CÓDIGO MSOAMB-MN-IN-1-FR-1

INSTITUTO NACIONAL DE VIAS

GESTIÓN SOCIAL Y AMBIENTAL EN PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA
VERSIÓN 2
MANUAL DE INTERVENTORÍA OBRA PÚBLICA
ACTA DE RADICACIÓN AMBIENTAL Y SOCIAL DE PROYECTOS
PAGINA DE

FECHA
(Día) (Mes) (Año)

UNIDAD EJECUTORA DIRECCIÓN TERRITORIAL

1. DATOS DEL PROYECTO

NOMBRE DEL PROYECTO

NO LICENCIADO -
TIPO DE PROYECTO LICENCIADO Resolución N°
PAGA

NOMBRE CONTRATISTA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE DEL DIRECTOR DE OBRA
CONTRATO N°
OBJETO DEL CONTRATO
FECHA DE INICIO
FECHA TERMINACIÓN
VALOR DEL CONTRATO
RECURSOS AMBIENTALES ASIGNADOS
RECURSOS SOCIALES ASIGNADOS
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
CELULAR
CORREO ELECTRONICO

NOMBRE INTERVENTORÍA
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
NOMBRE DEL DIRECTOR DE INTERVENTORÍA
CONTRATO N°
OBJETO DEL CONTRATO:
FECHA DE INICIO
FECHA TERMINACIÓN
VALOR DEL CONTRATO
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
CELULAR
CORREO ELECTRONICO

2. INFORMACIÓN AMBIENTAL
2.1. PERSONAL AMBIENTAL Y SOCIAL

Nombre Profesión Cargo Celular Dirección electrónica

2.2. LOCALIZACIÓN GEOGRÁFICA DEL PROYECTO

2.3. AUTORIDAD (ES) AMBIENTAL (ES) COMPETENTE (S)

2.4. CAMPAMENTOS

Municipio Corregimiento Vereda

Localización Tipo de campamento Manejo de aguas

(Punto de Tipo de permisos que
Estado permiso
referencia (PR) o Sistema de Red de requiere
Dirección) Existente Nuevo
Tratamiento Alcantarillado
 CÓDIGO MSOAMB-MN-IN-1-FR-1
INSTITUTO NACIONAL DE VIAS
GESTIÓN SOCIAL Y AMBIENTAL EN PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA
VERSIÓN 2
MANUAL DE INTERVENTORÍA OBRA PÚBLICA
ACTA DE RADICACIÓN AMBIENTAL Y SOCIAL DE PROYECTOS
PAGINA DE

FECHA
(Día) (Mes) (Año)

2.5. DESCRIPCION DE LAS OBRAS A EJECUTAR

2.6. DESCRIPCIÓN AMBIENTAL DEL ÁREA DEL PROYECTO

2.7. ANÁLISIS BALANCE AMBIENTAL

2.8. DEMANDA DE RECURSOS

2.8.1. SITIOS DE DISPOSICION FINAL DE SOBRANTES DE OBRA

Capacidad
No. de Anexo Requiere Permiso
No. Anexo del
Localización donde se Registro Ambiental
Uso actual del Volumen a plano del Estado
(Municipio, Corregimiento o Vereda y especifican las fotográfico
suelo disponer (m3) levantamiento Legal
Punto de referencia (PR) ) medidas a (Anexo No.)
topográfico SI NO
ejecutar
(m3)

2.8.2. FUENTES DE MATERIALES

ESTADO LEGAL

No. de anexo
Localización (Municipio, Corregimiento Volumen a AUTORIDAD AMBIENTAL AUTORIDAD MINERA
Tipo de fuente del plano de
o Vereda y Punto de referencia (PR) ) extraer (m3)
localización
Con Vigencia
Con licencia Vigencia de
En tramite permiso En tramite de la
ambiental la licencia
minero licencia

2.8.3. PLANTAS DE TRITURACIÓN, ASFALTO O CONCRETO

Estado
Localización (Municipio, Corregimiento o Permiso Certificado de uso del
Estado Permiso Emisiones Estado Permiso vertimiento
Vereda y Punto de referencia (PR) ) captación de suelo para instalación
agua

2.8.4. USO RECURSO AGUA

2.8.4.1. Captación

Localización Volumen Estado legal

Nombre de la fuente
de la fuente requerido Con permiso* En tramite
 CÓDIGO MSOAMB-MN-IN-1-FR-1
INSTITUTO NACIONAL DE VIAS
GESTIÓN SOCIAL Y AMBIENTAL EN PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA
VERSIÓN 2
MANUAL DE INTERVENTORÍA OBRA PÚBLICA
ACTA DE RADICACIÓN AMBIENTAL Y SOCIAL DE PROYECTOS
PAGINA DE

FECHA
(Día) (Mes) (Año)

2.8.4.2. Ocupación de cauces

Tipo de permiso Estado legal

Nombre del cauce Localización del cauce
Temporal Permanente Con permiso En tramite

2.9. MANEJO DE COBERTURA VEGETAL

APLICA SI NO

ITEM TALA PODA TRASLADO OBSERVACIONES

N° de Arboles
N° del Permiso (s)
Fecha de Vigencia del Permiso (s)

2.10. FAUNA

TIPO INDIVIDUOS OBSERVADOS

Nombre común Nombre Científico

3. MONITOREOS

Se requiere
Monitoreo Periodicidad N° Puntos de Muestreo
Si No
AGUA
AIRE
RUIDO
OTRO (CUAL)

4. INFORMACIÓN SOCIAL
4. 1. PRESENCIA DE COMUNIDADES ETNICAS

NO SI Etnia:

Nombre de las comunidades :

Se requiere Consulta Previa: NO SI Anexar: Certificaciones de MININTERIOR

4.2. SERVICIO DE ATENCIÓN AL USUARIO-SAU

DEPARTAMENTO MUNICPIO CORREGIMIENTO VEREDA DIRECCIÓN

Nombre responsable de atención al usuario

Teléfono:

4.3. ACTAS DE VECINDAD

CANTIDAD

4.4. ANALISIS BALANCE SOCIAL

 CÓDIGO MSOAMB-MN-IN-1-FR-1
INSTITUTO NACIONAL DE VIAS
GESTIÓN SOCIAL Y AMBIENTAL EN PROYECTOS DE INFRAESTRUCTURA
VERSIÓN 2
MANUAL DE INTERVENTORÍA OBRA PÚBLICA
ACTA DE RADICACIÓN AMBIENTAL Y SOCIAL DE PROYECTOS
PAGINA DE

FECHA
(Día) (Mes) (Año)

5. ANEXOS

1. Plano de localización del proyecto (digital)

2. Copia de permisos de las autoridades ambientales o copia del radicado para inicio de tramite (Físico y digital)
3. Registro fotográfico inicial
4. Certificaciones de MININTERIOR-Presencia de Comunidades Étnicas
5. Certificación del ICANH
6. Los demás que apliquen se deben entregar en digital

Firma Firma
Nombre: Nombre:
Director de Obra Director de Interventoría
Matrícula No.: Matrícula No.:

Firma Firma
Nombre: Nombre:
Profesional Ambiental Contratista Profesional Ambiental Interventoría
Matrícula No.: Matrícula No.:

Firma Firma
Nombre: Nombre:
Profesional Social Contratista Profesional Social Interventoría
Matrícula No.: Matrícula No.:

Original: Subdirección de Medio Ambiente y Gestión Social.

Copias: Unidad Ejecutora y Dirección Territorial.