medicina cardiovascular 5

a través de la válvula pulmonar a la arteria pulmonar y de allí a los pulmones, donde se necesita
PUNTOS CLAVE
oxígeno. Así pues, el corazón se compone de cuatro cámaras: dos ventrículos y dos aurículas. Se
l
La cardiopatía isquémica es frecuente y potencialmente mortal encuentra en el centro del pecho (tórax), pero, debido a que el ventrículo izquierdo es más grande, el
l
El estrés y la ansiedad pueden precipitar eventos cardíacos latido del corazón (latido de la punta) se encuentra en el lado izquierdo ( Fig. 5.3 ). La frecuencia
cardíaca y la fuerza de contracción son controlados por nervios (principalmente vago y simpático) y
hormonas (especialmente adrenalina [epinefrina], lo que aumenta tanto la velocidad y la fuerza). La
ansiedad y el ejercicio pueden aumentar la frecuencia del pulso y la fuerza de los latidos del corazón.
El corazón es vital para la vida, ya que su función esencial es el bombeo de sangre oxigenada
al cerebro y órganos vitales. La sangre se oxigena en los pulmones y viaja en la vena pulmonar
para el corazón en la aurícula izquierda, desde donde fluye al ventrículo izquierdo a través de
La enfermedad cardíaca es una importante causa de muerte; en los EE.UU., posiblemente, una persona muere a
la válvula mitral. La sangre sale del ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica a la aorta
causa de enfermedades del corazón cada 30 segundos. También es causa de morbilidad y discapacidad significativa en
(arteria principal del cuerpo) y se distribuye a través de las arterias de todo el cuerpo. Así, el
muchos aspectos de la vida, incluyendo efectos sobre la habilitación para conducir un vehículo de motor. Hay una amplia
ventrículo izquierdo es la cámara más potente, ya que tiene que mover la sangre por todo el
gama de trastornos que pueden afectar al corazón ( Recuadro 5.1 ).
cuerpo. El oxígeno es transportado en la hemoglobina pigmento bloodcell roja (eritrocitos), los
colores que el color rojo sangre. rama arterias para arteriolas y luego a los capilares para el
transporte de oxígeno a los tejidos ( Fig. 5.1 ) Y recoger el dióxido de carbono de residuos. Una
vasta red venosa recoge la sangre desoxigenada de todos los tejidos y lo devuelve a la vena
Enfermedad cardiaca congénita (CHD)
cava superior y la vena cava inferior y de allí a la aurícula derecha del corazón ( Fig. 5.2 ). Esta
sangre fluye a través de la válvula tricúspide al ventrículo derecho y luego sale del ventrículo
Aspectos generales
derecho
Los defectos cardíacos congénitos son el tipo más común de problemas del corazón en los niños, presente en

aproximadamente el 1% de los nacidos vivos. Las lesiones pueden implicar la

Maxilar braquiocefálico
temporal temporal
externa
superficial carótida interna
izquierda carótida interna izquierda
externa
izquierdaizquierda
yugular
carótida común braquiocefálica
yugular
Facial Facial

Lingual
derecho interno
derecho común yugular
subclavia izquierda
carótida
derecha vertebral
derecha vertebral coronaria derecha Del dolor de la cabeza

subclavia
axilar
subclavia derecha Aorta torácica

superficial
braquiocefálico Vena cava
Axilar Celíaco
derecho vena cava inferior renal

Braquial Renal Superior aorta superior

cava
abdominal
cubital basílica
mesentérica hepática
dorsal ilíaca
radial

arco externo

gonadal Inferior ilíaca gonadal

externa ilíaca común
ilíaca común mesentérica
Peroneo
concomitantes
ilíaca interna Peroneo ilíaca interna

Femoral Femoral

Poplíteo gran safena Las venas

Poplíteo
tibial posterior
safena corta
tibial anterior

Dorsal arco

Fig. 5.1 Las principales arterias. Fig. 5.2 Las venas principales.
 126 Medicina cardiovascular

Tabla 5.1 Tipos de enfermedad cardíaca congénita un

cava superior pulmonar acianótico

Con cortocircuito de
Aorta Arteria
cianótico Sin shunt izquierda a derecha

El síndrome de Eisenmenger estenosis aórtica (aS) Defecto septal auricular (ASD)

de la vena tetralogía de Fallot La válvula aórtica bicúspide ductus arterioso (PDA)

Atrial septo
de la válvula izquierda atresia pulmonar (AP) Coartación de la aorta defecto septal ventricular
pulmonar válvula aórtica (VSD)
la atrio mitral de la
estenosis de la válvula dextrocardia
válvula derecha
cava inferior pulmonar
del atrio válvula Ventrículo izquierdo
drenaje venoso anómalo total Prolapso de la válvula mitral
tricúspide ventrículo derecho (Tavd)

La transposición de los
grandes vasos atresia
La vena tricúspide (Ta)

Ver también Tabla 5.2 .

Fig. 5.3 anatomía cardiaca.
un

Apéndices 5.1 y 5.2) y síndromes (por ejemplo, atresia y enfermedades del corazón, y el
Recuadro 5.1 Las causas de las enfermedades cardiovasculares
antebrazo / dígitos anormalidades esofágicas y fibrilación defecto septal [ASD]). Las
cardiopatía orgánica principales causas de las enfermedades del corazón son adquiridos infecciones maternas
l infarto como TORCH - congénita a xoplasmosis, r ubella, do ytomegalovirus o h erpes infección - que
sobrecargar secundaria a enfermedad hipertensión o de la válvula un puede conducir a ductus arterioso permeable (PDA), la estenosis pulmonar, defecto septal
(Isquémico) La enfermedad coronaria un ventricular (VSD) y coartación de la aorta; el uso de drogas materna (por ejemplo, alcohol,
miocardiopatías anticonvulsivos, litio, drogas recreativas, la talidomida y warfarina); o enfermedad sistémica
l
endocárdica materna (lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren [ambos bloque puede causar
La cardiopatía reumática Las corazón], y la diabetes [que se asocia con una mayor incidencia de VSD, coartación y la
anomalías congénitas un transposición de las grandes arterias y / o una miocardiopatía hipertrófica característica]); y,
Endocarditis infecciosa rara vez, la irradiación materna.
l
pericárdico

Pericarditis

Derrame pericárdico

trastornos funcionales
Características clínicas
l debido a la hipertensión un

l debido a las anormalidades en el ritmo cardíaco CC cianótica es, en general, un defecto mucho más grave que acianótico ( Fig. 5.4 ), Que puede

Taquicardias bradicardias conducir a una insuficiencia cardíaca o sea peligrosa para la vida o fatal sin intervención quirúrgica.

otras arritmias En ausencia de tratamiento, el 40% de los niños con CHD cianótica mueren dentro de los primeros
5 años. Cianosis (causada por> 5 g de hemoglobina reducida por decilitro de sangre) resulta de la
l
Cambios en el volumen circulatorio hipervolemia derivación de la sangre desoxigenada desde el ventrículo derecho hacia el lado izquierdo del

(síndrome de shock) hipervolemia (sobrecarga corazón y la circulación sistémica ( De derecha a izquierda shunt),

circulatoria otros)
y conduce a la hipoxemia crónica ( Fig. 5.5 ). Los pacientes pueden agacharse en un esfuerzo por
mejorar el retorno venoso pero con el tiempo se desarrolla la policitemia - con la consiguiente
Las causas más comunes de insuficiencia cardíaca.
hemorrágica o tendencias trombóticas. De dedo y dedo del pie-discotecas están asociados con CHD
un

cianótica, pero aparecen después de aproximadamente 3 meses de edad ( Fig. 5.6 ). Los pacientes con
cardiopatía coronaria son susceptibles a una serie de complicaciones ( Recuadro 5.2 ). La hipertensión
pulmonar y, hipertrofia ventricular, finalmente, a la derecha se puede ver en que la derivación es de

corazón o grandes vasos adyacentes, en forma aislada o en una variedad de combinaciones, e incluyen izquierda a derecha y la parte de la salida del ventrículo izquierdo se recircula a través de los pulmones.

una amplia variedad de defectos estructurales que pueden conducir a un mal funcionamiento tales como La derivación puede revertir con el tiempo y luego se desarrolla cianosis.

arritmias o problemas de flujo. Embarcación o válvula estenosis u obstrucción y defectos septales cepa
del miocardio.
Los tipos de CHD se resumen en Tabla 5.1 . CHD puede ser:
cianóticos ( 'bebés azules'), donde hay de derecha a izquierda derivación - en general estos son los
Administración General
defectos más graves; o acianótico. La cianosis y la hipoxia pueden conducir a déficits neurológicos,
policitemia (con hipercoagulabilidad y trombosis) y las infecciones sistémicas (por ejemplo, absceso Una ecografía obstétrica se utiliza a menudo para examinar a las mujeres embarazadas en alrededor de
cerebral). Aproximadamente el 20% de los pacientes con CHD también tienen otras anomalías 20 semanas para detectar signos de enfermedad coronaria en sus bebés por nacer. La mayoría de los
congénitas. defectos, sin embargo, son bien tolerados en el útero y es sólo después del nacimiento que el impacto de
la anormalidad anatómica y hemodinámica posteriormente se hace evidente. En los niños pequeños, la
La causa de CHD es a menudo no identificado, pero algunas de las causas son genéticas (por ejemplo, radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia. La electrocardiografía (ECG) puede
síndrome de Down; véase Ch. 28). Hay muchas otras causas ( Tabla 5.2 ;

Tabla 5.2 Principales características de la enfermedad cardíaca congénita (CHD)
CHD La principal patología / ubicación
estenosis aórtica estrechamiento de la válvula aórtica
Defecto septal auricular (ASD) por lo general cerca de foramen oval permeable y denominan un defecto secundum.
asociado en el 10-20% con prolapso de la válvula mitral
La válvula aórtica bicúspide válvula es bicúspide en lugar de tricúspide. a menudo asociada con otras
lesiones-izquierda del lado (por ejemplo, coartación de la aorta o interrumpido
arco aórtico)
Coartación de la aorta En la aorta más allá del origen de las arterias subclavias
dextrocardia cardíaca derecha
anomalía de Ebstein anormalidad congénita de la válvula tricúspide, por lo general asociado con
ASD
síndrome de Eisenmenger o reacción El proceso en el que una derivación de izquierda a derecha en el corazón causa un
incremento de flujo a través de la vasculatura pulmonar (e hipertensión pulmonar)
que, a su vez, provoca aumento de las presiones en el corazón y la reversión a la
derecha en una derivación de derecha a izquierda
tetralogía de Fallot defecto septal ventricular, estenosis pulmonar, hipertrofia ventricular
derecha y una aorta que anula ambos ventrículos. uso de fluconazol en el
embarazo puede predisponer
prolapso de la válvula mitral (válvula mitral disquete; El CHd más común, que afecta al 5-10% de la población. Visto principalmente en
síndrome de Barlow) las mujeres. tendencia hereditaria fuerte. Ve especialmente en Marfan, síndrome
de Ehlers-Danlos y abajo síndromes. puede estar asociada con la enfermedad de
riñón poliquístico y el trastorno de pánico
ductus arterioso (PDA) una abertura persistente (normalmente cerrado por el tercer mes de vida)
entre la aorta y la arteria pulmonar, común en la prematuridad y rubéola
materna
El foramen oval permeable La comunicación entre las aurículas
atresia pulmonar no existe ninguna válvula pulmonar, para que la sangre no puede fluir desde el
ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar y a los pulmones. El ventrículo
derecho no está bien desarrollada. La válvula tricúspide es a menudo mal
desarrollado. TEA permite que la sangre salga de la aurícula derecha, por lo que el
bebé está cianótico. La única fuente de flujo de sangre pulmonar es el PDA
La estenosis pulmonar estrechamiento de la válvula pulmonar
el retorno venoso pulmonar total anómalo (TAPVR) La sangre vuelve de los pulmones a la derecha en lugar de aurícula izquierda
La transposición de los grandes vasos reversión de los orígenes de las arterias y la aorta pulmonar
La atresia tricúspide ausencia de la válvula tricúspide significa que no hay sangre puede fluir desde la
aurícula derecha al ventrículo derecho. Así, el ventrículo derecho es pequeño. La
supervivencia depende de la existencia de un TEA y por lo general un defecto
septal ventricular
defecto septal ventricular (VSD) una de las más comunes las CC. varía de un agujero de alfiler compatible con la
supervivencia al menos en la mediana edad, en gran defecto que causa la muerte
en la infancia si no se trata. El 90% de los niños con esta afección pueden tener un
defecto cardiaco adicional
Medicina cardiovascular 127
Principales características
angina de pecho, disnea y síncope. La valvuloplastia con balón o cirugía pueden
estar indicados
Inicialmente acianótico, con la supervivencia en la mediana edad en la mayoría de los
casos, y por lo tanto es el CHd más frecuente que se presenta en adultos. En ausencia de
corrección quirúrgica, insuficiencia ventricular derecha finalmente se desarrolla.
usualmente reparado por el cierre primario o por parche pericárdico o dacron
generalmente asintomática, incluso en atletas, pero existe un alto riesgo de
endocarditis infecciosa
suministro normal de sangre a la cabeza, el cuello y parte superior del cuerpo, pero restringido a la
parte inferior del cuerpo. La cirugía está indicada
suele ser asintomática, pero puede ser parte de situs inverso (todos los
órganos transpuestas) con bronquiectasia y sinusitis (síndrome de Kartagener)
La anomalía de Ebstein es leve en la mayoría y la cirugía es necesaria sólo si las fugas en la
válvula tricúspide severa suficientes para dar lugar a insuficiencia cardíaca o cianosis
ventricular o defectos del tabique auricular, conducto arterioso persistente y tipos
más complejos de la enfermedad cardíaca acianótica pueden ser la base de este.
Inicialmente hay hipertensión pulmonar, policitemia y un síndrome de hiperviscosidad
con hemorrágica y tendencias trombóticas. después no es la hipertrofia ventricular
derecha y cianosis. anticoagulantes y vasodilatadores pulmonares (por ejemplo,
bosentan) pueden estar indicados
La cianosis progresiva desde el nacimiento. causas de la hipoxia crónica disminución de
la función neurológica. episodios de hipoxia aguda del espasmo infundibular son
potencialmente mortales. Policitemia causa hipercoagulabilidad y trombosis. De derecha
a izquierda de derivación se asocia con una mayor incidencia de la infección sistémica,
tal como un absceso cerebral. La cirugía está indicada
puede no causar síntomas, pero, si hay regurgitación mitral, algunos pacientes
desarrollan dolor, pulso irregular o de carreras, o la fatiga y la insuficiencia cardíaca
Shunt de izquierda a derecha, en un principio acianótico, y una complicación típica
es la insuficiencia ventricular derecha. El cierre puede ser promovido en la primera
infancia, dando indometacina intravenosa, un inhibidor de la prostaglandina
menudo asintomática
tratamiento temprano a menudo incluye el uso de un fármaco para mantener la PDA de
cierre, y la cirugía para crear una derivación entre la aorta y la arteria pulmonar
Los síntomas son disnea e insuficiencia ventricular derecha. La valvuloplastia con
balón o cirugía pueden estar indicados
Los sobrevivientes también tienen TEA o foramen oval permeable
La cianosis y disnea desde el nacimiento, con el fracaso temprano congestiva
cardíaca y la muerte en la infancia menos que haya defectos asociados que
proporcionan suficiente circulación colateral (como un septum interventricular patente
o PDA)
un procedimiento de derivación quirúrgico es a menudo necesaria para aumentar el flujo
de sangre pulmonar y reducir cianosis. Algunos niños pueden necesitar cerclaje de la
arteria pulmonar a reducir el flujo de sangre a los pulmones. otros pueden necesitar una
reparación más funcional (Fontan)
Inicialmente izquierda a derecha derivación, pero con hipertrofia ventricular derecha,
derivación puede eventualmente revertir con inicio tardío cianosis. insuficiencia ventricular
derecha pueden desarrollar. usualmente reparado por el cierre primario o por un parche
pericárdico o dacron
 128 Medicina cardiovascular
Fig. 5.4 La cianosis central en un niño con un defecto congénito del corazón, mostrando los labios de color púrpura y encías.
Fig. 5.5 La radiografía de tórax de un niño con cardiopatía congénita mostrando agrandamiento cardíaco grave.
(El corazón normalmente ocupa menos de la mitad de la anchura del pecho).
Fig. 5.6 Finger-discotecas en un paciente con Fallot tetralogía. Finger-discotecas se puede encontrar en varios trastornos
diferentes, enfermedad particularmente cianótica cardíaca, enfermedad respiratoria crónica, cáncer de pulmón,
enfermedad de Crohn, etc., pero a veces es benigna y hereditaria.
Recuadro 5.2 Las posibles complicaciones de la enfermedad cardíaca congénita
l
Tendencia a sangrar
l
Falla cardiaca
l
Cianosis
l
Fatiga
l Retraso del crecimiento
l
Las infecciones (por ejemplo, absceso cerebral, endocarditis)
l
policitemia
l
Edema pulmonar
demostrar un eje cardíaco anormal, hipertrofia ventricular y la tensión, dependiendo de la
lesión presente. CHD se diagnostica más comúnmente a través de la ecocardiografía, que
ha superado los estudios de catéteres intracardíacos, y confirmado por resonancia
magnética (RM) cardiaca.
La corrección temprana del defecto congénito, a menudo por técnicas de catéter transvenoso, es el
tratamiento de elección. Más defectos complejos pueden requerir una operación. El tratamiento médico
puede ser necesaria para el tratamiento del edema pulmonar, insuficiencia cardíaca, policitemia,
infección o trastornos emocionales. atención médica y quirúrgica moderna ayuda a los niños a
sobrevivir en la vida adulta y los pacientes a menudo se dice entonces tener adulto o enfermedad
coronaria 'adulto'. Sin embargo, las complicaciones observadas en los adultos que se pensaba que han
tenido éxito de la reparación de las enfermedades del corazón incluyen arritmias, trastornos de las
válvulas y la insuficiencia cardíaca, y defectos residuales todavía pueden predisponer a complicaciones
tales como la endocarditis infecciosa.
aspectos dentales
Todos los profesionales de la salud dental (Altas) deben estar certificados en resucitación
cardiopulmonar básica (RCP), y todo el equipo debe ensayar procedimientos de protocolo de
emergencia con regularidad (Ch. 1).
Los pacientes con enfermedades del corazón deben tomar sus medicamentos de manera
normal en el día del procedimiento dental, y deben llevar todos sus medicamentos para la cirugía
dental para su revisión en el momento de la primera cita. El aspecto más importante para los
dentistas a considerar es qué tan bien se compensa condición del corazón del paciente. Los
pacientes con enfermedad cardiaca estable que reciben tratamiento atraumática bajo anestesia
local (LA) pueden recibir tratamiento en el de la cirugía dental. Desde eventos cardíacos son más
probable que ocurra en la mañana temprano, los pacientes con enfermedad cardiaca deben ser
tratados en el final de la mañana o la tarde. El equipo dental debe proporcionar cuidado dental con
un protocolo de reducción del estrés y con buena analgesia, lo que limita la dosis de adrenalina
(epinefrina). Una jeringa de aspiración debe ser usado para dar una LA, desde adrenalina en la
anestesia de entrar en un recipiente puede aumentar teóricamente la BP o precipitar arritmias.
hilos de retracción gingival que contienen adrenalina deben ser evitados. La sedación consciente,
preferiblemente con óxido nitroso, se puede dar con la aprobación del médico. La anestesia
general (GA) es una cuestión de anestesistas expertos en el hospital.
Insuficiencia cardiaca congestiva pueden complicar el manejo. En CHD cianótica también
puede haber sangrado tendencias causadas por trombocitopenia, disfunción plaquetaria, defectos
de la coagulación relacionados policitemia-(de hipoxia hígado - causando factores reducida
dependientes de vitamina K) y la actividad fibrinolítica excesiva. Por lo tanto las plaquetas pueden
ser reducidos, y el hematocrito, tiempo de protrombina (PT [y normal relación International, INR];
Ch 8.) Y activan el tiempo de tromboplastina parcial (APTT) aumentado. De vez en cuando, hay
una tendencia trombótica. Un peligro especial de alguna enfermedad coronaria es el desarrollo de
un absceso cerebral, a veces
 Medicina cardiovascular 129

debido a las bacterias orales. La leucopenia puede ser un factor en algunas derivaciones de derecha a
izquierda. Es posible que haya susceptibilidad a la endocarditis infecciosa. anormalidades orales pueden
estar asociados con CHD cianótica y pueden incluir:
■ retraso en la erupción de ambas denticiones
■ anomalías posicionales
■ hipoplasia del esmalte - los dientes a menudo tienen un color blanco azulado, 'leche
desnatada' apariencia y hay vasodilatación bruta en las pulpas
■ mayores caries y la actividad de la enfermedad periodontal, probablemente a causa de una mala
higiene bucal y la falta de atención dental
■ después de cardiotomía, la posible aparición de blancos lesiones transitorios pequeños,
no ulceradas de la mucosa de etiología desconocida.
Características clínicas
enfermedad grave del corazón no siempre es sintomático y los pacientes pueden morir repentinamente
de un infarto de miocardio (IM), a pesar de haber experimentado ni dolor en el pecho, ni ningún otro
síntoma ( “infarto silencioso”). Además, muchos pacientes con enfermedad cardiaca manifiesta pueden
tener signos y síntomas controlados de manera efectiva para que puedan aparecer superficialmente bien
y, a menudo, sólo la historia de drogas da una pista sobre la naturaleza de cualquier enfermedad
cardíaca. Los síntomas más frecuentes de la enfermedad cardiaca incluyen dificultad para respirar, dolor
de pecho, palpitaciones y cianosis, mientras que los signos se pueden observar en las manos
(discotecas, cianosis) o deducen de la medición de la presión arterial, se palpa el pulso o escuchar el
corazón (auscultación).

Administración General
Las CC en otros síndromes
La frecuencia cardíaca, la fuerza de contracción y el ritmo se puede evaluar a partir de la palpación

Síndrome de Down del pulso; alteraciones del ritmo pueden significar enfermedad cardíaca.

Véase el Capítulo 28.

El síndrome de Noonan
síndrome de Noonan, por lo general un rasgo autosómico dominante, se caracteriza por CHD (las
lesiones cardíacas más comunes son la estenosis pulmonar, defectos septales y cardiomiopatía
hipertrófica), baja estatura, facies inusuales, deformidad en el pecho, dificultad de aprendizaje, y
criptorquidia en varones. Los rasgos faciales pueden incluir una mitad de la cara alargada,
hipertelorismo, retrognatia, un puente nasal inferior y raíz nasal, una boca más ancha, un labio
superior más prominente y orejas de implantación baja. trastornos de la visión y el oído son
comunes. Otras asociaciones incluyen hepatoesplenomegalia y una tendencia a la hemorragia
anormal asociado con bajos niveles de factores de coagulación (en particular, XI y XII), y con
Querubinismo, lesiones de células gigantes de la mandíbula y neurofibromatosis.
El BP se mide por esfigmomanometría. El hallazgo de niveles normales (presión de 120 mmHg
sistólica y 80 mmHg diastólica) o niveles extremadamente elevadas (> 160/90 mmHg para un
varón de 45 años o más) es informativo. Sin embargo, estos deben ser revisados ​en otras
ocasiones, como el de BP aumenta con frecuencia en la ansiedad. En un paciente lesionado, una
caída de la PA es también una señal de peligro que no debe ser ignorado, ya que implica una
complicación grave, como una hemorragia o una descarga.
cardiólogos experimentados pueden identificar por auscultación la gran mayoría de los
soplos funcionales inocentes y pueden diferenciarse unos de los graves murmullos de
estenosis aórtica, regurgitación mitral, insuficiencia tricuspídea, estenosis pulmonar, VSD y
cardiomiopatía hipertrófica.
Otras investigaciones incluyen ensayos en sangre de enzimas cardíacas (troponina, la troponina T
(cTnT), la creatina quinasa), que se elevan después de daño cardíaco, tal como un MI. La radiografía
de tórax (CXR) ayuda a detectar el agrandamiento del corazón (por ejemplo, en la insuficiencia
cardiaca o hipertensión). ECG, de gran valor para el diagnóstico de arritmias y de la CI, es un trazado

síndrome de estenosis aórtica supravalvular hipercalcemia-(síndrome de gráfico de las variaciones en el potencial eléctrico causadas por la excitación de las aurículas ( Fig. 5.7 ).

Williams) Las deflexiones QRS son debido a la excitación (despolarización) de los ventrículos. La onda T es
debido a la recuperación de los ventrículos (repolarización). La ecocardiografía Doppler (ecografía
El síndrome de Williams comprende, en su forma completa rara, hipercalcemia infantil, elfin
cardíaca hecho trans-thoracically o trans-oesophageally) es una herramienta valiosa de imagen no
facies, la discapacidad y la enfermedad coronaria aprendizaje. La mayoría de los casos
invasiva para el corazón; es útil en el establecimiento de un diagnóstico específico y la estimación de la
parecen ser esporádicos. Estos niños pueden ser sociable y comunicativa ( 'cóctel forma
severidad de diversas enfermedades mediante la evaluación de tamaño cardíaco cámara, espesor de
parte'). Hipercalcemia remite normalmente en la infancia, pero deja deficiencia en el
pared, movimiento de la pared, la configuración de la válvula
crecimiento, y Osteosclerosis craneoestenosis. lesiones cardiovasculares incluyen estenosis
subaórtica supravalvular u otras anormalidades, y pueden contraindicar GA. Además, el
espasmo del masetero ha informado durante GA con halotano y succinilcolina, pero no es la
hipertermia maligna. defectos dentales pueden incluir hipodoncia, microdoncia y hipoplásico,
dientes en forma de brote. El arco dental superior puede ser desproporcionadamente amplia y
la superposición de la parte inferior.

segmento segmento
PR ST
Cardiopatía adquirida

Aspectos generales
PAG complejo Utah
QRS punto J
La mayoría de las enfermedades del corazón adquirida es la cardiopatía isquémica (CI; enfermedad arterial

coronaria, CAD) - la enfermedad cardiaca más importante, lo que puede conducir a insuficiencia cardíaca y es

la principal causa de muerte en el mundo de altos ingresos. trastornos funcionales, donde no hay enfermedad
intervalo intervalo intervalo
orgánica del propio corazón, también pueden causar insuficiencia circulatoria, como en shock. Una variedad
PR QRS ST
de enfermedades comunes extracardíacas puede agravar enfermedades del corazón, sobre todo si existe
intervalo QT
deterioro oxigenación, como en la anemia severa.

Fig. 5.7 trazado de un ECG normal.

 130 Medicina cardiovascular

Tabla 5.3 Predictores de alto riesgo cardiovascular

Riesgo muy alto Riesgo medio Riesgo bajo

mi En el mes anterior angina leve vejez

angina inestable o grave infarto de miocardio (MI) más Sólo anomalías en el ECG Stroke
de 1 mes previamente fibrilación auricular
bloqueo auriculoventricular

arritmias insuficiencia cardiaca hipertensión no

ventriculares compensada controlada

enfermedad valvular insuficiencia cardíaca leve

cardiaca grave

insuficiencia cardíaca
avanzada

y el movimiento, y los grandes vasos proximales. Esta técnica también proporciona un método
sensible para la detección de la acumulación de líquido pericárdico y pleural, y puede permitir la
identificación de lesiones de masa dentro de y adyacente al corazón. RMN cardíaca, Fig. 5.8 La monitorización cardiaca - derivaciones precordiales.
exploraciones mediante gadolinio, talio-201 o emisión de tecnecio-99, y de positrones (PET)
utilizando 18F-desoxiglucosa (FDG) también son extremadamente útiles.

Los tratamientos médicos disponibles para controlar muchos trastornos cardiacos, pero la cirugía puede

ser necesaria, especialmente para la CI.

aspectos dentales

implicaciones de manejo en el cuidado de la salud oral dependen principalmente del tipo de

intervención y el grado de riesgo cardiovascular ( Tabla 5.3
y véase a continuación). Tanto la ansiedad y el dolor que puede estar asociada con el cuidado dental
pueden causar una mayor actividad simpática y la liberación de adrenalina (epinefrina), que aumenta la
carga sobre el corazón y el riesgo de angina de pecho o arritmias. Por lo tanto, los pacientes con angina
inestable (patrón de dolor cambiante en ocurrencia, frecuencia, intensidad o duración; dolor en reposo) y
aquellos con MI <3 meses previamente deben tener tratamiento dental en un entorno de hospital. Los
pacientes con angina estable y los que están por lo menos 3 meses post-IM puede ser tratada en
atención primaria. Sin embargo, las citas deben hacerse para el final de la mañana, con trinitrato del Fig. 5.9 La monitorización cardiaca - brazo del plomo.

paciente de glicerilo (GTN) disponibles y se utilizan antes de la operación, y el uso de la oximetría de

pulso y sedantes profilácticos considerado. nitrato de drogas, que incluyen trinitrato de glicerilo (GTN),
dinitrato de isosorbida y mononitrato de isosorbida son vasodilatadores y actúan reduciendo la carga
sobre el corazón. GTN está disponible para uso sublingual como un comprimido o un aerosol, o como un
parche para la piel. Las mesas tienen una vida útil limitada de aproximadamente 8 semanas. El uso oral
funciona dentro de un minuto o así, y una duración de 30 minutos, pero el parche toma alrededor de una
hora a trabajar y a menudo se deja durante 12 horas. Los efectos adversos más comunes de los nitratos
son un dolor de cabeza palpitante, enrojecimiento, y mareos, y que interfieren con sildenafil. El control
del dolor es crucial para minimizar la liberación de adrenalina endógena. LA debe darse con aspiración y
puede ser prudente para evitar LA que contiene adrenalina. Si un paciente está tomando un
beta-bloqueante no selectivo (por ejemplo, propanolol), no más de dos carpules de LA con adrenalina
1:80 000 deben administrarse. La combinación de aspirina con otros fármacos antiplaquetarios aumenta
las posibilidades de sangrado postoperatorio significativo. Además, los fármacos tales como eritromicina
y claritromicina deben ser evitados en el síndrome de QT largo y en pacientes que también toman
estatinas (antihyperlipidaemics). En el caso de dolor en el pecho intraoperatoria, la asistencia médica
debe ser convocado y gestión de emergencias comenzó, incluyendo el uso de la aspirina GTN y
oxígeno. El monitoreo cardiaco es deseable en muchos casos ( incluyendo el uso de la aspirina GTN y
oxígeno. El monitoreo cardiaco es deseable en muchos casos ( incluyendo el uso de la aspirina GTN y
oxígeno. El monitoreo cardiaco es deseable en muchos casos ( Figs 5.8 y 5.9 ).
LA efectiva sin dolor es esencial. Una jeringa de aspiración debe ser utilizado desde
adrenalina en el anestésico puede entrar en la sangre y puede (teóricamente) elevar el BP y
precipitar arritmias. PA tiende a aumentar durante la cirugía oral prevista en LA, y la adrenalina,
teóricamente, puede contribuir, pero esto suele ser de poca importancia práctica. Sin embargo,
LA que contiene adrenalina no debe administrarse en dosis excesivas a los pacientes que
toman bloqueadores beta, ya que esto puede inducir hipertensión y complicaciones
cardiovasculares. Nota: Una mujer en los betabloqueantes, que era (inexcusablemente) dado 16
cartuchos dentales de Los Ángeles, murió de una sobredosis de lidocaína, no de hipertensión
acelerada. hilos de retracción gingival que contienen adrenalina debe evitarse siempre que sea
posible. La anestesia general para el cuidado dental en pacientes cardíacos debe evitarse a
menos esencial.
Una gama de fármacos cardiovasculares puede influir en la salud oral ( Tabla 5.4 ), Mientras que los
fármacos utilizados en odontología pueden interactuar con fármacos cardíacos. La aspirina puede
causar retención de sodio y fluido, que puede estar contraindicado en hipertensión grave o
insuficiencia cardiaca. Indometacina puede interferir con agentes antihipertensivos. Macrólidos y
azoles pueden causar estatinas para producir un aumento de daño muscular.

Una asociación entre la enfermedad periodontal y la enfermedad cardiovascular se ha

sugerido, sino varias revisiones basadas en la evidencia cuestionar esta asociación.

Tabla 5.4 fármacos cardiovasculares: efectos potenciales sobre la salud oral
Grupo efectos adversos orales
alfa-bloqueantes boca seca
alfa / beta-bloqueadores - mejorada respuesta presora a la
inhibidores de la enzima Alteraciones en el gusto
angiotensinconverting quema sensación ulceración
(IECA)
reacciones liquenoides
boca seca angioedema
angiotensina II bloqueadores boca seca enrojecimiento de
de los receptores (BRA) la cara alteración del gusto
El aumento reflejo de la mordaza
lupoides reacciones
antihipertensivos (ver Tabla La predisposición a cáncer de
5.8 ) labio (hidroclorotiazida,
nifedipina, triamtereno,
lisinopril, atenolol)
antiplaquetarios El sangrado
púrpura
Los beta-bloqueantes Parestesia lesiones
(noncardioselective) liquenoides boca seca
bloqueadores de los canales inflamación gingival: 30%
de calcio (CCBs) usando nifedipina desarrollar
esta
angioedema
glucósidos digitálicos boca seca
diuréticos boca seca
bloqueadores del canal de ulceración
potasio
Las estatinas - daño muscular aumentado
HIPERTENSIÓN
Aspectos generales
La hipertensión (presión sanguínea alta) es común, con frecuencia no reconocida y
potencialmente letal. La presión arterial se mide con un esfigmomanómetro ( Recuadro 5.3 ), En
unidades de milímetros de mercurio (mmHg). Un 'normal' de la presión arterial de adultos (BP)
es 120/80 (sistólica / diastólica) mm Hg. La presión arterial alta (hipertensión) se asocia
generalmente con
Posible interacción o
reacción
hipotensión
ortostática
adrenalina (epinefrina)
Deterioro por
indometacina
buena compatibilidad
fotosensibilidad
Sangrado tendencia
mejorada por la
eritromicina
mejorada respuesta presora a la
adrenalina (epinefrina)
-
Posible inducción de arritmias
por la reflejo vasoconstrictor
Gag aumentó
-
-
en los macrólidos
(eritromicina, claritromicina,
telitromicina) y azoles
(fluconazol, itraconazol,
ketoconazol, miconazol) pero
rosuvastatina, pravastatina y
fluvastatina no parecen tener
este problema
Hipertensión 131
Recuadro 5.3 Técnica manual para la presión arterial grabación
1. pedir paciente para evitar el alcohol y el tabaco por 30 min antes de la medición
2. permita que el paciente se sienta en reposo durante el mayor tiempo posible
3. Colocar esfigmomanómetro de manguito en el brazo superior derecho con unos 3 cm de la piel visible en la
fosa antecubital; vejiga debe rodear al menos dos terceras partes de brazo
4. Palpar pulso braquial derecha
5. Después de 5 min, infle manguito lentamente hasta alrededor de 200-250 mmHg, o hasta que el pulso ya no es palpable
6. manguito desinflado lentamente mientras se escucha con el estetoscopio sobre la arteria braquial sobre la piel en el interior de la
banda para el brazo de abajo
7. registro de la presión sistólica como la presión cuando aparecen los primeros sonidos de tapping (sonidos de Korotkoff)
8. deflate manguito más hasta sonidos de tapping convierten amortiguado (presión diastólica) y luego
desaparecen
9. repetición; registro BP como presiones sistólica / diastólica
un aumento progresivo de la BP. La hipertensión no tratada es una de las causas prevenibles más importantes de
morbilidad y mortalidad, ya que es un factor de riesgo para los accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos
(eventos cerebrovasculares), infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica, el deterioro cognitivo
y la muerte prematura. El riesgo asociado con el aumento de BP es continua, con cada aumento de 2 mmHg en la presión
arterial sistólica vinculado con un aumento del 7% en el riesgo de mortalidad por enfermedad isquémica del corazón y un
aumento del riesgo del 10% de la mortalidad por accidente cerebrovascular. El daño vascular y renal que la hipertensión
puede causar puede culminar en un estado resistente al tratamiento. El BP es el producto del gasto cardíaco y la
resistencia periférica, y es dependiente sobre el corazón y la vasculatura, sistema nervioso autónomo, el sistema
endocrino y los riñones. Los mecanismos de regulación, aunque no está claro, implicar barorreceptores en varios órganos
que detectan cambios en BP, y ajustar alterando tanto el ritmo cardíaco y la fuerza de las contracciones, así como la
resistencia periférica. Otros factores son el sistema renina-angiotensina riñón, que responde a una caída de la BP
mediante la activación de un vasoconstrictor (angiotensina II), y la liberación de la corteza suprarrenal de aldosterona en
respuesta a la angiotensina II, provocando la retención de líquidos a través del riñón - el aumento de la retención de sodio
y de potasio excreción. El más potente vasoconstrictor es endotelina-1, dado a conocer por el endotelio vascular en
respuesta a la expansión del volumen de plasma, hipoxia o factores de crecimiento, y que regula el tono vascular. El
óxido nítrico (NO) también modula tono vasodilatador en el control de BP. y ajustar alterando tanto el ritmo cardíaco y la
fuerza de las contracciones, así como la resistencia periférica. Otros factores son el sistema renina-angiotensina riñón,
que responde a una caída de la BP mediante la activación de un vasoconstrictor (angiotensina II), y la liberación de la
corteza suprarrenal de aldosterona en respuesta a la angiotensina II, provocando la retención de líquidos a través del
riñón - el aumento de la retención de sodio y de potasio excreción. El más potente vasoconstrictor es endotelina-1, dado a
conocer por el endotelio vascular en respuesta a la expansión del volumen de plasma, hipoxia o factores de crecimiento, y
que regula el tono vascular. El óxido nítrico (NO) también modula tono vasodilatador en el control de BP. y ajustar
alterando tanto el ritmo cardíaco y la fuerza de las contracciones, así como la resistencia periférica. Otros factores son el
sistema renina-angiotensina riñón, que responde a una caída de la BP mediante la activación de un vasoconstrictor (angiotensina II), y la liberac
El BP puede variar, dependiendo de la edad, el género, la etnia, el medio ambiente, el estado emocional y
la actividad. Dado que se eleva con la ansiedad, las mediciones deben realizarse con el paciente relajado y
completamente en reposo. La presión arterial es más baja durante la noche y la más alta a primera hora de la
mañana. Se tiende a aumentar con la edad.
Si la clínica BP es de 140/90 mmHg o más alta, se necesita control de la presión arterial
ambulatoria (MAPA) para confirmar el diagnóstico de la hipertensión (valor medio de al menos 14
mediciones tomadas durante las horas de vigilia habituales de la persona). Inicio de supervisión
BP (AMPA) se puede utilizar para confirmar un diagnóstico de la hipertensión, siempre que:
■ para cada grabación BP, dos mediciones consecutivas se toman, al menos 1 minuto de
diferencia y con la persona sentada
■ BP se registra dos veces al día, preferiblemente en la mañana y por la tarde
■ grabación BP continúa durante al menos 4 días, e idealmente durante 7 días. La hipertensión
es un BP persistentemente elevada. No hay punto de corte BP acordado por encima del cual existe
'hipertensión' y debajo de la cual no lo hace. Al menos una cuarta parte de los adultos (y más de la
mitad de los mayores
 132 Medicina cardiovascular

Tabla 5.5 los niveles de presión arterial Tabla 5.7 Las causas de la hipertensión

Escenario Designacion Nivel La hipertensión secundaria Idiopática (esencial) la hipertensión

normal Sistólica: menos de 120 mmHg enfermedad renal (80% de los casos) - enfermedad de La predisposición genética alto consumo de

diastólica: menos de 80 mmHg la arteria renal, la pielonefritis, glomerulonefritis, alcohol alto consumo de sal (posiblemente) Alto
enfermedad poliquística, condiciones endocrinas índice metabólico basal (IMC) Resistencia a la
en riesgo Pre-hipertensión Sistólica: 120-139 mmHg
post-trasplante - embarazo, síndrome de Cushing y la
insulina hiperactividad simpática: catecolaminas
diastólica: 80-89 mmHg terapia con corticosteroides, hiperaldosteronismo,
40% de los pacientes hipertensos han planteado
Nivel 1 Hipertensión Sistólica: 140/90 mmHg o superior y posterior feocromocitoma, enfermedad cerebral acromegalia -
(adrenalina [epinefrina] y noradrenalina
monitorización ambulatoria (MAPA) promedio durante edema cerebral (principalmente accidentes
el día o la monitorización domiciliaria (AMPA) [norepinefrina])
cerebrovasculares, lesiones en la cabeza o tumores)
promedio es de 135/85 mm Hg o mayor

Etapa 2 Hipertensión Sistólica: 160/100 mmHg o superior y posterior media

durante el día MAPA o AMPA promedio está 150/95
mmHg o mayor
La coartación de aorta - hipertensión en mitad
Grave Hipertensión Sistólica: 180 mmHg o mayor diastólica: superior de cuerpo sólo drogas - píldora
110 mmHg o más anticonceptiva oral, corticosteroides, fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), apnea del
sueño regaliz

Tabla 5.6 American Society of Anesthesiologists (ASA) de clasificación de la

hipertensión y consideraciones de gestión dentales

La presión arterial
(mmHg; sistólica,
Tabla 5.8 factores de riesgo Estilo de Vida modificadores de la hipertensión
diastólica) grado hipertensión en
ASA estadio aspectos dentales Factores de elevación de la presión arterial Factores de reducción de la presión arterial

< 140, <90 yo - atención dental de rutina obesidad sin obesidad

140-159, 90-99 II 1 vuelva a verificar BP antes de comenzar el La alta ingesta de sal dietética baja ingesta de sal
cuidado dental de rutina
el exceso de alcohol baja ingesta de alcohol

De fumar Dejar de fumar

160-179, 95-109 III 2 vuelva a verificar BP y buscar consejo
falta de actividad física excesiva Actividad física
médico antes de cuidado dental de
rutina restringir el uso de adrenalina El estrés / ansiedad omega-3 ácidos grasos relajación dieta

(epinefrina) La sedación consciente alta en fibra, posiblemente, de frutas y

puede ayudar verduras de potasio suplementario

> 180,> 110 iv 3 vuelva a verificar la PA después de 5

minutos tranquila consejo médico

descanso antes sólo la atención dental

atención de emergencia hasta que alcohol, drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas) o fármacos prescritos (por ejemplo,
vasoconstrictores Evita PA controlada inmunosupresores, glucocorticoides, mineralocorticoides, esteroides anabólicos), pero otros
factores puede reducir la BP ( Tabla 5.8 ).

Características clínicas

de 60) tienen alta BP. La hipertensión es tanto común, especialmente con la edad avanzada,
cuando la hipertensión sistólica se convierte en un problema más importante, como resultado de
la rigidez progresiva y pérdida de cumplimiento de las arterias más grandes. La presión diastólica
se elevó más comúnmente en personas menores de 50 años ( Tabla 5.5 ). Hipertensión, sin
embargo, se define generalmente como un BP de al menos 140/90 mmHg, a base de al menos
dos lecturas en ocasiones separadas. De hecho, el Séptimo Informe del Comité Nacional
Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la presión arterial alta define
una BP de 120 / 80-139 / 89 mmHg como prehipertensión - una designación elegido para
identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar hipertensión . El Instituto Nacional del
Corazón, Pulmón y la Sangre (NHLBI) incluso ha recomendado que 'pre-hipertensión' debe ser
considerada como principio cuando BP está 115/75 mmHg. La hipertensión puede ser organizado
como se muestra en Tablas 5.5 y 5.6 . Alrededor del 40% de los adultos en el mundo desarrollado
tienen hipertensión pero en más de 90% la causa es desconocida; esto se denomina 'primaria',
'idiopática' o la hipertensión 'esencial'. En el 1-2% de los pacientes hipertensos, una causa
identificable está presente y esto se denomina hipertensión 'secundaria'. factores etiológicos se
muestran en la Tabla 5.7 . El estilo de vida que pueden elevar la BP incluyen el estrés, la obesidad,
la ingesta de sal, el tabaquismo,
Al menos un tercio de las personas con hipertensión son asintomáticos o tienen sólo
complicaciones triviales, como epistaxis. La hipertensión puede afectar a muchos tejidos, sin
embargo, y especialmente el cerebro, el corazón, los ojos y los riñones, con complicaciones
que incluyen la enfermedad de la arteria coronaria, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca
y eventos cerebrovasculares en particular (por Tabla 5.9 ). De larga data hipertensión acelera
ateroma y predispone a: enfermedad de la arteria coronaria; enfermedad cerebrovascular;
enfermedad renal crónica (nefroesclerosis hipertensiva es el término dado a largo plazo la
hipertensión esencial, la retinopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular izquierda, proteinuria
mínima y la insuficiencia renal progresiva); enfermedad vascular periférica; y la retinopatía
hipertensiva que conduce a hemorragias retinianas, retinopatía o neuropatía óptica y ceguera.
La hipertensión se acorta la vida de 10-20 años. El riesgo de estas secuelas es mayor en
personas que también tienen diabetes y la enfermedad cardiaca o renal.
Administración General

El Instituto Nacional de Salud y Cuidado excelencia (NICE) 's guía clínica 127, Hipertensión:
manejo clínico de primaria
 Hipertensión 133

Tabla 5.9 Características de la hipertensión avanzada Tabla 5.10 Los fármacos antihipertensivos

Los síntomas Señales agentes antihipertensivos Ejemplos

Los dolores de cabeza La hipertensión en las pruebas bloqueadores alfa-adrenérgicos doxazosina, indoramina, prazosina, terazosina

trastornos visuales cambios en la retina inhibidores de la enzima convertidora de Captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, imidapril, lisinopril,
la angiotensina (IECA) moexipril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril
Tinnitus Hipertrofia del ventrículo izquierdo

mareo proteinuria
angiotensinógeno II bloqueadores de los azilsartán, candesartán, eprosartán, losartán, olmesartán,
angina La hematuria
receptores (BRA) telmisartán, valsartán

Los bloqueadores beta-adrenérgicos acebutolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol, celiprolol,

esmolol, labetalol, metoprolol, nadolol, nebivolol,
oxprenolol, pindolol, propranolol, timolol

hipertensión en los adultos, está disponible en http://publications.nice.org.uk/ hipertensión cg127 (Consultado bloqueadores de los canales de calcio (CCBs) amlodipina, diltiazem, felodipina, isradipina,

el 25 de mayo de 2013). lacidipina, lercanidipina, nicardipina, nifedipina,

verapamil
Hipertensión se diagnostica mediante mediciones de la PA serie normalizado, como
diuréticos amilorida, bendroflumetiazida, bumetanida, clortalidona,
anteriormente. Investigaciones para identificar una causa 'secundario' y evaluar el daño endorgan furosemida, indapamida, metolazona, espironolactona,
incluyen: radiografía de tórax (cardiomegalia es sugestiva de enfermedad cardíaca hipertensiva); torasemida, triamtereno, xipamida

ECG (puede indicar enfermedad isquémica del corazón); urea en suero y electrolitos (trastornado en
simpatolıticos Clonidina, metildopa
hipertensos de enfermedades endocrinas y renales causas de hipertensión secundaria); y pruebas
vasodilatadores Hidralazina, minoxidil
Stix orina (sangre y proteínas sugieren enfermedad renal).

Tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de apoplejía, insuficiencia cardiaca e insuficiencia

renal, pero tiene menos efecto sobre eventos cardíacos isquémicos. Hipertensión y sus complicaciones
pueden ser moduladas por el cambio de estilo de vida (véase Tabla 5.8 ) A través de: relajación, pérdida
de peso, una dieta alta en fibra, la reducción en la ingesta de sal, la restricción del consumo de alcohol,
la restricción de la ingesta de cafeína, dejar de fumar y mayores cantidades de ejercicio. emoción
aguda, especialmente la ira, el miedo y la ansiedad, puede causar grandes aumentos en la producción
de catecolaminas y aumentos transitorios en BP y debe, por lo tanto, ser evitado o controlado.
La terapia antihipertensiva se da con el objetivo de utilizar la dosis mínima de
medicamentos acorde con la consecución del BP deseada, y con efectos adversos mínimos.
está indicada la terapia con urgencia donde la presión sistólica supera los 200 mmHg, o los
diastólica 110 mmHg, y se indica en los niveles inferiores particularmente si hay
complicaciones vasculares, diabetes o daño de órgano final, tales como insuficiencia renal.
Las directrices actuales son ofrecer un tratamiento con fármacos antihipertensivos a:
■ las personas menores de 80 años de edad con hipertensión en fase 1 (ver
Tablas 5.5 y 5.6 ), Que tienen uno o más de los siguientes:
◆ daño a órganos diana
◆ enfermedad cardiovascular establecida
◆ Enfermedad renal
Paso 1
■ Oferta personas < 55 años un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) o angiotensina II bloqueador de receptor (ARB).
■ Ofrecer un antagonista del calcio (CCB) a personas con edades> 55 años y para las personas
de origen africano o caribeño familia de cualquier edad. Si un BCC no es adecuado, o si hay
evidencia o un alto riesgo de insuficiencia cardíaca, ofrecen un diurético tiazida. Si un
diurético es para ser iniciado o cambiado, ofrecer un diurético de tiazida similar (por ejemplo,
clortalidona o indapamida) en lugar de un diurético de tiazida convencional
(bendroflumethiazide o hidroclorotiazida).
Paso 2
Si BP no está controlada por tratamiento Paso 1:
■ ofrecer un BCC, ya sea con un IECA o un ARA, pero
■ si un CCB es inadecuada, o si hay evidencia o un alto riesgo de insuficiencia
cardíaca, ofrecen un diurético tiazida. Para los negros de origen africano o
caribeño familia, considere un ARB con preferencia a un IECA, en combinación
con un CCB.
Paso 3

◆ Diabetes Si el tratamiento paso 2 no es eficaz:

◆ Un riesgo cardiovascular 10 años equivalente a 20% o mayor ■ utilizar la combinación de IECA o ARB, CCB y un diurético de tiazida-similares.
■ las personas de cualquier edad con hipertensión en etapa 2. Un gran número de fármacos

antihipertensivos están disponibles ( Tabla 5.10 );

Etapa 4
beta-bloqueantes no son ahora una terapia antihipertensiva inicial preferido. El tratamiento es por
Si BP sigue siendo> 140/90 mmHg después del tratamiento con IECA o ARB más CCB más
etapas:
diurético, esto puede ser la hipertensión resistente. En este caso:
Un BP de menos de 140/90 mmHg es generalmente el objetivo. Hay una fuerte evidencia para
■ tratar con espironolactona o una dosis más alta diurético de tiazida-como (consejo de un
apoyar el tratamiento de personas hipertensas mayores de 60 años o más para un objetivo de PA de
especialista se indica).
menos de 150/90 mmHg y hipertensos personas 30 a través de 59 años de edad a una meta
diastólica de menos de 90 mmHg. Hay pruebas moderadas para apoyar el tratamiento comenzando efectos adversos del tratamiento antihipertensivo a veces puede ser problemático y el
con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un bloqueador del receptor de tratamiento tiene que ser adaptado a la respuesta de cada paciente ( Tabla 5.11 ).
angiotensina, bloqueadores canales de calcio, o de tipo tiazida diurética en la población hipertensa
que no sea negra y en la población hipertensa negro, el tratamiento inicial es un bloqueador de
canal de calcio o de tiazida diurético de tipo. Hay pruebas moderadas para apoyar inicial o
Acelerado (maligno) hipertensión
complemento tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina o bloqueador del receptor de angiotensina en personas con ERC para mejorar los Esto normalmente afecta a los adultos jóvenes, especialmente los de la herencia negro africano o
resultados renales. afrocaribeño y, al igual que la hipertensión esencial, a menudo no produce síntomas hasta que se
desarrollan complicaciones. Puede presentarse con dolores de cabeza, discapacidad visual, náuseas,
vómitos, ataques (convulsiones) o
 134 Medicina cardiovascular

Tabla 5.11 Los efectos adversos de antihipertensivos y otros fármacos cardioactivos Tabla 5.12 Las causas de la hipotensión ortostática

causas secundarias Las causas no

Grupo Comentarios y efectos adversos causas primarias autonómicas autonómicas autónomos

bloqueadores alfa-adrenérgicos trombocitopenia disautonomía familiar (síndrome La deficiencia de vitamina B envejecimiento

de Riley-Day)
inhibidores de la enzima convertidora de la La primera dosis puede causar la caída repentina de la BP alcoholismo hipovolemia
angiotensina (IECA) puede impedir la función renal, especialmente si los AINE
insuficiencia autonómica pura diabetes prolongado en cama drogas
también dan Tos, angioedema
(hipotensión ortostática parkinsonismo Embarazo resto (por ejemplo,
idiopática) síndrome de antihipertensivos)
Porfiria
angiotensina II bloqueadores de los receptores (BRA) En general bien tolerado, pero olmesartan puede causar
Shy-Drager
una enfermedad montante de como
dopamina deficiencia beta-hidroxilasa

Bloqueadores beta broncoespasmo

Contraindicado en el asma, insuficiencia cardíaca o

bloqueo debilidad del músculo cardíaco lasitud

trastornos del sueño

tratamiento claro, pero fármaco de la hipertensión normaliza la percepción del dolor. Una jeringa
de aspiración debe ser usado para dar una LA, desde adrenalina por vía intravenosa puede
bloqueadores de los canales de calcio (CCBs) Dolor de cabeza y el lavado de hinchazón (teóricamente) aumentar la hipertensión y precipitar arritmias. PA tiende a aumentar durante la
de las piernas cirugía oral prevista en LA, y la adrenalina, teóricamente, puede contribuir a esto, pero esto
Centralmente antihipertensivos de acción (en gran hemólisis suele ser de poca importancia práctica. Bajo la mayoría de circunstancias, el uso de la
parte obsoleta) hepatitis
adrenalina en combinación con LA no está contraindicado en el paciente hipertenso menos que
diuréticos cambios electrolíticos
la presión sistólica es> 200 mmHg y / o la diastólica es> 115 mmHg. LA que contiene adrenalina
hipovolemia
no debe darse en grandes dosis a los pacientes que toman bloqueadores beta, ya que las
bloqueadores del canal de potasio El dolor de cabeza puede causar
interacciones entre la adrenalina y el beta-bloqueador pueden inducir hipertensión y
enrojecimiento
complicaciones cardiovasculares. La lidocaína se debe utilizar con precaución en pacientes que
vasodilatadores reacciones lupoides
toman bloqueadores beta. efectos de la adrenalina pueden invertirse en pacientes que toman
bloqueadores alfa causan vasodilatación. hilos de retracción gingival que contienen adrenalina
deben ser evitados.

insuficiencia cardiaca aguda. El jefe de complicación es el daño isquémico severo a los riñones e
insuficiencia renal, que puede ser fatal dentro de 1 año de diagnóstico. Otras causas de muerte son la
La sedación consciente puede ser aconsejable para controlar la ansiedad. La monitorización
insuficiencia cardíaca o accidentes cerebrovasculares. Amenazan la vida hipertensión acelerada
continua BP se indica. El aumento de la paciente de repente de la posición supina puede causar
requiere ingreso hospitalario urgente con el objetivo de reducir la BP lentamente con antihipertensivos
hipotensión postural y pérdida de conciencia si el paciente está usando fármacos
orales. En raras ocasiones, antihipertensivos intravenosos (nitroprusiato de sodio) se utilizan, pero una
antihipertensivos tales como tiazidas, furosemida o un CCB.
caída repentina de BP pueden resultar en un accidente cerebrovascular (infarto cerebral). vigoroso
tratamiento, si comenzó antes que el daño renal es demasiado avanzado, puede mejorar en gran
agentes GA potencian fármacos antihipertensivos, que pueden inducir hipotensión peligroso. barbitúricos
medida la esperanza de vida; alrededor del 50% de los pacientes puede ahora esperar vivir durante al
intravenosos en particular, puede ser peligroso, pero halotano, enflurano e isoflurano también pueden causar hipotensión
menos 5 años. denervación simpática renal es una terapia prometedora para la reciente hipertensión
en pacientes en los beta-bloqueantes. Sin embargo, los fármacos antihipertensivos no debería detenerse, ya hipertensión
resistente.
de rebote puede dar como resultado, y los riesgos de accidentes cerebrovasculares y la inestabilidad cardiovascular que

se derivan de la retirada de la medicación antihipertensiva y hipertensión de rebote superan a los peligros de las

interacciones de drogas, que en cierta medida son predecibles y manejable por un anestesista experto. Por lo tanto, el

tratamiento antihipertensivo se continuó normalmente, el manejo de estos pacientes es una cuestión para el

anestesiólogo especialista en el hospital. Un suministro de sangre reducido drásticamente a los órganos vitales puede ser
Aspectos dentales de la hipertensión
peligroso, incluso en una persona normal. En el paciente crónicamente hipertensiva, los tejidos se han adaptado a la BP

No hay manifestaciones orofaciales reconocidos de hipertensión, pero la parálisis facial es una elevada, que se convierte en esencial (de ahí 'hipertensión esencial' el término) para vencer la resistencia de los vasos y

complicación ocasional de la hipertensión maligna. Los fármacos antihipertensivos a veces mantener una perfusión adecuada. Una caída de la presión arterial por debajo del nivel crítico necesario para la perfusión

pueden causar efectos secundarios orofaciales, tales como hiposalivación (clonidina, en adecuada de los órganos vitales, particularmente los riñones, por lo tanto, puede ser fatal. La hipertensión puede ser una

particular), glándula salival inflamación o dolor, reacciones liquenoides, eritema multiforme, contraindicación para GA si complicada por insuficiencia cardiaca, insuficiencia coronaria o cerebral, o insuficiencia renal.

angioedema, inflamación gingival, dolor en la boca o parestesia (ver Tabla 5.10 ). BP debe ser La administración crónica de algunos diuréticos tales como furosemida puede conducir a la deficiencia de potasio, la cual

controlado antes del tratamiento dental electivo o la opinión de un médico debe ser buscado, ya debe, por lo tanto, ser comprobado antes de la operación con el fin de evitar arritmias y aumento de la sensibilidad a los

que la BP se eleva a menudo incluso antes de una visita para el cuidado dental; tranquilidad relajantes musculares tales como curare, galamina y pancuronio. que se convierte en esencial (de ahí 'hipertensión

preoperatoria es importante y la sedación de usar temazepam puede ser útil. adrenalina esencial' el término) para vencer la resistencia de los vasos y mantener una perfusión adecuada. Una caída de la presión

endógena (epinefrina) niveles máximos durante las horas de la mañana y eventos cardíacos arterial por debajo del nivel crítico necesario para la perfusión adecuada de los órganos vitales, particularmente los

adversos son más probables en la madrugada, por lo que los pacientes se tratan mejor en el riñones, por lo tanto, puede ser fatal. La hipertensión puede ser una contraindicación para GA si complicada por

final de la mañana. Las personas con hipertensión estable puede recibir atención dental, en las insuficiencia cardiaca, insuficiencia coronaria o cerebral, o insuficiencia renal. La administración crónica de algunos

citas cortas, mínimamente estresantes. Es esencial para evitar la ansiedad y el dolor, ya que la diuréticos tales como furosemida puede conducir a la deficiencia de potasio, la cual debe, por lo tanto, ser comprobado

adrenalina endógena liberada en respuesta al dolor o el miedo puede inducir arritmias. antes de la operación con el fin de evitar arritmias y aumento de la sensibilidad a los relajantes musculares tales como

analgesia adecuada debe ser proporcionada. Tanto el umbral del dolor y la tolerancia son más curare, galamina y pancuronio. que se convierte en esencial (de ahí 'hipertensión esencial' el término) para vencer la

altos en hipertensiva que los sujetos normotensos; el mecanismo es resistencia de los vasos y mantener una perfusión adecuada. Una caída de la presión arterial por debajo del nivel crítico necesario para la perfusión

El tratamiento de los pacientes hipertensos también puede ser complicado por enfermedades
tales como la insuficiencia cardíaca o renal. corticosteroides sistémicos pueden elevar la BP y el
tratamiento antihipertensivo pueden tener que ser
 ateroma y la cardiopatía isquémica / enfermedad de la arteria coronaria 135

Tabla 5.13 Factores de riesgo y de protección para ateroma

factores de riesgo primarios factores de riesgo secundarios factores poco claros Factores protectores

Las lipoproteínas de alta baja densidad (LDL) baja LDL bajo fibra dietética el aumento de HDL a LDL proporción

Hipertensión diabetes Agua suave mas ejercicio

De fumar obesidad fibrinógeno plasmático elevado moderado de vino tinto u otras bebidas alcohólicas

La historia familiar de enfermedad factor sanguíneo elevado vII elevó los

coronaria (CAD) niveles de lipoproteínas

La inactividad física Los niveles de homocisteína

Escriba una personalidad Los niveles de folato

Gota los niveles de proteína C reactiva

etnicidad (asiáticos) el sexo

masculino aumento de la edad de

baja clase social insuficiencia

renal crónica

Tabla 5.14 lugares principales y los resultados de ateroma

Sitio Consecuencia síndromes clínicos posibles

Arterias coronarias Enfermedad de la arteria coronaria Perjudica la oxigenación y puede conducir a dolor en el pecho (angina), arritmias
o infarto de miocardio

Carótida y otras arterias cerebrales Enfermedad cerebrovascular Accidente cerebrovascular o accidentes isquémicos transitorios

Las arterias periféricas Enfermedad vascular periférica oxigenación alterada, dolor (claudicación intermitente) y, a veces gangrena

Tabla 5.15 lípidos en sangre

Colesterol total LDL ( 'malo') de colesterol Lípidos HDL ( 'bueno') de colesterol Los triglicéridos

Importancia de alto nivel puede indicar ateroma principal fuente de ateroma inhibe ateroma puede indicar ateroma

< 40 mg / dl es un factor de riesgo importante para la enfermedad

de la arteria coronaria

Dirigirse a los niveles en sangre para la < 200 mg / dl < 100 mg / dl ≥ 60 mg / dl < 150-199 mg / dl
salud

ajustarse en consecuencia. Algunos no esteroides anti-inflamatorios medicamentos (AINE; dolor en las pantorrillas mientras que recorre - claudicación intermitente - ve especialmente en los fumadores

indometacina, ibuprofeno y naproxeno) pueden reducir la eficacia de los agentes jóvenes, cuando se denomina enfermedad de Buerger.

antihipertensivos. En las poblaciones occidentales, ateroma puede afectar hasta al 45% de los varones adultos jóvenes,
y la CI afecta al menos al 20% y cada vez más a partir de entonces, y representa alrededor del 35% de la
mortalidad total en Gran Bretaña y los EE.UU. ( Tabla 5.14 ). resultados de ateroma de una combinación
HIPOTENSIÓN de factores genéticos y de estilo de vida. Irreversibles factores de riesgo (fijo) incluyen aumento de la
edad, el sexo masculino y antecedentes familiares de ateroma. Potencialmente reversible (modificables)
La hipotensión es poco frecuente, pero puede tener muchas causas ( Tabla 5.12 ). El aumento de factores de riesgo de ateroma incluyen:
la paciente de repente de la posición supina puede causar hipotensión postural (ortostática) y la
pérdida de la conciencia.
■ fumar cigarrillos
■ lípidos en la sangre

ATEROMA y la cardiopatía isquémica / ENFERMEDAD ■ hipertensión

CORONARIA ■ la diabetes mellitus

■ la obesidad y la falta de ejercicio

Aspectos generales ■ el síndrome metabólico (Ch. 23).

Ateroma (aterosclerosis; arteriosclerosis) es la acumulación de colesterol y lípidos en la íntima de
las paredes arteriales; puede conducir a la trombosis (coágulos), que a veces se desprenden y se
mueven dentro de los vasos para posar y ocluir los vasos pequeños (embolia). Ateroma puede pues
conducir a CAD / CI con angina, IM, enfermedad cerebrovascular y accidente cerebrovascular ( Mesa
El colesterol alto es uno de los principales factores de riesgo de cardiopatía isquémica. Las
lipoproteínas de baja densidad (LDL) se asocian con un alto riesgo de ateroma, mientras
lipoproteínas de alta densidad (HDLs) parecen ser antiaterogénica ( Tabla 5.15 ).
Ateroma es predominantemente una enfermedad de los hombres, especialmente en las sociedades opulentas, y

5.13 ). También afecta a otras arterias y puede causar, por ejemplo, isquémica está relacionado con el tabaquismo, la falta de ejercicio, la hipertensión
 136 Medicina cardiovascular

Tabla 5.16 Los factores de riesgo para la enfermedad cardíaca isquémica un Tabla 5.17 Principales consecuencias de la enfermedad isquémica del corazón

H Herencia síndromes clínicos

un la edad (edad avanzada) Sitio Consecuencia posibles

S Sexo masculino) Arterias coronarias oclusión coronaria arritmias o síndrome coronario

agudo (angina, infarto de
l lipemia
miocardio)
yo El aumento de peso (obesidad)

PAG Presión (hipertensión arterial) Carótida y otras arterias oclusión Derrame cerebral o ataque
yo La inactividad (sedentarismo) cerebrales cerebrovascular isquémico transitorio,
demencia
re diabetes
Las arterias periféricas Enfermedad vascular Pain (claudicación
S El tabaco de fumar
periférica intermitente) y gangrena

un adaptado de Damjanov I. secretos de patología, 2ª ed. Nueva York,

2004, Mosby.

y la hiperlipidemia. La grasa dietética es procesado por el hígado para formar cuatro lipoproteínas Recuadro 5.4 recomendaciones de estilo de vida para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca isquémica

principales - quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), LDL y HDL. reformas l Peso saludable
VLDL a LDL, y son estas grasas que se incorporan en la placa aterosclerótica y se asocia con un l
Dejar de fumar
alto riesgo de CI / CAD. Por el contrario, las HDL colesterol claro a partir de la sangre a través del l consumo moderado de alcohol
hígado, parecen ser anti-aterogénico, y están asociados con un menor riesgo de IHD / CAD ( Tabla l
el ejercicio regular (por ejemplo, caminar a paso ligero durante al menos 30 min al día)

5.16 ). El colesterol puede elevarse genéticamente y con el aumento de la edad en ambos sexos. l
la ingesta de frutas y verduras frescas de por lo menos cinco porciones al día
Antes de la menopausia, las mujeres tienen niveles de colesterol total que los hombres de la l la ingesta de granos de al menos seis porciones al día con al menos un tercio
misma edad, pero, después de la menopausia, los niveles de LDL de las mujeres tienden a grano integral

aumentar con la inactividad y el exceso de peso, una dieta baja en frutas y verduras, el
tabaquismo y otras enfermedades tales como la hipertensión y la diabetes.

Hay una mayor incidencia de la CI / CAD en pacientes con diabetes, hiperlipidemia,
síndrome metabólico y el hipotiroidismo. Hiperlipidemia e hipertensión parecen estar
vinculados, y los inmigrantes del subcontinente indio tienen una morbilidad superior a la
media y la mortalidad por EIC / CAD. Apolipoproteína E genotipado puede ayudar a
confirmar un diagnóstico de hiperlipoproteinemia tipo III (también conocido como
dysbetalipoproteinaemia), para evaluar una posible causa genética de ateroma.
Prevención
El objetivo principal es prevenir o reducir la progresión de ateroma por los cambios de estilo de vida, como
se muestra en Recuadro 5.4 . CI profilaxis / CAD es mediante la reducción de los niveles de colesterol que
son demasiado altos. Si el colesterol total es de 200 mg / dL o más, o si HDL es menor que 40 mg / dL, un
perfil de lipoproteínas se debe hacer después de un 9-12 horas de ayuno. los niveles de colesterol
anormales pueden ser alterados por:

■ mejorar la dieta (la reducción de grasa saturada y colesterol)

La enfermedad periodontal podría ser un factor de riesgo independiente para la CI / CAD
■ la pérdida de peso, lo que puede ayudar a disminuir el colesterol LDL y colesterol total, HDL,
porque las bacterias orales, mediadores inflamatorios y endotoxemia podrían contribuir. Otros
así como aumento y los niveles de triglicéridos
agentes infecciosos implicados han incluido
■ aumentar la actividad física, lo que puede ayudar a disminuir el colesterol LDL y aumentar los niveles de HDL, y
Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori y citomegalovirus, pero ninguna de estas
también ayuda a la pérdida de peso
asociaciones ha sido probada.
■ dejar de fumar cigarrillos
■ hipertensión controlar
Características clínicas ■ tomar medicamentos para reducir el colesterol LDL si es 130 mg / dL o más - estatinas
(simvastatina, pravastatina, etc.), que inhiben la
Ateroma tiene una distribución irregular y, dependiendo del sitio y la extensión de la enfermedad,
de novo producción de colesterol a través de la hidroximetilglutaril coenzima A
puede dar lugar a una variedad de presentaciones clínicas. placas de ateroma pueden romperse y
reductasa (HMG-CoA)
'curar' espontáneamente. Alternativamente, un trombo de plaquetas-fibrina (coágulo) pueden
■ teniendo secuestrantes de ácidos biliares (colesevelam), resinas (colestiramina, colestipol),
formar, a continuación, romper y viajar por el torrente sanguíneo (tromboembolia), con
fármacos relacionados con el ácido nicotínico (ácido nicotínico y acipimox) o fibratos (clofibrato,
consecuencias potencialmente peligrosas para la vida.
fenofibrato, gemfibrozil) como alternativas a las estatinas.

IHD / CAD es debido a la oclusión de las arterias coronarias y conduce a la angina de pecho
(dolor que surge cuando la demanda miocárdica de oxígeno excede la alimentación). Las causas Una dieta rica en triglicéridos marinos (y ácidos grasos omega-3 - aunque esto es
poco comunes de la CI / CAD incluyen la embolia y el espasmo de las arterias coronarias. Los discutible) y alta en frutas y verduras puede ser cardioprotector. Peces tales como salmón,
pacientes con CI / CAD están en mayor riesgo de IM, el cual, si es grave, provoca un paro cardíaco atún y caballa que contiene ácidos grasos omega-3 puede ofrecer protección contra CAD
con insuficiencia aguda de toda la circulación, pérdida de suministro sanguíneo cerebral y con mediante la reducción de la inflamación. Los ácidos grasos poliinsaturados del tipo omega-3
frecuencia la muerte en pocos minutos. MI difiere de la angina en que causa más grave y están presentes como ácido alfa-linolénico, principalmente en algunas fuentes vegetales tales
persistente dolor en el pecho que no se controla con el reposo; que conduce a una lesión cardíaca como soja, aceite de canola y las nueces en inglés, y en aceites de pescado tales como el
irreversible o muerte súbita. Un suministro de sangre reducido crónicamente al miocardio ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA). Las frutas y verduras y
otros alimentos ricos en antioxidantes, se asocian con un menor riesgo de CI / CAD. el
progresivamente daña el corazón y puede conducir a arritmias cardiacas y la insuficiencia cardiaca ( Tabla
5.17 ). consumo moderado de vino tinto
 síndromes coronarios agudos (ACS) 137

también se asoció con una menor mortalidad (posiblemente debido a la resveratrol Medicamentos y otras terapias pueden afectar el cuidado dental. La angina de pecho rara vez
antioxidante contenida), y comer menos sal puede reducir las posibilidades de desarrollo de puede causar dolor en la mandíbula, dientes u otros tejidos orales. Los pacientes con CI / CAD
alta BP. parecen tener más caries dental y la enfermedad periodontal grave que la población general. Si
estas infecciones guardan ninguna relación causal con la enfermedad cardíaca sigue siendo
controvertido, pero la enfermedad periodontal podría ser un factor de riesgo independiente ya que
Administración General las bacterias orales, mediadores inflamatorios y endotoxemia podrían contribuir.

El diagnóstico de la CI / CAD puede ser sugerido por la historia. ECG en reposo puede
estenosis de la arteria coronaria y la calcificación de la pulpa dental se asocian de manera
ayudar, pero, si es normal, ECG de esfuerzo se indica. La arteriografía coronaria
significativa. La radiografía dental tiene el potencial para ser utilizado como un método de cribado rápido
(angiografía; CAG) demuestra la anatomía y la permeabilidad de las arterias y también
para la detección precoz de la estenosis de la arteria coronaria.
permite la intervención en caso de necesidad (intervención coronaria percutánea [PCI]). El
uso de un radionúclido como el talio-201 o MIBI (isonitrilo isobutilo 2-metoxi; sestamibi)
puede mejorar la sensibilidad. escaneos de perfusión miocárdica (talio-201) pueden revelar
áreas isquémicas, que muestran como 'puntos fríos' durante el ejercicio. A menudo, una
prueba de esfuerzo (EST) es la primera opción de investigación, pero ésta y otras técnicas CORONARIO AGUDO síndromes (ACS)
no invasivas, como la perfusión miocárdica emisión de fotón único tomografía
computarizada (SPECT), sólo se puede identificar a los pacientes con CAD avanzado. Aspectos generales

El síndrome coronario agudo es el término utilizado para referirse a características clínicas

atribuidas a la obstrucción de la arteria coronaria. Por lo general son por CI / CAD, pero en
ocasiones son causados ​por la cocaína, las anemias o arritmias. La característica más común es
el dolor torácico agudo, a menudo se irradia al brazo o la mandíbula izquierda, y a veces asociada
con náuseas y sudoración.

Las formas más efectivas para el tratamiento de pacientes con CI / CAD incluyen los cambios de
ACS es generalmente el resultado de la angina inestable (38%) o MI; Este último puede ser
estilo de vida descritos anteriormente, en particular dejar de fumar. Los medicamentos que pueden
con elevación del ST MI (STEMI: 30%) o no elevación del ST MI (IMSEST, también conocido
ayudar incluyen fármacos antiplaquetarios (aspirina o clopidogrel) para prevenir la trombosis;
como sin onda Q MI: 25%). La angina inestable se produce de repente, a menudo en reposo o
bloqueadores beta (atenolol, metoprolol, etc.) para reducir la BP; IECA (enalapril, fosinopril, etc.) para
con un esfuerzo mínimo, o al menor grado de esfuerzo que precipita los ataques de angina
bajar la resistencia periférica y la carga de trabajo cardiaca, y por lo tanto BP; y las estatinas para reducir
anteriores ( 'crescendo angina'). angina de inicio también se considera como la angina inestable.
el colesterol en la sangre. Las estatinas pueden causar daño muscular, trastornos del sueño, pérdida de
memoria, depresión, disfunción sexual o enfermedad pulmonar intersticial. Otras medidas incluyen un
buen control de los niveles de glucosa en sangre en los diabéticos.

Administración General
El alivio del dolor y la profilaxis de la angina de pecho es con GTN 0,3-0,6 mg por vía sublingual
Si un ECG de 12 derivaciones sugiere STEMI (elevación de ST en las derivaciones específicas, un nuevo
durante los ataques o antes de la actividad física anticipado o estrés. nitratos de acción prolongada
bloqueo de rama izquierda o una verdadera posterior patrón MI), después de triaje urgente, la
(por ejemplo, dinitrato de isosorbida) pueden ayudar a prevenir ataques. Cuando la CI / CAD es
transferencia y el tratamiento con trombolíticos o angioplastia son esenciales. La troponina I o troponina T
extensa y los síntomas empeoran a pesar de las medidas generales y tratamiento médico óptimo,
es un marcador de daño cardiaco útil. Aliviar el dolor tan pronto como sea posible, el uso de GTN, y
se deben considerar las técnicas de revascularización cardíaca. Éstas incluyen:
ofrecer opioides por vía intravenosa, como la morfina, si se sospecha de un infarto agudo de miocardio.
Presente una dosis de carga única de 300 mg de aspirina tan pronto como sea posible, a menos que
angioplastia coronaria - Los stents pueden ser colocados por vía percutánea (por ICP) para restablecer el
exista evidencia clara de que el paciente es alérgico a la aspirina. No administrar de forma rutinaria
flujo sanguíneo coronario y mejorar la perfusión miocárdica; o cirugía de revascularización coronaria ( CABG)
oxígeno, pero realizar la angiografía coronaria temprana con miras a la revascularización, ya sea por PCI,
- para salvar obstrucciones graves en los vasos sanguíneos coronarios.
por lo general con la implantación del stent, o CABG.

Sin embargo, al menos el 50% de los supervivientes de ataques de la muerte cardiaca

Aspectos dentales de la enfermedad isquémica del corazón
El estrés, la ansiedad, el esfuerzo o el dolor pueden provocar angina de pecho y, por lo tanto, los
pacientes deben recibir atención dental, en las citas cortas, mínimamente estresantes en el final
de la mañana. LA efectiva sin dolor es esencial. Una jeringa de aspiración debe ser utilizado
desde la adrenalina (epinefrina) en la LA puede entrar en la sangre y puede (teóricamente) elevar
el BP y precipitar arritmias. LA que contiene adrenalina no debe administrarse en dosis excesivas
a los pacientes que toman bloqueadores beta, ya que la interacción puede inducir hipertensión y
cardiovasculares complicaciones si se administran dosis excesivamente grandes. hilos de
retracción gingival que contienen adrenalina deben ser evitados.
La sedación consciente debe aplazarse durante al menos 3 meses después
IM, angina de inicio reciente, angina inestable o reciente desarrollo de bloqueo de rama y,
en todo caso, se debe dar en el hospital. GA debe evitarse siempre que sea posible y, al
menos, aplazado durante 3 meses después del IM.
repentina tiene ninguna evidencia de daño miocárdico de los niveles de ECG o de enzimas en
suero; la patogénesis parece no ser el mismo que en el típico MI, y por lo tanto se utiliza el
término IMSEST. Si el ECG sugiere IMSEST, el tratamiento es con inhibidores de la
glicoproteína IIb / IIIa (eptifibatide o tirofibán), más aspirina, heparina de bajo peso molecular
(HBPM) y clopidogrel, con GTN intravenosa y opioides Si el dolor persiste; en su caso, la
angiografía coronaria precoz se realiza con miras a la revascularización, ya sea por PCI, por lo
general con la implantación del stent, o CABG. Abciximab es un anticuerpo monoclonal que se
dirige al receptor de la glucoproteína IIb / IIIa en las plaquetas. Si, 12 horas después de la
aparición del dolor, las troponinas cardíacas (cTnT) son positivos, la angiografía coronaria
urgente típicamente se indicó, ya que es altamente predictivo de una inminente MI. Si la
troponina es negativo, una prueba de esfuerzo en tapiz rodante o una gammagrafía con talio
pueden estar indicados.
Las guías NICE sobre MI están disponibles en http: //guidance.nice. org.uk y la
tecnología Nice guía de evaluación sobre el uso de
 138 Medicina cardiovascular
Recuadro 5.5 Características de la angina de pecho
l
Dolor en el pecho - una sensación de presión, sensación de plenitud o apretar en la porción media del tórax,
que irradia en la mandíbula / dientes, el hombro, el brazo y / o la espalda, alivia con el reposo o la
nitroglicerina
l de vez en cuando:
l disnea
l
malestar epigástrico
l
Transpiración
la glucoproteína IIb / IIIa inhibidores en el tratamiento de ACS (TA47) a
http://publications.nice.org.uk (Tanto consultado el 25 de mayo de 2013).
ANGINA DE PECHO
Aspectos generales
La angina de pecho es el nombre dado a los episodios de dolor en el pecho causado por la isquemia
miocárdica secundaria a la CI / CAD. Afecta a alrededor del 1% de los adultos y su prevalencia aumenta
con la edad. Las causas subyacentes habituales son placas ateroscleróticas que se rompen con la
activación resultante de las plaquetas, la adhesión y agregación, y trombosis impedir el flujo sanguíneo
de la arteria coronaria (o, si se trata de una oclusión completa, MI). espasmo arterial por sí sola puede,
en raras ocasiones, ser responsable. La tasa de mortalidad en la angina es de aproximadamente 4% por
año, el pronóstico en función del grado de estrechamiento de las arterias coronarias.
Características clínicas
La angina de pecho es a menudo un dolor inconfundible descrito como una sensación de
estrangulamiento o asfixia, o presión, pesadez, compresión o constricción del pecho, a veces se
irradia al brazo izquierdo o la mandíbula pero alivia con el reposo ( Recuadro 5.5 ). Las causas
desencadenantes más comunes de dolor de pecho son el esfuerzo físico (en particular en tiempo
frío); emoción (especialmente la ira o la ansiedad); y el estrés causado por el miedo o dolor, que
conduce a la liberación adrenal de catecolaminas (adrenalina [epinefrina] y noradrenalina
[norepinefrina]) y la consiguiente taquicardia, vasoconstricción y levantó BP. En consecuencia, un
aumento de la carga de trabajo cardiaca se acompaña de un descenso paradójico en el flujo
sanguíneo e isquemia de miocardio se produce, lo que resulta en la angina.
La gravedad y pronóstico de la angina dependen del grado de estrechamiento de la arteria
coronaria y hay una presentación clínica variada ( Recuadro 5.6 ). La angina inestable es el
término dado a un patrón de dolor en el cambio de ocurrencia, frecuencia, intensidad, duración o
dolor en reposo, y estos pacientes tienen un alto riesgo de progresión a infarto de miocardio o
muerte. Las guías de la Sociedad British Cardiac indican las circunstancias asociadas con un
mayor riesgo de un resultado adverso, que incluyen:
■ edad superior a 65 años
■ co-morbilidad, especialmente la diabetes
■ prolongada (> 15 min) dolor cardíaco en reposo
■ isquémica depresión ECG del segmento ST en la admisión o durante síntomas
■ ECG inversión de la onda T (asociado con un riesgo intermedio, que se extiende
entre la asociada con depresión del segmento ST y ECG normal)
■ evidencia de deterioro de la función ventricular izquierda (ya sea preexistente o
durante MI)
■ elevación de la proteína C-reactiva (CRP)
■ niveles elevados de troponina cardíaca.
Recuadro 5.6 variantes de angina de pecho
l
El síndrome X cardíaco: características clínicas de la angina pero arterias coronarias normales en
angiografía (una anormalidad funcional de la microcirculación coronaria)
l Angina de decúbito: dolor al acostarse
l
Angina estable: dolor sólo con el esfuerzo, se alivia en pocos minutos con el reposo y la nitroglicerina
sublingual
l La angina inestable: angina de reposo o de aparición súbita con un rápido aumento
en gravedad (una emergencia médica debido a una obstrucción subtotal transitoria de un vaso
coronario)
l Vasoespástica (variante o Prinzmetal): causada por la arteria coronaria
espasmo
Los pacientes pueden haber repetido los ataques de angina de pecho durante un largo período, o tienen
un IM poco después de los primeros uno o dos ataques. Muchos pacientes tienen sin dolor isquemia de
miocardio, como se muestra por arteriografía (angiografía) y los cambios del ECG de esfuerzo. Algunos
incluso tienen hiposensibilidad al dolor.
Administración General
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Ocasionalmente, la enfermedad reflujo gastro-esofágico
(ERGE) o de la pared torácica enfermedades imitan angina, y ni los resultados del examen físico ni
investigaciones son necesariamente anormal. Este último puede incluir especialmente ECG en reposo,
que típicamente muestra la depresión del segmento ST con una onda T plana o invertida, pero suele
ser normal entre los episodios de angina de pecho. la prueba de esfuerzo es positivo en
aproximadamente el 75% de las personas con enfermedad arterial coronaria severa. escaneos de
perfusión miocárdica (talio-201) ponen de relieve el miocardio isquémico. La angiografía coronaria se
puede evaluar el flujo sanguíneo coronario en los casos difíciles para el diagnóstico.
Los factores de riesgo para la CI / CAD (tabaquismo, la inactividad física, la obesidad, la
hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia) deben ser identificadas y corregidas. Durante los
episodios agudos de angina de pecho, el dolor se alivia con el oxígeno, GTN y la reducción de la
ansiedad. El dolor, aunque alivia con el reposo, se mejora más rápidamente por los nitratos - por lo
general GTN - que actúan mediante la reducción de la resistencia vascular periférica y la reducción de
las demandas de oxígeno del corazón. La mayoría de los pacientes el uso de GTN en el surco bucal o
sublingual, como un aerosol o una tableta. Otros nitratos, los BCC y, ocasionalmente, activadores de los
canales de potasio, tales como nicorandil también pueden ser prescritos. Nitratos no se utilizan para
aliviar un ataque de angina si el paciente ha tomado recientemente sildenafil, ya que puede haber una
caída en picado de BP; analgésicos deben ser utilizados.
Cuando angina es frecuente, nitratos (mononitrato de isosorbida), fármacos beta-adrenérgicos de
bloqueo (por ejemplo atenolol) y antagonistas del calcio (por ejemplo amlodipina) de acción
prolongada se utilizan. Muchos pacientes con angina estable se les da un bloqueador beta o un CCB
pero, si esto falla para controlar los síntomas adecuadamente, una combinación de un
betabloqueante y un CCB dihidropiridina (por ejemplo amlodipina, felodipina, nifedipina de liberación
modificada) puede ser utilizado. Si esta combinación es inapropiada debido a la intolerancia de, o
contraindicación a, ya sea bloqueadores beta o BCC o tanto, una de acción prolongada nitrato,
ivabradina, nicorandil o ranolazina pueden ser considerados ( Recuadro 5.7 ). La ivabradina, un
agente cardiotónico, ayuda a bajar el ritmo cardíaco, que puede ser útil en la angina (fracaso y
corazón). Se puede utilizar cuando betabloqueantes fallan o se pueden utilizar en combinación con
un bloqueador beta para las personas cuyos síntomas no están controlados adecuadamente con un
bloqueador beta, proporcionando su ritmo cardíaco es mayor de 60 latidos / min). La toronja puede
afectar el metabolismo de ivabradina. Los efectos adversos de ivabradina incluyen fenómenos
visuales luminosos y hay

Recuadro 5.7 Los tratamientos médicos para la angina de pecho
l
Bloqueadores beta
l
Bloqueadores de los canales de calcio
l nitratos
l otros:
nicorandil
l
l
La ivabradina
l
ranolazina
múltiples contraindicaciones para su uso. Los fármacos utilizados para prevenir la trombosis en la angina
inestable, en particular, incluyen:
■ aspirina, que acetila la ciclooxigenasa plaquetaria (COX) y de ese modo inhibe la función
plaquetaria durante unos 7 días, y también inhibe la agregación plaquetaria mediante la
prevención de la síntesis de tromboxano A2; es más eficaz cuando se utiliza con
clopidogrel
■ inhibidores de la glicoproteína IIb y IIIa, tales como abciximab, para prevenir la adhesión de
fibrinógeno a los receptores en las plaquetas y para bloquear su agregación
■ fármacos hipolipemiantes
■ HBPM.
En la angina que no responde a los fármacos, se pueden indicar los procedimientos de ICP o
CABG.
aspectos dentales
Se aconseja a los GTN preoperatoria y sedación a veces por vía oral (por ejemplo, temazepam). El
cuidado dental debe llevarse a cabo de una manera tal como para causar ansiedad mínima, y ​con la
saturación de oxígeno, BP y el seguimiento de pulso. LA eficaz es esencial. El fácil acceso a la
asistencia médica, el oxígeno y el GTN es crucial.
Si un paciente con antecedentes de angina experimenta dolor en el pecho en la cirugía
dental, tratamiento dental debe detenerse y el paciente debe recibir NTG sublingual y oxígeno;
el paciente debe permanecer sentado en posición vertical. Los signos vitales deben ser
monitoreados. El dolor debe ser relevado en 2-3 minutos; el paciente debe luego descansar y
estar acompañada casa.
Si el dolor de pecho que no se alivia dentro de unos 3 minutos, MI es una posible causa
(véase más adelante) y ayuda médica debe ser convocado. El dolor que persiste después de
tres dosis de GTN dadas cada 5 minutos, dura más de 15-20 minutos, o está asociada con
náuseas, vómitos, síncope o la hipertensión es muy sugerente de MI. Si el dolor persiste, el
paciente debe continuar en oxígeno y masticar 300 mg de aspirina (Ch. 1).
Los antidepresivos tricíclicos es mejor evitar, ya que pueden perturbar el ritmo cardíaco.
Sumatriptan está contraindicado, ya que puede causar vasoconstricción de las arterias coronarias.
La angina es una rara causa de dolor en la mandíbula, dientes u otros tejidos orales, o faringe. Los
fármacos utilizados en el cuidado de pacientes con angina de pecho pueden causar efectos adversos
orales, tales como lesiones liquenoides (BCC), inflamación gingival (CCBs) o úlceras (nicorandil).
La sedación consciente debe aplazarse durante al menos 3 meses en pacientes con
angina de inicio reciente, angina inestable o reciente desarrollo de bloqueo de rama; en
cualquier caso, se le debe dar en el hospital.
GA se aplace durante al menos 3 meses en pacientes con angina recentonset, angina
inestable o reciente desarrollo de bloqueo de rama; en cualquier caso, debe darse en el
hospital. barbitúricos intravenosos son particularmente peligrosos.
infarto de miocardio 139
Angina estable
Para cualquier cosa pero el tratamiento menor de LA, el médico debe ser consultado y debe
considerarse la posibilidad de cualesquiera otros factores que complican, tales como la terapia
beta-bloqueante, hipertensión o insuficiencia cardíaca. Otro medicamento no debe ser interferida.
Antes del tratamiento dental, los pacientes con angina estable deben estar seguros y
posiblemente sedados con diazepam oral. La administración profiláctica de GTN pueden estar
indicados si el paciente tiene angina más de una vez a la semana.
La angina inestable
cuidado dental electivo debe aplazarse hasta que un médico ha acordado que, debido al
riesgo de infarto. Preoperatoria GTN se debe dar, junto con analgesia relativa monitoreado
por oximetría de pulso, y LA; sin embargo, estos pacientes son mejor atendidos en hospital,
como pueden ser indicados nitratos por vía intravenosa.
cuidado dental de emergencia debe ser el posible menos invasiva, utilizando preoperatoria GTN,
junto con analgesia relativa monitoreado por oximetría de pulso y LA; sin embargo, estos pacientes
son atendidos mejor para en un entorno de hospital, como vasodilatadores coronarios pueden estar
indicados por vía intravenosa. Otro medicamento no debe ser interferida.
INFARTO DE MIOCARDIO
Aspectos generales
El infarto de miocardio (trombosis coronaria o ataque al corazón) resulta de la oclusión
completa (bloqueo) de una o más arterias coronarias. Surge cuando las placas
ateroscleróticas se rompen, provocando la activación de plaquetas, la adhesión y agregación
con la formación de trombos posterior dentro de la circulación coronaria. La angina de pecho
puede progresar a MI pero menos de 50% de los pacientes con MI tienen síntomas
anteriores.
Características clínicas
MI presenta más comúnmente con dolor torácico central similar a la de la angina de pecho pero no
se alivia con el reposo o con nitratos sublinguales. MI puede aparecer sin previo aviso o, a veces se
precipita por el ejercicio o el estrés. El dolor es a menudo descrito como inconfundible y un sentido
insoportablemente grave de estrangulamiento o asfixia, o presión, pesadez, compresión o
constricción del pecho. A veces se irradia al brazo izquierdo o la mandíbula. A veces, MI es
precedido por angina de pecho, a menudo se siente como dolor de la indigestión-como ( Recuadro
5.8 ). Se puede persistir durante horas, si la muerte no sobreviene.
El dolor de MI a veces puede comenzar en reposo, y no se alivia con nitratos. Vómitos,
palidez, sudoración, inquietud, falta de aliento y la aprensión son comunes. Otras
características pueden incluir tos y pérdida de conciencia, pero el cuadro clínico es variable
y menos del 50% de los pacientes con un infarto de miocardio tiene ningún síntomas
premonitorios. Aproximadamente el 10-20% de los individuos tienen infartos silentes (sin
dolor) y el primer signo puede ser la aparición catastrófica de la insuficiencia ventricular
izquierda, choque, pérdida de conciencia y muerte.
La muerte poco después de la aparición del dolor en el pecho es común, con frecuencia de
fibrilación ventricular o paro cardíaco. Con menos frecuencia, no es la muerte súbita cardíaca se
caracteriza por un colapso inmediato y sin síntomas premonitorios, y la pérdida de pulsos. En
tales casos, el evento precipitante es una arritmia grave como la fibrilación ventricular. Hasta el
50% de los pacientes mueren dentro de la primera hora de MI y un más 10-20% dentro de los
próximos días. El pronóstico de MI puede ser juzgado a partir de la clasificación Killip ( Tabla 5.18 ).
insuficiencia cardíaca y las arritmias pueden desarrollar en los supervivientes de infarto de miocardio y
las posibilidades de reinfarto son altos en el post-infarto inmediata
 140 Medicina cardiovascular

Recuadro 5.8 Características de infarto de miocardio Recuadro 5.9 Diagnóstico de infarto de miocardio

l
El dolor de pecho descrito como una sensación de presión, sensación de plenitud o apretar en la parte media l
dolor en el pecho: severo, implacable
del tórax, que no se alivia con el reposo o GTN l
Colapso
l
radiación de dolor en el pecho en la mandíbula / dientes, el hombro, el brazo y / o la espalda l
Los cambios en la frecuencia cardíaca
disnea o dificultad para respirar asociada
arritmias
l
l

malestar epigástrico asociado con o sin náuseas y vómitos

hipotensión
l
l

l sudoración asociada (diaforesis)

l
Choque
l
Síncope o casi síncope sin otra causa l
cambios en el eCG

l
Deterioro de la función cognitiva y sin otra causa l
aumentando en las enzimas séricas 'cardíacas' (ver Tabla 5.18 )

l
Fiebre y leucocitosis

Tabla 5.18 Killip de infarto agudo de miocardio

Tasa de
Tabla 5.19 cambios en el nivel de enzimas en suero después de infarto de miocardio
Killip Definición de características mortalidad (%)

yo no hay signos clínicos de insuficiencia cardíaca 6 Número de días después de un

IM que se ve máxima subida
II estertores o crepitantes en los pulmones, un galope S3 y la presión 17
venosa yugular elevada Enzima Abreviatura

II edema pulmonar agudo Frank 38 La troponina T (troponina 1) TT 0.5-1.0

iv El shock cardiogénico o hipotensión (presión arterial sistólica 81 La creatina quinasa-MB CK-MB 1.5

<90 mmHg), y la evidencia de la vasoconstricción periférica aspartato transaminasa AST 2.0

(oliguria, cianosis o sudoración)
deshidrogenasa láctica LDH 3.0

elevación del ST Recuadro 5.10 El tratamiento inmediato de infarto de miocardio un

Infarto de l los servicios de emergencia de alerta (si está en la comunidad) o equipo de paro cardíaco (si está en
miocardio
hospital)
onda Q grande T inversión
l Dar aspirina (300 mg): para ser masticado

l
descansar y tranquilizar a los pacientes

Fig. 5.10 trazados del electrocardiograma en el infarto de miocardio: gran onda Q, elevación ST, onda T
invertida.
semanas. síndrome de Dressler, también conocido como síndrome de post-infarto de
miocardio o post-cardiotomía pericarditis, es una forma de pericarditis que complican MI.
Disfunción valvular y la ruptura del miocardio también puede complicar un IM.
l Aliviar el dolor: la analgesia opioide (diamorfina) suele ser necesario,
preferiblemente por inyección intravenosa lenta (2 mg / min) o hasta 15 mg im según el tamaño del
paciente, además de cyclizine 50 mg. Alternativamente, el óxido nitroso con al menos 28% de
oxígeno se debe dar para aliviar el dolor y la ansiedad. La pentazocina está contraindicado, ya que
puede causar disforia y eleva la presión arterial pulmonar. Es menos eficaz que la morfina, incluso
cuando se administra por inyección, pero no a aliviar e incluso puede aumentar la ansiedad
l Dar infusión nitroglicerina para aliviar el dolor y prevenir pulmonar
edema (acumulación de líquido dentro de los pulmones)

l
Tratar las complicaciones con prontitud, arritmias cardíacas, incluyendo particularmente inicio de la
reanimación cardiopulmonar

Administración General l
Considerar:

l oxígeno u óxido nitroso con al menos 28% de oxígeno en la máscara de cara o

MI se diagnostica principalmente de las características clínicas apoyadas por el ECG ( Higo. por vía intranasal (tenga cuidado si la desfibrilación)

5.10 ) y cambios en los niveles séricos de enzimas denominadas 'enzimas cardíacas' ( Recuadro
5.9 ). En las primeras horas, las ondas T se vuelven anormalmente alto (hiperagudo con la
pérdida de su concavidad normal) y segmentos ST empiezan a subir. ondas Q patológicas
pueden aparecer en cuestión de horas o hasta más de 24 horas. Así, el patrón característico de
MI es un segmento normal o elevada ST, con hiperagudo T y ondas Q aguda (ver Higo.
l
intervención percutánea primaria o trombolisis - estreptoquinasa / activador tisular del
plasminógeno (t-PA), alteplasa, reteplasa o tenecteplasa - para disolver trombo coronario, siempre
paciente no está en riesgo de hemorragia potencialmente mortal
l
La infusión de insulina para prevenir la hiperglucemia de estrés (nivel de azúcar en la sangre)

5.10 ). A las 24 horas, la onda T se invierte como la elevación ST comienza a resolver. un Véase también el Capítulo 1.

cambios en el ECG a largo plazo incluyen Q persistente y ondas T.

Dañado (infartados) comunicados de músculo cardíaco varias enzimas en la sangre,

incluyendo la troponina T (TT), la creatina quinasa cardiaca específica (CK-MB), aspartato
transaminasa (AST) y la deshidrogenasa láctica (LDH). Los cambios más tempranos están en TT
cardiaca, una enzima expresa sólo en el miocardio y no en otros músculos, y que puede ser
detectado en la sangre 3-6 horas después de la aparición del dolor torácico de MI, alcanzando
niveles máximos a las 16-25 horas . TT también es útil para el diagnóstico tardío de MI porque las
concentraciones sanguíneas elevadas pueden verse incluso 5-8 días después del inicio MI ( Tabla
5.19 ).
MI requiere ingreso hospitalario y tratamiento inmediato (que reduce a la mitad la tasa de
mortalidad). Gestión tiene como objetivo aliviar el dolor, limitar el daño del miocardio (el tamaño del
infarto) y prevenir / tratar las complicaciones ( Caja
5.10 ; Ver también cap. 1). La fibrilación ventricular es la causa más común de muerte y casi el
50% de las muertes son en la primera hora, la desfibrilación inmediata y por lo RCP puede
salvar vidas (Ch. 1).
En la fase de convalecencia, IECA o beta-bloqueantes pueden reducir la mortalidad y el
riesgo de recurrencia. La movilización temprana, un cardíaco

Tabla 5.20 efectos de la salud bucal en los desfibriladores cardíacos implantables automáticos (AICDs)
Procedimientos en los que la interferencia con AICD pueden
Los procedimientos que están a salvo de la interferencia con AICD reducirse mediante medidas de seguridad
radiografía de diagnóstico y CT: si la AICD se coloca en la zona superior del ultrasonido estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para fines
pecho, el equipo de radiografía pueden ajustarse para disminuir la presión de diagnóstico o terapéuticos: mantener el cabezal del transductor 25 cm del
sobre el desfibrilador desfibrilador
procedimientos dentales; uso de equipos tales como taladros dentales,
raspadores ultrasónicos o instrumentos endosónicas; radiografía dental
eCG
microonda
estimuladores del nervio periférico
radiografía
el uso de la ecografía bisturí
láser
programa de sanea-ción y corrección de factores de riesgo para la CI / CAD (como en la gestión
de la angina de pecho) se indican. soporte circulatorio mecánico (MCS) se puede utilizar para el
tratamiento de pacientes con shock cardiogénico grave, durante un período de varios días hasta
meses antes de un trasplante de corazón. Un ensayo desfibrilador implantación automática
multicéntrico mostró una reducción del riesgo relativo del 30% en la mortalidad por todas las
causas de la utilización profiláctica de un desfibrilador cardiaco implantable automático (AICD) en
pacientes después de un IM. Niza también recomienda el uso de un AICD en las personas que
han sobrevivido a un paro cardíaco que era debido a la taquicardia ventricular o fibrilación
ventricular.
aspectos dentales
intervención dental después de un IM puede precipitar o agravar las arritmias isquemia
cardiaca. Esto es más probable en severa MI, cuando el infarto real es cercano en el tiempo
y en presencia de complicaciones cardíacas. La gravedad de un MI puede evaluarse a partir
de la discapacidad resultante, la longitud de la enfermedad aguda y si o no el paciente fue
hospitalizado; sin embargo, es importante consultar con el médico del paciente antes de
iniciar el tratamiento quirúrgico.
En general, los pacientes dentro de los 6 meses de un IM (IM reciente) están en mayor riesgo
de una mayor MI, dolor de pecho, arritmias u otras complicaciones, y generalmente han sido
clasificados como ASA clase IV. A nivel de reinfarto de 50% ha sido reportado en cirugía mayor
hecho durante este período; por lo tanto, los procedimientos de alto riesgo tales como la cirugía
electiva y mayor deben ser diferidas. tratamiento dental de emergencia sencilla bajo AL puede
darse durante los primeros 6 meses después del IM, pero la opinión de un médico debe buscarse
en primer lugar.
En pacientes sintomáticos con mayor MI anterior (entre 6 y 12 meses), el cuidado dental sencilla
electiva normalmente se puede llevar a cabo de forma segura, pero es aconsejable minimizar el dolor
y la ansiedad. pueden necesitar ser diferida desde un nivel de reinfarto del 20% ha sido reportado en
cirugía mayor y aproximadamente 5% en cirugía menor que se realiza durante este periodo
procedimientos de alto riesgo como la cirugía electiva.
En pacientes asintomáticos con anterior pero más viejo MI (más de 12 meses), el cuidado dental
electivo normalmente se puede llevar a cabo de forma segura pero siempre es aconsejable minimizar
el dolor y la ansiedad. Un nivel de reinfarto del 5% ha sido reportado en cirugía mayor realizada
durante este período.
En cualquier momento, el nivel de riesgo dependerá del tipo de intervención; la cirugía es un
riesgo más alto, por ejemplo, que la odontología conservadora. Tiene que haber un fácil acceso al
oxígeno y ayuda médica. La ansiedad y la
miocardiopatías 141
Procedimientos en los que es probable que la interferencia
con un AICD
La cardioversión diatermia, electrocauterización,
litotricia, radioterapia
electrocirugía
electrocoagulación
electrocutting
desfibrilación externa: si esto es necesario, el profesional
de la salud no debe colocar las paletas directamente
sobre el desfibrilador
MRI: contraindicado para una persona con un desfibrilador.
incluso si el escáner de resonancia magnética está apagado, hay
un fuerte campo magnético que puede afectar a las decenas de
ablación de radiofrecuencia (desfibrilador o un marcapasos con
AICD)
dolor debe ser minimizado, y el médico puede abogar uso preoperatorio de GTN. LA eficaz,
posiblemente suplementado con analgesia relativa, y el seguimiento de BP, ECG, el pulso y la
saturación de oxígeno se indican. Los procedimientos dentales deben detenerse si hay dolor de
pecho, disnea, un aumento de la frecuencia cardiaca de 40 latidos / min o más, un aumento en el
desplazamiento del segmento ST por encima de 0,2 mV en el ECG, las arritmias, o un aumento en
la presión arterial sistólica de más de 20 mmHg.
La incidencia de infarto de miocardio después de la anestesia general en pacientes con IM preoperatoria
documentada es hasta ocho veces mayor que la de los pacientes sin historia previa. Casi el 30% de los
pacientes que tienen una GA dentro de los 3 meses de un infarto tienen otro MI en la primera semana
postoperatoria y al menos 50% mueren. Por lo tanto, la cirugía electiva bajo anestesia general debe
posponerse durante al menos 3 meses y preferentemente de un año, ya que el pronóstico de IM recurrente
también se ve influida por el momento después del primer ataque.
Después de soporte circulatorio mecánico, la gestión se complica por una combinación de
anticoagulantes y medicamentos antiplaquetarios, y algunas veces por un aumento del riesgo
de eventos tromboembólicos e infecciones. intervenciones electivas deben posponerse.
La adrenalina (epinefrina) u otros vasoconstrictores deben utilizarse con precaución (dosis
más baja y monitorización cuidadosa) en pacientes con AICDs y hay ciertos procedimientos en
los que es posible (especialmente MRI) (interferencia con una AICD Tabla 5.20 ). Los pacientes
con AICDs no necesitan cobertura antibiótica para prevenir la endocarditis.
MIOCARDIOPATÍAS
Aspectos generales
Cardiomiopatía (del latín) significa una enfermedad del músculo cardíaco. Extrínseca o
cardiomiopatías específicos incluyen aquellos asociados con IHD / CAD; enfermedades de la
nutrición; hipertensión; enfermedad valvular cardiaca; enfermedades inflamatorias; o enfermedad
metabólica sistémica. cardiomiopatía intrínseca tiene un número de causas, incluyendo la
toxicidad de drogas y alcohol, ciertas infecciones (incluyendo la hepatitis C), y varias causas
genéticas y idiopáticas. El alcohol es una de las principales causas. Se reconocen cuatro tipos
separados y distintos de miocardiopatía intrínseca ( cuadro 5.11 ).
Características clínicas
Con frecuencia, no hay síntomas hasta que se desarrollan complicaciones. La mayoría de los individuos
afectados tienen una calidad normal y la duración de la vida. congestiva
 142 Medicina cardiovascular
cuadro 5.11 miocardiopatías intrínsecas
l La miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)
l cardiomiopatía dilatada (DCM)
l La cardiomiopatía hipertrófica (HCM)
l
cardiomiopatía restrictiva (RCM), la forma menos común: puede ser idiopática o secundaria a la
terapia de radiación o enfermedades raras, tales como fibrosis endomiocárdica (síndrome
hipereosinofílico tropical), trastornos infiltrantes (amiloidosis, sarcoidosis) y trastornos metabólicos
(enfermedad de Gaucher, mucopolisacaridosis, Fabry enfermedad, síndrome carcinoide)
insuficiencia cardiaca (CCF) con fibrilación auricular u otras complicaciones graves (insuficiencia mitral,
angina de pecho, muerte súbita o endocarditis infecciosa) puede, sin embargo, resultado. muerte súbita
inducida por el ejercicio es un riesgo constante.
Administración General
La atención médica prolonga la vida en un grado variable y tiene como objetivo mejorar los síntomas.
Medicación, ablación, un marcapasos implantado, un desfibrilador o dispositivo de asistencia
ventricular (VAD), o trasplante cardíaco a menudo se hace necesario.
aspectos dentales
La adrenalina (epinefrina) se debe utilizar en cantidades limitadas, y GTN o similares fármacos
están contraindicados. La sedación consciente con óxido nitroso y oxígeno se puede utilizar si
es necesario, con la aprobación del médico. Los pacientes con miocardiopatía son un riesgo
para los pobres GA debido a alcoholismo, arritmias, insuficiencia cardíaca o isquemia
miocárdica.
Si, MI o fibrilación se produce la angina de pecho, el oxígeno debe ser dada y los preparados
que se para realizar RCP y para activar el sistema de respuesta de emergencia.
Arritmias (disritmias)
Normalmente, las cámaras del corazón (aurículas y ventrículos) se contraen de manera
coordinada iniciado por una señal eléctrica en el nódulo sinoauricular (nódulo sinusal o nódulo
SA), una pequeña masa de tejido del corazón con características tanto de músculo y el nervio,
situado en la derecha pared auricular. La señal eléctrica se lleva a cabo a través de las
aurículas, estimulando que se contraigan, y luego pasa a través del nodo atrioventricular (nodo
AV), donde la transmisión de los impulsos a los ventrículos se retrasa de forma transitoria,
mientras que las aurículas completan su contracción (en consonancia con la onda P en el ECG)
y vaciar su sangre en los ventrículos. (Estos son ya parcialmente llena de sangre que se ha
drenado pasivamente de las grandes venas - vena cava en el lado derecho y las venas
pulmonares en el lado izquierdo -. En las aurículas durante la diástole) Una vez que el impulso
sale del nodo AV, que desciende en el tabique interventricular a través del haz de His y llega a
las fibras de Purkinje de las paredes ventriculares, haciendo que se contraigan (es decir, el
componente ventricular de la sístole), como se señaló en el ECG por el complejo QRS. Después
de la excitación y la despolarización, el tejido conductor repolariza a estar listo para el siguiente
pulso.
En los adultos, el corazón late regularmente, la tasa de reposo que varía de 60 a 100 latidos / min. En
los niños la velocidad es mucho más rápido.
Aspectos generales y clínicas
La arritmia es cualquier trastorno de la frecuencia cardíaca o ritmo; el corazón late demasiado rápido
(taquicardia), demasiado lento (bradicardia) o irregularmente. Algunos
Tabla 5.21 Arritmia inductores de drogas y alimentos
taquicardias bradicardias otras arritmias
adrenalina (epinefrina) Bloqueadores beta adrenalina (epinefrina)
atropina Bloqueadores de los canales de anfetaminas alcohol
alcohol calcio
Cafeína digital Cocaína
nicotina morfina digitalis
procainamida
quinidina tricíclicos
Las arritmias son tan breves (por ejemplo, una pausa temporal o latido prematuro) que la frecuencia cardíaca o
ritmo general no se ve afectada en gran medida. Sin embargo, si, por cualquier período de tiempo, el corazón deja
de latir correctamente (demasiado rápido o demasiado lento, regular o irregular) y las bombas de forma ineficaz,
los pulmones, el cerebro y otros órganos pueden funcionar incorrectamente.
La mayoría de las arritmias derivar de problemas en el sistema eléctrico cardiaco pero
algunos pueden ser provocadas por el estrés, catecolaminas o drogas (ilegal, con receta o
de venta libre), así como alcohol, tabaco, alimentos y otras sustancias ( Tabla 5.21 ). Las
arritmias pueden surgir más lejos de cardiaca, respiratoria, enfermedad autonómica o
endocrino, fiebre, hipoxia o trastornos electrolíticos. La cirugía es a veces implicado; el
reflejo trigeminocardiac (TCR), que puede estar asociado con la cirugía, se compone de
bradicardia, hipotensión, apnea y hipermotilidad gástrica. La inervación parasimpática a la
cara se realiza en el nervio trigémino; vías aferentes alternativos deben existir a través de
la maxilar y / o divisiones mandibulares, además de la vía comúnmente informado a través
de la división oftálmica del nervio trigémino en el reflejo oculocardíaco clásico. El arco
eferente implica el vago. estimulación central del nervio trigémino puede causar respuestas
reflejas bradicardia durante procedimientos o neurocirugía quirúrgicos maxilofaciales o
oculares, pero algunos han seguido los procedimientos orales o periorales. La cirugía
cardiaca también puede ser seguido por arritmias; taquicardia ectópica de la unión es
entonces la arritmia más común, se presume que se inicie a partir de un pequeño foco de
automatismo anormal en algún lugar en el nodo AV o haz de His.
La importancia de las arritmias varía de la fatal para el intrascendente ( Tabla 5.22 ), Un
poco de ser considerados como variantes normales, otros simplemente molestos - como una
conciencia anormal de los latidos del corazón (palpitaciones) - pero algunos reduciendo la
eficiencia cardiaca y de salida y causando palpitaciones con disnea, angina o síncope.
Algunos pueden ser potencialmente mortal y llevar a un paro cardíaco. Otros no causan
síntomas, pero aún predisponen a complicaciones potencialmente mortales, tales como
eventos cerebrovasculares (apoplejía y ataques isquémicos transitorios).
Tipos de arritmia
Hasta un 15% de la población tiene arritmias. Hay una amplia gama de arritmias, que
puede ser clasificado por tarifa (taquicardia, bradicardia), el mecanismo (automaticidad,
re-entrada, auricular) o el origen ( Mesa
5.23 ). Extrasístoles son el verdadero arritmia más común. Arritmia sinusal no es un verdadero
arritmia que un fenómeno normal de la aceleración suave y disminución de la frecuencia cardíaca
que se produce con la inhalación y exhalación; por lo general es bastante pronunciado en los niños
y disminuye con la edad.
Tabla 5.24 muestra agentes utilizados para tratar las arritmias. Información sobre arritmias
está disponible de la American Heart Association (AHA) en http://www.heart.org/ , Bajo la
pestaña 'Condiciones' (consultado el 30 de septiembre de 2013).
 arritmias (disritmias) 143

por lo general desaparecen por sí solos. Sólo de vez en cuando son latidos prematuros causados ​por
Tabla 5.22 Las arritmias que presenta diferentes niveles de riesgo para el paciente (nivel habitual de riesgo)
enfermedad cardíaca o lesión.

extrasístoles auriculares ( contracciones auriculares prematuras; Los PAC) son comunes en

Alto
fibrilación auricular
extrasístoles
bradicardia más otras
arritmia bradicardia
plus pulso irregular
marcapasos
ventriculares pulso
irregular más
Taquicardia
bradicardia más otras
Medio
arritmias auriculares
que son arritmias
sintomáticas o bajo
tratamiento inducidas
por fármacos arritmias
ventriculares
taquicardia
supraventricular
paroxística marcapasos
que son sintomáticos o
Bajo Ninguna
personas sanas con corazones normales, especialmente con la edad, pero también puede ocurrir
arritmias auriculares La bradicardia en
que son atletas cuando hay un aumento de la presión en la aurícula, como en la insuficiencia cardíaca o la
asintomáticos y no extrasístoles enfermedad de la válvula mitral; en tales casos, pueden surgir antes de la aparición de fibrilación
bajo tratamiento (fibrilación)
auricular. extrasístoles auriculares también pueden ser de poca importancia, pero se ven agravados
latidos ventriculares
por el alcohol y la cafeína (como el ex primer ministro del Reino Unido encontró!) (ver Tabla 5.22 ). El
prematuros
'síndrome del seno enfermo' es cuando los fuegos nódulo SA irregular, la frecuencia cardíaca a veces
cambiando de ida y vuelta entre una bradicardia y taquicardia.

fibrilación arritmia bajo tratamiento

extrasístoles ventriculares ocurrir cuando la descarga anormal surge de los ventrículos;
ventricular
aunque pueden ocurrir en personas con corazones normales, que son más comunes en las
enfermedades del corazón. extrasístoles ventriculares (ectópicos) son el tipo más común de
arritmia que surge después de MI y también pueden ocurrir en severa ventricular izquierda
hiper-trofeo, miocardiopatía hipertrófica y fallo cardiaco congestivo. La Fundación Británica del
Corazón ha declarado que extrasístoles ventriculares, en ausencia de cardiopatía estructural o
una historia familiar de muerte súbita, son benignos y no requieren la intervención de

síndrome de
especialistas o terapia específica de drogas.
taquicardia
ventricular de
Wolff-Parkinson-Blanco

taquicardias

A taquicardia es una frecuencia cardiaca en reposo de más de 100 latidos / min en un adulto. Puede dar
lugar a palpitaciones, pero no es necesariamente una arritmia.
Tabla 5.23 Importancia de las arritmias Taquicardia sinusal es un aumento del ritmo cardíaco que es una respuesta normal al
Arritmia Descripción Significado ejercicio o estrés emocional, mediada por los efectos del sistema nervioso simpático y las
fibrilación auricular Temblor peligroso a causa de trombosis catecolaminas en el nodo SA. El hipertiroidismo y sustancias ingeridas o inyectadas, como
bradicardia Demasiado lento en ocasiones peligroso la cocaína, el éxtasis, anfetaminas o cafeína, puede producir o exagerar este efecto. En la
contracción prematura latido temprana pueden ser insignificantes taquicardia sinusal, el corazón late con regularidad. También puede ser una respuesta a
Taquicardia Demasiado rapido Puede ser peligroso condiciones tales como:
La fibrilación ventricular aleteo emergencia; paro cardíaco

■ ansiedad

■ estrés emocional
■ fiebre
Tabla 5.24 agentes antiarrítmicos
■ susto
Ejemplos de fármacos usados
■ ejercicio agotador. Con menor frecuencia,
Tipo de arritmia Principal Otros
supraventricular verapamilo de adenosina, digoxina, puede indicar:
beta-bloqueantes
■ anemia
Supraventricular y ventricular disopiramida amiodarona, los
betabloqueantes, flecainida, ■ hemorragia
procainamida, propafenona ■ daño del músculo cardíaco

■ hipertiroidismo.
ventricular lidocaína mexiletina,
moracizine Tratamientos tratan la causa de la taquicardia sinusal en lugar de la propia condición.

Extrasístoles (ectópicos)
taquicardias supraventriculares
Extrasístoles son esencialmente latidos adicionales, o contracciones, que se producen cuando hay
taquicardia supraventricular (SVT o taquicardia auricular) es un ritmo cardíaco rápido que se origina en las
una descarga eléctrica de algún lugar en el corazón distinto del nodo SA. Extrasístoles a veces puede
cámaras superiores cardíacos ( Tabla 5.25 ). Algunas formas se llaman paroxística taquicardia auricular
ser una característica de la enfermedad cardíaca, e incluso en personas con corazones de otra forma
(PAT) o taquicardia paroxística supraventricular (taquicardia supraventricular paroxística). El latido del
de apariencia normal,
corazón rápido no permite el tiempo suficiente para que el corazón se llene antes de que se contrae, por lo
extrasístoles que se producen durante el ejercicio y en el período de recuperación después del ejercicio puede tener
que el flujo de sangre al resto del cuerpo se ve comprometida. SVT se observa con mayor frecuencia en:
un mayor riesgo de mortalidad.

latidos prematuros son comunes en niños y adolescentes normales. Un latido adicional viene antes de lo
normal; entonces hay una pausa que hace que el siguiente tiempo para ser más contundente. La mayoría de
las personas los tienen en algún momento y por lo general no puede encontrar la causa. Los que no tienen ■ niños
una causa identificable ■ las hembras
 144 Medicina cardiovascular

Tabla 5.25 taquicardias supraventriculares

Taquicardia Ritmo cardiaco Frecuencia precipitantes

ritmo cardíaco irregular

fibrilación auricular menudo un inicio rápido, la tasa de 60-220 latidos / min taquicardia patológica más frecuente la edad avanzada, el sexo masculino, hipertensión,
enfermedad cardíaca, embolia pulmonar, el
hipertiroidismo, la cirugía

taquicardia auricular multifocal inicio gradual, la velocidad de 100-150 latidos / min enfermedad pulmonar, teofilina

auricular contracciones prematuras inicio gradual, la velocidad de 100-150 latidos / min La cafeína u otros estimulantes

ritmo regular del corazón

Taquicardia sinusal < 220 latidos / min taquicardia supraventricular más frecuente Fisiológico; sepsis, hipovolemia, el dolor, el miedo,
el hipertiroidismo

aleteo auricular inicio rápido, la tasa de 140-150 latidos / min taquicardia común enfermedad cardíaca (enfermedad cardíaca
congénita, infarto de miocardio, fibrilación auricular);
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cirugía
cardiaca

Grupo que consiste en taquicardia reentrante nodal
auriculoventricular, auriculoventricular alternativo
(reentrante) taquicardia y taquicardia auricular
inicio rápido, la tasa de 150-250 latidos / min
taquicardias comunes atrioventricular taquicardia
reentrante nodal más comunes entre las
personas> 20 años de edad, taquicardia
alternativo más frecuente en niños. taquicardia
auricular es menos común de éstos. anomalía de
Ebstein de vez en cuando

■ los jóvenes ansiosos

Tabla 5.26 El tratamiento de las arritmias
■ las personas que están fatigados
cambios en el ritmo cardíaco Los tratamientos habituales
■ las personas que beben grandes cantidades de café
fibrilación auricular (FA) anticoagulantes cardioversión
■ las personas que beben alcohol en exceso
digoxina abogaron
■ las personas que fuman mucho.

taquicardia auricular -
Algunas personas con SVT no tienen síntomas, mientras que otros pueden experimentar:
La bradicardia (patológica) atropina puede ser indicada pueden

necesitar un marcapasos

■ angina extrasístoles -

■ mareo síndrome de QT largo evitación de precipitantes

■ disnea betabloqueantes

■ mareo Taquicardia paroxística supraventricular pueden ser necesarios presión vagal o glucósidos
(SVT) cardíacos o verapamil intravenosa de adenosina
■ palpitaciones.

En casos extremos, puede causar la TSV:

Taquicardia sinusal -

La fibrilación ventricular (VF) desfibrilación Para aguda FV, flecainida y disopiramida

■ inconsciencia
se indican. lidocaína es el tratamiento habitual pero
■ paro cardíaco.
desfibriladores cardíacos implantables bretilio o
mexiletina pueden ser requeridos se pueden usar
El tratamiento de SVT, considerada si los episodios son frecuentes o prolongadas, puede incluir:

■ estimulación vagal por: taquicardia ventricular lidocaína

◆ masaje del seno carotídeo - una suave presión en el cuello cardioversión

◆ una suave presión sobre los globos oculares con los ojos cerrados El síndrome de Wolff-Parkinson-White medicamentos, o la ablación con catéter para
destruir la vía anormal
◆ Valsalva maniobra - la celebración de las fosas nasales del paciente cerrada

mientras que se sopla aire a través de la nariz

■ reducción de café, el alcohol y el consumo de tabaco

■ sedación
■ fármacos antiarrítmicos ( Tabla 5.26 y el Apéndice 5.3)
■ ablación cardiaca, desfibrilación o cardioversión; éstos pueden ser necesarios si las medidas anteriores
no funcionan (ver más adelante; Tabla 5.27 ), Mientras que los anticoagulantes y antiagregantes
plaquetarios a menudo también se utilizan para reducir el riesgo de coagulación.
Wolff-Parkinson-White (WPW) síndrome
Este es un síndrome de preexcitación ventricular debido a una vía de conducción accesorio
(el haz de Kent) la realización de anterogradely. Muchas personas con el síndrome de
WPW tener una taquicardia, y pueden tener mareos, palpitaciones o desmayos. Se asocia
con fibrilación auricular
 arritmias (disritmias) 145

Tabla 5.27 tratamientos pertinentes en ciertas arritmias

Sencillo Médico drogas Cirugía

maniobras vagales - pueden detener o enlentecer La ablación con catéter fármacos utilizados para disminuir una frecuencia cardíaca rápida - bypass de la arteria coronaria (CABG)
algunas arritmias supraventriculares: betabloqueantes (metoprolol, atenolol)

l amordazamiento cardioversión bloqueadores de los canales de calcio (por ejemplo, diltiazem y laberinto de la cirugía (pequeños cortes o quemaduras

l La celebración de la respiración y agacharse verapamilo) y digoxina (digital) - utilizan a menudo para tratar la fibrilación en las aurículas) - puede ayudar a la fibrilación auricular

auricular
(Maniobra de Valsalva)
l
La inmersión de la cara en agua enfriada con hielo
desfibrilador cardiaco amiodarona, sotalol, flecainida, propafenona, dofetilida, ibutilida,
implantable quinidina, procainamida y disopiramida - se utiliza para restablecer
l
tos
el ritmo normal del corazón
l presionando suavemente los dedos sobre los párpados

Marcapasos anticoagulantes

y, en casos raros, los resultados en la fibrilación ventricular. Algunas personas con síndrome de Aleteo auricular
WPW no tener síntomas, pero todavía tienen un mayor riesgo de muerte súbita.
Dispararon rápidamente señales hacen que los músculos de las aurículas se contraigan rápidamente, dando lugar a un

latido del corazón muy rápidos y estables. Las características pueden incluir:
El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y la frecuencia, el riesgo de futuras
arritmias y la preferencia del paciente. Si el medicamento no funciona, la cardioversión (choque) se ■ angina
puede utilizar para corregir el ritmo cardíaco. La ablación por radiofrecuencia es la terapia habitual ■ mareo
para bloquear el acceso directo de conducción no deseado. ■ disnea
■ desmayo
■ mareo
■ palpitaciones.
Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP)

Se trata de una taquicardia reentrante nodal auriculoventricular que se presenta con mayor frecuencia en personas taquicardias ventriculares
jóvenes e infantes. consumo excesivo de tabaco, la cafeína y el alcohol, y la toxicidad digital también predisponen a ella.
La taquicardia ventricular es generalmente el resultado de la enfermedad cardíaca, más comúnmente un
La taquicardia supraventricular paroxística puede remitir espontáneamente, pero puede reaparecer. La cardioversión
infarto de miocardio previo, y es peligroso ya que puede dar lugar a dolor en el pecho, insuficiencia cardíaca,
eléctrica (shock) tiene éxito en la conversión de taquicardia supraventricular paroxística a un ritmo sinusal normal en
síncope o fibrilación ventricular. En la taquicardia ventricular, el latido del corazón rápido no permite el tiempo
muchos otros casos. Otra manera de convertir una taquicardia supraventricular paroxística rápidamente es administrar
suficiente para que el corazón se llene antes de que se contrae, por lo que el flujo de sangre al resto del
adenosina o verapamil.
cuerpo se ve comprometida. Las causas incluyen:

■ problemas cardíacos, incluyendo:

La fibrilación auricular (AF)
◆ enfermedad coronaria
La fibrilación auricular es la arritmia más común, con una prevalencia de 1,0% en la población ◆ cardiomiopatía
general. El riesgo es cinco veces mayor en los mayores de 65 años. AF es un punto final común ◆ Prolapso de la válvula mitral

para muchas enfermedades cardiacas que causan daño de miocitos auriculares y fibrosis. Las ◆ enfermedad cardíaca valvular

personas con FA no necesariamente tienen síntomas, pero otros pueden experimentar uno o ■ otras causas, tales como:
más de: ◆ sarcoidosis
◆ fármacos (por ejemplo, digitálicos y antiarrítmicos)
■ dolor en el pecho o presión
◆ cambio en la postura
■ mareo
◆ ejercicio
■ disnea
◆ excitación emocional
■ desmayos o confusión
◆ estimulación vagal.
■ fatiga
■ rápido e irregular latido del corazón La fibrilación ventricular es efectivamente un tipo de paro cardiaco y es inminente que
■ transpiración amenaza la vida. Es típicamente una consecuencia de MI o cardiopatía estructural, de vez en
■ debilidad. cuando de la fibrosis idiopática que afecta al mecanismo de conducción, la tirotoxicosis, la
anestesia con halotano, o adrenalina (epinefrina), la cocaína o la sobredosificación digitálica.
Hay 3 tipos de AF; Paroxística AF (últimos 2-7 días); FA persistente (más de 7 días y necesita
medicación o cardioversión) o AF permanente. AF se asocia con la formación de trombos, en
particular en el apéndice auricular izquierdo. Tanto la aspirina, clopidogrel y anticoagulantes
Características clínicas
(warfarina o NOACs) han demostrado reducir este y el consiguiente riesgo de accidente
cerebrovascular pero riesgo absoluto de un paciente depende de otros factores de riesgo como la Estos son mareos, sensación de mareo, colapso o paro cardíaco.
edad, la función ventricular izquierda, hipertensión y eventos tromboembólicos anteriores. Después
de riesgo de accidente cerebrovascular se ha logrado, la base del tratamiento es ya sea para Administración General
controlar la frecuencia ventricular con fármacos que bloquean el nodo AV o para tratar de
El tratamiento puede incluir:
mantener el ritmo sinusal, y restaurar el corazón a un ritmo normal y el ritmo.
■ cardioversión
■ drogas
 146 Medicina cardiovascular

Tabla 5.28 trastornos de la conducción

Tipo de bloque comentarios administración

Rama un ventrículo se contrae una fracción de segundo más lento que el otro; a menudo asintomática; pueden por lo general no se requiere tratamiento
mostrar en el ECG

cardíaco de primer grado El impulso eléctrico se mueve a través del nodo auriculoventricular más lentamente de lo normal. El latido del corazón puede no requerir tratamiento específico
por lo general tiene una tasa más lenta y puede causar mareos y vértigo, o ningún síntoma perceptible. Puede ser
causado por ciertos medicamentos (digitalis, beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio)

cardiaco de segundo grado Algunas señales eléctricas de las aurículas no llegan a los ventrículos, lo que resulta en 'soltar golpes'. Se pueden De segundo grado de tipo 1 puede no requerir tratamiento, pero
clasificar como Mobitz tipo 1 (Wenckebach) y puede no causar síntomas notables; o Mobitz tipo 2, caracterizado por puede ser un precursor para el tipo 2 y necesita ser controlado
síntomas tales como dolor de pecho, síncope, desmayos y palpitaciones, dificultades respiratorias (por ejemplo, regularmente marcapasos puede estar indicada
falta de aliento con el esfuerzo), respiración rápida, náuseas y fatiga

En tercer grado o El impulso eléctrico no pasa de las aurículas a los ventrículos. bloqueo cardíaco completo en adultos es causada por Debido a la posibilidad de un paro cardíaco, un marcapasos
cardíaco completo condiciones del corazón, la cirugía de corazón o la toxicidad del fármaco. Las personas con experiencia en el bloqueo cardíaco permanente a menudo se prescribe para tratar el bloqueo cardíaco
de tercer grado irregulares y poco fiables latidos del corazón completo

■ ablación por radiofrecuencia Grave, prolongada, bradicardia no tratada puede causar:

■ cirugía.
■ angina
■ falla cardiaca
bradicardias ■ hipertensión
■ síncope.
La bradicardia es un ritmo cardiaco lento (<60 latidos / min). Esto puede ser causado por una señal
eléctrica más lenta desde el nodo (bradicardia sinusal) SA, una pausa en la actividad normal del nodo SA
(parada sinusal), o el bloqueo del impulso entre las aurículas y los ventrículos (bloqueo auriculoventricular o Administración General
bloqueo cardiaco) . La bradicardia puede ser poco importante en una persona joven y se encuentra a
menudo en los atletas. Los adultos físicamente activos con frecuencia tienen una frecuencia cardíaca en
El tratamiento no suele ser necesaria, excepto con síntomas prolongados o repetidos, cuando

reposo más lento que 60 latidos / min, pero no causa ningún problema. La frecuencia cardíaca puede caer
bradicardia normalmente se puede corregir con un marcapasos. puede ser necesario ajustar la

por debajo de 60 latidos / min durante el sueño profundo.

medicación.

Bradicardia en una persona mayor, sin embargo, especialmente cuando se asocia con las
enfermedades del corazón, puede causar la pérdida repentina de la consciencia (síncope). Entre las
causas más comunes son IHD, drogas (especialmente digitalis), cirugía, trastornos del tejido conectivo,
incluyendo el síndrome de Sjögren, y, en el pasado, la fiebre reumática.
bloqueo cardíaco de primer grado (bloqueo cardíaco leve) Sólo puede ser detectable como prolongación del
PR en un huevo.
bloqueo cardiaco de segundo grado ( escriba 1 bloqueo cardiaco de segundo grado [Mobitz I o
Wenckebach] o tipo 2 bloqueo cardiaco de segundo grado [Mobitz II]) puede ser sintomática.
bloqueo cardíaco de tercer grado ( bloqueo cardíaco completo), cuando el ventrículo se contrae en
su tasa intrínseca de alrededor de 30-40 latidos / min, hace que la salida cardiaca severamente
reducida con palidez o cianosis, disnea y ataques sincopales (Stokes-Adams). Estos pacientes también
pueden tener convulsiones.
Las causas de bradicardia incluyen:
SINDROME DE QT LARGO
Los pacientes con síndrome de QT largo (SQTL) son susceptibles a la muerte súbita. Han
alargamiento de la fase del ciclo de repolarización cardiaca, que muestra en el ECG. Los
cambios típicos pueden incluir un intervalo de QT largo (el tiempo entre el inicio de la onda
Q y el final de la onda T) con la repolarización ventricular retardada; anormalidades de la
onda T; y la progresión a torsades de pointes (TdP; un término francés que significa 'torsión
de los picos') y la fibrilación ventricular, especialmente en las mujeres, ya veces a la muerte
súbita cardíaca. SQTL afecta a alrededor del 1-2% de la población y es, probablemente, la
segunda causa más común de paro cardiaco súbito en niños y adultos jóvenes, al lado de
la miocardiopatía hipertrófica. Más de la mitad de los individuos con LQTS heredadas
mueren dentro de los 10 años. Una historia de síncope de origen desconocido en una
persona joven (10-25 años de edad por lo general),

■ problemas vía de conducción ( Tabla 5.28 )

LQTS menudo es hereditaria, y hay varios tipos conocidos:
■ enfermedad del corazón

■ hipotermia ■ SQTL 1, con arritmias desencadenadas por el estrés emocional o ejercicio

■ problemas de nodo SA. (especialmente la natación)
■ SQTL 2, con arritmias desencadenadas por las emociones extremas, como sorpresa, o por el
ruido, el ejercicio o descanso
Características clínicas
■ SQTL 3, con arritmias desencadenadas por una frecuencia cardíaca lenta durante el sueño.

Las principales características surgen de la hipoxia cerebral e incluyen:

■ mareo LQTS 4, 5 y 6 son raras, como es el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (LQTS y sordera). El
■ fatiga término síndrome de Romano-Ward se utiliza a veces cuando hay SQTL sin sordera. LQTS
■ desmayos o casi desmayos también se pueden adquirir, en cuyo caso es causada principalmente por una serie de factores
■ mareo (Apéndice 5.4). La adrenalina (epinefrina), el estrés, los fármacos tales como la olanzapina,
■ paro cardíaco, en casos extremos. eritromicina