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I- INTRODUCCION:
El embarazo gemelar (EG) ha sido a lo largo de muchos años un centro de atención como modelo
de estudio, tanto en su aspecto etiológico como fisiopatológico; por cuanto en él concurren
patologías con una frecuencia y clínica bien determinada.
El embarazo gemelar y el embarazo múltiple (EM) son considerados de alto riesgo por el
aumento de la morbilidad materna y la morbimortalidad Perinatal que determinan.
II- PATOGENIA:
G
GEEM
MEEL
LOOSS M
MOON
NOOC
CIIG
GOOT
TIIC
COOSS:
Se originan de un solo óvulo fertilizado por un espermatozoide.
Son del mismo sexo, no son idénticos aunque habitualmente tienen mucha semejanza física y las
mismas características genéticas, sus huellas digitales son diferentes. Paradójicamente pueden ser
muy diferentes e incluso uno puede ser portador de un síndrome de Down y el otro ser normal.
Pueden ser:
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G
GEEM
MEEL
LOOSS U
UNNIID
DOOSS O
O SSIIA
AMME
ESSE
ESS:
G
GEEM
MEEL
LOOSS B
BIIC
CIIG
GOOT
TIIC
COOSS:
Se originan en la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides en un mismo ciclo
menstrual.
Habitualmente ambos óvulos provienen de diferentes folículos, el huevo se implanta y se desarrolla
en forma independiente pero continua en la cavidad uterina. Tienen dos placentas separadas, en
ocasiones fusionadas, dos amnios y dos córion.
SSU
UPPEERRFFE
ECCUUN
NDDAACCIIO
ONN:
Es la fertilización de dos óvulos por dos espermas provenientes de diferentes coitos, podría
fundamentarse la presencia de gemelos muy diferentes (uno negro y otro blanco), que se presumen
hijos de padres diferentes.
SSU
UPPEERRFFEETTAAC
CIIO
ONN::
Es la fertilización de dos óvulos en ciclos menstruales diferentes, lo que se considera virtualmente
imposible en la mujer.
III- INCIDENCIA:
La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país está alrededor de 1 a 1.5%. El 75% de los
gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%.
La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil
(bicigóticos de 4 a 50 por mil).
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1º: determinar la cigocidad del embarazo, de mucha importancia en el aspecto inmunológico de los
transplantes de órganos o tejidos, ya que los gemelos monocigóticos habitualmente aceptan órganos
o tejidos de su hermano gemelo;
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Los gemelos monocigóticos son más pequeños y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuencia
que los bicigóticos.
Los síntomas propios del embarazo están exacerbados en esta gestación: nauseas, vómitos, dolor
lumbar, várices, constipación, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensión abdominal. Los
movimientos fetales son más precoces e intensos en el gemelar y múltiple que en el único. El 75%
de los embarazos gemelares cursa con algún tipo de complicación.
Retardo del crecimiento intrauterino: frecuentemente asociado al embarazo gemelar (25%) de los
que solo un 30% se diagnostica durante la gestación. Este retardo puede ser causado por inserción
placentaria baja, tamaño placentario inadecuado para los requerimientos de dos fetos, anastomosis
vasculares, alteración del flujo uterino por sobredistensión, síndrome hipertensivo. El promedio en
peso de un recién nacido gemelo es 600 g menor que un recién nacido de embarazo único de similar
edad gestacional, que puede llegar a causa de RCIU de 800 a 1.000 g.
Anemia: el 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de menos de
10 g de hemoglobina.
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Metrorragia: la metrorragia del 2º y 3º trimestre se presenta con doble frecuencia en el EG, siendo
más frecuente aún en el embarazo múltiple (EM).
Polihidramnios: se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia
al EG monocigótico.
Aborto espontáneo: el aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al EG
(24%) y al EM, que al con feto único.
Muerte fetal: ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Sus causas
más frecuentes son compresión del cordón umbilical (en gemelos monocigóticos monoamnióticos).
Patología placentaria y malformaciones congénitas.
VI- DIAGNOSTICO:
Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto sólo el 51% de los EG; actualmente y especialmente por
la ecografía precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM.
El Diagnóstico Clínico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo que contribuyen al
diagnóstico los siguientes elementos semiológicos:
1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional.
2) Aumento excesivo del peso materno sin explicación.
3) Polihidramnios.
4) Palpación de más de un feto.
5) Palpación de múltiples partes fetales.
6) Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: se debe plantear con el embarazo único con edad gestacional
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Producido el parto del primer gemelo, se debe pinzar el cordón umbilical para evitar una hemorragia
del 2º o siguiente feto.
Se recomienda que el período de latencia entre el nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para
obtener un mejor pronóstico del 2º feto. Pasados 30' se aconseja una conducta obstétrica activa. La
Recomendamos que toda placenta de embarazo gemelar sea enviada a anatomía patológica.
anestesia recomendable para la atención de los partos es la peridural. El alumbramiento ideal es el
espontáneo, pero ante la menor sospecha de hipotonía uterina acompañada de metrorragia se debe
proceder a la extracción manual de la placenta.
La metrorragia aguda del alumbramiento es una complicación severa del parto gemelar y múltiple; si
no se logra controlar con el masaje y la infusión de oxitocina y ergotínicos, se debe recurrir como
medida heroica a la histerectomía total.
Las complicaciones infrecuentes del parto gemelar son: la colisión fetal, el enganche, etc.
En los gemelos se presenta una mayor incidencia de puntaje de Apgar bajo al minuto y a los cinco
minutos, y más todavía en los segundos gemelos.
La morbilidad neurológica se encuentra aumentada en los recién nacidos de parto gemelar e inciden
en ella la prematurez, el RCIU, traumatismos del parto y la asfixia perinatal; esta incidencia no se ve
aumentada en el segundo gemelo.
La alta morbilidad neonatal de los recién nacidos de parto gemelar y múltiple habitualmente regresa
con un tratamiento adecuado en centros neonatológicos especializados.
Es digno de destacar que debido a los estudios realizados hasta la fecha, es conveniente derivar con
prontitud toda embarazada de alto riesgo como es el EG y EM, a niveles de mayor complejidad;
también hacemos notar que es cada vez más insistente la indicación de operación cesárea a todo
embarazo gemelar, dado que se trata en lo posible de evitar la morbimortalidad materna y fetal.
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