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Santa Marta D.T.C.

H 22 de Julio de 2019

Señores

SANITAS E.P.S
E. S. D.

Asunto: Desafiliación de Beneficiario

Cordial Saludo.

Yo xxxxxxxxxxxxxxxx, mayor de edad vecino de esta ciudad, identificado con la cedula de


ciudadanía N° xxxxxxxxxxxxxxx Expedida en la ciudad de Santa Marta en calidad de cotizante
de la E.P.S. SANITAS, y xxxxxxxxxxxxxxxxs, mayor de edad vecina de esta ciudad, identificada
con la cedula de ciudadanía N° xxxxxxxxxxxxxxx, en calidad de beneficiaria de la E.P.S.
SANITAS, por medio de la presente solicitamos cordialmente se desafilie a la
xxxxxxxxxxxxxxxxxx que se encuentra en calidad de Beneficiaria.

La Presente solicitud la hacemos de manera voluntaria y de mutuo acuerdo y la firmamos


ambos como constancia del mismo.

Esperamos de usted una pronta y satisfactoria respuesta.

Atentamente.

________________________________
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
C.C. xxxxxxxxxxxxxxxxx DE SANTA MARTA

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xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
N° xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx DE SANTA MARTA

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