FORMATO DE OBSERVACIONES PARA LA COMUNIDAD

Nombre de la Universidad:
Nombre de la comunidad observada:
Nombre del observador:
Formación académica del observador:

Número de Fecha Día de la Hora Lugar Nombre del Sugerencias

Observació (dd/mm/aaaa semana trabajador
n )

CONSENTIMIENTO INFORMADO OBSERVACIÓN NO PARTICIPANTE

 Yo, ______________________________________________________identificado(a)
con cédula de ciudadanía No. ______________________ de ____________________, declaro
haber sido plenamente informado (a) sobre el proceso de observación de los Factores de Riesgo
Psicosocial como ejercicio académico de formación.
1. La observación tiene como objetivo la identificación y valoración de los factores
psicosociales y sus posibles efectos sobre la salud y/o desempeño, con el fin de establecer
recomendaciones de Intervención que respondan a las características y necesidades detectadas.
2. La metodología de evaluación consiste en el diligenciamiento del formato de
observación por parte del observador mientras se realizan las actividades laborales cotidianas.
3. Los resultados obtenidos serán presentados como ejercicio académico y se mantra
en estricta confidencialidad.
4. La información individual utilizada para la presente evaluación será manejada con
absoluta confidencialidad y será usada exclusivamente para los fines inherentes académicos. La
misma, será revelada únicamente con mi consentimiento o el de mi representante legal, excepto
en aquellas circunstancias particulares en que no hacerlo represente un evidente daño para mí o
para otros.
5. Mi participación en esta evaluación es estrictamente voluntaria; es decir que yo
puedo libremente decidir participar en el proceso o rehusarse a hacerlo, sin que esta decisión
represente ningún perjuicio para mi persona.
6. Me han informado que puedo formular las preguntas sobre el proceso de
observación.

El proceso de evaluación, de acuerdo con las observaciones anteriormente mencionadas,

NO representa ningún riesgo para la salud, ya que los métodos de evaluación utilizados no
involucran condiciones que puedan afectar su integridad personal.

La información proporcionada por usted, tendrá el manejo confidencial exigido por la

legislación vigente y solamente se utilizará con fines académicos, su participación ayudará a
definir estrategias de prevención e intervención de los factores de riesgo psicosocial en y a
establecer un plan de acción que propicie el mejoramiento de los mismos en beneficio de la salud
de la población laboral de la empresa.

En caso de aceptar y participar, que garantice la calidad y veracidad de los datos

recolectados, condición necesaria para proyectar los controles requeridos. He leído y
comprendido la información previa acerca del propósito del de la evaluación y he tenido la
oportunidad de aclarar inquietudes al respecto.

Voluntariamente doy mi aprobación para participar en este proceso de evaluación. Mi

firma implica que he leído y entendido completamente esta información.

Teniendo en cuenta lo anterior, expreso libremente mi voluntad de:

(Marque una X en el recuadro que corresponda, según su decisión y a continuación

registre sus datos)

SÍ doy mi consentimiento NO doy mi consentimiento

Nombre del empleado: _______________________________________________

Documento de Identificación: __________________________________________
Correo electrónico: __________________________________________________
Celular: _____________________________________

FIRMA

__________________________________________________