BOCIO NODULAR Y NEOPLASIA

TIROIDEA

RICHARD LOPEZ VASQUEZ

MEDICO ENDOCRINOLOGO
CMP 30137 RNE 13718
BOCIO
• AUMENTO DE LA GLANDULA TIROIDES, VISIBLE COMO UN
AGRANDAMIENTO FRONTAL DEL CUELLO.
PATOGENESIS

• TSH DEPENDIENTE
• BOCIOGENOS
• DEFICIENCIA DE IODO
• DEFECTOS BIOSINTETICOS
• GENETICOS (TIROGLOBULINA, PEROXIDASAS, SENALES
INTRACELULARES, BOMBA DE YODUROS)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• ADENOMA
• CARCINOMA
• QUISTE TIROIDEO
• TIROIDITIS
• HEMIAGENESIA TIROIDEA
• LINFOMA/SARCOMA
• CANCER METASTASICO
• QUISTE PARATIROIDEO
 NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
ETIOLOGIA
• Tiroiditis Focal.
• Porción dominante de un Bocio Multinodular.
• Quistes de la Tiroides, Paratiroides ó Conducto del Tirogloso.
• Agenesia del Lóbulo Tiroideo.
• Hiperplasia de un remanente quirúrgico.
• Hiperplasia de un remanente post I-131.
• Adenomas Benignos:
• Folicular:
• Coloide o Macrofolicular.
• Fetal
• Embrional
• Células de Hurthle
• Raros: Teratoma, Lipoma, Hemangioma.
 NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

A) HISTORIA:
A) Una historia familiar de Bocio sugiere enfermedad benigna, así como vivir en un área
de bocio endémico.
B) Una historia familiar de carcinoma medular ó una historia reciente de crecimiento
tiroideo, ronquera, disfagia , obstrucción, exposición a radiación ionizante, sugieren
fuertemente cáncer.
B) CARACTERISTICAS FISICAS:
A) Asociados con bajo riesgo de cáncer: adulto, sexo femenino, nódulos tiroideos
consistencia glandular y la presencia de BMN.
B) Alto riesgo de cáncer: niños, adultos mayores y varones.
C) Un nódulo firme ó dominante que es claramente diferente del resto de la glándula
significa un riesgo incrementado de malignidad.
D) Parálisis de cuerdas vocales, crecimiento de adenopatías y sospecha de metástasis,
sugieren fuertemente malignidad.
 NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

C) FACTORES SERICOS:
A) Un título elevado de autoanticuerpos antitiroideos sugiere tiroiditis crónica como
causa del crecimiento de la glándula tiroideo, pero no descarta una malignidad.
B) Un nivel elevado de calcitonina, particularmente en pacientes con una historia
familiar de carcinoma medular, sugiere fuertemente la presencia de cáncer.
C) Tiroglobulina elevada luego de una tiroidectomía total por un cancer tiroideo papilar
o folicular usualmente indican metástasis, pero la Tg sérica usualmente no ayuda en
determinar la naturaleza de un nódulo.

D) ESTUDIOS DE IMAGENES:
A) Procedimientos gammagráficos pueden ser utilizados para identificar nódulos
“calientes” y “fríos”. Es decir aquellos que captan más o menos que el Iodo
radioactivo del tejido que lo rodea.
B) Los nódulos calientes generalmente no son malignos, mientras que los fríos podrían
serlo. (Gammagrafía tiroidea: Sólo en el 4% de nódulos calientes se demuestran
que son de origen tumoral, comparado con el 16% de nódulos fríos).
C) US tiroideo puede distinguir lesiones quísticas de sólidas. Una lesión puramente
quística generalemnte es benigno. Las lesiones quísticas que tienen septos
internos (mixtos) ó lesiones sólidas pueden ser benignos o malignos.
 NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

D) ESTUDIOS DE IMAGENES:
D) De los pacientes asintomáticos, el 7 – 21% tienen nódulos palpables al
exámen clínico rutinario.
E) US es utilizada para identificar la mayoria de nódulos no palpables, y para
definir quistes tan pequeños como de 2 mm y nódulos sólidos de 3 mm. US
demuestra nódulos únicos ó múltiples en el 40% de la población adulta.
F) 4-7% de NT detectados con US son palpables (USA), afectando más
frecuentemente al sexo femenino.
G) TAC ó RMN podrían ayudar en definir una extensión subesternal
(retroesternal) ó nódulos profundos en el cuello.
 NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

E) BAAF TIROIDEO: Separa los NT en tres gpos:

1. NT MALIGNOS: la técnica es dx en cerca del 95% de todos los tipos de cancer
tiroideos.
2. NEOPLASIAS FOLICULARES: cerca de 15% de las lesiones son malignas y cerca de
85% son benignas; pero estos dos grupos no pueden diferenciarse por citología.
Así, un diagnóstico de neoplasia folicular es sospechoso de malignidad. A la
gammagrafía, una neoplasia folicular “caliente” es benigno, y una “fría” puedes
ser benigna o maligna.
3. NT BENIGNOS.
CERCA DEL 5% DE LECTURAS DE BAAF SON FALSOS POSITIVOS Y CERCA DEL 5% SON FALSO
NEGATIVOS. LOS RESULTADOS TIENEN UNA VERACIDAD DEL 90%, TAL COMO SE DENUESTRA
POR LA CIRUGÍA SUBSECUENTE O POR EL SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE PACIENTES CON
LESIONES ORIGINALMENTE REPORTADAS COMO BENIGNAS.
 NODULOS TIROIDEOS BENIGNOS:
DIFERENCIACION DE LESIONES BENIGNAS Y MALIGNAS

F) TERAPIA SUPRESIVA:
1. Lesiones Benignas pueden involucionar y regresionar espontáneamente, y
algunas veces pueden ser suficientemente dependientes de la TSH como para
responder a la terapia con Levotiroxina.
2. Algunos estudios no muestran regresión de un nódulo solitario luego de la
terapia con Levotiroxina, mientras otros muestran una reducción del 20 al 30%
del tamaño, particularmente en BMN.
3. Las lesiones malignas no tienden a regresionar espontáneamente o en rpta a
terapia con levotiroxina.
 CANCER TIROIDEO
FRECUENCIA APROXIMADA DE TUMORES TIROIDEOS MALIGNOS

CARCINOMA PAPILAR (INCLUYENDO VARIEDAD MIXTA PAPILAR

Y FOLICULAR)
75%
CARCINOMA FOLICULAR
16%
CARCINOMA MEDULAR
5%
CARCINOMAS INDIFERENCIADOS
3%
MISCELANEO (INCLUYE LINFOMA, FIBROSARCOMA,
CARCINOMA DE CELS ESCAMOSAS, HEMANGIOENDOTELIOMA,
1%
TERATOMAS Y CARCINOMAS METASTÁSICOS)
 CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

A) CARCINOMA PAPILAR: (CP)

A) Generalmente se presenta como un nódulo que es firme, solitario, “frío” a la
gammagrafía, sólido al US, y claramente diferente del resto de la glándula.
B) En BMN, el cáncer usualmente es un “nódulo dominante” – grande, firme y
claramente diferente del resto de la glándula.
C) Cerca del 10% de CP, especialmente en niños, se presentan con nódulos cervicales
grandes, pero al examen cuidadoso podrían revelar un nódulo “frío” en la tiroides.
D) Raramente, podría haber hemorragia, necrosis y formaciones quísticas en el nódulo
maligno, pero al US de esas lesiones, se definen claramente ecos internos que podrían
diferenciar la lesión maligna semiquística de la no maligna “quística pura”.
E) Muchos CP secretan Tiroglobulina, el cual puede usarse como marcador de
recurrencia o metástasis del cáncer.
 CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

A) CARCINOMA PAPILAR: (CP)

F) El CP podría encontrarse incidentalmente como un foco microscópico de cáncer dentro
de la GT, removida por otras razones, como EG ó BMN.
G) Usualmente se extienden por metastasis intraglandulares y por invasión linfática
local.
E) Crecen muy lentamente y permanecen confinadas a la GT y nódulos linfáticos locales
por muchos años. En pac ancianos, pueden ser más agresivos e invadir localmente la
musculatura y tráquea.
F) En estadíos tardíos, se pueden diseminar hacia los pulmones. La muerte es
usualmente debida a enfermedad local, con invasión a tejidos profundos en el cuello;
menos comunmente, la muerte puede ser debida a extensas metástasis pulmonares.
G) En algunos pac ancianos de larga evolución, el crecimiento lento del CP puede
empezar a crecer rápidamente y convertirse en Indiferenciado o carcinoma
Anaplásico.
 CANCER TIROIDEOS
PATOLOGIA

B) CARCINOMA FOLICULAR: (CF)

A) Caracterizado por la presencia de folículos pequeños, con formación coloide pobre. El
CF puede ser indistinguible de un Adenoma Folicular excepto por la Invasión Capsular
o Vascular.
B) Alguna veces es más agresivo que el CP y puede diseminarse por invasión local de
nódulos linfáticos o por invasión de los vasos sanguíneos con metástasis a distancia
hacia el hueso o pulmones.
C) Estos tumores usualmente retienen la capacidad de concentrar el I-131, para formar
Tg, y raramente para sintetizar T3 y T4. Esta característica hace que puedan responder
adecuadamente a la terapia con I-131, así como también permite un seguimiento con
el dosaje de Tg.
D) En pac no tratados, la muerte es debido a extensión local o diseminación metastásica
por vía sanguínea con afectación de los huesos, pulmones y vísceras.
E) Una variante del CF es el carcinoma de células de Hurthle.
 CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

C) CARCINOMA MEDULAR: (CM)

A) Enfermedad de las células C (Parafoliculares) derivadas del último cuerpo branquial y
capaz de secretar calcitonina, histaminasa, prostaglandinas, serotonina y otros
péptidos.
B) Usualmente es más agresivo de el CP y el CF pero no tan agresivo como el Cáncer
Tiroideo Indiferenciado.
C) Se extiende localmente a nódulos linfáticos, musculatura cercana y tráquea. Puede
invadir linfáticos y vasos sanguíneos y causar metastasis hacia pulmones y vísceras.
D) Calcitonina y el Antígeno carcinoembrionario (CEA) secretada por el tumor son los
marcadores clínicos utilizados para el dx y seguimiento.
 CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

C) CARCINOMA MEDULAR: (CM)

E) Cerca del 80% de CM son esporádicos, y el resto
(20%) son familiares. Existen tres patrones
familiares:
1. CM Familiar no asociado a enfermedad endocrina (FMTC).
2. MEN 2A, consiste en CM, Feocromocitoma e Hiperparatiroidismo.
3. MEN 2B, consiste en CM, Feocromocitoma y Neuromas Mucosos
Múltiples.
 CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

C) CARCINOMA INDIFERENCIADO (ANAPLÁSICO): (CI)

A) Usualmente ocurre en pacientes ancianos con una larga historia de bocio, en quienes
la glándula empieza a crecer rápidamente (en semanas ó en meses); produciendo
síntomas opresivos, disfagia ó parálisis de las cuerdas vocales.
B) La muerte por la extensión local masiva usualemente ocurre dentro de 6 a 36 meses.
C) Son muy resistentes a la terapia.
 CANCER TIROIDEO
PATOLOGIA

D) MISCELANEO:
A) LINFOMA: Es el único tipo de cancer tiroideo de rápido crecimiento que responde a la
terapia . Puede desarrollarse como parte de un linfoma generalizado o puede ser
primario de la GT. Ocasionalmente el linfoma tiroideo puede desarrollarse en un
paciente con una Tiroiditis de Hashimoto de larga data y puede ser dificil de distinguir
de una tiroiditis crónica.
B) CANCER METASTASICO A LA TIROIDES: De la mama y riñones, carcinoma broncogénico
y melanoma maligno.
PREVALENCIA DE NODULOS TIROIDEOS
METODO ESTUDIO NUM. PREV PAIS EDAD
SUJ. (%) (AÑOS)

Palpación Vander et al, 1968 5127 4.2 USA 30 – 59

Turnbridge et al ,1977 2979 3.2 England 18 – 75
Brander et al, 1992 253 5.1 Finland 19 – 50

Autopsia Rice, 1932 390 57.0 USA 11 – 75

Hellwig, 1935 100 51.3 USA 5 – 85
Mortensen et al, 1955 821 49.5 USA 0 – 99

Ultra- Woestyn et al, 1985 300 19.0 Belgium 0 – 90

Brander et al, 1992 253 27.3 Finland 19 – 50
sonografía
Bruneton et al, 1994 1000 34.7 France Adulto
PREVALENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO OCULTO

NUM. PREV
METODO ESTUDIO LUGAR
CASO (%)

Autopsia Mortensen et al, 1955 1000 2.8 Rochester, MN

Silverberg and Vidone,1966 300 2.7 New Haven,CT
Sampson et al, 1974 157 5.7 Olmsted County,MN
Fukunaga and Lockert, 1971 100 24.0 Honolulu,HI

Cirugía Delides et al, 1987 611 1.8 Greece

Pelizzo et al, 1990 277 10.5 Italy

Ultra- Lin et al, 1997 768 12.6 Taiwan

Khurana et al, 1998 48 4.2 USA
sonografía
Hagag et al, 1998 108 7.4 Israel
Papini et al, 1998 100 4.0 Italy
NODULO TIROIDEO:

CLINICA : LA MAYORIA DE PACIENTES CON

NODULOS TIROIDEOS , AMBOS BENIGNOS O
MALIGNOS , NO TIENEN SINTOMAS Y LA FUNCION
TIROIDEA ES NORMAL.
 .
Relaciones del itsmo de la
glándula tiroidea normal.
El borde superior es
inferior al cartílago
cricoideo.
El borde inferior tiroideo
se encuentra al nivel de la
superficie superior del
manubrio.
El cartílago cricoideo es un
importante punto de referencia.
Cuando se sospecha que el tamaño
de la GT es normal o subnormal, el
cartílago cricoideo debe de ser
localizado. Esto se realiza fácilmente.
Debido a la marcada variación entre
diferentes sujetos en la longitud y
profundidad del cuello, la relativa
posición de la GT puede variar.
En algunos casos, la GT puede
encontrase en la región
posterior del esternón
(“sumergido”).
A pesar de las variaciones
anatómicas, el tejido tiroideo,
cuando está presente, se
encuentra a 1cm del cartílago
cricoideo.
NODULO TIROIDEO
CARACTERÍSTICAS QUE SUGIEREN INCREMENTO DEL
RIESGO DE MALIGNIDAD
CARACTERISTICAS ULTRASONOGRÁFICAS DE
BENIGNIDAD

CARACTERISTICAS ULTRASONOGRÁFICAS DE
MALIGNIDAD DE LOS NT
CARACTERISTICAS ULTRASONOGRÁFICAS
INDETERMINADAS DE LOS NT
• NODULO UNICO • QUISTE DEL TIROGLOSO
TIROIDEO
 • QUISTE DEL
TIROGLOSO
INFECTADO
• BOCIO SIMPLE
TIROIDEO
• CRECIMIENTO DE • ADENOMA PLEOMORFICO
GLANDULA SUBMAXILAR
DE PAROTIDA
• ANGINA • QUISTE BRANQUIAL
DE LUDWIG CERVICAL
TIROIDES SUBESTERNAL

• Rayos X: Desplaza y
comprime la tráquea • TAC:
hacia la izquierda.
TIROIDES SUBESTERNAL: SINTOMAS

• Tos frecuente.
• Sensación de “Cuerpo extraño en garganta”.
• Sensación de llenura del esófago superior cuando se traga. Pan y
carne especialmente.
• Se levanta durante la noche debido a que “no puede respirar”.
• Incapacidad de acostarse o dormir (decúbito dorsal), debido a los
síntomas anteriores.
 NODULO TIROIDEO:
RADIOGRAFIAS • Rx Tórax PA muestra
Bocio retroesternal que
Rx apical del Tórax superior desplaza a la tráquea.
muestra calcificación
curvilínea a nivel del piso
del cuello(lado derecho) en
un adenoma tiroideo.
 NODULO TIROIDEO: ECOGRAFIAS

NODULO TIROIDEO
LD,HIPOECOICO,
ECOGENICAMENTE
SOLIDO
 • US repetida a los 3 meses,
• Ultrasonografía(US): muestra resolución de septos.
Sin embargo, bridas y sus restos
Quiste benigno multilocular.
se observan en el fondo del
Pac mujer de 53 años, quiste.
que presenta dolor brusco
en reg ant del cuello.
• US de seguimiento a los 3 m que
• Quiste coloide ,
muestra una reducción que muestra artefacto
considerable del tamaño del quiste,
con escasas bridas en la base del “tallo de cometa” (flecha)
quiste. El dx final fue hemorragia
en un quiste benigno.
• Lesión quística
benigna de tiroides,
con un halo
circundante y paredes • Quiste benigno
desiguales. multilocular.
NODULO TIROIDEO:
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA,
RESONANCIA MAGNETICA
Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y Tomografía Axial
Computarizada (TAC)

• La RMN es superior a la US para evaluar el Bocio

Subesternal. El examen no utiliza radiación ionizante, no
es invasivo, fácilmente tolerado y relativamente caro.

• Las imágenes por TAC nos dan información estructural

acerca de la tiroides, localización, tamaño y número de
nódulos, así como la extensión del bocio. Debido a su alta
concentración de Yodo, la GT tiene un atenuación más
elevada que los tejidos blandos circundantes.
Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y Tomografía Axial
Computarizada (TAC)

• La TAC es utilizada para identificar la extensión de la

tiroides dentro del mediastino y define las relaciones de la
masa con las estructuras adyacentes, como son la arteria
carótida, la vena yugular y la tráquea.

• El rol de la RMN y la TAC es limitado debido a su

incapacidad de distinguir lesiones tiroideas benignas de
las malignas y su relativo alto costo.
• Sección de TAC través del
Tórax muestra masa (m)
heterogénea a nivel del
piso del cuello sobre el lado
izq que desplaza a la
tráquea hacia la der. La m
parece crecer hacia región
caudal y alcanza el arco
aórtico.
• TAC muestra una masa en
el mediastino posterior(P),
el cual desplaza el aire que
llena el esófago hacia la
derecha .
NODULO TIROIDEO:

GAMMAGRAFIA
(SCAN TIROIDEO)
Gammagrafía Tiroidea ó Imagen Radioisotópica ó
Scan Tiroideo

• Método “estandar” de la evaluación funcional tiroidea.

• Los dos radioisótopos más utilizados con el Tecnecio – Tc
99m pertecnetato y el Yodo Radioactivo.
• El Tc 99m es el de elección en la gammagrafía de rutina
debido a su relativo bajo costo y su fácil accesibilidad.
• Los nódulos tiroideos que son hipo ó no funcionantes a la
gammagrafía tienen el 5 a 15% de posibilidad de ser
malignos.
NODULO FRIO POLO INFERIOR LOB IZQ
 • Nódulo autónomo con
• Gammagrafía tiroidea actividad aumentada. La
con Tc99m: Hallazgos captación en el resto de la
normales. glándula está suprimida.
• Gammagrafía tiroidea
con Tc99m: Bocio • Bocio Multinodular.
tirotóxico. Lóbulo
piramidal (flecha).
 • Masa de captación
deficiente en el Polo sup
• Gammagrafía tiroidea con del LI en una mujer de 53 a,
Tc99m: Nódulo Frío en el que presenta dolor brusco
Lóbulo Izquierdo (LI). en reg ant del cuello.
ECOGRAFIA Ó ULTRASONOGRAFIA DE ALTA
RESOLUCIÓN
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

• La US de alta resolución es el método de elección en

la evaluación de la morfología de la Glándula
Tiroides.
• US de alta resolución es un método no invasivo y
relativamente de bajo costo que permite examinar la
GT y es más sensible que el exámen físico y otras
técnicas de imagen.
• Utiliza frecuencias entre 5 y 10 millones de Hertz
(Hz), llamados Megahertz (MHz).
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

• El transductor, el cual genera el sonido y recibe el

eco, debe ser acoplado a la piel con un medio que
excluya el aire.
• El exámen se realiza con el paciente en posición
supina. El cuello es hiperextendido y escaneado en
los planos transverso y longitudinal.
• Aprox se necesitan 20 min para completar el
exámen.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

•La GT normal se visualiza con una

apariencia homogénea con ecos de
densidad moderada.
•Los músculos esternotiroideo y
esternohioideo son anteriores a la GT, y
el músculo esternocleido mastoideo
está en posición anterolateral.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

• Adyacente a los lados laterales de cada lóbulo

tiroideo se encuentran la Arteria Carótida Común y la
Vena Yugualr Interna.
• La Tráquea se encuentra en la línea media tiene la
apariencia característica de aire en su interior con
artefacto de reverberación.
 ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

• La US clasifica los nódulos como Sólidos,

Quísticos, ó Mixtos.
• Los nódulos tan pequeños como de 1 mm de
diámetro pueden ser detectados con el
equipo disponible en la actualidad.
• Aproximadamente el 70% de nódulos son
sólidos y 30% muestran diversos grado de
cambios quísticos.
ULTRASONOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION

•Los NT son descritos en comparación con

el tejido tiroideo normal. Se clasifican
como Isoecoicos si son similares al tejido
normal; Hipoecoicos si son menos
ecogénicos, e Hiperecoicos si tienen gran
ecogenicidad.
 PUNCIÓN ASPIRATIVA CON AGUJA FINA (PAAF) Ó
BIOPSIA ASPIRATIVA CON AGUJA FINA (BAAF):
PROCEDIMIENTO DE ELECCIÓN PARA EL ESTUDIO DEL
NÓDULO TIROIDEO
RECOMENDACIÓN 01
RECOMENDACIÓN 02
RECOMENDACIÓN 03 Y 04
RECOMENDACIÓN 05
RECOMENDACIÓN 06 Y 07
RECOMENDACIÓN 08
RECOMENDACIÓN 08
RECOMENDACIÓN 09
SISTEMA BETHESDA PARA REPORTAR CITOPATOLOGIA TIROIDEA:
CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS Y RIESGO DE MALIGNIDAD
RECOMENDACIÓN 10
RECOMENDACIÓN 11 Y 12
RECOMENDACIÓN 13 Y 14
RECOMENDACIÓN 15
RECOMENDACIÓN 16
RECOMENDACIÓN 17