SOPORTES

ESE CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DEL PILAR (ALDANA-NARIÑO) Folio No: 235028
codigo de habilitacion 520220150601 Nit: 900192678-0

Dir. ALDANA NARIÑO Tel. 7777290.
HISTORIA CLINICA ODONTOLOGIA
PACIENTE: CALIZ CHAMORRO ALEXIS RICARDO E.CIVIL: SOLTERO(A) FECHA ATENCION: 15/05/2020 10:08 a. m.
No HISTORIA: 1085929753 EDAD: 9 Años 5 Meses
IDENTIFICACION: TI1085929753 SEXO: Masculino TELEFONO: 3177702855
EMPRESA: MALLAMAS OTROS MUNICIPIOS. FEC. NAC: 17/11/2010 MUNICIPIO: IPIALES (N)
DIAGNOSTICO: K021-CARIES DE LA DENTINA DIRECCION: SANTA BARBARA
ENFOQUE DIFERENCIAL:
BARRIO:. . . . . SANTA BARBARA ZONA: RURAL DIRECCION: SANTA BARBARA
NIVEL EDUCATIVO: Basica Primaria VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No

ETNIA: . . . . . Indigenas DESPLAZADO:. . . . . .No CARCELARIO: . . . . No
RELICION:. . . . Catolico VIC.MALTRATO:. . . . .No MIGRANTE: . . . . . No
DISCAPACIDAD:. . NINGUNA ABANDONO SOCIAL: . . .No TRABAJADORA SEXUAL: No
GESTACION: . . . No DESESCOLARIZADO: . . .No POBLACION LGTBI:. . No
ORIENT SEXUAL: . No Refiere
OCUPACION: . . . No se tiene Informacion
MOTIVO DE CONSULTA
Padre refiere "para una valoracion por urgencia"
ENFERMEDAD ACTUAL
paciente de 9 años que asiste a consulta odontologica en buenas condiciones generales
ANTECEDENTES FAMILIARES
GENERALES:. . . . . . . . . . No refiere
PATOLOGICOS:. . . . . . . . . No refiere
TOXICOS:. . . . . . . . . . . No refiere
FARMACOLOGICOS: . . . . . . . No refiere
ALERGICOS:. . . . . . . . . . No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:. . . . . . . . . . . No refiere
GRUPO SANGINEO: . . . . . . . . O+
PATOLOGICOS:. . . . . . . . . . No refiere
TRAUMATICOS:. . . . . . . . . . No refiere
INF. TRANSMISIÓN SEXUAL:. . . . . . . . No refiere
INMUNOLOGICOS:. . . . . . . . . No refiere
ALERGICOS . . . . . . . . . . . No refiere
FARMACOLOGICOS: . . . . . . . . No refiere
OTROS ANTECEDENTES: . . . . . . No refiere
OBSERVACIONES . . . . . . . . . Ninguno
EXAMEN FISICO
ASPECTO GENERAL:. . . . . . . . . . . . En buenas condiciones generales, afrebril, caminado por sus propios
medios, con adecuada presentaciòn personal.
PESO: . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
TALLA:. . . . . . . . . . . . . . . . . 132
IMC:. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . . . . . . . No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . . . . . . . No
SINDROME FEBRIL:. . . . . . . . . . . . No
SINTOMATICO NERVIOSO PERIFERICO:. . . . No
CABEZA: . . . . . . . . . . . . . . . . Normocefalica, simetria facial no deformidades, puntos craneales no
dolorosos, no contusiones no masas, cabello con buena distribución capilar, fontanela anterior normotensa
BOCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . Labios simétricos rosados sin grietas y lubricados, igualmente lengua y
carrillos, glándulas salivares normales úvula centrada, amigdalas de tamaño normal no placas, faringe sin
lesiones, encias no lesiones, dentición normal.
OBSERVACIONES:. . . . . . . . . . . . . Ninguna
SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA:. . . 82
FRECUENCIA RESPIRATORIA:. 26
VASQUEZ ARCINIEGAS DIANA ESTEFANIA - ODONTOLOGIA FIRMA PACIENTE:
REG MEDICO:
Pagina No: 1 Fec Impresion: 02/07/2020 10:24:41 a. m. Usuario: CESAR Infosalud Net
TEMPERATURA:. . . . . . . 36
TENSION ARTERIAL. . . . . 90-60
OBSERVACIONES:. . . . . . ninguna
FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL

SOSPECHA DE MALTRATO FISICO:. . . . . . . . No refiere
SOSPECHA DE VIOLENCIA SEXUAL. . . . . . . . No refiere
SOSPECHA DE VIOLENCIA INTRAFAMILIAR:. . . . No refiere
CONDUCTA AGRESIVA O VIOLENTA: . . . . . . . No refiere
SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA: . . . . . . . . . No refiere
SINTOMATOLOGIA DE ANSIEDAD: . . . . . . . . No refiere
IDEAS O INTENTO DE SUICIDA: . . . . . . . . No refiere
CONSUMO DE ALCOHOL SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: No refiere
PENSAMIENTOS O IDEAS INCOHERENTES:. . . . . No refiere
VICTIMA DE DESPLAZAMIENTO . . . . . . . . . No refiere
EXAMEN MENTAL:
APARIENCIA GENERAL:. Paciente en buena condiciones generales
ACTITUD: . . . . . . Tranquila
ATENCION:. . . . . . Centrada
CONCIENCIA:. . . . . Alerta
ORIENTACION: . . . . en tiempo y espacio
LENGUAJE:. . . . . . adecuado coherente logico
AFECTO:. . . . . . . alegre
MEMORIA: . . . . . . conservada reciente y remota
PENSAMIENTO: . . . . adecuado
HABITO:. . . . . . . Refiere habitos adecuados
SUEÑO: . . . . . . . No refiere alteraciones en el sueño
ALIMENTACION:. . . . Refiere alimentacion con predominio de carbohidratos
INTELIGENCIA:. . . . No se valora no se cuenta con esquemas para evaluar
RETARDO MENTAL:. . . No presenta
INTROSPECCION: . . . Positiva
PROSPECCION: . . . . Positiva
SOMATIZACIONES:. . . No presenta
OBSERVACIONES: . . . Ninguna
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Tejidos Blandos

LABIO SUPERIOR:. . . . Delgado, competente, tono adecuado, hidratado
LABIO INFERIOR:. . . . Delgado, competente, tono adecuado, hidratado
COMISURAS: . . . . . . De color rosado pálido
MUCOSA ORAL: . . . . . Permeables, húmedas, rosadas
SURCOS YUGALES:. . . . Papilas de stenon activas derecha e izquierda, demas estructuras sin alteracion
FRENILLOS: . . . . . . Labial superior, labial inferior y lingual con inserciones adecuadas
PALADAR: . . . . . . . Forma ovalada, profundo, con presencia de rugas palatinas prominentes y simétricas
OROFARINGE:. . . . . . Sin alteracion
LENGUA:. . . . . . . . Placa bacteriana en dorso
PISO DE LA BOCA: . . . Estrecho altamente vascularizado, no se palpan deformaciones a nivel de la pared ósea
REBORDES:. . . . . . . Sin alteracion
G. SALIVARES:. . . . . Flujo salivar activo y adecuado, no se palpan masas ni deformaciones
OTROS HALLAZGOS: . . .Ninguno
EXAMEN ESTOMATOLOGICO ATM Oclusion

DOLOR MUSCULAR:. . . . No presenta
DOLOR ARTICULAR: . . . No presenta
RUIDO ARTICULAR: . . . No presenta
ALTERAC. MOVIMIENTO: . No presenta
MALOCLUSIONES: . . . . No presenta
C Y D: . . . . . . . . No presenta
REG MEDICO:
OTROS HALLAZGOS: . . .Ninguno
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Tejidos Dentales

CAMBIO FORMA:. . . . . No presenta
CAMBIO TAMAÑO: . . . . No presenta
CAMBIO NUMERO: . . . . No presenta
CAMBIO COLOR:. . . . . por caries
CAMBIO POSISION: . . . No presenta
IMPACTADOS:. . . . . . No presenta
OTROS HALLAZGOS: . . . Ninguno
FLOUROSIS DENTAL:. . . No presenta
INDICE DE DEAN:. . . . cero
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Periodontal

SANGRADO:. . . . . . . No presenta
MOVILIDAD: . . . . . . No presenta
RESECCIONES: . . . . . No presenta
BOLSA PERIODONTAL: . . No presenta
CALCULOS:. . . . . . . No presenta
ABSCESOS:. . . . . . . No presenta
PLACA BACTERIANA:. . . Blanda localizada en zona de molares superiores por vestibular y en molares inferiores por
lingual
ENCIASr:. . . . . . . .Eritema marginal leve localizado en zona de molares superiores y piezas inferiores por la
superficie lingual
OTROS HALAZGOS:. . . . Ninguno
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Pulpar

ALTERAC VITALIDAD: . . No presenta
DOLOR PERCUSION: . . . No presenta
MOVILIDAD DENTAL:. . . No presenta
SENSIBILIDAD:. . . . . No presenta
FISTULA: . . . . . . . No presenta
DIENTES TRATADOS:. . . No presenta
EXAMEN ESTOMATOLOGICO Habitos Orales

RESPIRADOR ORAL: . . . No presenta
SUCCION DIGITAL: . . . No presenta
EMPUJE LINGUAL:. . . . No presenta
FUMADOR: . . . . . . . No presenta
ONICOFAGIA:. . . . . . No presenta
SUCCION LABIAL:. . . . No presenta
OBSERVACIONES: . . . . Ninguna
HISTORIA CLINICA DE ACCION PREVENTIVA

HA RECIBIDO CHARLAS DE HIGIENE ORAL? si refiere el padre
PRACTICA CEPILLADO DIARIO? si dos veces al dia refiere el padre
USA SEDA DENTAL? no usa refiere el padre
USA ENJUAGUE BUCAL? no usa refiere el padre
LE HAN APLICADO FLUOR? si le han aplicado
LE HAN APLICADO SELLANTES? si le han aplicado
OBSERVACIONES? ninguna
DIAGNOSTICO INGRESO
K021: CARIES DE LA DENTINA
K051: GINGIVITIS CRONICA
Z012: EXAMEN ODONTOLOGICO
REG MEDICO:
TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo
COP - ceo
CARIADOS:. . .5
OBTURADOS: . .2
PERDIDOS:. . .2
SANOS: . . . .15
TRATAMIENTO REALIZADO
Apertura de historia clínica, diagnostico, pronóstico y plan de tratamiento,Se explica al padre que los habitos
de higiene oral inician desde edades tempranas, es responsabilidad de los padres inculcar este habito en la vida
del niño, generalmente los niños hacen los que sus padres hacen por tanto debemos educar con el ejemplo, el
cepillado es responsabilidad de los padres o cuidadores hasta los seis años o hasta cuando el niño adquiera la
destreza y lo haga correctamente, le deben cepillar 3 veces al día con crema dental SIN fluor para evitar que
se produzca fluorosis afectando el desarrollo de los dientes permanentes, la limpieza interdental se realiza con
seda dental, debe asistir a controles periódicos para mantener su salud oral cada 6 meses despues de terminado el
tratamiento , se recomienda el bajo consumo de alimentos cariogénicos y el aumento de consumo de frutas y verduras
que contribuyen a la formación de las piezas dentarias permantentes,, se remite a higiene oral para procedimientos
de promoción y prevención, se registra la visita en el carnet de salud infantill
PRONOSTICO
Bueno siempre y cuando siga instrucciones de higiene oral y sea constante hasta terminar su tratamiento
PLAN DE TRATAMIENTO
PROMOCION EN SALUD ORAL:
EDUCACION. motivación e instrucción en higiene oral, uso adecuado de elementos de higiene oral, técnica de cepillado, uso de seda dental, uso de crema
dental con fluor en minimas cantidades educación en alimentación balanceada, asistir a los controles de promoción y prevención cada 6 meses
PREVENCION EN SALUD ORAL:
Control de placa bacteriana cada 6 meses
Aplicación de sellantes según edad y esquema cada 6 meses
Aplicación de fluor tópico en gel cada 6 meses
OPERATORIA DENTAL
Restauraciones en resina y/o amalgama según indicación clínica en: 5,2,2,15
ODONTOGRAMA INICIAL:
Dte: 11 Diente Sano

Dte: 12 Diente Sano
Dte: 16 Sellante Realizado
Dte: 17 Incluido sin Erupcionar
REG MEDICO:
Dte: 41 Diente Sano
Dte: 42 Diente Sano
Dte: 46 Diente Sano
Dte: 53 Diente Sano
Dte: 54 distal Resina, oclusal Resina,
Dte: 55 mesial Caries, oclusal Caries,
Dte: 83 Diente Sano
Dte: 84 Extraido
Dte: 85 oclusal Resina Desadaptada,
Dte: 21 Diente Sano
Dte: 22 Diente Sano
Dte: 25 En Erupcion
Dte: 26 Diente Sano
Dte: 31 Diente Sano
Dte: 32 Diente Sano
Dte: 36 oclusal Caries,
Dte: 63 distal Caries,
Dte: 64 distal Resina, oclusal Resina,
Dte: 73 Diente Sano
Dte: 74 Extraido
Dte: 75 vestibular Caries, oclusal Caries,
INDICE DE O.LEARY:
REG MEDICO:
HISTORIA CLINICA - EVOLUCION ODONTOLOGIA:
MOTIVO DE CONSULTA
"Padre refiere para una urgencia odontologica"
EXAMEN FISICO:
ASPECTO GENERAL:. . . . . . . . . . . . En buenas condiciones generales, afrebril, caminado por sus propios
medios, con adecuada presentaciòn personal.
PESO: . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
TALLA:. . . . . . . . . . . . . . . . . 132
IMC:. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.4
SINTOMATICO DE PIEL:. . . . . . . . . . No
SINTOMATICO RESPIRATORIO: . . . . . . . No
SINTOMATICO NERVIOSO PERIFERICO:. . . . No
CABEZA: . . . . . . . . . . . . . . . . Normocefalica, simetria facial no deformidades, puntos craneales no
dolorosos, no contusiones no masas, cabello con buena distribución capilar,
BOCA. . . . . . . . . . . . . . . . . . Labios simétricos rosados sin grietas y lubricados, igualmente lengua y
carrillos, glándulas salivares normales úvula centrada, amigdalas de tamaño normal no placas, faringe sin
lesiones, encias no lesiones, no dentición.
OBSERVACIONES:. . . . . . . . . . . . . INDICE COP cariados 5 obturados 2 perdidos 2 sanos 15
SIGNOS VITALES:
FRECUENCIA CARDIACA:. . . 83
FRECUENCIA RESPIRATORIA:. 26
TEMPERATURA:. . . . . . . 36
TENSION ARTERIAL. . . . . 90-60
EVOLUCION:
OBTURACION TEMPORAL PIEZA DENTARIA 55 , PREVIO LAVADO DE MANOS EN SUS CINCO MOMENTOS retiro de caries cavidad muy
profunda, se deja en observacion por 8 dias y obturacion temporal Eugenol se cita para ver evolucion y decidir
conducta a seguir Se solicita radiografia periapical de diente 55 para tratamiento.
DIAGNOSTICO:
K021: CARIES DE LA DENTINA
ODONTOGRAMA INICIAL
REG MEDICO:
HISTORIA CLINICA - EVOLUCION ODONTOLOGIA:
ODONTOGRAMA DE EVOLUCION
Dte: 55 mesial Obturacion Temporal, oclusal Obturacion Temporal,
INDICE DE O.LEARY:
REG MEDICO:

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codigo de habilitacion 520220150601 Nit: 900192678-0

NIVEL EDUCATIVO: Basica Primaria VIC CONFLICTO ARMADO:.No DESEMPLEADO:. . . . No

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FACTORES DE RIESGO SALUD MENTAL

EXAMEN ESTOMATOLOGICO Tejidos Blandos

EXAMEN ESTOMATOLOGICO ATM Oclusion

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EXAMEN ESTOMATOLOGICO Tejidos Dentales

EXAMEN ESTOMATOLOGICO Periodontal

EXAMEN ESTOMATOLOGICO Pulpar

EXAMEN ESTOMATOLOGICO Habitos Orales

HISTORIA CLINICA DE ACCION PREVENTIVA

VASQUEZ ARCINIEGAS DIANA ESTEFANIA - ODONTOLOGIA FIRMA PACIENTE:

TIPO DE DIAGNOSTICO: Confirmado Nuevo

Dte: 11 Diente Sano

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VASQUEZ ARCINIEGAS DIANA ESTEFANIA - ODONTOLOGIA FIRMA PACIENTE:

Dte: 55 mesial Obturacion Temporal, oclusal Obturacion Temporal,

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