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Bogotá, febrero 15 de 2018

Señores
NUEVA EPS
Ciudad

Asunto: SOLICITUD DE DESVINCULACIÓN AFILIACIÓN INDEPENDIENTE

Por medio de la presente yo xxxxxxxxxxxxxx identificada con cédula de ciudadanía


XXXXXXXXXXXXX de la ciudad de Bogotá solicito a la NUEVA EPS desvincularme como cotizante
independiente en el servicio de seguridad social en salud a partir del 1 de marzo de 2018, debido a
que no cuento con los recursos económicos para continuar realizando los aportes
correspondientes.

Agradezco su amable atención.

Cordialmente,

xXXXXXXXXXXX
CC XXXXXXXXXXXXX de Bogotá
Cel.: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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