Bogotá, Mayo 23 de 2014

Señores
ACE SEGUROS S.A.
A QUIEN CORRESPONDA

ASUNTO: SOLICITUD RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN

REF.: SEGURO DE VIDA MULTIPROTECCIÓN
PÓLIZA # XXXXXXXXXXXXXX

Estimados señores:

Por esta vía solicito sea ingresado el trámite correspondiente a la cobertura de “RENTA DIARIA
POR HOSPITALIZACIÓN”, a favor de XXXXXXXXXXXXXXX identificada con cédula de ciudadanía No
XXXXXXXXXX de la ciudad de Bogotá, titular de la póliza #XXXXXXXXXXXX.

Anexo los siguientes documentos:

- Copia de la cédula de ciudadanía

- Copia de la historia clínica –Epicrisis–
- Carta de reclamación para la indemnización de cobertura de hospitalización

A continuación relaciono las fechas de hospitalización:

- HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR – MÉDERI.

FECHA DE INGRESO: 24 de septiembre de 2013
FECHA DE EGRESO: 26 de septiembre de 2013

- MÉDERI BARRIOS UNIDO.

FECHA DE INGRESO: 15 de octubre de 2013
FECHA DE EGRESO: 19 de octubre de 2013

- HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR – MÉDERI.

FECHA DE INGRESO: 10 de abril de 2014
FECHA DE EGRESO: 19 de abril de 2014
- HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR – MÉDERI.
FECHA DE INGRESO: 23 de abril de 2014
FECHA DE EGRESO: 26 de abril de 2014

DATOS DE CONTACTO:

Dirección: XXXXXXXXX - Barrio XXXXXXXXXX

Teléfono: XXXXXXXXXXXX
Celular: XXXXXXXXXXXXXXX
Email: XXXXXXXXXXXXXX@hotmail.com

Agradezco su amable atención.

Atentamente,

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
C.C. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX