Deterioro cognitivo en la tercera edad

Dr. Pedro Casanova Sotolongo,1 Dr. Pedro Casanova Carrillo2 y Lic. Carlos
Casanova Carrillo 3

Resumen
Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico, la disfunción mnésica
es la alteración cognoscitiva más común con detrimento de la calidad de vida y de
la capacidad de nuevos aprendizajes y en la evocación de información valiosa. El
deterioro de la memoria asociado con la edad describe una declinación en la
memoria sin otra causa que lo explique. Se ha sugerido que es un fenómeno
normal en los ancianos más que una etapa inicial de una demencia u otra
enfermedad. Es importante la detección precoz de los trastornos de memoria
como signos frecuentes y prodrómicos de los síndromes demenciales. Un factor
de riesgo que debe siempre considerarse es la depresión. La relativa facilidad de
su diagnóstico por métodos clínicos, neuropsicológicos y de imagen hace que
pueda ser una herramienta eficaz en manos de los médicos de familia, para el
control y dispensarización del adulto mayor en sus comunidades.

Palabras clave: demencia, deterioro cognitivo, enfermedad de Alzheimer,

envejecimiento, factores de riesgo, memoria.

Tanto en el envejecimiento normal como en el patológico, la disfunción mnésica

es la alteración cognoscitiva más común. El disturbio de la memoria causa
alteración significativa en el funcionamiento social o laboral pues ella es esencial
para todos los aspectos de la vida diaria y su anormalidad afecta el aprendizaje y
el recuerdo.1 (Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos
Aires, Argentina; 1994.)

El Deterioro de la Memoria Asociado con la Edad (DEMAE) es un trastorno

relativamente benigno que puede ser bastante común por el hecho de estar
vinculado con el envejecimiento normal y el evidente incremento de la expectativa
de vida en el ámbito mundial y nacional, con una mayor población de personas de
la tercera edad y el consecuente aumento de enfermedades crónicas, propias de
este segmento poblacional. En particular, las demencias y los trastornos
cognitivos se han convertido en un problema importante de salud, por su
frecuencia en la práctica médica comunitaria cubana y por su transcendencia en
la calidad de vida de los enfermos.2-4

A pesar de las diversas causas capaces de producir deterioros cognoscitivos, su

cuadro sintomático es muy común, lo cual facilita, en cierto sentido, su
diagnóstico por métodos clínicos y neuropsicológicos con relativa certeza y lo
hace asequible al nivel de la atención médica básica. El hecho de que el síntoma
subjetivo de pérdida mnésica sea para muchos investigadores un requisito
indispensable para establecer el diagnóstico del DEMAE origina reservas en
considerar tales manifestaciones, muy comunes en los ancianos, como
predictores de trastornos mnésicos reales. Por el contrario, se ha señalado que
muy pocos estiman una memoria pobre como una alerta de una posible entidad
que pudiera tener graves implicaciones para la salud. De aquí, lo indispensable
de la detección precoz de los trastornos de la memoria como forma inicial de las
demencias.1,5

Deterioro de la memoria asociado con la edad

Actualmente existe una gran confusión sobre la individualidad del DEMAE como
entidad clínica. Esto se debe al empleo de diversas denominaciones para
designar procesos diferentes, surgidos de estudios con distintas metodologías y
concepciones diagnósticas e interpretativas.5 (Casanova Sotolongo P, Casanova
Carrillo P, Casanova Carrillo C. Trastornos de la memoria asociados con la edad
en la Atención Médica Básica. Aspectos conceptuales y epidemiológicos. (En
proceso editorial).

Entre los numerosos términos existentes, los autores emplean en este trabajo, el
de deterioro de la memoria asociado con la edad (DEMAE) considerado
conceptualmente como un estado clínico caracterizado por una declinación de la
función mnésica vinculada con el envejecimiento en personas con 50 y más años
de edad, con sensación subjetiva de pérdida de memoria en una intensidad de
por lo menos 1 desviación estándar (DE) por debajo del promedio para adultos
jóvenes en los patrones de mediciones de función de memoria sin ser dementes y
sin otra condición médica o psiquiátrica que explique su causa. 6,7

Recientes investigaciones en la prevalencia del DEMAE muestran una

considerable variabilidad con estimaciones en rangos desde 4 y 5 % hasta el 40
% ó más. Esta variabilidad depende de los distintos criterios diagnósticos
empleados, del grado de intensidad de las manifestaciones clínicas y del rango de
edad utilizada en el estudio, entre otros factores.1,8,9

Los trastornos cognitivos vinculados con la edad se han convertido en un

problema importante de salud. En Cuba, al cierre del 2001, el 14,6 % de su
población (más de un millón y medio de habitantes) tenía más de 60 años y según
estimaciones para el 2050 el país se convertirá en uno de los más envejecidos
del mundo. En el ámbito nacional, los trabajos realizados con respecto al
deterioro cognitivo han mostrado cifras de prevalencia en la comunidad de 4,2
a 19,6 %. Cuando se incluyen personas desde los 50 años, el promedio general
puede ser más bajo en comparación con los grupos a partir de 65 años.1,6,7

En general, existe una tendencia al incremento de los casos en función de la

edad. Sin embargo, hay autores con resultados totalmente contradictorios en que
la prevalencia del DEMAE decrecía más bien con los años, un hallazgo contrario
a lo esperado. Esto puede deberse al procedimiento usado en la evaluación
psicológica y de la influencia de la educación, entre otros factores. No obstante,
es evidente el papel de la edad como factor de riesgo para el origen del DEMAE,
sobre todo entre 80 y 89 años.10-15

En investigaciones realizadas en poblaciones entre 50 y 95 años, con el empleo

en el diagnóstico del DEMAE de cuestionarios, pruebas cognitivas, exámenes
médicos y psiquiátricos y los criterios diagnósticos propuestos por el Grupo de
Trabajo del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (National
Institute of Mental Health –NIMH- Work Group) se ha concluido que la prevalencia
de este trastorno es elevada en la ancianidad.6,7
Se ha destacado la mayor frecuencia del DEMAE en el sexo femenino. En
realidad no se conocen sus causas. Hay autores que lo explican por ser las
mujeres prevalentes en el grupo de 80 y más años, lo cual posibilita que sean
más afectadas.15-17

También se ha mencionado como factores de riesgo el estrés, el hábito de

fumar, la hipertensión arterial, la ingestión de bebidas alcohólicas, el antecedente
de trauma craneal, la enfermedad tiroidea, el uso de drogas y el bajo nivel de
educación, entre otros. Un factor de riesgo que debe siempre considerarse es la
depresión pues existe una estrecha asociación de ella con el DEMAE. Se ha
señalado, que en el trastorno mnésico hay una fuerte asociación con la ansiedad
y la depresión más que con un deterioro funcional en las pruebas de memoria
objetivas. Las quejas de declinación de la memoria parecen estar más
fuertemente correlacionadas con el afecto y la personalidad que con las actuales
mediciones o estimaciones de su rendimiento.18-25

Consideraciones diagnósticas

A pesar de que los defectos conductuales asociados con el DEMAE son

fenómenos cognitivos relativamente modestos y leves en comparación con los
observados en las demencias, ellos pueden ser molestos y difíciles para muchos
adultos de la mediana y tercera edad con labores que demandan
actividad intelectual.6

Se señala por diversos autores que el DEMAE es un fenómeno del

envejecimiento normal, aunque el término normal es dudoso por el hecho de que
hay ancianos que no presentan el trastorno. Por lo tanto, no es correcto identificar
el DEMAE como una consecuencia natural del envejecimiento. La opinión que
prevalece actualmente es que no se debe considerar el olvido como inevitable y
propio de la edad avanzada pues puede ser consecuencia de entidades que van
desde problemas ligeros hasta tan devastadores como la enfermedad de
Alzheimer (EA). Se debe desmitificar la idea de que los trastornos de la memoria
son normales en la tercera edad. Todo el que los presente debe acudir a consulta
y someterse a un diagnóstico de su posible causa.26-28
Por otra parte, la posibilidad de que existan ancianos sanos ha suscitado amplios
debates en la actualidad, pues los cambios que acompañan al proceso de
envejecimiento provocan insuficiencias funcionales, a veces múltiples, en su
organismo. Esto entorpece como es natural su desenvolvimiento físico y social, lo
que hace difícil hablar de "ausencia de enfermedad" o "pleno bienestar".16

Sin embargo, los límites entre las alteraciones cognitivas del envejecimiento
normal y el patológico son muy sutiles y, en ocasiones, difíciles de definir. La
pérdida de memoria aparece en el envejecimiento y en las demencias, pero los
patrones clínicos son cualitativamente y cuantitativamente diferentes. En las
demencias el deterioro neuropsicológico es más global y abarca a las llamadas
funciones cerebrales superiores.7

Se ha sugerido la existencia de una continuidad entre el envejecimiento normal y

la demencia y que su definición depende únicamente de la severidad del proceso.
Ello no implica que la EA o la demencia senil sea simplemente un envejecimiento
prematuro o exagerado, pero es difícil si no imposible, distinguir en ocasiones,
entre la demencia muy temprana y la declinación del envejecimiento normal.29-32

Los estudios epidemiológicos realizados demuestran que los individuos con

DEMAE, por lo general, con manifestaciones clínicas ligeras, tienen un mayor
riesgo de EA y, probablemente de otra forma de demencia. Es posible que el
DEMAE pueda presentarse como un pródromo de demencia vascular o de EA.
Sin embargo, no pocos investigadores consideran que aún es imposible predecir
con certeza la prevalencia o el pronóstico de los ancianos con deterioro cognitivo
ligero.29,31,32

Es dudoso que el DEMAE sea una condición precedente de una futura demencia
senil o de otra enfermedad como se ha señalado y no debe ser confundido con la
demencia pues los problemas mnésicos del envejecimiento normal no tienen una
repercusión tan grave y puede ser bastante común. La mayor parte de los
investigadores propone que el DEMAE se reconozca como una entidad
nosológica individualizada para describir una involución de la memoria propia de
la edad sin otra causa y para la cual se han ensayado esquemas terapéuticos.
10,18,22,23,25

Un problema mencionado por diversos autores en cuanto al reconocimiento del

DEMAE es la poca definición de los criterios diagnósticos y, por ello, la posible
existencia de errores en el aspecto etiológico y en los estudios epidemiológicos
realizados. En la práctica parece que muchas personas ancianas tratadas por
DEMAE o de supuesta EA podrían estar afectadas por otras condiciones médicas
o por ingestión de medicamentos, lo que técnicamente imposibilitaría el
diagnóstico y esto debe ser tenido en mente en los estudios de prevalencia del
DEMAE. Esta es un área controversial dada la posible atracción para la industria
farmacéutica de delinear una enfermedad o desorden nuevo y muy común y el
crecimiento de la población destinada al tratamiento con drogas para prevenir los
aspectos del envejecimiento.6,7,25,31

Las bases fundamentales del diagnóstico del DEMAE son la confección por parte
del médico de una anamnesis adecuada, la realización de un examen físico
completo, incluidos el neurológico, la evaluación neuropsicológica y estudios
complementarios. Se ha estimado que esta conducta facilitaría el diagnóstico
clínico del DEMAE con más del 80 % de seguridad.1,22,24,31,32

Un primer paso en el proceso de reconocer al trastorno es demostrar la presencia

de un síndrome amnésico. En el anexo 1 se muestran los lineamientos
propuestos por Allegri (Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido.
Buenos Aires, Argentina; 1994.) para lograr este objetivo. En el anexo 2 se han
empleado en el diagnóstico del DEMAE, los criterios recomendados por el NIMH.
En el anexo 3 se agregan además, las recomendaciones formuladas para su
exclusión.6,25,32

En la actualidad se emplean múltiples baterías de pruebas psicológicas y

psicofisiológicas en el diagnóstico de los pacientes de referencia. Se ha señalado
que los mejores discriminantes para determinar el posible desarrollo de demencia
son las pruebas de memoria y de fluidez verbal. Una de las evaluaciones
psicológicas más empleadas y de fácil manejo por los médicos de la comunidad
es el miniexamen del estado mental de Folstein.10,14,22,24

A la hora de extraer conclusiones acerca del rendimiento del paciente en las

diferentes pruebas, el examinador deberá contemplar los posibles fallas
extracognitivos que pudieran estar contaminando el desempeño. Por ejemplo, los
trastornos visuales pueden provocar fallas en tareas de atención o memoria
visual, sin que sea estrictamente un trastorno de la atención o de la memoria.
1,5,10,14

Un criterio importante y uno de los más fiables es el tiempo, pues es raro que la
causa del DEMAE se mantenga dudosa a los 2 años de la primera consulta, pues
los casos que van a evolucionar a una demencia, pasado ese intervalo de tiempo
ya presentan manifestaciones, aunque leves, típicas de la enfermedad en la
mayoría de las ocasiones. Para poder realizar el diagnóstico etiológico lo más
precozmente posible es necesario contar con recursos técnicos modernos, de
eficacia probada, pero muy caros.6,7,25

La documentación objetiva de la declinación de la memoria en el curso del tiempo

puede permitir separar la forma estática del deterioro cognitivo de su trastorno
progresivo, esto último más estrechamente ligado con los procesos
neurodegenerativos. Además, definir la declinación en el tiempo del rendimiento
funcional puede ser útil para identificar a los sujetos altamente funcionales, cuyos
rendimientos al mismo tiempo que declinan permanecen dentro de límites
normales mediante los estudios repetidos.6,7,25

Se ha destacado que marcadores de la EA como las lesiones patológicas (placas

seniles y ovillos neurofibrilares) se encuentran también en un gran número de
cerebros de personas ancianas normales y que la EA es tanto cualitativa como
cuantitativamente diferente de la declinación normal de la senectud.25,29-31

El desarrollo de marcadores particulares de la demencia será obviamente un paso

de avance en la identificación de sujetos de riesgo. Cambios en el volumen del
hipocampo se han sugerido como un indicador sensitivo de la demencia temprana
y puede ser actualmente medido in vivo mediante la resonancia magnética. Los
marcadores electrofisiológicos han tenido un modesto éxito en la identificación de
formas tempranas de demencia. No obstante, no está esclarecido cuán
frecuentemente estos resultados anormales ocurren en casos con deterioro
cognitivo ligero. Hay autores que destacan la ausencia de anormalidades en los
potenciales evocados y en el electroencefalograma.28-32

Características diferenciales de los trastornos amnésicos de referencia

El DEMAE se caracteriza por alteraciones de la memoria declarativa y episódica
(sobre todo en el proceso de nuevos aprendizajes), leves problemas de
abstracción e incluso en el lenguaje (en el acceso al léxico y cierta disminución
de la fluidez). Estas alteraciones no llegan a interferir en las actividades de la vida
diaria del sujeto como ocurre en la demencia.6,7,10,29

El anciano mejora el rendimiento si se le ofrecen claves. La falta no está en el

archivo sino en la búsqueda de la información. Literalmente, los ancianos olvidan
al recordar. Es muy frecuente que los sujetos añosos no recuerden un nombre
pero sí todo el contexto en que sucedió el hecho y ante la mínima facilitación
aparece lo olvidado. Esto estaba archivado, pero no fue buscado adecuadamente.
Muchos investigadores sugieren que la declinación cognitiva de la edad sigue un
perfil cognitivo subcortical.29

En las demencias corticales tipo EA, la memoria episódica muestra fallas severas
tanto en el archivo como en la búsqueda de la información, como lo demuestran
los resultados del recuerdo simple y del recuerdo facilitado. La memoria a corto
plazo está relativamente preservada hasta etapas tardías de la enfermedad y la
mayor afectación es en la memoria a largo plazo. A diferencia de la memoria
episódica, la memoria semántica se afecta sólo en la EA y no en el
envejecimiento normal.29

En general, los pacientes con EA realizan las pruebas psicológicas de manera

similar a los ancianos sanos, pero a un nivel inferior, y siempre existe un
solapamiento entre las puntuaciones de ambos grupos, lo que apoya la hipótesis
de la continuidad en cuanto al rendimiento en memoria. Aún no se ha conseguido
diseñar una prueba que discrimine con el 100 % de precisión entre la demencia
leve y el envejecimiento normal, una prueba diagnóstica de memoria en las que
fallen sistemáticamente los pacientes EA y sea realizada correctamente por los
ancianos sanos.29

La mayoría de los autores consideran el DEMAE como una entidad clínica bien
individualizada. La relativa facilidad de su diagnóstico por métodos clínicos,
neuropsicológicos y de imagen hace que pueda ser una herramienta eficaz en
manos de los médicos de familia. Sin embargo, el hecho demostrado de que la
enfermedad de Alzheimer y otras demencias pueden, en las etapas iniciales,
presentar la apariencia de un DEMAE reafirma la importancia que reviste la
detección precoz de los trastornos cognitivos y, en especial, de la memoria como
signos frecuentes e iniciales de los síndromes demenciales. Los principales
problemas diagnósticos entre el DEMAE y la demencia son la ausencia de
criterios de amplia aceptación y utilización; el amplio rango de pruebas
psicométricas usadas actualmente, algunas de las cuales aun no tienen una
adecuada validación en los ancianos y que hace difícil comparar los diferentes
estudios entre sí; el número relativamente pequeño de sujetos que han sido
adecuadamente evaluados y seguidos por un periodo de tiempo conveniente y las
escasas investigaciones neuropatológicas y neuroquímicas en estos pacientes
con defectos ligeros de la memoria.

Anexo 1. Lineamientos para establecer el diagnóstico de síndrome amnésico

• Inhabilidad para aprender nueva información o para recordar información
aprendida previamente.


• Disturbio de la memoria que causa deterioro significativo en el

funcionamiento social o laboral y representa una declinación significativa
del nivel de funcionamiento previo.


• Sin ocurrencia en el curso de un síndrome confusional y no cumple con

los criterios de una demencia, dado que no tiene otro compromiso de sus
 funciones superiores.


• Ausencia de evidencia por la anamnesis, examen físico o prueba de

laboratorio de un factor orgánico específico que esté relacionado con el
disturbio.


• Síndrome considerado como transitorio cuando presenta una duración

menor de 1 mes y crónico por encima de 1 mes. 


Tomado de: Allegri RF. Del Olvido a la Amnesia. Memoria y Olvido. Buenos Aires,
Argentina; 1994.

Anexo 2. Criterios diagnósticos propuestos por el grupo de trabajo del Instituto

Nacional de Salud Mental de Estados Unidos para el deterioro de la memoria
asociado con la edad

• Personas de 50 ó más años de edad.


• Quejas subjetivas de pérdida de memoria, reflejadas en la vida cotidiana

como dificultad para recordar nombres de personas conocidas.


• Aparición de la pérdida de la memoria, descrita como gradual,

sin empeoramiento brusco ni ocurrida en meses recientes.


• Rendimiento de las pruebas de memoria con al menos 1

desviación estándar por debajo del promedio establecido para adultos
jóvenes en la prueba estandarizada de memoria secundaria (memoria
reciente) con datos normativos adecuados.


• Comprobación de una función intelectual normal determinada por una

escala de puntuación de al menos 9 (de una escala general de al menos
 32) en el subtest Vocabulario de la escala de inteligencia de adulto
Wechsler (Wechsler Adult Intelligence Scale/ WAIS).


• Ausencia de demencia determinada por una puntuación de 24 ó más en

el examen del estado minimental (Mini-mental State Examination/
MMSE).


Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose criteria

and measures of clinical change. Report of the National Institute of Mental Health
work group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.

Anexo 3. Criterios de exclusión para el diagnóstico del deterioro de la memoria

asociado con la edad

• Presencia de delirio, confusión u otros trastornos de conciencia.


• Cualquier trastorno neurológico que pueda producir deterioro cognitivo y

pueda determinarse mediante historia clínica, examen clínico neurológico
o mediante examen neurorradiológico. Estas afecciones incluyen:
enfermedad de Parkinson, infarto, hemorragia cerebral, lesiones locales
cerebrales e hidrocefalia normotensa.


• Cualquier antecedente de enfermedad infecciosa o inflamatoria del

cerebro, incluidas aquellas de origen viral, micótica o sifilítica.


• Evidencia significativa de enfermedad cerebrovascular determinada por

puntaje en la escala isquémica de Hachinski modificada de 4 ó más, o
bien mediante examen neurorradiológico.

 • Antecedentes de daño cerebral ligero repetido o bien daño simple con
periodo de pérdida de la conciencia de 1 h o más.


• Diagnóstico psiquiátrico actual según los criterios de depresión, manía o

algún desorden psiquiátrico mayor de la DSM-III-R.


• Diagnóstico actual o antecedentes de alcoholismo o drogodependencia.


• Evidencia de depresión determinada por la escala de puntuación de

depresión de Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale) con cifras de
13 ó más.


• Algún desorden médico que pueda producir deterioro cognitivo (incluidas

enfermedades renales, respiratorias, cardiacas y hepáticas); diabetes
mellitus, a menos que se encuentre controlada por dieta o por agentes
hipoglicemiantes orales; trastornos endocrinos, metabólicos o
hematológicos y malignos sin remisión por más de 2 años. La
determinación debe estar basada en una historia médica completa,
examen clínico (incluido electrocardiograma) y pruebas de laboratorio
apropiadas.


• Uso de alguna droga psicotrópica u otra que pueda afectar

significativamente la función cognitiva durante meses antes de las
pruebas psicométricas.


Tomado de: Crook y otros. Age-associated memory impairment: Propose criteria

and measures of clinical change. Report of the National Institute of Mental Health
work group. Dev. Neuropsychol. 1986;2:261-76.

Summary
Cognitive deterioration at the third age
In the normal and pathological aging, amnesic dysfunction is the most common
cognitive disorder with detriment to the quality of life, to the capacity for new
learning processes, and in the evokation of valuable information. The deterioration
of memory associated with age describes a decline of memory without any other
cause that explains it. It has been suggested that it is a normal phenomenon in the
elderly more than an initial stage of dementia or other disease. The early detection
of memory disorders is important as frequent and prodromic signs of the demential
syndromes. Depression is a risk factor that should always be taken into account.
The relative facility of its diagnosis by clinical, neuropsychological and imaging
methods, makes it an efficient tool in the hands of the family physicians for the
control and classification of the older adult in his communities. 


Key words: Dementia, cognitive deterioration, Alzheimer's disease, aging, risk

factors, memory 


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