Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2020-08-14 19:40:45
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20200814156022178313

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
BOGOTÁ, D.C. BOGOTÁ, D.C. 110012075301
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900247190 BHM IPS S.A.
Dirección: Teléfono:
KR 49 B # 91 34 5188434-3015997382

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC80003629 GIL SUAREZ JOSE LEANDRO
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
80003629 R522 OTRO DOLOR CRONICO CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [ACETAMINOFEN] 1 DOSIS ORAL 12 HORA(S) SIN INDICACIÓN 6 MES(ES) TOMAR 1 360 /
325MG/1U ; ESPECIAL TABLETA CADA 12 TRESCIENTOS
[HIDROCODONA HORAS, 60 SESENTA /
BITARTRATO] TABLETAS AL TABLETA
5MG/1U / MES, 360
TABLETAS DE TABLETAS PARA 6
LIBERACION NO MESES
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC1016045838 MAURO DE JESUS LEON DUSSAN
Registro Profesional:
1016045838
Especialidad: Firma
CodVer: B9C3-489E-7B75-D01D-0B0C-5F67-E8EB-63B8
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2020-08-14 19:40:50 Página 1