HISTORIA CLINICA DEL

1. DATOS PERSONALES:

Nombre: David Santiago Oviedo Quiroz Edad: 7 años

Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 24 de marzo de 2011
Escolaridad: Primaria Remitida por: Colegio
Dirección: Cll 26DN # 4ª - 56 Teléfono: 3142955618
Nombre del acompañante: Carlos Oviedo Fecha de la sesión: 18 de mayo de 2018
Dx:

NOMBRE DEL PADRE: Carlos Eduardo Oviedo Cruz EDAD: 33 años

ESCOLARIDAD: Tecnólogo OCUPACION: Militar
TELEFONO: 3202361284 VIVE CON EL NIÑ@ Si: __X__ No: ____
Si respondió no, indique quien asume la figura paterna del
niñ@__________N/A________________

NOMBRE DE LA MADRE: Yeimy Tatiana Quiroz Matiz EDAD: 30 años

ESCOLARIDAD: tecnóloga OCUPACION: Auditor
TELEFONO: 3142955618 VIVE CON EL NIÑ@ Si: __X__ No: ____
Si respondió no, indique quien asume la figura materna del niñ@__________________________

Antecedentes Heredo familiares y personales:

 Padecimiento de enf. Graves, psiquiátricas o muertes. (Antec. Patológicos, quirúrgicos,
hospitalizaciones, farmacológico, terapias, tratamientos, etc.)

Familia Materna: Hipertensión (Abuela)

Familia Paterna: Diabetes (Abuelo)

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

La profesora del niño solicita a los padres que lleven al niño a la psicóloga ya que tiene
inconvenientes de atención, esto debido a que Davis siempre esta hablando, se levanta de la silla, no
se concentra en las lecturas, tiene dificultad con la escritura y la lectura.

3. RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA:

Genograma:

Formatos Historia Clínica. Especialización en Neuropsicología Infantil. U. Javeriana Cali y Especialización en Aprendizaje
Escolar y sus Dificultades. Universidad Cooperativa de Colombia Seccional Bogotá.

Mg Luz Angelica Rebellón Méndez

Profesora Tiempo Completo
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N° de Hermanos: ______N/A_____________________ Lugar que ocupa entre los

hermanos______ N/A ________

NOMBRE DE HERMANOS EDAD ESCOLARIDAD

DESCRIPOCION DEL NIÑ@ (Describa como es el niñ@ en los aspectos académico,

emocionales, de relaciones sociales y comportamiento)

Descripción de Docente
David es un niño muy inteligente, pero a veces le cuesta concentrarse, cuando el quiere hace las
cosas super bien, escribe bonito, lee bien y trabaja en clase, pero en ocasiones no quiere hacer nada
solo hablar.

Descripción del padre/ madre

David es un niño muy amoroso, educado, sensible, A veces es perezoso con las cosas del colegio, le
gusta mucho la tecnología (Celulares, computador, TV) A veces no hace caso y toca repetirle muchas
veces para que obedezca, además es un poco despistado.

PROCESOS DE DESARROLLO
Desarrollo prenatal y nacimiento (perinatal):
 Embarazo:
Deseado___X_____ No deseado: ___________
Planeación y reacción: __________ACEPTADO___ Realización de controles: _SI__
Estado de la madre durante la gestación
Sana: ___X___ No sana: __________Problemática presentada: __________________
Otros sucesos importantes durante el embarazo (Accidentes, enfermedad y\o amenaza
de aborto, duelos, nutrición, etc.): _______NO__
___________________________________________________________________________
Medicamentos:

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 Parto y nacimiento:
Embarazo a término: __X_ Prematuro_____ Pos maduro: _____ N° de meses: ___9_____
Tiempo de gestación y trabajo de parto: Natural _X___ cesárea _____
Medicamentos:
Donde fue asistido: Hospital Militar
Complicaciones: Si__ No _X _ Por qué
Hospitalización/incubación: NO
Peso bebé al nacer 3500 Talla bebé al nacer: 50
Estado general del niñ@ al nacer Normal_____X_____ No Normal__________
Dificultades o problemáticas presentadas en el parto

ANTECEDENTES POSTNATALES Y DE DESARROLLO

 Alimentación, sueño y vigilia, control de esfínteres:
Periodo de lactancia: 6 MESES
Enf. Tracto digestivo: Normal
Conciliación del sueño: Normal
Cuantas Horas duerme: 8 horas
Insomnio (pesadillas, temores, gritos, sonambulismo): En ocasiones Pesadillas
Edad de control de esfínteres: 3 años

 Desarrollo Psicomotor:
Sostén cefálico: 2 meses Edad gateó: 8 meses Edad en que se sentó: 6 meses
Edad en que se Paró: Edad en que Camino: 12 meses Edad en que Salto:
Edad en que Corrió:
Preferencia Diestra X Preferencia Zurda
Motricidad Gruesa Motricidad Fina Complicaciones

Alimentación
Succión Adecuada Si: __X_ No: ____ Tiempo: ____________
Lactancia Materna Si: _X__ No: ____ Tiempo: ____________
Biberón Si: _X__ No: ____ Tiempo: __1 AÑO__________
Alimentación Adecuada Si: _X__ No: ____ Tiempo: ____________
Describa el tipo de dificultad: _________N/A___________________

 Desarrollo del Lenguaje:

Sonrisa Edad__2 Meses__________ Vocalizaciones Edad____6 meses_______
Balbuceo Edad____3 meses___________
Onomatopeyas (representación de un sonido natural – Perro “Guau” ) Edad_8
meses______________
Comprensión del No Edad:

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Primeras palabras Edad____8 meses___________

Frases de más de dos palabras Edad_____9 meses__________
Oraciones simples Edad_____________ Oraciones compuestas Edad_____________
Utilizaba más comunicación verbal __X_________ no verbal __________
Edad habla definida
Dificultades (articulatorias, prosodia, etc.)
Pronunciación de la R

 Desarrollo escolar:
Edad inicio del colegio Repetición de años: ¿Si____ No____ Por qué?: _____
Descripción del periodo de adaptación: Inicio a los 3 años, su adaptación fue favorable.
Jardines infantiles o colegios en los que ha estado
Nombre del colegio Motivo del Cambio

Gimnasio Happy Children Solo había hasta el curso transición

Liceo Colombia Traslado de ciudad

Grado Escolar que cursa actualmente: Segundo de Primaria

Colegio: Fundación Gimnasio Moderno del Cauca
Teléfono del Colegio: 8326525
Nombre del profesor: Angela Maria Posos
Repitencia Si____ No__X__ Grado__________
Causa de la Repitencia ______________N/A_______________________________
Deserción Si____ No__X__ Grado__________
Causa de la Deserción __________________N/A__________________________________
Dificultades de aprendizaje: Problemas de Atención
Motivación por el estudio: Regular
Organización de actividades en las tardes, métodos de estudio y actividades de
esparcimiento: Tiene horarios para realizar sus deberes
Aptitudes e intereses: Su aptitud es buena
Conducta académica (profesores ant., normas, compañeros, etc.):
Los profesores refieren que es un niño educado, inteligente, pero a veces es muy despistado,
el trabaja cuando quiere.

 Antecedentes de Salud
Identifique si el niñ@ ha presentado algunas de las siguientes dificultades:
Trastorno del sueño Si: _________ No: ____X______ Cual: _________
Edad de control de esfínteres: ___________
Trastorno en el control de esfínteres Si: _________ No: _____X_____ Cual: _________
Dificultad de visión Si: _________ No: ____X______ Cual: _________

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Dificultad de audición Si: _________ No: ____X______ Cual: _________

Trastornos Neurológicos: ____________N/A_________________________

Dificultad del comportamiento Si: ____X_____ No: __________ Cual: Desobediencia
Accidentes o Cirugías Si: _________ No: ____X______ Cual: _________
Otras enfermedades Si: _________ No: _____X_____ Cual: _________
Describa el estado actual de salud del niñ@: El niño se encuentra en un estado de salud
bueno

Desarrollo emocional: Normal

Como define al niñ@: El niño se define como monito, orejoncito, un niño lindo y bueno, que
perdona a los compañeros por sus travesuras.
¿Acepta normas? A veces
Relaciones afectivas/interpersonales (padres, familia, pares, otros) Las relaciones que el
niño tiene con su familia son muy buenas
Ratos libres (Hobbies)/ actividades extracurriculares (deportes, arte, etc.) Montar
bicicleta, jugar futbol
Reacción frente a los problemas: Timido

 Historia Familiar:
Tiempo de permanencia del niñ@ con los padres y cuidado del niñ@: fuera del colegio:
Todo el tiempo

Tipo de relación con los padres y calidad de la misma: La relación con los padres es
buena, se dedican todo el tiempo posible, en sus tareas, deportes favoritos y demás.
Calidad de relación entre los padres: Respetuosa
Tipo de relación con los hermanos y calidad de la misma: N/A
Convivencia con otros miembros de la familia: El es un niño muy tierno y divertido con sus
tios, pero desde que vive en Popayán esta lejos de ellos, ya no tiene con quien jugar en las
tardes, solo con sus padres cuando estos pueden.
Tipo de actividades que se comparten en familia: Paseos, cine, salidas en Bicicleta,
lecturas, juegos de mesa etc.
Antecedentes de trastornos neurológicos en la familia (deficiencia cognitiva, epilepsia,
convulsiones, etc): Si ___x______ No____________ Cual: Convulsiones
Antecedentes de trastornos del lenguaje en la familia: Si __No__X_ Cual: ___________
Antecedentes de trastornos del aprendizaje en la familia: Si _____No__X_____
Cual: _________________________
Antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas en la familia: Si _____No___X__
Cual: _________________________
Otras dificultades del comportamiento o de la conducta en la familia: Si _____
No____X___ Cual: _________________________

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Conducta Adaptativa y de auto - cuidado:

- 3 a 4 años: Si No Observaciones
Indica la necesidad de ir al baño o
va solo
Obtiene agua del grifo
Controla esfínteres
Lava y seca sus manos solo
se pone zapatos
Intenta comer solo

- 4 a 5 años: Si No Observaciones
Se viste y desnuda solo
Sigue instrucciones de dos
acciones
Se relaciona con pares

- 5 a 7 años: Si No Observaciones

Utiliza cuchillo X
Continua tareas sin supervisión A VECES
Cruza la calle (no peligrosas) X
Organiza actividades propias X
Se acuesta a dormir solo X
Va de un lugar a otro solo (casa) X
Se ubica espacialmente (donde
X
queda su casa/salón de clases)
Iniciativa de ayuda en el hogar X
Hace favores X
Maneja pequeñas cantidades de
X
dinero
Utiliza el teléfono X
Se baña y se viste solo X Pero los días escolares la mamá lo baña y lo viste
Escoge su ropa solo x

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Come solo cepilla sus dientes sin

x
indicación
Establece un método de estudio x
Se adapta fácilmente a la vida
x
académica
Reconoce sigla o convenciones
x
sociales

-7 años en adelante: Si No Observaciones

Elige ropa sin ser supervisado
(adecua su gusto personal)
Realiza tares domesticas y
promueve cambios en la casa
(habitación)
Utiliza herramientas o realiza
alguna actividad funcional
Se adapta con facilidad a nuevas
tareas, instrucciones o personas
Soluciona problemas por si mismo
Presenta habilidad para administrar
dinero o conseguirlo
Sabe a quien acudir en caso de
enfermedad, incendio, robo, etc.
Cumple con las normas

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