Historia Clínica

Evaluador: Lauro Rivera

Evaluados: Lina marcela López, juan José Hernández y Juan José silva

INFORMANTE: - Paciente confiable y directo

PACIENTE: conciente
Nombre y apellidos: Alex Johan Silva mina
Sexo: Masculino
Edad: 15 años
Estado civil: Soltero
Escolaridad: primaria
Ocupación: estudiantes
Domicilio: cra 3d #71-77
Procedencia: Cali, Valle del Cauca
Lugar y fecha de nacimiento: diciembre 24 2004

MOTIVO DE CONSULTA:
Cuadro de tos productiva, fiebre y disnea
ENFERMEDAD ACTUAL:
- T.E: 6 días - FORMA DE COMIENZO: Agudo

- Paciente masculino que consulta por un cuadro consistente en tos

productiva, fiebre, sudoración y disnea. Las alzas térmicas se
presentan de forma constante, han sido cuantificadas en tres
ocasiones encontrando al paciente con una temperatura de 39.7
grados que inició en compañía de la sudoración 3 días antes de la
aparición de la disnea. La disnea no cianosante suele aparecer en
compañía de la tos espasmódica, que empeora durante la noche y
mejora con la expectoración de esputo mucopurulento de gran
cantidad que además en 4 ocasiones se presentó de tipo hemoptoico.
Paciente no refiere disnea asociada a esfuerzos, no refiere ortopnea
no refiere disnea paroxística nocturna y niega haber perdido peso. Sin
embargo refiere que la disnea limita su condición funcional.
Adicionalmente el paciente refiere tener síntomas de malestar general
 como astenia y adinamia. Además, ante el interrogatorio el paciente
refiere dolor torácico que aparece 2 días posteriores a la aparición de
la tos expectorante. El dolor se caracteriza por ser de tipo punzante y
se localiza a la altura de 6to espacio intercostal sobre la línea axilar
anterior y media del hemitórax izquierdo de intensidad 7/10 que
empeora con la inspiración profunda y la tos. El dolor no ha mejorado
a pesar de la ingesta de naproxeno y la aplicación de diclofenaco. El
paciente lo caracteriza como “es como si me clavaran un cuchillo”. El
paciente no refiere viajes recientes pero si refiere contacto con
personas sintomáticas respiratorias en su colegio. A causa de lo
anterior refiere haber pasado un cuadro gripal de 8 días en donde se
automedicó con acetaminofén. Como antecedente patológico
relevante el paciente es asmático hace 12 años con uso de salbutamol
inhalado con mejoría de los síntomas. Cabe resaltar que durante el
cuadro no ha presentado episodios sugestivos de crisis asmática o
episodios broncoostructivos.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
- Cardiovasculares Niega
- Pulmonares Asma
- Renales niega
- Digestivos Niega
- Diabetes Niega
- Alergias Polvo, Polen y Latex
- Medicamentos Salbutamol
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
- Alcohol: niega
- Tabaquismo: niega
- Drogas: niega
- Inmunizaciones: niega
ANTECENDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Aplica: Si: ____ No: __x__
Menarca: Telarca: Pubarca: Ritmo:
G: P: A: C: FUM: Apósitos por día: FPP:
IVSA: No. Parejas: FUP: MAC tipo y tiempo:
Ultima citología: Resultado: Menopausia:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: Vivo si _x_ no __
- Enfermedades que padece: ninguna
- Madre: Viva si _x_ no __
- Enfermedades que padece: ninguna
- Hermanos: ¿Cuántos? _1__ Vivos __1__
- Enfermedades que padecen: no referencia
PERFIL DEL PACIENTE:
- Hogar y familia: ambos padres y un hermano
- Vivienda: casa
- Estrato: 3
- Religión: católico
HÁBITOS:
- Alimentación: Dieta equilibrada consistente en tres comidas diarias
compuestas por carbohidratos y proteínas predominantemente pescado.
- Sueño: 8 a 10 horas diarias
- Higiene: regularmente toma dos baños al día.
- Hábitos: práctica deporte con regularidad en su institución educativa.
DINÁMICA FAMILIAR
Alex Johan silva vive con sus padres y su hermano en la ciudad de Cali valle del
cauca. Actualmente se encuentra cursando 3ro de segundaria en el instituto
nuestra señora de la asunción .su madre tiene 53 años, trabaja en hospital Mario
correa Rengifo como enfermera jefa y su padre de 55 años trabaja como docente
en el municipio de caloto cauca. Desde hace 6 días que presenta síntomas pero
nadie más en su entorno familiar o estudiantil ha presentado sintomatología.
VIVIENDA
La familia silva vive en una casa de 60 m2 adquirida por los padres y pagada en su
totalidad. La casa está construida en ladrillo y cemento, cuenta con servicio de
agua potable, drenaje electricidad y gas domiciliario adicionalmente, cuenta con el
servicio de telefonía televisión e internet. La casa es estrato 3
 Examen físico:
1. Signos vitales:

Temperatura: ____36,5_____ Frecuencia respiratoria: _15____

Presión arterial: ___120/80______ Pulso: __87______
2. Somatometria:
Talla: ___1.70_____ Peso: ___60kg______
IMC:20.8________

3. Examen general:

 Apreciación general: Paciente tranquilo, alerta y no esta cianótico. Escala

Glasgow de 15
Tórax:
-
- Mamas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

- Respiratorio:
Inspección:
Paciente estable sin evidencia de alteo nasal, ni tirajes sugestivos de dificultad
respiratoria. Adicionalmente se evidencia un tórax que se expande y se retrae
correctamente de forma sincrónica. No hay evidencia de embobamientos, pectum
excavatum ni pectun carinatum.
Palpación:
frémito vocal palpable en ambos campos pulmonares y expansión torácica regular.
No hay presencia de dolor ni masas palpables ausencia de masas
Percusión:
Se presenta resonancia parte posterior y anterior.
Auscultación:
Murmullo vesicular audible sin presencia de pectoriloquia, pectoriloquia afona ni
ruidos agregados.
- Cardiovascular:
Inspección:
Paciente sin latidos visibles. En el cuello no hay evidencia de ingurgitación yugular.
Palpación:
Latido apexiano sin alteraciones localizado en 5to espacio intercostal con línea
medio clavicular, área menor a 3 cm no sostenido, pulso radial, carotideo,
humeral, femoral, poplíteo, tibial y pedio simétricos, regulares y de buena
intensidad.
Percusión:
Nota percutora mate
Auscultación:
Ruidos cardiacos rítmicos regulares, audibles en todos los focos y con un S2 que se
desdobla a la inspiración. No hay evidencia de ruidos agregados o soplos.

Diagnóstico: Neumonía Adquirida en comunidad (NAC)