Cartagena de Indias

Señores
XXXXXXX
Atn: Gerencia
Ciudad.

Referencia: Autorización para acceder a historia clínica.

Cordial Saludo,

XXXXXXX, quien es mayor de edad identificado con la cédula de ciudadanía No. XXXXX expedida en
XXXXXX, quien actúa condición de trabajador en misión de la sociedad XXXXXX XXX, en virtud y
cumplimiento de lo señalado en la Ley 1581 de 2012 y a su Decreto Reglamentario 1377 de 2013,
adopta la presente política para el tratamiento de datos personales la cual será informada a todos los
titulares de los datos recolectados o que en el futuro se obtengan en el ejercicio de las actividades
comerciales o laborales. A su oficina me dirijo con el fin de autorizar a mi empleador para que entregue
a las personas indicadas y/o adecuadas y responsable de SG-SST, epicirisis y/o historia clínica.

De la misma forma declaro que con el suministro de mi información contenida en la historia clínica, no
están vulnerando el derecho de mi intimidad, ya que es de mi voluntad que se divulgue única y
exclusivamente para la investigación de accidentes laborales, presunta enfermedad laboral o cuadros
clínicos que provengan de mi relación laboral.

Para constancia se firma la presente a los días XX del mes de XXXX de 2020.

Atentamente,

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XXXXXXX
C.C. Nro. XXXXX