos de
los monitores, sino que debe ser integral y basada en una correcta
interpretación y relación con la situación clínica de los pacientes, con las
manifestaciones de su enfermedad, sus antecedentes y tratamientos, lo que
favorece la identificación de problemas
 los parámetros habituales de monitorización, como la tensión arterial o la
frecuencia cardiaca, resultan insuficientes para un seguimiento terapéutico
adecuado, debido a que sus alteraciones solo son detectadas por el
monitoreo cuando los mecanismos compensatorios han fracasado en
preservar la integridad del organismo.
 la valoración del estado de conciencia
 la diuresis
 el llenado capilar y el color de la piel
 la determinación de las tendencias de estos valores en el tiempo es posible
establecer la presencia de alteraciones en el funcionamiento cardiovascular
tales como cambios en el gasto cardiaco y en la perfusión tisular.
Control de líquido ingerido

Es el control exacto de los líquidos que

se ingresan y se pierden por las
diferentes vías, para establecer el
balance en un periodo determinado de
tiempo.
OBJETIVOS:
 Permiten al personal precisar el volumen y cantidad de iones para ser
repuestos
 Establecer el tratamiento para desequilibrios hidroelectrolíticos y ácidos
básicos.
 Controlar efecto de tratamientos y fármacos.
MATERIAL Y EQUIPOS.
  -Hoja de control de líquido.
 -Recipientes, frascos graduados, jeringas de 60 cc.
 Peso si es necesario.
 Protección especial, utilizar guantes, mascarilla, vestimenta estéril habitual.
 Bolsas de descarte
PROCEDIMIENTO:
 Infórmese de la situación clínica del paciente observación, entrevista,
historia clínica y otros lados.
 Hoja con datos de identificación fecha y hora de iniciación del control de
líquidos.
 Controle líquidos ingresados y eliminados de la siguiente forma:
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS:
 VÍA ORAL: todo lo ingerido Tiempo determinado (6-12 horas ó 24 horas),
medidos por c.c.
 VÍA ENTERAL: líquidos por sonda naso u orogástrica.
 VÍA PARENTERAL: Directamente al sistema venoso, por canalización o
cateterismos
 Soluciones administradas
CANTIDADES IMPORTANTES DE LÍQUIDOS ELIMINADOS POR
DIFERENTES VÍAS:
 VÍA ORAL.- Enemesis: biliar, alimenticia, hemoptisis o hematemesis.
 VÍA URINARIA.-Orina medida en c.c. recogido en pato o por cateterismo
vesical.
 VÍA RECTAL O ANAL.-Cuando las heces son diarreicas, contabilizar cuanta
cantidad tener en cuenta: aspecto, color y olor.
 SONDAS.-Naso u orogástricas, contabilizar el líquido y sus características.
 OSTOMÍAS:-Ileostomías. Yeyunostomía. -Colostomía. -Cistotomía.
 DRENES.-Sujetos a bolsas estériles o cubiertos con apósitos o gasas,
contabilizar, aspecto y anotar si son más de 30 c.c.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA.
 Utilizar protección al recolector o desechar drenajes.
 Anotar clara, con números y cantidades exactas de lo suministrado y
eliminado.
 Cuando presenta pérdida de agua o sales, la cantidad y composición de
soluciones debe de corresponder a la composición y volumen de líquidos
perdidos.
 Indispensable una vigilancia del peso corporal anterior y actual junto con
los líquidos introducidos.
  La velocidad de la administración se debe individualizar según la gravedad
del paciente, edad y estado cardiaco y renal. Restituir el 50% y el 45% del
déficit calculado en las primeras 24 horas.

Transfusión de sangre
Una transfusión de sangre es
un procedimiento médico de
rutina en el cual el paciente
recibe sangre donada por
medio de un tubo estrecho
colocado en una vena del
brazo.

Este procedimiento que puede salvar vidas ayuda a reemplazar la sangre que se
pierde a causa de una cirugía o de una lesión. La transfusión de sangre también
puede ser útil cuando una enfermedad impide que el cuerpo produzca sangre o
algunos de los componentes sanguíneos de forma adecuada.
Por qué se realiza
Las personas reciben transfusiones de sangre por varios motivos, entre ellos,
cirugías, lesiones, enfermedades y trastornos hemorrágicos.

La sangre posee varios componentes, entre ellos:

 Los glóbulos rojos que transportan el oxígeno y ayudan a eliminar los
desechos
 Los glóbulos blancos que ayudan al cuerpo a combatir infecciones
 El plasma que es la parte líquida de la sangre
 Las plaquetas que ayudan a que la sangre se coagule adecuadamente
Riesgos
Las reacciones más frecuentes comprenden reacciones alérgicas, que pueden
provocar urticaria, picazón y fiebre.
Previo a la transfusión
Cómo prepararse
 Antes de una transfusión, te harán un análisis para determinar si tu
grupo sanguíneo es A, B, AB o 0 y si el factor Rh es positivo o negativo.
 La sangre donada que se use para tu transfusión debe ser compatible
con tu grupo sanguíneo.

Administración de la transfusión
 La administración de sangre o de sus hemoderivados siempre irá
precedida de una comprobación de los datos de identificación del
paciente y de la bolsa a administrar. Estos datos se contrastarán con la
historia clínica y con la pulsera identificativa.
Material
 Suero salino al 0,9%.
 Filtro de sangre estándar.
 Guantes no estériles.
 Gasas.
Procedimiento
 Una vez comprobados que los datos del paciente y de la bolsa
destinada a él son correctos
 palparemos la bolsa para comprobar qué temperatura tiene. Si es
muy fría, esperaremos unos minutos a que se atempere. Si tiene
buena temperatura nos colocamos los guantes y perforamos la bolsa
con el filtro de sangre, la purgamos y la depositamos en la batea.
También prepararemos el suero fisiológico si no lo tuviera pautado el
paciente.
 Antes de iniciar la transfusión tendremos en cuenta que mientras
infundamos la sangre no debe pasar otro medicamento IV por la
misma vía y se debe evitar la ingesta de alimentos sólidos.
 Comenzaremos pasando el suero fisiológico durante unos minutos
mientras observamos el estado del paciente para detectar posibles
reacciones transfusionales. En este momento, le tomaremos la
tensión y temperatura. Una vez iniciada la transfusión, tendremos en
cuenta el ritmo de la misma, dependiendo de lo que administremos:
 Concentrado de hematíes: tiene una duración entre 1-3 horas, no
debe durar más de 4 horas.
 Plasma fresco: entre 10-30 minutos.
 Concentrado de plaquetas: entre 5-10 minutos.
Una vez finalice la transfusión, registraremos hora de inicio y final, posibles
efectos adversos y firmas del personal que haya intervenido.
Cuidados de enfermería
 Medir frecuencia cardiaca, presión arterial y temperatura
  Vigilar reacciones adversas
 Comprobar que esté pasando de forma lenta el concentrado
 Y ser atentos a cualquier cambio en el estado del paciente
Electro cardiograma
El electrocardiograma registra las señales eléctricas del corazón. Es una
prueba frecuente que se utiliza para detectar problemas cardíacos y
controlar el estado del corazón en muchas situaciones.

Usted puede necesitar un electrocardiograma si tiene síntomas de una

enfermedad del corazón, como:

 Dolor de pecho
 Latidos cardíacos rápidos
 Arritmia (puede sentir que su corazón se ha saltado un latido o que está
aleteando)
 Dificultad para respirar
 Mareos
 Cansancio
Material
 Electrocardiógrafo.
 Cable con cuatro terminales para las extremidades y seis para la superficie
del tórax.
 Gasas.
 Alcohol, suero fisiológico o gel conductor.
 Maquinilla de afeitar si fuese necesario.
 Electrodos desechables o con ventosa.
 Papel milimetrado.
 Guantes no estériles.

Procedimiento
  preparar todo el material necesario e identificaremos al paciente
 nos lavamos bien las manos y nos pondremos los guantes.
 Empezaremos pidiéndole que se descubra el tórax, los tobillos y las
muñecas, le retiraremos todo objeto metálico que posea como joyas, reloj,
 para garantizar la calidad de la prueba, le pediremos que se coloque en
decúbito supino, que mantenga los brazos pegado al cuerpo sin estar en
contacto con otra superficie, que abra un poco las piernas y que durante la
prueba respire normalmente y que no hable hasta la finalización de la
misma.
 Valoraremos el estado de la piel, si tuviese mucho bello en el tórax, lo
rasuraremos, si tuviese resto de lociones corporales, limpiaremos bien con
alcohol y esperaremos que seque.
 Empezaremos encendiendo el electrocardiógrafo y le aplicaremos en las
muñecas, tobillos y tórax el suero, alcohol o gel conductor, cualquier
sustancia nos servirá, ya que son buenas conductoras.
 Colocaremos los cuatros electrodos correspondientes a las extremidades,
evitaremos ponerlos en prominencias óseas, es preferible las zonas
carnosas, si tuviera una amputación, lo colocaremos en la parte más distal
de ésta.
La forma de colocación es la siguiente:
 Cable rojo (RA): electrodo en la muñeca derecha
 Cable amarillo (LA): electrodo en la muñeca izquierda.
 Cable negro (RL): electrodo en el tobillo derecho.
 Cable verde (LL): electrodo en el tobillo izquierdo.
 Colocaremos los seis electrodos precordiales, si son ventosas apretaremos
la pera para que quede fijado, si son pegatinas desechables retiraremos el
papel protector y las pegaremos en la piel.

La forma de colocación es la siguiente:

 V1 (rojo): cuarto espacio intercostal derecho.
 V2 (amarillo): cuarto espacio intercostal izquierdo.
 V3 (verde): entre V2 y V4.
 V4 (marrón): en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea media
clavicular.
  V5 (negro): en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar
anterior.
 V6 (morado): en el quinto espacio intercostal, en la línea media axilar.
Una vez colocados todos los electrodos, configuraremos el electrocardiógrafo si no
estuviera programado, para ello fijaremos la velocidad del papel en 25
mm/segundo y el voltaje a 10 mm/mv, seleccionaremos la forma de hacerlo en
manual o automático, si es manual obtendremos 3 ó 4 complejos de cada
derivación. Realizaremos el registro hasta la obtención de las 12 derivaciones. Al
finalizar, retiraremos los electrodos y apagaremos la máquina. Si vemos que
queda gel conductor en la piel del paciente la limpiaremos con una gasa. Le
pediremos que se vista y lo dejaremos en una postura cómoda y adecuada.
En el registro del ECG, apuntaremos la fecha y hora de la realización y lo
guardaremos en la historia clínica del paciente o se lo daremos al médico para que
lo valore, registraremos la prueba en las incidencias de enfermería
Componentes
 Onda P: representa la despolarización de las aurículas.
 Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos.
 Onda T: representa la repolarización de los ventrículos.
 Onda U: a veces aparece, lo que indica una frecuencia cardiaca baja.
Interpretación
 Intervalos: es la distancia entre las ondas.
 Intervalo P-R: representa la conducción auriculo-ventricular (A-V), lo normal
es que mida de 3-4 mm o entre 0,12 y 0,2 segundos.
 Intervalo Q-T: su medida normal es entre 0, 35 y 0,43 segundos.
 Segmentos: son las líneas isoeléctricas que se dan en el ECG.
 Segmento P-R: Va desde la onda P hasta la Q, ambas incluídas.
 Segmento S-T: Va desde la S hasta la onda T, ambas incluídas.
 Punto J: es el punto de inflexión donde acaba el complejo QRS y comienza
el segmento S-T.
 Onda P: tanto en altura como en longitud no de debe pasar de los 2,5mm.
 Complejo QRS: lo normal es que sea menor de 3mm, a veces la onda Q no
es visible.
Pasos para la detección de las arritmias
 Descartar artefactos, como cables que produzacam movimeiento y de lugar
a confusión.
 Observar que se vean los complejos QRS.
 Observar la morfología de los complejos QRS, no debe sobrepasar los
3mm.
  Frecuencia ventricular, si supera los 100 latidos/minuto, habrá taquiarritmia,
si no llega a los 60 lpm, habrá bradiarritmia.
 Ritmo, si es regular o no.
 Observa la morfología de la onda P.
 Observar que todos los QRS vayan precedidos de onda P.
 Observar que todas las P van seguidas de QRS.
 Observar un intervalo P-R normal.
Atención de enfermería
 Posicionar bien al paciente
 Orientar al mismo
 Retirar todos los accesorios
 Colocar los electrodos en correcta posición
 Corroborar que el paciente este
calmado antes y durante el
proceso
 Interpretar correctamente el EKG

Baño en cama
El Baño en Cama es una técnica
de Enfermería bastante sencilla,
a la hora de practicar el aseo total
a una persona, que por su estado
de salud, no puede abandonar la cama. El aseo corporal es una necesidad
básica del ser humano. Son evidentes las ventajas físicas, psíquicas e
incluso sociales que conlleva el estar aseado. Ya sea cuando nos damos
un baño relajante o una ducha estimulante, la hora del aseo es un
momento de intimidad muy gratificante sobre todo para nuestra piel.
En el caso de una persona encamada, privada de la posibilidad de
movimiento, a los beneficios propios de la higiene, se le añade la necesidad
de procurarle un poco de comodidad, de inducirle al sueño, de
proporcionarle buen olor, de activar su circulación, de mantener cuidada su
piel y sobre todo para prevenir las úlceras por decúbito.
Material

 Un tazón grande de agua tibia

 Jabón (ya sea jabón tradicional o de no enjuagar)
 Dos paños
 Toalla seca
 Cremas humectantes de la piel
 Provisiones para afeitar, si planea afeitar al paciente
 Peine u otros productos para el cuidado del cabello
 Ropa limpia de la persona cuidada.
 Ropa límpia de la cama y salvacamas.
Procedimiento

 reparar todo lo necesario, poniéndolo a mano y ordenando la ropa de la

cama en el orden en el que se va a usar.
 Pedir la colaboración de la persona que estamos cuidando.
 Comprobar que la temperatura de la habitación sea adecuada y  haya
intimidad.
 Ofrecer a la persona cuidada la posibilidad de orinar antes del baño,
proporcionándole en su caso la cuña o el orinal.
 Realizar el aseo de la boca si es necesario.
 Retirar las ropas de la cama tapando a la persona cuidad con la toalla
grande.
 Retirar la almohada, si la persona soporta estar sin ella, si no dejarla
puesta.
 Situarse a un lado de la persona cuidada.
 Quitar el camisón o pijama manteniendo la toalla grande sobre el cuerpo
para no se enfrié.
 Llenar las palanganas de agua caliente. Echar en una de ellas el jabón
líquido. Introducir una esponja en cada palangana. Una  será utilizada para
enjabonar y la otra para enjuagar; tendremos cuidado de no
intercambiarlas.
 En el momento en el que el agua de cualquier palangana esté sucia o la de
enjuagar se llene de jabon,  la cambiaremos por  agua limpia.
 Poner una toalla pequeña cruzando el pecho y lavar la cara, el cuello y las
orejas con la esponja  de enjuagar. es mejor no usar jabón en esta zona.
 Secar muy bien cara, orejas y cuello con la otra toalla.
 Levantar el brazo más cercano a nosotros y poner la toalla pequeña que
estaba en el pecho debajo de él. Esta toalla servirá para evitar humedecer
la cama a lo largo del baño en cama.
 Sosteniendo el brazo por encima de la muñeca, lavar el hombro, la axila y
el brazo; enjabonando, enjuagando y secando.
 Poner la palangana de jabón sobre la cama e introducir la mano de la
persona cuidada en ella. Enjabonar muy bien, haciendo hincapié en las
uñas y entre los dedos. Enjuagar y secar.
 Realizar la misma maniobra con el otro brazo.
 Descubrir la zona del pecho doblando por la mitad la toalla grande que
cubría a la persona cuidada, enjabonar y enjuagar esa zona. Secar muy
bien, sobre todo debajo de las mamas de la mujer.
 Tapar el pecho y descubrir el abdomen doblando la toalla ahora sobre el
pecho. Enjabonar, enjuagar y secar con movimientos circulares para
estimular los movimientos intestinales, hacer hincapié en  el ombligo.
 Descubrir totalmente la pierna más cercana a nosotros y colocar la toalla
protectora debajo de ella. Enjabonar, enjuagar y secar muslo y pierna.
  Colocar la palangana con jabón a los pies de la persona cuidada y si la
persona cuidada puede doblar la rodilla, introducirle el pie dentro para
enjabonarlo. Hacer hincapié en las uñas y entre los dedos. Enjabonar y
secar muy bien.  Si los pies o las uñas de los pies de la persona están en
muy mal estado, se recomienda hacer un aseo especial de pies.
 Repetir la operación completa con la otra pierna y con el otro pie.
 Pedir a la persona cuidada que se vuelva sobre un lado de tal forma que
nos muestre la espalda. Ayudar a la persona si lo necesita en este
movimiento y asegurarse de que está estable y no se puede caer. También
puede colocarse boca abajo si lo desea.
 Colocar la toalla protectora, sobre la cama, a lo largo de la espalda del
paciente. Enjabonar, enjuagar y secar la espalda y las nalgas utilizando
movimientos largos y circulares.
 Realizar un masaje de espalda.
 Volver de nuevo a la persona cuidada sobre su espalda y lavar la región
genital. A veces es necesario realizar un aseo especial de genitales pero la
mayoría de las veces bastará con enjabonar, enjuagar y secar muy bien las
ingles y la zona genital externa.
 Terminado el aseo, vestir a la persona cuidada y hacer la cama de limpio
con la técnica de la cama ocupada.
 Peinar el pelo, echar colonia. Si es necesario realizar el aseo del cabello.
 Colocar la almohada y poner a la persona cuidada en una posición cómoda.

Úlceras por presión

Las úlceras por presión son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma
posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos
están más cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas. El riesgo
es mayor si está recluido en una cama, utiliza una silla de ruedas o no puede
cambiar de posición. Las úlceras por presión pueden causar infecciones graves,
algunas de las cuales pueden poner la vida en peligro. Pueden constituir un
problema para las personas en los centros de cuidados especializados.
Para prevenir las úlceras:
 Mantenga la piel limpia y seca
 Cambie de posición cada dos horas
 Utilice almohadas y productos que alivien la presión
LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES.
 En DECÚBITO SUPINO: la región sacra, los talones, el coxis, los codos, los
omoplatos y el occipucio son las zonas de mayor presión.
 En DECÚBITO LATERAL: son los maléolos, los trocánteres, las costillas,
los hombros, las orejas, las crestas ilíacas y la cara interna y lateral de las
rodillas.
  En DECÚBITO PRONO: soportan mayor presión los dedos de los pies, las
rodillas, los genitales masculinos, las mamas, los pómulos, las orejas, la
nariz y las crestas ilíacas.
 En SEDESTACIÓN: son el isquion, el coxis, los omóplatos, los trocánteres,
los talones y los dedos de los pies.
Atención de enfermería
 Valoración integral del paciente
 9.2. Valoración y cuidados nutricionales
 9.3. Valoración y cuidados de la piel
 9.4. Control de la humedad
 9.5. Manejo de la presión
 9.6. Educación Sanitaria
Toracotomía
La toracotomía es la apertura quirúrgica del
tórax. Se realiza para evaluar y tratar los
problemas pulmonares cuando los
procedimientos no invasivos no permiten
llegar a un diagnóstico o es poco probable
que sean definitivos.

Indicaciones
 Lobulectomía
 Neumonectomía
Complicaciones
 Hemorragia
 Infección
 Neumotórax
 Fístula broncopleural
 Reacciones a los anestésicos
Técnica:
 Acomode al paciente en decúbito supino con la cabecera de la camilla elevada
de 30º a 60º, colocando el brazo del lado afectado sobre la cabeza del
paciente.
 Abra el set de drenaje torácico, utilizando una técnica estéril.
 Seleccione el punto de inserción y aplique solución antiséptica sobre una
extensión amplia.
 Anestesie localmente la zona:Inyecte Mepivacaína 2%, con una aguja
subcutánea
 cambie la aguja por una intramuscular e infiltre a través de la pápula hacia el
borde superior de la costilla.
 Aspire el tejido subcutáneo y el músculo de manera alternada e infiltre
conforme avanza la aguja hacia el periostio costal.
 Aspire líquido para asegurarse de que ha llegado al espacio pleural.
 Si no se encuentra líquido, es posible que el espacio intercostal seleccionado
esté demasiado bajo. Repita el procedimiento en un sitio más alto.
 Si se encuentran burbujas de aire, es posible que se haya entrado en el
parénquima pulmonar y que el espacio intercostal tal vez sea demasiado alto.
Repita el procedimiento.
Inserción:
 Introduzca el fiador en el interior del tubo torácico a través del orificio
proximal del catéter, es decir, el más cercano a usted.
 Efectúe una incisión de unos 2 a 4 cm a través de la piel y los tejidos
subcutáneos, paralelamente a la costilla, sobre el espacio intercostal y
evitando el margen inferior de la costilla situada por encima.
 Utilice las pinzas para formar un túnel a través de los músculos
intercostales hasta la pleura.
 Acople el catéter al tubo de la bolsa de drenaje torácico, utilizando el
conector suministrado.
Fijación del tubo torácico:
 Coloque un punto de sutura (o dos si es necesario) cerca de la sonda
con el fin cerrar el borde lateral de la incisión cutánea; anúdelo con
firmeza.
 Deje largos los extremos de este punto para anudarlos varias veces
alrededor de la sonda torácica, apretándolos lo suficiente para comprimir
un poco el tubo y evitar que éste se deslice.
 Coloque un apósito oclusivo de gasa impregnada con vaselina en el sitio
donde el tubo entra en la piel. Sobre éste, coloque dos o más gasas
secas y selle con esparadrapo
Cuidaos de enfermería
 Anotar fecha de inicio del drenaje.
 El pleur-evac debe estar siempre en posición vertical, situado en el lateral
de la cama hacia los pies.
 No elevar el pleur-evac por encima del paciente, pues el líquido ya drenado
volverá a entrar en la cavidad pleural.
 Vigilar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cámara de sello de
agua.
  Si se observa la presencia de burbujeo continuado en la cámara de sello de
agua puede significar que hay una fuga de aire dentro del tórax o fuera en
el sistema de drenaje.
 Vigilar la cantidad y el aspecto de lo drenado que hay en la cámara
colectora. Marcar en el pleur-evac el volumen de drenaje a intervalos
regulares, diarios.
 Vigilar la permeabilidad de los tubos evitando acodamientos.
 Cambiar apósitos cada 24 horas.
 Es importante que los tubos nunca estén pinzados pues se puede producir
un neumotórax a tensión.
 En el caso de que al paciente se le haya practicado una neumectomia
nunca se debe ejercer aspiración porque se desplazan las estructuras del
lado contrario.
 Vigilar en todo momento el estado respiratorio del paciente.
RECIBO Y ENTREGA DE TURNO
Es el procedimiento oral, por medio del cual el personal de enfermería, al
iniciar o terminar su jornada de trabajo, entrega o recibe en forma clara y
completa todo lo que ha ocurrido durante su turno con los usuarios, en forma
individualizada e informa los sobre el estado del usuario, los cuidados
especiales, tratamientos y exámenes pendientes dejando constancia de ello
por escrito
OBJETIVOS:
 Asegurar la continuidad en la atención del usuario, atención de
enfermería secuencial.
 Informar y analizar el estado y evolución del usuario.
 Dar a conocer todas las actividades realizadas y las pendientes.
 Actualizar registros o informes sobre la evolución del paciente.
 Verificar la presencia, ausencia y estado de los equipos, problemas de
mantenimiento y actividades especiales durante el turno.
MATRIALES Y EQUIPOS:
 Historias clínicas
 ibro de ingresos
CONSIDERACIONES GENERALES
 Mantener la privacidad del o la paciente
 Evitar lanzar expresiones inadecuadas e inoportunas sobre los pacientes
y /o sus familias
 Revisar a cada uno(a) de los pacientes, antes, durante o inmediatamente
después de la entrega y recibo de turno.
La gasometría arterial
 Es una técnica de monitorización respiratoria invasiva que permite, en una
muestra de sangre arterial, determinar el pH, las presiones arteriales de
oxígeno y dióxido de carbono y la concentración de bicarbonato.

Mediante la gasometría podemos diferenciar diversas situaciones patológicas:

 Hipoxemia. PaO2 < 80 mmHg.
 Hipercapnia. PaCO2 > 45 mmHg.
 Insuficiencia respiratoria parcial. PaO2 < 60 mmHg y PaCO2 > 45
mmHg.

Material necesario:
 Guantes estériles.
 Antiséptico
 Contenedor de objetos punzantes.
 Gasas estériles.
 Jeringa y aguja específica para gasometría.
 Esparadrapo.
 Recipiente con hielo.
 Etiqueta para la identificación del paciente.
Procedimiento:
  Informar al paciente del procedimiento a realizar y solicitar su
consentimiento.
 Comprobar la identidad del paciente.
 Preparar el material y colocarlo al lado del paciente.
 Si la gasometría es basal: retirar el oxígeno 20 minutos antes de
realizar la extracción, habiendo permanecido en reposo los 10
últimos minutos como mínimo (si el estado del paciente lo permite).
 Obtener información del paciente: si recibe oxigenoterapia mediante
gafas nasales, mascara facial…, fracción inspiratoria de oxígeno y/o
parámetros de ventilación mecánica y temperatura.
 Realizar higiene de manos con jabón antiséptico.
 Realizar el test de Allen en la mano no dominante, si la situación del
paciente lo permite; si el test es positivo elegir otra arteria.
 Seleccionar el lugar de punción, evitando zonas con cicatrices. No
puncionar en extremidades afectadas por accidente cerebrovascular
o mastectomía.
 Ponerse los guantes.
 Aplicar antiséptico en la zona seleccionada y dejar secar.
 Palpar y localizar la arteria. Fijar con el dedo índice y corazón
derechos la arteria a puncionar.
 Introducir la aguja en la piel con bisel hacia arriba en el espacio que
queda entre los dos dedos en dirección a la arteria. Angulo de 45º en
arteria radial, 60º en braquial y 90º en femoral.
 Una vez puncionada la arteria, debe obtenerse un reflujo de sangre
pulsátil que eleve el émbolo de forma pasiva, obteniéndose 2-3 ml.
de sangre.
 Retirar la aguja de forma que no entre aire.
 Comprimir la zona de punción durante 5-10 minutos con objeto de
prevenir hematoma o sangrado. En pacientes anticoagulados con
fármacos o con trastornos de la coagulación, mantener la presión
durante, al menos, 15-20 minutos.
 Eliminar las burbujas de aire que pueda quedar en la jeringa.
 Retirar aguja y poner tapón.
 Etiquetar la muestra con parámetros ventilatorios y temperatura.
 Introducir la muestra en un recipiente con hielo.
 Enviar la muestra inmediatamente al laboratorio.
 Recoger el material sobrante.
 Retirar guantes y realizar higiene de manos.
 Registrar el procedimiento.
Realizar la punción con la mano dominante:
45º en la radial
60º en la braquial
 90º en la femoral
Cuidados de enfermería:
 Elegir una arteria fácilmente accesible y que comparta con otra la irrigación
de un tercero, es la arteria radial
 Realizar la técnica de punción correctamente
 Si el paciente tiene oxigenoterapia y queremos obtener una muestra basal,
debemos esperar 30minutos tras el cese de la administración de oxigeno
 En pacientes anticoagulados aumentaremos el tiempo de compresión y
vigilancia.
 Tras la punción, controlar el pulso cada 10 minutos durante media hora
para asegurarnos que no hay lesión en la arteria o nervio.
 Si la punción se realiza en la arteria femoral, el riesgo de hemorragia y
hematoma es mayor, por lo que el tiempo de compresión será de 10 a 20
minutos. 3
 En pacientes anticoagulados, aumentaremos el tiempo de compresión y
vigilancia