Cédigor F-CCA-2018

SE D¡rección G€flerál FORMULARIO DE SOL¡CITUD FARA LA EMISIóN DE tAS CREDENCIALES DE

¡p ae Aviación civil CIRCUTACIÓN AEROPORTUAR'A
versión: 1,O

DIRECCION DE SEGURIDAD Y PREVENCION AERONAUTICA

SEGURIDAD DE LA AVIACIóN

NOMBRE DEL AERóDROMO O AEROPUERTO EMPRESA / ENTIDAD / ORGANISMO

JOSE JOAQUIN DE OLMEDO AEROREGIONAL

PRIMERA VEZ: RENOVAOÓN: Ix PERD¡DA DE CCA: CAMB]O BE COMPANIA

REQUISITO§ PARA tA EMISIóN DE CREDENCIALES AEROPORTUARIA§

1 ;OLICITUD DIRIGIDA AL DIBECTOR DE SEGURIDAD Y PREVENCIÓT.¡ AERONÁUTICA X

2 :OPIA A COLOR DE LA CREDENCIAL INSTITUCIONAL O CONTRATO IABORAL X
3 :OPIA A COLOR DEL CARNET O DOCUMENTO DONDE CONSTE LA TIPIF¡CACIÓN SANGUíNEA X
:oMpRoBANTE DE LA pRUEBAsoBRE LA lNDUCctóN DE LA urtL¡zActóN DE LA CREDENCTAL DE ctRcuLActóN,
4
:ALiFtCACIÓN MíNIMO (80/L00) O COPIA DEL CERTIFICADO EMITIDO POR LA ETAC
X
5 )RDEN DE REcAUDAcTóN (st APLICA)

6 :OPIA DEL PERMISO DE OPERAC'ONES O CARTA DE AUTORIZAC|ÓN DE COMPAÑÍAS AÉREAs (5I APLICA} TIPO DE CREDENCIAL

]OPIA DÉ LA LICENCIA AERONÁUTICA {PERSONAL TECÑiCOS DE OPERADORES DE AERONAVE§} 4 N¡VEL r{ÁCIor{AL

:OPIA A COLOR DE LA CCA FRóXIMA A CADUCAR O DE LA COMPAÑíA ANTERIOR (RENOVACIÓNICAMBIO DE

^
a 4ERONÁUTIC§
:oMPAñíA o CARGo)
:ORMULARIO DE CON5TANCIA DE DOCUMENTOS EXTRAVIADOS POR PÉRDIDA DE CCA {DESCARGAR DE LA
9 CEROPORTUARIA
¡ÁGii,tA wEB oFtc¡ALl

:OPiA DEL CERTIFICADO TEÓRICO Y PNÁCNCO OEI CURSO INICIAL O RECURRENTE AVSEC (PERSONAL DE
10 CORPORATIVA
;EGURIDAD DE LA AVIACIÓN DE LAS COMPAÑÍAS CALIFICADAS POR LA AAC}

1X ¡ oocuru¡¡r¡¡c¡óN DEBERÁ REMITiR o PRESENTAR EN FoRMA DtGtrAL {FoRMAT0 PDF) X REGIOilAL

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

\PFLLIDOS: Ganzález Nieves {OMBRES:

Carlos Eduardo
úo ñE arñL rr
^ ^
:ARe O See U¡¡ CONTR*TO: lngeniero de Planificacion }ASAPORTE: 0151870300
.UGAR Y FECHA DE
'¡ACIÓNAL'DAD: Venezoiana {ACIMIENTO: Venezuela 09-03-1989
rELÉFONO D€ OFICINA: !ÚMER0 EE CELULAR: 0989132301
>tRgcctóN oeL oolr¡tctLto: Urbanor Avenida 27 calle 158 local 5. Guayaquil Ecuador IIPO DE SANGBE: O+
:ODIGO DACTILAR DE tA
]ÚRREO INSTITUCIONAL: ingenieria@aeroregional. net :Én lr a, E334314422
Ánres REsrRrNGrDAs DETERMTNADAS poR tA AUToBIDAD AfnomÁurlcA
. PTATAFORMA' PISTA, CAttES DE RODAJE, RAOIO
1 ToDASLASAREA§ 5 ayuoas,ronRE DE coNTRoLy eloeuerÉcNteo
. SAIIDA, ARRIBO NACIONAI- E INTERNACIOI{AI-; CORREDOR MANGAS Y
Z puraroRul¡s, X 6 ÁnempúaucnsvADMtNrsrRATlvAs

3 sALtD& ARRISO NACIONAL; PTATAFORMAS Y Hl¡leln Og COrUpnÑlAS; 7 ToRRE DE coNTRoLY BLoquETÉcNrco

4 PLATAFoRMAYHANGARDEcoMPAñlAs

FIRMA Y SELLO DE LA AUTORIDAD AERONÁUHCA COMPETENTE

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 CédiEo: F-CCA.2O18
ffi oircerón Generat FORMUI"ARIO DE SOTICTTUD PARA LA EMI§óN DE tA§ EBEDENCIAIE§ DE
! deAviaciónc¡vil CIRCUTA€ION AEROPORTUAR}A
Verc¡ón;1,8

COMPROMISO DEt SOLICITANTE

Tomo conocimiento de la responsabilidad que asurno, al utílizar Ia Credencial de Circulación de la Aviación Civil como único documento
que me permite el acceso a las zonas de Ia parte aeronáutica y a las zonas de seguridad restringídas de los aeródromos o aeropuertos
que en ella se especifican; y me comprometo a:

Utilizarla en un lugarvisible durante mi trabajo, de acuerdo a lo establecido en la normativa que rige el uso de la credencial de
circulación aeroportuaria.

En caso de pérdida, cumpliré con las normas establecidas, realizando todo el trámite de solicitud correspondiente.
Comunicaré la pérdida de la credencial, por escrito a la Dírección de Seguridad y Prevención Aeronáutica de la AAC, dentro de las 72
horas posteriores al hecho.

Por la pres-ente, declaro aceptar [a normativa de seguridad de la aviación vigente, enritida por Ia Autoridad Aeronáutica Civil, para regulr
el uso de las Credenciales de Circulación Aeroportuar¡a.
En caso de asignación de nuevas funciones, solicitaré a la Autoridad Aeronáutica Civil en forma inmediata, la emisión de una nueva
Credencial de Circulación Aeroportuaria.

LICITANTE

CERTIFICACION DEL RESPONSABLE DE I.A ENTIDAD

Certifico que los datos contenidos en Ia presente solicitud son verdaderos y autorizo a la Autoridad Aeronáutica Civil para que realice la
verificación de esta información.
Me comprometo a realizar controles periódicos a fin de evitar que el personal a mi cargo se ínvolucre en actividades itícitas o actos que
estén en contra de la ley.

Me comprometo a ent¡egar la credencial emitida por la Autoridad, cuando elbeneficiario deje de pertenecer a la Entidad a la que
represento; 6 a hacer cumplir las sanciones impuestas por la Autoridad Aeronáutica Civil.

Por lo expuesto, solicito se le otorgue la credencial de circulación para el acceso a las zonas de ta parte aeronáutica y a las zonas de
seguridad restringidas solicitadas en el anverso..

\IOMBRESY
LPFt I tflo§:

]ARGO:

rErÉFoNo:

FIRMA DEL RESPONSABLE Y SELLO DE LA ENTIDAD

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