REPORTE AMBIENTAL Y DE SEGURIDAD DEL PERIODO Versión: 01

PROYECTO: PERIODO: DEL: AL:

1.- CUMPLIMIENTO ACCIONES DEL PLAN AMBIENTAL Y DE SEGURIDAD Y SALUD DEL TRABAJO
ACCIONES PLANIFICADAS RESPONSABLE CUMPLIMIENT EVIDENCIA FOTOGRÁFICA OBSERVACIONES
O (SI/N0)

2.- INCIDENTES /ACCIDENTE ( SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE )

NUMERO DE INCIDENTES /
PERSONAL EN EL PERIODO CANTIDAD PROMEDIO EN EL PERIODO ACCIDENTES TIPO DE AFECTACIÓNES (CONSECUENCIA)
PROPIOS ACCIDENTES
TERCEROS / SUBCONTRATISTAS ACCIDENTE MÚLTIPLE
VISITAS ACCIDENTE IN ITÍNERE
INCIDENTE
TOTAL INCIDENTE EXTERNO
3.-CHARLAS ( TEMA Y FECHA)

ELABORADO POR REVISADO POR: APROBADO POR

NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO: NOMBRE Y APELLIDO:
CARGO: CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Fecha: 20/05/2019
VERSIÓN: 01
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