ANGELICA T.

CELIS, FACTURACION DE LOS SERVICIOS EN SALUD

(2165641)

Historias clínicas en Colombia

Es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente. Esta relación,
objetivo esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la Ley 23 de 1981, la cual expresa en
su artículo IV: “[…] La relación médico-paciente es elemento primordial en la práctica médica.
Para que dicha relación tenga pleno éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y
auténtico […]”. La historia clínica es una de las formas de registro del acto médico, cuyas cuatro
características principales se encuentran involucradas en su elaboración y son: profesionalidad,
ejecución típica, objetivo y licitud.

Por definición, la historia clínica es la relación de los eventos de la vida de una persona. En ella se
registran datos de una extrema intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión en la
información puede redundar en su propio perjuicio. Además, se registran datos familiares que
también se consideran de un manejo delicado. La Resolución 1995 de 1999 estipula normas para el
diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.

COMPONENTES

Identificación del paciente

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario,
apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad,
sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante,
responsable del paciente, tipo de vinculación.

Registros Específicos

Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El

prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en
salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que
presta.

Anexos

Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo
delas acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para
intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado), procedimientos, autorización para
necropsia, declaración de retiro voluntario y demás documentos.

Registros clínicos

Son todos aquellos documentos donde se consigna o registra información del paciente acerca de su
estado de salud, antecedentes, evolución y tratamientos.
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Marco normativo
 Constitución Nacional Arts. 11°, 15°, 44°, 49°, 50°, 74°
 Ley 594 de 2000
 Ley 23 de 1981
 Resolución 01995 de 1999 del Ministerio de Salud
 Resolución 2546 del 1998 del Ministerio de Salud
 Ley 1438 de 2011
 Ley 100 de 1993. Libro segundo

Importancia de la custodia documental de la historia clínica.

La historia clínica, según la ley 23 de 1981 en su artículo 34, es un documento privado, y como
privado que es, es un documento confidencial. «El carácter reservado de la historia clínica,
entonces, se funda en la necesidad de proteger el derecho a la intimidad del individuo sobre una
información que, en principio, únicamente le concierne a él y que, por tanto, debe ser excluida del
ámbito de conocimiento público.»

El carácter reservado de la historia clínica lo reconoce la Corte constitucional, en sentencias como

la T-158 A de 2008: La importancia de la historia clínica radica en que permite conocer los
antecedentes médicos del paciente, que servirá de materia prima para los diagnósticos y
tratamientos posteriores, pues le permiten al médico evaluar la condición actual del paciente.

Implicaciones legales de la no aplicación de la norma.

Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno disciplinario,
procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas, suspensiones
o inhabilidades de tipo ético-disciplinario. Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer
tribunales de ética (médica, de enfermería o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones,
censuras, suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio.

Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde
amonestaciones hasta multas económicas. Todas estas consecuencias quedan registradas como
antecedentes que pueden tener repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y
laboral.

Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación jurídica, se debe
hacer un adecuado registro de historia clínica. Recuerde que diligenciar este documento debe
entenderse y evaluarse individualmente como un acto médico asistencial.

Solo al hacer una introspección de estas repercusiones de la historia clínica, será posible actuar de
manera responsable, ética, segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que además
traerá como consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.