Manejo vía aérea en paciente politraumatizado

Definición: El paciente politraumatizado es aquella persona que ha sufrido un tipo de accidente

que puede ser por distintas causas, presenta dos o más lesiones y tiene riesgo vital; y no siempre
es a causa de un accidente de tránsito (atropellos o colisiones de automóviles), también pueden
ser por caídas, ya sean por las gradas o de gran altura, golpes, etc. (Da ejemplo del caso de la
caída de la pasarela del carnaval de Oruro).
Pacientes que mueren pasados segundos a minutos de ocurrido el accidente es denominado
“mortalidad inmediata”. No se puede hacer nada.
Pasados horas posterior al accidente, hay un porcentaje de pacientes que no sobreviven al
accidente pese a que tienen la oportunidad de ser atendidos en el lugar del accidente y
posteriormente trasladados a un centro médico, y a esto se denomina “mortalidad precoz o
temprana”. En este caso, aquellos que fallecen se deben a causas como, problemas respiratorios
o cardiocirculatorios.
Por último, aquellos pacientes que llegan a fallecer pasados los días a semanas post-accidente,
se denomina “mortalidad tardía”.
Es importante el análisis de este hecho debido a que, al ser uno denominado politraumatizado y
haber llegado a un hospital para ser atendido, no se le asegura que este va a sobrevivir, ya que
uno se puede complicar debido a las diferentes lesiones en el transcurso de la evolución y por tal
motivo llegar a fallecer, entonces no es garantía la supervivencia.

Es importante estar capacitados y preparados para recibir este tipo de casos, por tal motivo, es de
vital importancia saber el A, B, C, D, E, que es un nemotécnico para recordar que debemos fijar y
que debemos hacer en un paciente politraumatizado.
El A, B, C, D, E no solo sirve para atender a un paciente politraumatizado, sino también para
atender cualquier patología de emergencia que uno tenga que afrontar.
Entonces, el significado de cada letra son:
A. Es vía aérea, y en el contexto de un paciente politraumatizado, es mantener la vía aérea
permeable y se proceda a la colocación de un collarín cervical.
B. Es “breathing”, que significa respiración, y acá uno debe verificar dos cosas, la ventilación y la
oxigenación que en este último caso, habrá que tomar la medida de dar algún aparato de
oxigenoterapia.
C. Es circulación, donde se busca datos clínicos de circulación, presión arterial, perfusión tisular,
frecuencia cardiaca, etc. Se debe realizar obviamente un tratamiento para mantener la calidad
de la circulación.
D. Es déficit neurológico, acá se debe evaluar el estado neurológico del paciente.
E. Es exposición.

Para atender una urgencia, se debe contar por lo menos de un carro de paro cardiocirculatorio, ya
que éste presenta una gaveta de medicamentos, otra de materiales de circulación, otro de
materiales de vía aérea y otro de soluciones, y no olvidar que además cuenta con un desfibrilador.

Manejo de la Vía Aérea.

Acá se evalúa la calidad de la respiración, y si el paciente puede hablar se da por entendido que
es capaz de controlar su vía aérea, por otro lado, si el paciente está inconciente o semiconciente,
ahí se establece la calidad de las respiraciones, y esta calidad se orienta al nemotécnico MES
(miro, escucho, siento), se mira la expansión torácica, se escucha la existencia o no de sonidos
patológicos y se siente el movimiento respiratorio.
Uno debe acostumbrarse a ver como respiran las personas.
Los datos que nos llaman la atención de vía aérea que significan riesgo son por ejemplo, el
estridor laríngeo, la afonía, la disfonía, tos persistente, ronquidos, uso de músculos respiratorios
accesorios, aleteo nasal, movimientos respiratorios sin expansión de la caja torácica (esto habla
de una obstrucción completa) y la cianosis (dato clínico que puede aparecer de forma precoz o
tardía).
Hablando de la cianosis específicamente, se la define como la presencia de hemoglobina por
arriba de 5 gr/%., por lo que si no existe este dato es poco probable que se presente la cianosis,
por lo que si se observa es un signo alarmante.
En un paciente politraumatizado lo que puede provocar la complicación de la vía aérea es la
presencia de cuerpos extraños, fracturas máxilofaciales, mandibulares, lesión de tráquea, lesión
de laringe, lesión de columna cervical, etc.
Ante la presencia de un paciente con dificultad respiratoria, lo que se puede hacer es una
maniobra manual de doble tracción mandibular o elevación del mentón, y consiste en jalar de las
ramas mandibulares verticales hacia arriba, esto abre la vía área, además debemos fijarnos si
existe algún cuerpo extraño en la boca que esté obstruyendo la vía aérea.
Por la costumbre de comer durante el viaje, es probable que esos pacientes politraumatizados
estén con un estómago lleno, lo que puede provocar una regurgitación y pasar a una
bronocoaspiración, y así obstruir la vía aérea.
En las fracturas máxilofaciales y/o mandibulares se observa una lesión visible de afectación en el
rostro.
Las lesiones de laringe o tráquea se descubren cuando hay crepitaciones subcutáneas.
La lesión de la columna cervical tiene manifestaciones variables, pero se puede o se se como el
paciente se queja de dolor al palpar la parte posterior de la misma, se puede observar además
asimetrías, aumento de volumen, puede haber hematomas o equimosis.
Si el paciente se encuentra conciente, es probable que refiera aparte del dolor, un contracción
muscular.
Hay un cierto porcentaje que pasan asintomáticos, no se conoce la explicación, pero estos
pacientes corren el riesgo de mortalidad mayor.
No olvidar que, al no existir compromiso de la vía aérea se debe proceder a la colocación del
collarín cervical, esto para evitar que el paciente pueda hacer movilización de la cabeza.
Aparte de la maniobra de tracción de la mandíbula se tienen las cánulas nasofaríngea u
orofafíngea.

Manejo de la respiración.
Se debe evaluar la respiración por segunda vez, si es que el paciente ha sido sometido a
intubación y este no mejora, entonces es probable que la patología se asocie a una patología
intratorácica, un problema que puede ser de los bronquios, pulmones, caja torácica o pleura.
Si el paciente llega a respirar bien, se procede a dejar un aporte de oxígeno.
(Cuadro de oxigenoterapia)
Las máscaras faciales con bolsa reservorio, son las que aportan una mayor FiO2 a un paciente
politraumatizado.
Las máscaras faciales con bolsa reservorio con reinhalación tienen un porcentaje de aporte de
FiO2 de 60%.
Las máscaras faciales con bolsa reservorio sin reinhalación tienen un porcentaje de aporte de
FiO2 mucho mayor a 80%.
Las bigoteras aportan una FiO2 de entre 24 a 40% aproximadamente.
La máscara facial simple aporta una FiO2 de 40 a 60%.
Las máscaras de Venturi aportan una FiO2 entre 25 a 50%.
Los datos son sólo promedios y no así datos absolutos.
Entonces, si un paciente no está respirando se debe ambucear, y si está respirando pero sigue
con dificultades pese a que esta ya con dispositivo respiratorio, pues se debe pensar en
patologías intratorácicas así como ser:
Neumotórax a tensión, neumotórax es la presencia de aire a nivel pleural, denominándose a
tensión ya que, hay una presencia de aire con hiperpresión ,y esto provoca a que exista un
colapso de lo pulmón subyacente, ademas, debido al aumento de la presión puede existir
compromiso del otro pulmón, esto debido al desplazamiento del mediastino hacia el lado sano, lo
cual limita la expansión torácica del pulmón contralateral.
El cuadro final es la insuficiencia respiratoria, ya que ambos pulmones están comprometidos.
Lo que debería hacer el corazón es aumentar el Gasto Cardíaco, ya que en esta patología hay
una disminución de la misma, debido a que existe un aumento de la resistencia vascular de la
circulación menor, provocando hipertensión de la arteria pulmonar, disminuyendo el GC del
ventrículo derecho. Al haber afectación del ventrículo derecho, el Izquierdo no emite un GC
adecuado, en síntesis, el neumotórax a tensión disminuye el GC del ventrículo izquierdo, y esto
provoca hipotensión pulmonar, hipoperfusión tisular, y esto culmina provocando hipoxia.
El neumotórax a tensión afecta tanto al aparto respiratorio como también al corazón.
*Pregunta de residencia médica: ¿cuáles son las placas radiográficas necesarias en un paciente
politraumatizado?
R.- Radiografía de tórax, radiografía de columna cervical y radiografía de pelvis (esenciales),
obviamente aparte de estos pedir si se evidencia alguna otra estructura comprometida y sea
oportuna un examen radiográfico.

En el neumotórax a tensión habrá, disminución del murmullo vesicular, datos de insuficiencia

respiratoria, a la percusión timpanismo, en la parte cardiovascular habrá palpitaciones, disneas,
hipotensión arterial, taquicardia, ingurgitación yugular unilateral ipsilateral.
La solución de este problema es el vaciamiento de la presión que se halla en el tórax, realizando
un procedimiento de colocación de un tubo pleural con sello de agua, y si no se dispone de este
material pues se debe realizar una toracocentesis de salvatage, cargando una jeringa con líquido
(agua), está se pincha avanzado con el émbolo en el punto de la línea medioclavicular, 2º espacio
intercostal, borde superior. Se pincha aspirando con el émbolo y se da uno cuenta que llegó al
espacio aéreo cuando se observa burbujas en el líquido de la jeringa, y seguidamente se suelta
dejando la aguja ahí, y esto hace que salga el aire. En algunas técnicas se deja la bránula para
dejar salir el aire, aparte que conectan a un equipo de venoclisis y el extremo de este se deja
sobre un vaso de agua.
Esta es una punción de salvataje que ayuda a descomprimir, esto ayuda a tener más tiempo para
colocar el tubo pleural, el problema es la posible aparición de neumotórax a tensión bilateral que
es altamente mortal.

Hemotórax masivo.
Es la presencia de sangre en el espacio pleural como por lo menos 1 litro, acá se debe tratar el
problema del hemotórax que rompe la presión negativa del espacio pleural, se positiviza y el
pulmón colapsa, entonces hay riesgo de colapso e insuficiencia respiratoria, y por otro lado es el
manejo del shock hipovolémico, ya qué hay más o menos como 40% de volemia ahí.
Uno observa al examen físico, matidez a la percusión, a la inspección datos de insuficiencia
respiratoria, a la auscultación ausencia del murmullo vesicular, en la parte cardiovascular habrá
taquicardia, y también habrá disminución del Gasto Cardiaco, debido a la hipovolemia, y esto
produce hipotensión arterial, y esto llevará a una hipoperfusión tisular, e hipoxia.
Entonces tratar el shock hipovolémico y drenar la sangre.
Colocar el tubo pleural o hacer una toracocentesis, colocando una jeringa en el 6º espacio
intercostal, línea axilar posterior y borde superior, se pincha aspirando con el émbolo y se da uno
cuenta cuando llega a aspirar sangre. Realizar el procedimiento por lo menos en tiempo de 30
minutos aproximadamente.