PROTOCOLO PREVENCIÒN DE ULCERAS POR PRESIÒN

HOSPITAL SAN JOSE Fecha de Actualización: 10/02/2017

Código: M-SPHS Versión: 003 Página 1 de 16

PROTOCOLO DE BUENAS
PRACTICAS PARA LA
PREVENCIÒN DE ULCERAS
POR PRESIÒN

REVISION FECHA ELABORÒ REVISO APROBÒ

01 15/03/2011 Yandry Pico M Petra Robles Willian Hawaslly
Enfermera Enfermera Gerente
Coordinadora
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INTRODUCCIÒN

Es frecuente en la instancia hospitalaria la presencia de pacientes que

presenten enfermedades, transitorias o permanentes, que los obligan a
permanecer en cama. Las causas pueden ser multifactoriales, afecciones
neurológicas, trastornos cardiopulmonares, eventos traumáticos, entre otros.
Las úlceras por presión suponen un importante impacto para cualquier nivel
asistencial ya que ocasionan consecuencias de diferente índole y gran
importancia no sólo para las personas que las sufren sino también para los
profesionales y las instituciones asistenciales por sus repercusiones
económicas y legales. Por una parte las úlceras por presión afectan al nivel de
salud y la calidad de vida de los pacientes, reduce su independencia para el
autocuidado y son causa de baja autoestima, repercutiendo negativamente en
sus familias y cuidadores, ya que son el origen de sufrimientos por dolor y
reducción de la esperanza de vida pudiendo llegar incluso a ser causa de
muerte.
Por lo anterior es relevante que la E.S.E Hospital san José de Tierralta adopte medidas
emitidas por el ministerio para la prevención de ulceras por presión en los usuarios que
asisten a la institución.

1. OBJETIVOS
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OBJETIVO GENERAL

Desarrollar y fortalecer destrezas y competencias para prevenir y reducir la aparición de

úlceras por presión en los pacientes hospitalarios de la E.S.E Hospital san José de
Tierralta.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Detectar cuáles son las fallas en la atención clínica que favorecen la aparición
de escaras en los pacientes.

 Identificar los factores contributivos que favorecen la aparición de escaras en la

atención del paciente.

 Identificar las barreras y defensas de seguridad para prevenir o mitigar las

consecuencias de la aparición de escaras en el paciente.

 Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que

favorezcan la creación de una cultura institucional que vele por la prevención
de la aparición de escaras en los pacientes en la institución.

2. PROPOSITO

Ofrecer al paciente hospitalizado una atención de calidad mediante el Cuidado

de Enfermería Integral, brindándole seguridad, protección a la piel, previniendo
ulceras por presión, secuelas, lesiones graves e infecciones asociadas al
cuidado de enfermería y por ende incremento en los costos hospitalarios

3. RESPONSABILIDAD

 Es responsabilidad de la gerencia del E.S.E Hospital san José de

Tierralta, de disponer de: normatividad; personal acreditado, necesario y
debidamente contratado; equipos y elementos requeridos para
garantizar el cuidado y servicios de Enfermería.
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 Del área administrativa: el suministro de insumos que sean necesarios y

de calidad para el procedimiento.
 De la Coordinación de enfermería: disponer de la guía, para ser aplicada
por el personal de enfermería; de asignar personal necesario en los
servicios para el Cuidado de los pacientes.

 De la Enfermera del servicio Realizar la Consulta de Enfermería para

evaluar riesgo de desarrollar ulceras por presión, verificar el
cumplimiento del Plan de Cuidado.

 La auxiliar de enfermería debe, conocer la guía y aplicar los

procedimientos de los cuidados necesarios y preventivos de acuerdo al
plan realizado por la enfermera

4. DEFINICIÓN
Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejido subyacentes,
producida por la acción combinada de factores extrínsecos, entre los que se
destacan las fuerzas de presión, tracción y fricción; siendo determinante la
relación presión-tiempo.
La prevención debe considerar la identificación de personas con riesgo de
desarrollar úlceras por presión, no solo en las áreas de contacto con
Protuberancias óseas, sino también en los sitios de contacto permanente con
sondas de drenaje o de alimentación. La identificación del riesgo de úlceras por
presión se realiza mediante diferentes actividades como son la valoración de la
movilidad, de incontinencia, de déficit sensorial y del estado nutricional. Para
Eso se debe llevar a cabo una valoración de la integridad de la piel, de la
cabeza a los pies, en los pacientes en riesgo en el momento del ingreso, y a
Partir de ahí diariamente.
LAS ULCERAS POR PRESION COMO EVENTO ADVERSO
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Una úlcera por presión es cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes
originada por un proceso isquémico producido por prolongada presión ejercida
por un objeto externo sobre prominencias óseas, provocando ulceración y
Necrosis del tejido involucrado que puede ir desde un ligero enrojecimiento de
la piel hasta ulceras profundas que afectan al músculo e incluso al
Hueso y es catalogada como un evento adverso si se presenta durante la
atención hospitalaria .Se presentan con mayor frecuencia en la región
Sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
La formación de las úlceras por presión está asociada a tres tipos de fuerzas:
presión, fricción y cizallamiento
Presión:
Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
Perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). La
presión capilar oscila entre 6- 32 mm. de Hg. Una presión superior a 17 mm.
de Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando
hipoxia, y si no se alivia, necrosis de los mismos (6). La formación de una
ulcera por presión depende tanto de la presión que se ejerce sobre una zona
de la piel como del tiempo que se mantiene esa presión; Kösiak demostró que
una presión de 70 mm.Hg, durante dos horas puede originar lesiones
isquémicas.

PRESIÓN + TIEMPO = ULCERA

Fricción:
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces,
por movimientos o arrastres. En el paciente en cama o sentado el roce con las
sábanas o superficies rugosas produce fuerzas de fricción espacialmente
Durante las movilizaciones.

Cizallamiento:
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Combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que se

producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra.
Por ejemplo cuando se eleva la cabecera de la cama y cuando los pacientes
sentados en una silla se deslizan hacia abajo

LOCALIZACIONES MÁS FRECUENTES

Las úlceras por presión pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo,
dependiendo de la zona de piel que esté sometida a mayor presión y
de la postura más habitual del paciente. Habitualmente, las localizaciones más
frecuente van a ser las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o
máximo relieve óseo.

POSICIÓN SUPINA

 En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos, nuca/occipital,

coxis.
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POSICION LATERAL

 En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromion, orejas,

crestas iliacas, cara interna de las rodillas.

POSICION PRONA

 En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos, mamas,

mejillas, orejas, nariz, crestas iliacas

POSICION SEDENTE

 En sed estación: omóplatos, isquion, coxis, trocánter, talones, metatarsianos.

ACCIONES INSEGURAS MAS FRECUENTES

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Valiéndonos de la revisión sobre el tema de escaras como evento adverso y de la

experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicios de salud en la gestión de
este evento adverso se han podido identificar las acciones inseguras más frecuentes
asociadas con la aparición de escaras, estas son:

 Evaluación incorrecta del paciente con riesgo por inmovilización

prolongada
 Realizar mala higiene al paciente
 Posicionamiento inadecuado del paciente(paciente mal posicionado, sin
los aditamentos necesarios o con cambios de posición sin horario
establecido)
 Paciente con inmovilización inadecuada (por cizallamiento o fricción
producidos por la inmovilización o por aditamentos adicionales mal
situados genere escaras)
 No aplicar sustancias hidratantes o aplicar sustancias inadecuadas
durante la higiene del paciente.
 Realización de masajes de forma inadecuada sobre prominencias
óseas.
 Falta de valoración permanente de las condiciones de la piel del
paciente con alto riesgo de escaras.

No quiere decir que sean las únicas acciones inseguras que predispongan la
aparición de escaras pero se convierten en la brújula de navegación acerca de
las posibles fallas que pueden cometer las Instituciones Prestadoras de salud.

CLASIFICACION DE LAS ULCERAS

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GRADO I

Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se

manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles
oscuras pueden presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con
un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometido a presión, puede incluir
cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fria).
- Consistencia del tejido (edema o induración).
- Y /o sensaciones (dolor, escozor).

GRADO II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o

Ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
Superficial.

GRADO III
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Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia
subyacente. Puede presentarse en forma de cráter, a menos que se encuentre
cubierto por tejido necrótico.

GRADO IV

Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
Tejido o lesión en músculo, hueso o estructura de sostén (tendón, cápsula
Articular, etc.). En este estadio, pueden presentarse lesiones con cavernas,
tuberizaciones o trayectos sinuosos.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA.

Es primordial la detección de problemas y necesidades de un paciente. Para

ello tendremos en cuenta elestado físico, psíquico y social, para conseguir una
visión global de la persona y sus circunstancias, con el fin de adecuar las
actuaciones de enfermería a las necesidades detectadas. Una vez realizada la
valoración general, las actuaciones de enfermería irán encaminadas a la
prevención y cuidado de la integridad de la piel.
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RIESGO DE DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.

FISIOPATOLÓGICOS.
Ocasionados por problemas de salud que repercuten en:
 Lesiones cutáneas: Edema, sequedad de la piel, falta de elasticidad...
 Trastornos en el transporte de oxígeno: Trastornos vasculares
periféricos, estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.
 Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): Delgadez,
desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
 Trastornos inmunológicos, cáncer, infección.
 Alteración del estado de conciencia: Estupor, confusión, coma.
 Deficiencias motoras: Paresia, parálisis.
 Deficiencias sensoriales: Neuropatías, pérdida de la sensación dolorosa.
 Alteración de la eliminación (urinaria/fecal): Incontinencia urinario o fecal.
DERIVADOS DEL TRATAMIENTO.
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
 Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas
terapéuticas: dispositivos/aparatos como escayolas, tracciones,
respiradores, etc.
 Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora:
radioterapia, corticoides, isostáticos.
 Sondajes con fines diagnósticos y/o terapéutico: sondaje vesical,
nasogástrico,etc.

SOCIO-ECONÓMICOS.
Resultado de modificaciones de las condiciones personales.
 Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes.
 Desconocimiento de los factores que amenazan la integridad de los
tejidos y la forma de evitarlos: movilización activa y pasiva, evitar
arrugas en ropa y cama.
 Bajo nivel económico: con baja calidad alimenticia.

Se consideran de riesgo todo paciente con:

 Parálisis cerebral o lesión medular debido a su extensa pérdida de

función sensorial o motora.
 Disminución del nivel de conciencia por cualquier causa, dado que las
percepciones normales que estimulan los cambios de postura, están
reducidas o ausentes.
 Deficiencia del estado nutricional o dieta insuficiente de aporte proteico.
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 Mayores de 85 años, debido a la mayor frecuencia de problemas de

movilidad, incontinencia, delgadez y disminución de la capacidad del
sistema circulatorio.
 Los pacientes encamados o en silla de ruedas, especialmente si
dependen de los demás para moverse.

CUIDADOS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Un plan básico de cuidados locales de la úlcera debe contemplar:
1º. Desbridamiento del tejido necrótico.
2º. Limpieza de la herida.
3º. Descripción del estado de las lesiones.
4º. Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera
húmedo y a temperatura corporal.
5º. Prevención y abordaje de la infección bacteriana.

DESBRIDAMIENTO
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico, bien sea como escara
negra, amarilla... de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la
proliferación bacteriana e impide el proceso de curación.
En cualquier caso, la situación global del paciente condicionará el
desbridamiento (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en fase
terminal de su enfermedad, etc).
Las características del tejido a desbridar, igualmente, orientará el tipo de
desbridamiento a realizar. De forma práctica, podremos clasificar los métodos
de desbridamiento en: cortantes (quirúrgicos), químicos (enzimáticos), auto
líticos y mecánicos. Estos métodos no son incompatibles entre sí, por lo que
sería aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados.
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Desbridamiento cortante o quirúrgico.

Está considerado como la forma más rápida de eliminar áreas de escaras
secas adheridas a planos más profundos o de tejido necrótico húmedo.
El desbridamiento quirúrgico es un procedimiento cruento, que requiere de
conocimientos, destreza y de un técnica y material estéril.
Por otro lado, la política de cada institución o nivel asistencial,
determinará quién y donde realizarlo.
El desbridamiento cortante deberá realizarse por planos y en diferentes
sesiones (salvo el desbridamiento radical en quirófano), siempre comenzando
por el área central, procurando lograr tempranamente la liberación de tejido
desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
-Ante la posibilidad de aparición de dolor en esta técnica, es aconsejable la
aplicación de un antiálgico tópico (gel de lidocaína 2%, etc.). La hemorragia
puede ser una complicación frecuente que podremos controlar generalmente
mediante compresión directa, apósitos hemostáticos, etc. Si no cediera la
situación con las medidas anteriores se recurrirá a la sutura del vaso
sangrante. Una vez controlada la hemorragia sería recomendable utilizar
durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco, cambiándolo
posteriormente por un apósito húmedo.

Desbridamiento químico (enzimático)

El desbridamiento químico o enzimático es un método más a valorar cuando el
paciente no tolere el desbridamiento quirúrgico y no presente signos de
infección. Existen en el mercado diversos productos enzimáticos (proteolíticos,
fibrinolíticos. ), que pueden utilizarse como agentes de detersión química de los
tejidos necróticos. La colágenas es un ejemplo de este tipo de sustancias.
Existen evidencias científicas que indican que ésta, favorece el desbridamiento
y el crecimiento de tejido de granulación.
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Cuando vaya a ser utilizada, es recomendable proteger la piel periulceral

mediante una pasta de zinc, silicona, etc., al igual, que aumentar el nivel de
humedad en la herida para potenciar su acción.

Desbridamiento auto lítico.

El desbridamiento auto lítico se favorecerá mediante el uso de productos
concebidos en el principio de cura húmeda. Se produce por la conjunción de
tres factores, la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinólisis y la acción de
las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Esta fórmula de
desbridamiento es más selectiva y traumática. No requiere de habilidades
Clínicas específicas y es generalmente bien aceptado por el paciente. Presenta
una acción más lenta en el tiempo. Cualquier apósito capaz de producir
condiciones de cura húmeda, de manera general y los hidrogeles en estructura
amorfa de manera específica, son productos con capacidad de producir
desbridamiento auto lítico. En el caso de heridas con tejidos esfacelados, los
hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su acción hidratante, facilitan la
eliminación de tejidos no viables, por lo que deben considerarse como una
opción de desbridamiento.

Desbridamiento mecánico.
Se trata de una técnica no selectiva y traumática. Principalmente se realiza por
abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento), uso de
dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de
apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas, se adhieren al tejido
necrótico, pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada.
En la actualidad son técnicas en desuso.

LIMPIEZA DE LA LESIÓN.
Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice como norma suero
salino fisiológico. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera,
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así como para su secado posterior. Use una presión de lavado efectivo para
facilitar el arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas anteriores pero,
sin capacidad para producir traumatismos en el tejido sano. La presión de
lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por
Ejemplo, la que realizamos a través de una jeringa de 35 ml. con una aguja o
catéter de 0,9mm. Que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una
presión de 2 kg./cm2. Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras
oscilan entre 1 y 4 kg./cm2 .
No limpie la herida con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina,
agua oxigenada, ácido acético, solución de hipocloritos,...) o limpiadores
cutáneos. Todos los productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en
algunos casos su uso continuado puede provocar problemas sistémicos por su
absorción en el organismo

RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCION

Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes

identificados, se recomienda implantar las siguientes acciones, las
Cuales dependerán de las características particulares de cada institución.

Cuidados de la piel

 Higiene diaria con agua y jabón neutro realizando un secado minucioso

de la piel sin fricción, teniendo especialmente en cuentalos pliegues
cutáneos.

 Observar la integridad de la piel mientras se realiza la higiene, sobre

todo las prominencias óseas, puntos de apoyo, zonas expuestas a
humedad y presencia de sequedad, excoriaciones, eritemas,
maceración, fragilidad, induración, temperatura
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 Aplicar cremas hidratantes o aceite de almendras procurando su

completa absorción.

 No utilizar ningún tipo de alcoholes

 No realizar masajes directamente sobre prominencias óseas o zonas

Enrojecidas

 Dedique una atención especial a las zonas donde existieron lesiones por
presión con anterioridad.

Control del exceso de humedad

 Valorar y tratar los diferentes procesos que pueden originar un exceso

de humedad en la piel del paciente: incontinencia, sudoración profusa,
drenajes, exudados de heridas

 Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Cambio de sábanas cada

vez que sea necesario.

Cambios posturales
 Si el estado del paciente lo permite se realizaran cambios posturales:
Cada 2-3 horas durante el día y cada 4 horas durante la noche a los
pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e
Individualizada. En periodos de sedestación, se efectuarán
movilizaciones horarias. Si el paciente puede realizarlos
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autónomamente, se le enseñará a hacer cambios posturales o ejercicios

isométricos (contracción-relajación de un grupo muscular concreto) cada
quince minutos

 Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre sí

 Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo las fuerzas
tangenciales y la fricción
 Elevar la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30º) y durante
el mínimo tiempo
 Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones
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BIBLIOGRAFIA

Prevención, seguimiento y control de lesiones de piel en pacientes de alto

riesgo. Claudia Higuera. Memorias del II congreso de profesionales de
enfermería clínica y IX simposio: actualizaciones en enfermería. 2006

Ministerio de la protecciòn social. (s.f.). Guia de buenas practicas para prevenir las ulceras por
presiòn. Recuperado el 23 de 03 de 2014, de www.minsalud.gov.co