Código: AG-SG-FT-09

Revisión: 00
GLP AMAZONICO SAC
Fecha: 01/09/2020
Página: 1
REGISTRO DEL COLABORADOR

I. DATOS DEL COLABORADOR

Codigo 00034 Secció n Instalación Portuaria
Apellido Paterno Rivas Cargo Envasador
Apellido Materno 5394638 Tipo de Contrato Indeterminado
Nombres River Fecha de Ingreso 3/1/2007
Nº DNI 05394638 Grupo Sanguíneo
Fecha de Nacimiento Alergias No refiere Foto
Lugar de Nacimiento AFP y Fecha Afil. Integra
Nº CUSSP AFP 576061RRSAI0
Grado de Instrucció n
Correo electró nico
Estado Civil Sexo
Soltero Casado Conviv. Femenino Masculino X
Edad Teléfono Casa Celular
Domicilio Operador

II. CAPACITACIONES
Fecha Institució n Tema Certificació n
14/08/2018 8/14/2021 Perumar SAC Curso PBIP I Acredita
15/08/2018 8/15/2021 Perumar SAC Curso Bá sico de seguridad portuaria Acredita
13/09/2018 9/13/2020 Perumar SAC Curso Bá sico de mercancias peligrosas Acredita

III. SITUACION LABORAL

Fecha Fecha REMUNERACION MENSUAL
Motivo
Ingreso Egreso Bá sico S/. 1,625.00
3/1/2007 Actualidad Envasado Otros S/. 93.00
Total S/. 1,718.00

OBSERVACION:

IV. SALUD
VACUNAS
Vacunas 1ra.Dosis 2da.Dosis 3ra.Dosis Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos
Antiamarilica
Difeteria/Tétano
Hepatitits A
Hepatitis B
Influenza
Antirrá bica
Poliomielitis
Trivírica
Varicela
Tifoidea
Neumocó cica
Otro
 Código: AG-SG-FT-09
Revisión: 00
GLP AMAZONICO SAC
Fecha: 01/09/2020
Página: 2
REGISTRO DEL COLABORADOR

CONTROL MEDICO
Fecha Lugar Diagnó stico
Centro médico Reategui EIRL APTO

V. DECLARACION JURADA DE DERECHO HABIENTES

Nombres y Apellidos Parentesco Fecha Nº DNI Edad
Nacimiento

OBSERVACION:

VI. CROQUIS DE UBICACIÓN DOMICILIARIA

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE REGISTRO SON VERIDICOS,

SUJETANDOME A LA VERIFICACION Y RESPONSABILIDAD POR FALSEDAS DE ESTOS.
Lugar Día Mes Añ o
Iquitos, 10 Setiembre 2020

H.D

V°B° OPIP Nombre y Apellido

DNI N°
 Código: AG-SG-FT-09
Revisión: 00
GLP AMAZONICO SAC
Fecha: 01/09/2020
Página: 3
REGISTRO DE COLABORADOR

I. DATOS DEL COLABORADOR

Codigo Secció n
Apellido Paterno Cargo
Apellido Materno Tipo de Contrato
Nombres Fecha de Ingreso
Nº DNI Grupo Sanguíneo
Fecha de Nacimiento Alergias Foto
Lugar de Nacimiento AFP y Fecha Afil.
Nº CUISP AFP
Grado de Instrucció n
Nº Carnet EsSalud
Estado Civil Sexo
Soltero Casado Conviv. Femenino Masculino
Edad Teléfono Casa Celular
Domicilio Operador

II. EXPERIENCIA LABORAL

Tiempo de Servicio
EMPRESA Del Al Cargo
Añ o Mes Días

III. CAPACITACIONES
Fecha Institució n Tema Certificació n
 Código: AG-SG-FT-09
Revisión: 00
GLP AMAZONICO SAC
Fecha: 01/09/2020
Página: 4
REGISTRO DE COLABORADOR

IV. SITUACION LABORAL

Fecha Fecha REMUNERACION MENSUAL
Motivo
Ingreso Egreso Bá sico
Otros
Total

OBSERVACION:

V. SALUD
VACUNAS (SOLO PERSONAL EMBARCADO)
Vacunas 1ra.Dosis 2da.Dosis 3ra.Dosis Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos Refuerzos
Antiamarilica
Difeteria/Tétano
Hepatitits A
Hepatitis B
Influenza
Antirrá bica
Poliomielitis
Trivírica
Varicela
Tifoidea
Neumocó cica
Otro

CONTROL MEDICO
Fecha Lugar Diagnó stico

VI. DECLARACION JURADA DE DERECHOHABIENTES

Nombres y Fecha Nº
Parentesco Nº DNI
Apellidos Nacimiento Carnet EsSalud

OBSERVACION:

DECLARO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE REGISTRO SON VERDADEROS,

SUJETANDOME A LA VERIFICACION Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERA LUGAR.
Lugar Día Mes Añ o
Iquitos,

H.D

Nombre y Apellido
 Código: AG-SG-FT-09
Revisión: 00
GLP AMAZONICO SAC
Fecha: 01/09/2020
H.D Página: 5
REGISTRO DE COLABORADOR

DNI N°