Lic.

Sandra Garazzino
M. P. 3121

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA (INFANTIL)

I. Enfermedad Actual

Paciente H.C. N°:

Servicio

Médico

INFORMANTE: Madre ( ); Padre ( ); Familiar ( ); Persona

extraña al paciente ( ); Representante de la Ley ( )

Motivo de consulta:

Síntomas: __________________________________________
1) Descripción. __________________________________________
2) Circunstancia de
__________________________________________
aparición, desarrollo,
agravamiento o mejoría. __________________________________________
3) Características de los __________________________________________
síntomas. __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

1
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

A. EMBARAZO: ¿Deseado por la madre? _______ ¿Por el padre? _______ ¿Pensó

abortar? ________ ¿Lo intentó? ___ ¿En qué mes? _______________.
Si no fue deseado, ¿cambio durante el embarazo el grado de aceptación?
________________________________________________________________________.
Sexo, ¿Deseado por la madre? __________ ¿y por el padre? _______________.

B. CONDICIONES DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

 FÍSICAS:
Vómitos _____ del _______ al _______ mes. Nauseas ______ del _______ al
_______ mes. Metrorragias (hemorragia vaginal o sangrado excesivo)
_____________ fecha ______. Reposo hasta _______. Edemas (hinchazón de
piernas y manos) _____________________. Aumento total de peso__________.
Hiper o hipotensión arterial ______________. Caídas _______________.
Traumatismos __________________. Operaciones____________________.
Enfermedades _______________________. Cáncer _____________.
 PSÍQUICAS:
Estado de ánimo __________ Triste ___________. Angustiada ___________.
Antojos ______________. Temores en relación al feto
________________________. Temores en relación al parto
_________________________. Repercusión emocional de algún acontecimiento
importante durante el embarazo (enfermedad o muerte de alguna persona
significativa) _______________________________________________________.
Relaciones conyugales___________________________________ Migración
propia o de personas significativas _____________________________________.

C. ABORTOS:
Espontáneos ____________ ¿cuántos? __________ Anteriores_______________
posteriores _____________________________.

D. PARTO
A término ____________ Inducido __________________ Anestesia ____________
Eutócico (parto normal sin complicaciones) ___________ Relación con la partera o
médico________________________________ ¿Conocía el proceso?____________
¿Estaba sola o acompañada?___________________________________________.

E. CONDICIONES DEL NIÑO/A AL NACER

¿Lloró enseguida?______________ Reanimación (palmadas, oxigeno, etc.) ______

2
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

Peso _________ Impresión al verlo/la por primera vez ______________________.

F. LACTANCIA
¿Cuántas horas después de nacer fue puesto/ a al pecho? ____________________.
¿Se prendió bien? ___________ ¿Tenía reflejo de succión? ___________________
¿Problemas con el pezón? ___________ Mamadera cada ____ horas de ________
minutos. ¿Tiempo en que se estableció un ritmo regular? ____________. Uso
indiscriminado del pecho para cambiar el llanto del bebé__________ Aceptación
del mismo en esas condiciones _____________________. Reacción de la madre
frente al rechazo __________________.

G. DESTETE
Comenzó a los ___________ meses. ¿Fue Brusco?
___________________________________________________________________
______________________________________________________________.

H. MAMADERA.
Comenzó a los _____________ quién y cómo se la daba (en brazos, en la cama,
etc.) ___________________________________________________________
¿Tardaba en tomarla? ________________ ¿Agujero de tetina chico o grande?
_________________________ ¿Rechazo la mamadera? ________________ ¿Cuál
fue la reacción de la madre? ___________________________________________.

I. OTROS ALIMENTOS: (PAPILLAS, SOLIDOS, ETC)

Comenzó ________________ ¿Cómo se los daba? ____________________

¿Tardaba en comer? _______________ ¿Qué Alimentos rechazaba?
_________________________________________, ¿Cuál era la reacción de la
madre? ____________________________________________________________.

J. ALIMENTACIÓN

¿Cómo come? ______________________________ ¿Horario regular?

____________________________ ¿Caprichos? ____________________________.

3
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

¿Se alimentaba solo/a? ____________________________ ¿A qué medios recurrían

para conseguir que se alimente? ____________________________________
¿Tiene reacciones alérgicas o dificultades digestivas?
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
¿Qué actitud tiene la familia hacia sus hábitos de alimentación?
____________________________________________________________.
Particularidades de la familia
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

K. SUEÑO

¿Cómo dormía? ____________________________________________ ¿Era

tranquilo/a? __________________ ¿Dónde dormía? (Descripción del cuarto)
_____________________________________________________________.
¿Necesitaba compañía? ________________ ¿Luz? _________________________.
¿Insomnio? ________ ¿Cómo se solucionaba? _____________________________.
¿Chupete, dedo, otros objetos? __________________________. ¿Hasta cuándo?
______________________________________. ¿Métodos de supresión?
_______________________________________. ¿Reacción del niño/a?
_________________________. ¿Consecuencias, castigos, etc.?
______________________________________________. ¿Colecho? (práctica en la
que bebés o niños pequeños duermen con uno o los dos progenitores)
__________________________. ¿Cohabitación? (compartir habitación)
______________________________________. ¿Causas y momentos del cambio?
_______________________________________. ¿Pesadillas o terrores nocturnos?
_____________________________________________________. ¿Permanecía
dormido/a aun con los ojos abiertos? _____________________. ¿Tardaba en
dormirse nuevamente? ________________. ¿Recordaba al día siguiente?
_____________. ¿Somniloquia? (hablar dormido) _______________. ¿Babeo?
______. ¿Crujía los dientes? _______. ¿Sonambulismo? __________. ¿Enuresis?
(pérdida involuntaria de orina aun cuando se ha logrado el control de la misma)
________ ¿Hasta Cuándo? _________________. ¿Número de horas de sueño?
________________. ¿Siesta? _______________. ¿Horario regular? ____________.
¿Sueño tranquilo? _______________. ¿Duerme solo/a? ______________. ¿Deben

4
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

acompañarlo/a? __________________. ¿Teme a la oscuridad? ____________.

Otras particularidades ________________________________________________.

L. DESARROLLO NEUROMUSCULAR

¿Sostuvo la cabeza? ____________ a los ____________ meses. Se sentó solo/a a

los _____________ meses. Gateo a los ____________ meses. Caminos a los
__________ meses. ¿Tenía tendencias a caerse o golpearse? ____________.
Primeros dientes a los __________ meses. Complicaciones, como insomnio y
diarrea a los __________________ meses. ¿Qué opinión tuvieron los padres a
frente a estos conflictos? ______________________________________________.

M. PALABRAS

Primeras palabras a los ______ meses. Primeras frases a los __________ meses.
¿Lenguaje complejo? ___________. ¿Lenguaje completo? ____________.
¿Tartamudez? ________. Otros defectos _________________________________.

N. CONTROL DE ESFINTERES

Comenzó el aprendizaje a los _______________. ¿Cómo?

_____________________________________. Control de esfínteres diurno, ¿De
qué forma? _______________________________________________________.
Control de esfínteres nocturno, ¿De qué forma?
______________________________________________________. ¿Control de
esfínteres anal? _________________________________________-. Reacción de
los padres frente a los logros y fracasos con respecto al control de la orina
___________________________________________________________________
__________________________________________________________.

O. ELIMINACIÓN

¿Defeca a diario? ____________. ¿Solo/a? _________. ¿Diarrea? __________

¿Constipación? __________ ¿Frecuencia de enemas, supositorios, purgantes, etc.?
5
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

___________________. ¿La familia se preocupa por el funcionamiento de los

intestinos?_______. ¿Cómo? __________________________________________.
¿Se orina de día? ______________________________. ¿De noche? _________.
¿Actitud d la familia? _____________________________________________. ¿A
qué lo atribuyen? ___________________________________________________.
¿Cómo tratan de educarlo/ a? __________________________________________.
Reacción del niño/a __________________________________________________.

P. ADQUISICIÓN DE HÁBITOS DE INDEPENDENCIA PERSONAL.

¿Come solo/a? _____________. ¿Se viste solo/a? _______________________. ¿Se

lava solo/a? _______________. ¿Se baña solo/a? _____________________. ¿Se
corta la comida sola/a? _______________. ¿Elige la ropa? _______________
¿Cruza las calles solo/a? _________________. ¿Hace mandados? _____________.
Observaciones ______________________________________________________.

Q. ENFERMEDADES

Infectocontagiosas (cuáles sufrió, edad, gravedad, hubo variaciones en la vida del

niño/a a raíz de ellas)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Otras enfermedades (edad, gravedad, etc.)
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Reacción emocional de los padres
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Traumatismos y accidentes (quemaduras, caídas, ingestión de sustancias
peligrosas)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________-.Tratamientos
odontológicos _________________________________________________.

6
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

R. TRASTORNOS DIGESTIVOS

Dolores de estómago _______________ Vómitos_____________ Náuseas

_______________. Eructos _______________.

S. TRASTORNOS CIRCULATORIOS

¿Palpitaciones? ________. ¿Enrojecimiento? __________. ¿Palidez? __________.

¿Fatiga? __________________.

T. TRASTORNOS MUSCULARES O MOTORES

¿Inestabilidad motriz? ______. ¿Parpadeo? ___________. ¿Tics? ________.

¿Espasmos? ____________. ¿Destreza o dificultad manual? ____________.
¿Zurdo?___________. ¿Quién es zurdo en la familia? _______________________.
¿Actitud frente a la zurdera? __________________________________________.

U. SENTIDOS.

¿Visión? ___________________________________________________________.
¿Audición? _________________________________________________________.

V. ACCESOS

¿Convulsiones?______. ¿Jaquecas?_____. ¿Ausencias?_____. ¿Ataques? _____.

¿Desmayos? ______. ¿Mareos en circunstancias particulares? ______.
¿Medicación? _____________________________. ¿Informe neurológico?
_____________________________________________________. Observaciones
__________________________________________________________________.

W. REACCÓN FRENTE AL NACIMIENTO DE HERMANOS

7
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

¿Variaciones en el humor, carácter, emotividad, sociabilidad, etc. A lo largo de los

años?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________.

X. HUMOR, CONDUCTA, RELACIONES AFECTIVAS (cómo está la mayoría del tiempo)

¿Alegre? ___________________________________________________________.
¿Depresivo/a? ______________________________________________________.
¿Activo/a o sumiso/a? ________________________________________________.
¿Generoso/a o cruel? ________________________________________________.
¿Es líder?___________________________________________________________.
¿Hace amigos fácilmente? _____________________________________________.
¿Se aísla? __________________________________________________________.
¿Celos? ____________________________________________________________.
¿Mentiras o fabulaciones? _____________________________________________.
¿Hurtos o robos? ____________________________________________________.
¿Vagancia? _________________________________________________________.
¿Llanto fácil? _______________________________________________________.
¿Amenazas o castigos? _______________________________________________.
¿Dependiente? _____________________________________________________.
¿Cómo trata sus cosas? ¿Las cuida? _____________________________________.
Juegos predilectos ___________________________________________________.
¿Qué ve en televisión? ________________________________________________.
¿Miedos? __________________________________________________________.

Y. RELACIÓN CON:

 Hermanos:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________.

8
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

 Padres:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________.
 Familiares:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________.
 Amigos:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
__________________________________________.

Z. MENSTRUACIÓN
___________________________________________Regularidad_______________
____________Actitud__________________________________________________
__________________________________________________.

AA.ERECCIONES
___________________________________________________________________
________________________________________________________________.

BB. HÁBITOS NOCTURNOS O MANIPULACIÓN DEL CUERPO.

¿Se chupa el dedo? ____________________. ¿Onicofagia? (Comerse las uñas)

___________________________ ¿Masturbación? _________________________.
Otros ________________________________________________________.

CC. HISTORIA ESCOLAR

9
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

Jardín de infantes. Comenzó a los ___ años. Lo/a envió por

____________________________________________________. ¿Reacción del
niño/a? ____________________________________________________________.
Escuela primaria. Comenzó a los _____ años. ¿Reacción del niño/a?
_____________________________________________________. ¿Dificultad en el
comienzo del aprendizaje de lectura y escritura?
___________________________________________________________________.
¿Rendimiento? _______________________________. ¿Variaciones en el
rendimiento y en la actitud hacia la escuela?
___________________________________________________________________.
¿Preocupación excesiva por cumplir los deberes?
________________________________________________________________.
¿Cambios en la escuela? ________________________________________.
¿Conducta? ______________________________________________.

DD. ACTIVIDAD INTELECTUAL

¿Compresión fácil? ______________________. ¿Lenta? _____________________.

¿Atención? _____________________. ¿Concentración? _____________________.

EE. RELATO DE UN DÍA DE VIDA.

¿Quién lo/a despierta? __________. Hora _____. ¿Difícil de levantar? ______. ¿Se
viste solo/a? __________. ¿Quién lo hace? _______ ¿Por qué? ___________________.
¿Desayuno?____________________. Hora ____________. ¿Hay que insistirle?____.
¿Qué hace a la mañana? ___________________________________________.
Almuerzo, a qué Hora _______. ¿Con quién? __________. ¿Tiene problemas?
______________________. ¿Qué hace a la tarde? _____________________________.
¿Qué tiempo le dedica la madre? __________________________________________.
¿Y el padre? ____________________________________________.

Cena, a qué hora ____. ¿Con quién? ________________________________________.

¿Hay problemas? _______________________________________. Duerme, a qué hora
________. ¿Se resiste? ____________.

Otros problemas _______________________________________________________.

10
 Lic. Sandra Garazzino
M. P. 3121

FF. SALIDAS Y DIVERSIONES

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________.

GG. VARIACIONES
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________.

HH. CUMPLEAÑOS DE EL/ELLA Y DE SUS HERMANOS (Cómo son)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________.

II. REGALOS Y PROMESAS (Reacción ante las mismas)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________.

JJ. IMPRESIÓN DE LA MADRE SOBRE LA PERSONALIDAD DEL NIÑO/A

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________

11