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017

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04 DENUNCIA DE SINIESTRO
1. DATOS DE PÓLIZA
COLOCAR STICKER
DE SCANNER
AQUÍ Matrícula Productor Nº Siniestro Nº Póliza/Item

Cobertura Vigencia: Desde Hasta

COBERTURA AFECTADA ROBO Total Parcial INCENDIO Total Parcial DAÑO Total Parcial

2. DATOS DEL ASEGURADO

Nombre y Apellido o Razón Social

DNI LC LE Pas. Nº Teléfono fijo Teléfono móvil

1 de 2
Domicilio: Calle Nº Depto. Piso CP Localidad

Salir Provincia País Fecha de nacimiento Nacionalidad

Estado Civil Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Otro Actividad o Profesión

3. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Marca Modelo Tipo

Dominio Año Nº de motor Nº de chasis

4. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO

Apellido y Nombre

DNI LC LE Pas. Nº Teléfono fijo Teléfono móvil

Domicilio: Calle Nº Depto. Piso CP Localidad

Provincia País Fecha de nacimiento Nacionalidad

Estado Civil Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a Otro Actividad o Profesión

Examen de alcoholemia Sí No ¿Se negó? Relación con el asegurado ¿Conductor habitual del vehículo? Sí No

5. FECHA Y LUGAR DEL SINIESTRO

Fecha: Hora: Estado del tiempo Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve

Localidad Provincia País

Intersección de/entre

¿Semáforo? Sí No ¿Funciona? Sí No Intermitente Sí No Color

6. DAÑOS A TERCEROS Y COSAS MATERIALES

Propietario Género M F

DNI LC LE Pas. Nº Teléfono e-Mail @

Domicilio: Calle Nº Depto. Piso CP

Localidad Provincia País

Marca Modelo Tipo

Dominio Año Nº de motor Nº de chasis

Asegurado en Póliza

Conductor Estado Civil Fecha de nacimiento

DNI LC LE Pas. Nº Teléfono

Domicilio: Calle Nº Depto. Piso CP

Localidad Provincia País

DE SINIESTRO

7. CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO

DENUNCIA

DETALLES DEL SINIESTRO

017 - 04

Testigos

Si hubo intervención policial, indique comisaría

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 CROQUIS REFERENCIAS: 1) Asegurado 2) Tercero 3)

N N TIPO DE ACCIDENTE
Frontal
Posterior
Lateral
En cadena
Vuelco
O E O E Desplazamiento
Inmersión
Incendio
Explosión
Daño con carga

LUGAR
S S Autopista
Calle
Avenida
Curva
Pendiente
N N Túnel 2 de 2
Sobre puente
Otro:

COLISIÓN CON:
O E O E Peatón
Vehículo
Transp. Público
Edificio
Columna
Animal
Otro:
S S

8. DETALLE DEL VEHÍCULO ASEGURADO Y DEL TERCERO

ASEGURADO TERCERO

Se indican los daños en el gráfico, en forma sombreada. Se indican los daños en el gráfico, en forma sombreada.
9. LESIONES A TERCEROS (1)
Nombre y Apellido DNI LC LE Pas. Nº Género M F

Teléfono E-Mail Domicilio

CPA Localidad Provincia País

Estado Civil Fecha de nacimiento

Relación con el asegurado Conductor otro vehículo Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón

Tipo de lesiones Leves Graves (Con internación) Mortal Examen de alcoholemia Sí No Se negó

Centro asistencial

10. LESIONES A TERCEROS (2)

Nombre y Apellido DNI LC LE Pas. Nº Género M F

Teléfono E-Mail Domicilio

CPA Localidad Provincia País

Estado Civil Fecha de nacimiento

DE SINIESTRO

Relación con el asegurado Conductor otro vehículo Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón
DENUNCIA

Tipo de lesiones Leves Graves (Con internación) Mortal Examen de alcoholemia Sí No Se negó

Centro asistencial

11. DATOS DEL DENUNCIANTE

Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada

Confeccionada (Lugar y fecha) 017 - 04

Presentada a la Compañía (Lugar y fecha)

Hora:

FIRMA ACLARACIÓN
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