UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos
I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y
DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 06/09/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Trujillo Tueros Claudia
Torres Vera Mario
Trejo Barreto Brigitte

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 45 años Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Anamnesis:
1.Filiación
Sexo: Masculino
Edad: 45 años
(Falta iniciales del nombre, raza, estado civil, religión, grado de instrucción, ocupación,
fecha y lugar de nacimiento, procedencia, domicilio, persona responsable, fecha de
ingreso)
2.Perfil del Paciente:
(Falta Datos biográficos y modo de vida actual)
3.Molestia principal: Disnea en reposo, tos
4.Enfermedad actual:
T.E: 60 días F. de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

- Se percata de edema de miembros inferiores +/+++ y párpados que disminuye en el

transcurso del día, hace 30 días edema antes descrito se torna ++/+++ , se percata de aumento
de volumen en abdomen, disnea a moderados esfuerzos, oliguria con orina espumosa , 6 horas
antes del ingreso ingirió agua en un volumen aproximado de 1 litro.(Falta funciones biológicas)

5.Antecedente patológicos: Diabetes Mellitus Tipo 2 hace 15 años, Hipertensión

Arterial hace 10 años.
6.Antecedentes familiares: NM
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
-Paciente masculino de 45 años, con dm2 hace 15 años y hta hace 10 años, cuya
enfermedad actual empieza hace 2 meses, con un edema en MMII y párpados (+/+++),
que se torna ++/+++ hace 1 mes, con aumento de volumen en abdomen, oliguria con
orina espumosa y disnea a moderados esfuerzos que progresa a disnea en reposo y tos
, que lo motiva a acudir a emergencia.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

-No menciona.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Hemograma: 11,000 Leucocitos (Leucocitosis) (Ab: 3 Seg: 58, L: 34, M: 4,E:1 B: 0),HB: 8.5g/ dl,
Hto: 26%(Anemia moderada de grado II),

Glucosa: 190 mg/dl(Hiperglucemia) ,Creatinina: 7.4 mg/dl (Hipercreatininemia)(V.N: 0.7-1.3

mg/dl) Urea: 220 mg/dl (hiperuremia) VN=20 a 45 mg/dl

Na+: 130mmol/l (Hiponatremia leve) V.N= 135-145 mmol/l

K+: 7mmol/l (hiperkalemia) V.N=3.5 a 5 mmol/l

AGA: PH: 7.25 CO2: 24 HC03+: 11 Pa02/Fi02: 180 Acidosis metabólica no compensada

Radiografía de Tórax: Infiltrados bilaterales en alas de mariposa ( Edema pulmonar,

bronconeumonía,neumonía por pneumocystis[PCP], neumonía viral)

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
PA: 150/95 (HTA tipo II) FC: 94X FR: 28 (taquipnea)
StO2: 89% (hipoxia moderada) Fi02: 21%

Despierto, Agitado, MEG, REN, Con signos de dificultad respiratorio, con uso de músculos
accesorios, afebril.
Piel: Pálida: ++/+++

Ojos: Conjuntivas palpebrales pálidas ++/+++

TCSC: Edema con fóvea en piernas: ++/+++

Aparato Respiratorio: crépitos difusos en ambos campos pulmonares

Aparato Cardiovascular: Ruídos cardíacos rítmicos . No soplos

Abdomen: Globuloso ++/+++, RHA Presentes, a la palpación blando depresible, no doloroso,

onda líquida ++/+++

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Hipótesis diagnostica N°1:

- Nefropatía mixta por diabetes y hipertensión arterial : La hipertensión arterial, es el

primer factor de riesgo para la progresión de nefropatía, esto debido a que a
nivel del glomérulo causa lesión del capilar y alteración del capilar. La
glicosilación proteica, por la diabetes, la alteración hemodinámica, y la
proteinuria, son características para la nefropatía. Esto explicaría el aumento de
leucocitos, infiltración inflamatoria tubulointersticial y la transdiferenciación
epiteliomesenquimatosa de las células tubulares. Además, actuara activamente
factores vasoactivos, citocinas y factores de crecimiento, como es el caso de la
angiotensina II, el cual después causara el edema de MMII.

Hipótesis diagnóstica N°2: Cardiopatía hipertensiva

Como el paciente presenta hipertensión arterial desde hace 10 años, pudo haber
presentado un conjunto de cambios que se producen en el corazón como
consecuencia de su HTA; como por ejemplo hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis y
alteración de vasos miocárdicos; que es lo que se presenta en la cardiopatía
hipertensiva , generando al paciente mayor riesgo de fibrilación auricular, enfermedad
coronaria y insuficiencia cardíaca que ya presenta el paciente.
Plan diagnóstico:
-Electrocardiograma: Para determinar el ritmo cardíaco para ver la fibrilación
auricular, estudiar alteraciones estructurales como crecimiento auricular o hipertrofia
ventricular izquierda(HVI), utilizando para esta última índices como el de Cornell,
Skolow-Lyon, Lewis o el sistema de puntuación Romhilt-Estes; también en la HVI
podemos evidenciar alteraciones en la repolarización y el infra desnivel del ST, reflejo
de la sobrecarga sistólica y/diastólica.
-Ecocardiograma-Doppler: Para medir tamaño auricular, área y volumen auricular
corregidos por superficie corporal, cuantificar el diámetro de paredes y cavidades
cardíacas mediante eco-2D o modo Mg. Grosor relativo de la pared ventricular ,
evaluar la función diastólica con tiempo de relajación isovolumétrica, cociente F/A con
Doppler pulsado y cociente E/E’ con Doppler tisular. Determinar la función ventricular ,
contractilidad global y segmentaria, existencia de calcificación valvular aórtica y/mitral.
 Resonancia Magnética cardíaca: Para cuantificar masa ventricular izquierda, fibrosis
miocárdica.
-Marcadores bioquímicos: Algunos marcadores pueden predecir el desarrollo de
hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca en un hipertenso como el
paciente, como los marcadores de degradación de colágeno, metaloproteinasas,
propéptido carboxiterminal del procolágeno tipo 1, NT-ProBNP, cardiotrofina-1.

Hipótesis diagnóstica N°3: Insuficiencia cardíaca complicada con edema agudo de

pulmón
Plan diagnóstico N°3
ICC por edema agudo de pulmón
 Ecografía cardiaca: Es un examen que utiliza ondas sonoras para crear
imágenes del corazón. Dicha imagen, y la información que produce, son mucho
más detalladas que una radiografía simple. En una ecocardiografía no hay
exposición a la radiación.
 Radiografía de tórax :  Radiografía de tórax, probablemente, sea la primera
prueba que te realicen para confirmar el diagnóstico del edema pulmonar y
descartar otras causas posibles de la dificultad para respirar.
 Ecocardiograma: Un ecocardiograma es un análisis no invasivo que usa un
dispositivo con forma de varilla denominado “transductor” para generar ondas
sonoras de alta frecuencia que se reflejan desde los tejidos del corazón. Luego,
las ondas sonoras se envían a una máquina que las usa para componer
imágenes del corazón en un monitor.
 Electrocardiograma (ECG): Esta prueba no invasiva puede revelar una amplia
gama de información sobre tu corazón. Durante el electrocardiograma, se
adhieren compresas a la piel que reciben impulsos eléctricos del corazón.
 Angiocardiografía:  Es un método de diagnóstico por imágenes que muestra el
flujo de la sangre a través del corazón y los principales vasos sanguíneos. Es
usado para evaluar a los pacientes que son candidatos para una cirugía del
sistema cardiovascular.
 Cateterismo cardíaco: Si la causa del edema pulmonar no se detecta en
pruebas como el electrocardiograma o la ecocardiografía, o si también tienes
dolor en el pecho, el médico puede indicarte un cateterismo cardíaco y una
angiografía coronaria.
 Análisis de sangre: Para determinar los niveles de una sustancia denominada
“péptido natriurético tipo B”. El aumento en los niveles de péptido natriurético
tipo B puede indicar que la causa de tu edema pulmonar es una enfermedad
cardíaca.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

Diagnóstico diferencial:
- Síndrome cardiorenal, debido a que la disfunción aguda o crónica de un órgano puede inducir
disfunción aguda o crónica del otro.
 ¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Lo más común mal manejo de los exámenes auxiliares, o un mal tratamiento

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
Base de datos:
 Varón de 45 años
 DM2
 HTA
 Disnea progresiva a moderados esfuerzos y reposo
 Oliguria
 Tos
 PA:150/95(HTA tipo II)
 FR:28(taquipnea)
 Saturación 89% (hipoxia moderada).
 Piel y conjuntivas palpebrales pálida
 Agitado y uso de músculos accesorios.
 Edema en miembros inferiores y parpados
 Crepitantes en ambos campos pulmonares
 Abdomen globuloso con onda liquida++/+++.
 Hemograma: 11,000 Leucocitos (Leucocitosis)
 Hb: 8,5 g/dl(anémico)
 Hto: 26% (disminuido)
 Glucosa 190mg/dl(hiperglicemia)
 Creatinina: 7,4 mg/dl(elevada)
 Urea 220mg/dl (elevada)
 Na: 130mmol/l(hiponatremia leve ),
 K: 7mmol (aumentado)
 pH: 7,25(acidosis)
Problemas de salud
 CO2: 24(Normal)
 HCO3: 11(disminuido)
 PaO2/Fio2:180 Acidosis metabólica no compensada
 La radiografía de tórax: infiltrado bilateral en alas de mariposa.
 1. ICC

2. ERC (azoemia)

3. Injuria pulmonar severa

4. Sindrome urémico

5. Dm tipo2 (no controlada)

6. Anemia crónica moderada

7. Hipertensión arterial (no controlada)

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Primeramente, un hemograma completo, para ver los niveles de reticulocito, y saber
si es hemolítico, o una anemia normocítica normocrómica.
Segundo, ver los niveles de proteínas, y de albumina.
Marcadores cardiacos.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Torres Vera Mario: Aprendí el concepto para poder diferenciar entre un dato básico y un problema de salud,
siendo un el: primero signos y síntomas reales y evidentes encontrados en la Historia clínica, que no están
sometidos a discusión, estos se van a agrupar y estructurar en problemas de salud que es lo que requiere
diagnóstico, manejo posterior y que interfiere con la calidad de vida del paciente y que pueden ser fisiológicos,
patológicos, psicológicos o sociales. También aprendí que en el edema es fundamental ver el estado de la
volemia , ya que cuando hay hipovolemia arteria efectiva , por el mecanismo de retención hidrosalina
secundaria , como en la insuficiencia cardíaca congestiva que presenta este paciente ; además de que el edema
puede ser por una hipervolemia a través de retención hidrosalina primaria en el caso de la insuficiencia renal que
presenta el paciente y en este caso tambien por que 6 horas antes del ingreso ingirió agua en un volumen
aproximado de 1 litro, que inferimos como una sobrehidratación.
Trejo Barreto Brigitte El tema de hoy nos tocó hablar sobre edema, el cual sería el aumento de volumen palpable
de tejido producido por la expansión de líquido intersticial. Su localización es mas en las zonas declives y se
agravan con el ortostatismo. Edema en extremidades inferiores pueden presentarse aisladamente o de forma
segmentaria, lo cual refleja una causa local venosa o linfática, o asociados a edemas difusos. Las causas de edema
son muchas, principalmente son de tipo cardiaco, renal, hepático o capilar y también idiopáticas. Su
fisiopatología es compleja y a menudo, multifactorial. En cuanto a manifestaciones de este, es muy variable, al
igual que las causas, los aspectos relevantes a tomar en cuenta por lo tanto sería la forma de inicio y la
distribución
Trujillo Tueros Claudia: podemos ver que se trata de un paciente con una enfermedad crónica, la cual esta
expuesto un aumento de inflación, además de que es hipertenso, esto origina a que haya mayor filtración, y por
los fármacos también que consume, aumenta la retención de sodio y agua; para compensar el volumen
sanguíneo, es por ello que hay estimulación simpático; por medio de los baroreceptores periféricos; los que
hacen que haya liberación RAA, causando edema, además de que esta compensación a largo plazo causa una
insuficiencia cardiaca, y un edema pulmonar. Pero al ser crónico, el primer órgano en fallar es el riñón, ya que
 Referencias bibliográficas

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