Listas de Verificacion SPPTR 2012 PDF

Capítulo 24.
LISTAS DE VERIFICACIÓN
“Manual del Sistema de Permisos para Trabajos con Riesgo"
Clave 200‐
200‐221 00‐
00‐M‐1 05‐
05‐0001, versión tercera, diciembre de 2012
Trabajos de corte y soldadura, con equipo Oxi/Acetileno o de arco eléctrico incluye trabajos con flama o chispa
A1
en áreas clasificadas de riesgo Clase I División I y II.
A2 Esmerilado en áreas clasificadas de riesgo Clase I, División I y II.
Trabajo eléctrico en instalaciones o equipos con voltaje de 220V o superior. Asimismo, todo trabajo eléctrico
A3
ejecutado en instalaciones de proceso para áreas clasificadas Clase I División I y II.
Entrada a tanques o espacios confinados, donde exista la posibilidad de quedar atrapado y/o puedan existir
A4 concentraciones de gases tóxicos, inflamables o riesgosos, o donde el contenido de oxígeno de la atmósfera
puede ser reducido abajo de 19,5% en volumen.
Manejo de sustancias y materiales riesgosos para la salud, por ejemplo, fuentes radioactivas, sustancias
A5
químicas peligrosas, asbestos, entre otras.
A6 Trabajo que afecta la disponibilidad de los sistemas y equipos de seguridad.
Trabajos eléctricos que incluyen la apertura de cajas de empalmes, gabinetes, tableros conectadas en áreas
A7
riesgosas, (circuitos no intrínsecamente seguros).
Trabajos que impliquen intervenir los equipos, tuberías y sistemas que contengan hidrocarburos o fluidos
A8
riesgosos, excepto líneas y accesorios para instrumentación.
Operaciones de izaje de equipos y materiales próximas a sistemas presurizados de hidrocarburos,
A9
instalaciones, y/o personal ajeno a las maniobras.
Actividades de prueba y arranque de equipos que manejan hidrocarburos o que puedan causar una amenaza a
A10
la Seguridad del personal.
A11 Operaciones de Buceo. Para su autorización se deberá incluir el procedimiento específico.
B20 Limpieza con chorro de arena (sand‐blast).

Eliminación de pintura o rebabas en instalaciones de proceso, utilizando herramienta manual, eléctrica o
B21
neumática, tales como escariadores, cerdas o rodillos.
Uso de herramientas hidráulicas, neumáticas o manuales para cortar metal, demoler concreto, para astillar o
B22
chapodeo en áreas riesgosas.
B23 Uso temporal de motores de combustión interna en áreas riesgosas.
Uso del equipo no‐is (no intrínsecamente seguro) en áreas riesgosas, tales como taladros eléctricos, teléfonos
B24
celulares, etc.
B25 Trabajos en los que exista riesgo de caer al agua.
B26 Utilización de chorros de agua a alta presión, Incluye Sand‐blast húmedo.
B27 Aplicación de pintura de aceite con atomizadores sólo en áreas riesgosas o espacios confinados.
B28 Cambio de barandales, emparrillados, escotillas o escaleras.
B30 Trabajos a una altura de 1,80 metros o superiores, excepto en pasarela fija.
Montaje, desmontaje de andamiaje en instalaciones de producción de hidrocarburos cerca de equipos a
B31
presión, calientes o instalaciones / equipos eléctricos.
B34 Uso de cámaras fotográficas o de video en instalaciones de proceso.
B36 Pruebas de presión de plantas, tuberías y equipos.
B39 Excavaciones con profundidad de más de 30 cm. o donde puedan existir servicios subterráneos.
B40 Arreo e izaje de botes de salvamento para pruebas de navegación.
Trabajos realizados en registros eléctricos subterráneos. Siempre y cuando no sea considerado espacio
B41
confinado.
Maniobras y transporte de equipo o material cuyo volumen o peso impliquen un riesgo especial por la
dificultad o complejidad en su manejo con equipo de fuerza, donde se requiera la utilización simultánea de 2 o
B42
más equipos (tales como grúas telescópicas, grúas hidráulicas articuladas “HIAB”; plumas; quinta rueda; “tiro
directo”; winches, etc.).
PERMISO No:
PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al
Título: Trabajos de corte y soldadura, con equipo Oxi/Acetileno o de arco eléctrico incluye trabajos con flama o chispa en áreas
clasificadas de riesgo Clase I División I y II.
EVALUACION DE PELIGROS llenado por llenado por el Solicitante
Solicitante del Permiso
Permiso
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1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las líneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algún peligro no es
aplicable, anúlelo tachando ( Х) el número correspondiente al peligro y también los números en controles
correspondientes
correspondientes en las secciones 2, 3 y 11.
1 Flama abierta 15 Humo Tóxico

2 Escoria
Escoria de soldadura caliente / salpicadura
salpicadura ardiente 16 Polvo
3 Superficie caliente (igual o mayor a 65°C) 40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada
6 Arco Eléctrico 41 Falla del Cilindro de Gas
9 Conductores eléctricos de uso rudo energizados 43 Falla del Cable Eléctrico
Peligros adicionales: _______________________________________
__________________________________________________
___________ _______________________________________________________
_______________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y poner las
iniciales de quien evalúa los riesgos.
1 2 6 3 Extintor portátil para fuego clase “B”/”C” disponible en el sitio de trabajo.
1 2 3
6 Disponer de de una manguera de contraincendio
contraincendio presurizada exclusiva para este
este trabajo.
trabajo.
1 2 3
6 Se realizarán
realizarán pruebas
pruebas de verificación gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
1 2 6 3 Debe realizarse monitoreo continuo para detección de gases derivados de hidrocarburos.
1 2 3
6 15 Se inhabilitarán detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
1 2 3
6 15 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento
(Procedimiento crítico para la delimitación
delimitación de áreas de riesgo (barricadas) en
PEP).
1 2 3 6 Se debe designar un ayudante de contraincendio.
1 2 3 6 Se debe proveer lonas ignífugas (colcha de contraincendio).
Controles adicionales:_______________________________________________________
adicionales:__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________ _______
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________ _______________________________________________________________
_______________
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3. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:
Equipo de protección personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evalúa los riesgos.
1 2 3 6 9 43 Guantes de soldador y/o dieléctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (cuando se requiera).
15 16 41 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) ________________________________________.
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4. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO? SI NO
Si es en altura o volado use también lista B25 o B30. Si existen otros riesgos debido a la localización, establezca en la sección 1 de
Si es en espacios confinados use lista de verificación A4. esta Lista de Verificación y especifique controles en el permiso en la sección 2.
5. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? USADAS? SI NO
Si se trabajará con fuentes radiactivas, escala LSA (Act. Baja Específica), Halón, Asbesto, Fibra de vidrio o Mineral, u otros, usar lista de verificación A5.
Otras sustancias riesgosas. Establezca en la sección 1 de esta Lista de Verificación, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique
controles en el Permiso.
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6. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES? SI NO
Por ejemplo, ¿existen objetos
objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la sección 1 y especifique Controles en el Permiso.
Permiso.
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7. ¿EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA? SI NO
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra información
información relevante. Establezca peligros
peligros adicionales en sección 1 y especifique Controles
Controles en el
Permiso.
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8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES
INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO ? SI NO
Generalmente
Generalmente SI se requieren Instrucciones
Instrucciones en el S itio de Trabajo. De no ser así, describa la razón.
Razón por la que no se requieren:...................................................................................................................................

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9. EVALUACIÓN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).
Se completó la evaluación de todas las condiciones peligrosas y se ha verificado que se cuente con todos los controles adecuados.
Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

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Revisión diciembre 2012

PERMISO No:
PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al
Título: Trabajos de corte y soldadura, con equipo Oxi/Acetileno o de arco eléctrico incluye trabajos con flama o chispa en áreas
clasificadas de riesgo Clase I División I y II.
EVALUACION DE PELIGROS llenado por llenado por el Solicitante
Solicitante del Permiso
Permiso
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correspondientes
1 Flama abierta 15 Humo Tóxico

2 Escoria
Escoria de soldadura caliente / salpicadura
salpicadura ardiente 16 Polvo
3 Superficie caliente (igual o mayor a 65°C) 40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada
6 Arco Eléctrico 41 Falla del Cilindro de Gas
9 Conductores eléctricos de uso rudo energizados 43 Falla del Cable Eléctrico
__________________________________________________
___________ _______________________________________________________
_______________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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1 2 6 3 Extintor portátil para fuego clase “B”/”C” disponible en el sitio de trabajo.
1 2 3
6 Disponer de de una manguera de contraincendio
contraincendio presurizada exclusiva para este
este trabajo.
trabajo.
1 2 3
6 Se realizarán
realizarán pruebas
pruebas de verificación gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
1 2 6 3 Debe realizarse monitoreo continuo para detección de gases derivados de hidrocarburos.
1 2 3
6 15 Se inhabilitarán detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
1 2 3
6 15 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento
PEP).
1 2 3 6 Se debe proveer lonas ignífugas (colcha de contraincendio).
Controles adicionales:_______________________________________________________
adicionales:__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________ _______
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________ _______________________________________________________________
_______________
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1 2 3 6 9 43 Guantes de soldador y/o dieléctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (cuando se requiera).
15 16 41 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) ________________________________________.
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5. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? USADAS? SI NO
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Permiso.
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Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra información
información relevante. Establezca peligros
peligros adicionales en sección 1 y especifique Controles
Controles en el
Permiso.
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Generalmente
Instrucciones en el S itio de Trabajo. De no ser así, describa la razón.

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD
SEGURIDAD No. Al
VERIFICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO
TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
10. PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
Cualquier peligro adicional identificado
identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
caso a Controles específicos en la sección 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocará sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONE
I NSTRUCCIONESS
Confirme marcando con X en los cuadros a la derecha.
Deben usarse recipientes para varillas de soldadura y material usado.
Debe avisar a la Autoridad del área cuando va a iniciar la actividad.
Cuando se esté soldando o cortando en un recipiente con piso y paredes conductoras, se protegerá al soldador para evitar el contacto
corporal.
Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
desde el sitio de trabajo.
9-43 Todo el equipo eléctrico, herramientas
herramientas y equipo de prueba no certificado a prueba de explosión, estará verificado y etiquetado por el
responsable eléctrico.
9 Los cables estarán revisados por el responsable eléctrico.
1-2-3-6 El sistema de diluvio debe estar en funcionamiento
funcionamiento y la forma de operarlos deber ser conocida y entendida por todo el equipo de trabajo.
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstáculos y las rutas alternativas
alternativas deben identificarse e informar al personal.
1-2-3-6 Material inflamable
inflamable y combustible y recubrimiento de protección de fuego pasiva debe ser removido de la superficie de trabajo y área
cercana.
1-2-3-6 Los colectores de drenajes en el área inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible
combustible y protegidos
con lonas ignífugas (mojadas si es necesario).
1-2-6 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento
delimitación de áreas de riesgo
(barricadas) en PEP).
3 El supervisor debe revisar el área de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecución.
41 Los cilindros de gas deben estar asegurados en posición vertical en áreas bien ventiladas y protegidos del calor directo. Las llaves de los
cilindros deben estar afianzadas a los reguladores de gas.
15 - 16 Si se requiere el sistema de extracción de humos y polvos
polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el equipo.
9 El equipo Portátil debe alimentarse
alimentarse de suministros
suministros que estén conectados a un sistema protegido.
43 Los cables y las mangueras deben ser de un largo mínimo, mínimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
regulares y mantenidos lejos de escaleras,
escaleras, áreas húmedas y pasillos. Deberán protegerse
protegerse donde no sea posible cubrirlos.
41 Cuando no sean utilizados, los cilindros de gas y las válvulas de las mangueras deben cerrarse y no deben estar presionadas. Los
cilindros de gas vacíos deberán ser colocados en su área específica.
43 Los cables eléctricos deben usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
sobrecalentamiento.
1-2-6 El Permiso de este trabajo y la prueba certificada de gas deben estar en su lugar antes de llevar a cabo éste y durante su desarrollo.
No deben ingerirse
ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
trabajo.
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12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO
Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluación de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales
identificados en la sección 10.
Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

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13. CONTROLES EN EL LUGAR
Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los Peligros adicionales en la sección 10.
Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: .................................

Firma:...........................
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PERMISO No:
PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A2
Título: Esmerilado en áreas clasificadas de riesgo Clase I, División I y II.
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EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso
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correspondientes
4 Chispa mecánica 37 Vibración

9 Conductores eléctricos de uso rudo energizados 40 Falla de la conexión / manguera presurizada
17 Partículas (aire/agua) 43 Falla del Cable Eléctrico
28 Proyectiles 45 Maquinaria giratoria o herramientas
herramientas
_________________________________________________
__________ _____________________________________________________
_____________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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4 Se realizarán pruebas de verificación gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
4 17 28 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento
PEP).
4 Debe realizarse monitoreo continuo para detección de gases derivados de hidrocarburos.
Controles adicionales:_________
adicionales:________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________ ______
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________ ________________________________________________________________
________________
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17 Protección ocular (deberá especificarse
especificarse el tipo de protección) ___________________________________________
____________________________________________________________.
_________________.
17 Protección facial (careta).
17 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) ____________________________________________
_______________________________________________. ___.
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Si es en altura o volado. Use también lista B25 o B30. Si existen otros riesgos debido a la localización, establezca en la sección 1 de
Si es en espacios confinados usar lista de verificación A4. esta Lista de Verificación y especifique controles en el permiso en la sección 2.
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5. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
USADAS? SI NO
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Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra información
información relevante. Establezca peligros adicionales
adicionales en sección 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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Generalmente
Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser así, describa la razón.
Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

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VERIFICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
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Cualquier peligro adicional identificado
identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONE
I NSTRUCCIONESS
Para pulidores eléctricos se verificará el disco correcto para la velocidad del equipo y deberá estar conectado a tierra.
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstáculos y las rutas alternativas
alternativas deben identificarse e informar al personal.
Se debe verificar que el esmerilador eléctrico portátil use el voltaje adecuado.
Para el esmeril operado con aire, se usará manguera de aire de longitud fija IS103 estándar y con etiqueta Certificada.
45 Las máquinas y herramientas deben revisarse antes de iniciar el trabajo (debe ser a prueba de explosión).
9-43 Todo el equipo eléctrico, herramientas y equipo de prueba no certificado a prueba de explosión, estará verificado y etiquetado por el
45 Las flechas rotativas y discos giratorios deben tener guardas de protección.
40 Los acoplamientos
acoplamientos de las mangueras deben asegurarse en todos los puntos.
17 Debe haber una estación de lavado de ojos cercana, de no ser así, deberá proveerse una estación portátil.
9 -43 Los cables de conexión a tierra deben estar colocados y correctamente
correctamente aterrizados.
17- 28 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento
delimitación de áreas de riesgo
9 El equipo Portátil debe alimentarse
alimentarse de suministros
suministros que estén conectados a un sistema protegido.
43 Los cables y las mangueras deben ser de un largo mínimo,
mínimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
regulares y mantenidos lejos de escaleras,
escaleras, áreas húmedas y pasillos. Deberán protegerse
protegerse donde no sea posible cubrirlos.
sobrecalentamiento.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operación y deben estar despresurizadas
despresurizadas cuando no se estén usando.
43 Los equipos deben estar desenergizados y las mangueras despresurizadas cuando no estén en uso y antes de llevar a cabo cualquier
mantenimiento.
4 Las piezas de trabajo y/o las herramientas
herramientas deben ser enfriadas con agua cuando sea necesario.
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Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan
destacan las precauciones en el Permiso, la evaluación de los peligros y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Trabajo eléctrico en instalaciones o equipos con voltaje de 220V o superior. Asimismo, todo trabajo eléctrico ejecutado
en instalaciones de proceso para áreas clasificadas Clase I División I y II.
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3 Superficie caliente (igual o mayor a 65°C) 10 Electricidad estática

5 Chispa Eléctrica 11 Interrupción del suministro eléctrico
8 Conductores eléctricos energizados (fijos) 43 Falla del Cable Eléctrico
9 Conductores eléctricos de uso rudo energizados 45 Maquinaria giratoria o herramientas
Peligros adicionales: __________________________________________________ ______________________________________________________
........................................................................................ ..............................................................................
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8 10 El equipo estará aislado y conectado a tierra de acuerdo con las normas de seguridad eléctrica.
3 5 Extintor portátil para fuego clase “B”/”C” disponible en el sitio de trabajo.
3 5 Se realizarán pruebas de verificación gas de hidrocarburos (especificar periodicidad en el permiso).
3 Se inhabilitarán detectores de humo y fuego en el sitio de trabajo.
3 8 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo (barricadas) en PEP).
3 5 Debe realizarse monitoreo continuo para detección de gases derivados de hidrocarburos.
3 Se debe designar un ayudante de contraincendio.
3 Se debe proveer lonas ignífugas (colcha de contraincendio).
8 10 Limitación de Acceso, Permiso para trabajos eléctricos y Prueba de Conductividad a tierra (anular documentos inaplicables).
Controles adicionales:_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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1 3 Guantes de soldador y/o dieléctricos, lentes, caretas y ropa a prueba de salpicadura (donde se requiera).
8 Guantes de caucho adecuados al voltaje eléctrico necesario para realizar el trabajo.
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4. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A LA LOCALIZACION DEL TRABAJO?
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5. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? SI NO
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Por ejemplo, ¿existen objetos pesados o largos para ser manejados? Establezca en la sección 1 y especifique Controles en el Permiso.
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SI NO
7. ¿EXISTE CUALQUIER OTRO PELIGRO NO LISTADO ARRIBA?
Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca peligros adicionales en sección 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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SI NO
8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO ?
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser así, describa la razón.

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VERIFICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
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Cualquier peligro adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Confirme marcando con X en los cuadros.
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstáculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al personal.
Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o desde el
sitio de trabajo.
45 Las máquinas y herramientas deben revisarse antes de iniciar el trabajo (debe ser a prueba de explosión).
43 Todo el equipo eléctrico, herramientas y equipo de prueba no certificado a prueba de explosión, estará verificado y etiquetado por el
5-9 Los cables estarán revisados por el responsable eléctrico.
45 Las flechas rotativas y discos giratorios deben de tener guardas de protección.
8-10 Los aislamientos eléctricos deben estar colocados y con etiquetas colocadas.
9-43 Los cables de conexión a tierra deben estar colocados y correctamente aterrizados.
3 Los colectores de drenajes en el área inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos con
lonas ignífugas (mojadas si es necesario).
5-9 El equipo Portátil debe alimentarse de suministros que estén conectados a un sistema protegido.
8 En terminales eléctricas deben usarse tapetes aislantes.
43 Debe considerarse suministro de corriente en los casos que se consideren necesarios mediante equipo de relevo.
43 Los cables y las mangueras deben ser de un largo mínimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos regulares y
mantenidos lejos de escaleras, áreas húmedas y pasillos. Deberán protegerse donde no sea posible cubrirlos.
8 Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar este, aún en ausencias cortas.
10 La conexión a tierra debe estar colocada y probada antes de iniciar a cualquier trabajo.
mantenimiento.
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Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluación de los Riesgos y Controles sobre estos y otros peligros adicionales

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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Entrada a tanques o espacios confinados, donde exista la posibilidad de quedar atrapado y/o puedan existir
concentraciones de gases tóxicos, inflamables o riesgosos, o donde el contenido de oxígeno de la atmósfera puede ser
reducido abajo de 19,5% en volumen.
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12 Liberación de Hidrocarburos 24 Falta de Oxigeno

14 Gas Tóxico 34 Mala visibilidad / iluminación
16 Polvo 99 Acceso reducido
Peligros adicionales: __________________________________________________ ________________________________________________________
............................................................................................ ............................................................................................
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12 14 24 Realizar pruebas de oxigeno y/o gases tóxicos (especificar tipo de gas). El trabajo deberá suspenderse si el nivel de oxígeno baja de 19.5 % o
si el monitoreo continuo falla.
12 14 24 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo (barricadas) en
PEP).
12 14 24 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento deberá colocarse en un lugar visible.
12 14 24 Se requiere certificado autorizado para entrar a un espacio confinado y deberá estar visible en el sitio de trabajo.
34 Deberá contarse con iluminación a prueba de explosión.
99 Deberá contarse con un observador responsable en contacto permanente con el personal en el espacio reducido y que conoce el
procedimiento y el plan de emergencia.
99 El personal debe conocer los riesgos asociados del producto que se maneje en el espacio confinado.
99 Se debe establecer un control de la entrada y salida de los ejecutantes del trabajo.
99 Todo personal que ingrese debe utilizar línea de vida, y la línea debe estar asegurada afuera del espacio confinado
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12 14 16 24 Equipo de respiración autónoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia.
12 14 16 24 Equipo de respiración autónoma para el plan de emergencia.
12 14 16 24 Equipo de respiración tipo cascada.
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esta Lista de Verificación y especifique controles en el permiso en la sección 2.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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.............................................................................. ..............................................................................
11. INSTRUCCIONES
Cuando se suelda en el interior de recipientes, solo se permitirá equipo a prueba de explosión. Los cilindros de gas estarán afuera del
recipiente. Los equipos de corte se desconectarán cuando no estén en uso.
Los planes de rescate serán del conocimiento del equipo de trabajo, en previsión de que algún trabajador quede atrapado.
24 El personal debe salir inmediatamente del espacio confinado si el monitoreo o la ventilación falla.
24 Proveer iluminación temporal a prueba de explosión.
24 La ventilación forzada es requerida cuando el personal esté dentro de un espacio confinado sin equipo de respiración autónoma.
99 Deberá contarse con un observador responsable en contacto permanente con el personal en el espacio reducido y que conoce el
procedimiento y el plan de emergencia.
99 El personal debe conocer los riesgos asociados del producto que se maneje en el espacio confinado
99 Se establecerá un control de la entrada y salida de los ejecutantes del trabajo.
99 Todo personal que ingrese debe utilizar línea de vida, y la línea debe estar asegurada afuera del espacio confinado
Verificar que en ningún momento se obstruyan las rutas de escape del sitio de trabajo y del espacio confinado.
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Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los peligros adicionales en la sección 10.

Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Manejo de sustancias y materiales riesgosos para la salud, por ejemplo, fuentes radioactivas, sustancias químicas
peligrosas, asbestos, entre otras.
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13 Agentes químicos 20 Impacto Ambiental

17 Partículas (aire/agua) 21 Asbestos
18 Fuente radioactiva 22 Fibra de vidrio / fibra (lana) Mineral
19 Sustancia Inflamable
.............................................................................. ..............................................................................
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19 Extintor portátil para fuego clase “B”/”C” disponible en el sitio de trabajo.
13 18 21 22 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo (barricadas) en
PEP).
13 18 21 22 En la Lista de Verificación deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones están indicadas en
sus respectivas hojas de seguridad.
13 18 19 20 21 22 Deberá disponerse de recipientes adecuados para los productos o sustancias a manejar.
_________________________________________________________________________________________________________
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13 17 18 21 22 Equipo de protección personal adecuado para el manejo de los materiales o sustancias peligrosas.
13 17 21 22 Protección ocular (deberá especificarse el tipo de protección) _____________________________________________________.
13 17 21 22 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) ________________________________________.
18 Todo el personal debe utilizar dosímetros de radiación.
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SI NO
5. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS?
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 10.
PELIGROS ADICIONALES IDENTIFICADOS EN EL SITIO DE TRABAJO
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
El trabajo se realizará de manera que minimice las descargas de fibras, polvos, humos o cualquier partícula tóxica a la atmósfera. Los
materiales deberán ser dispuestos en un lugar confinado.
18 Todas las sustancias se mantendrán en almacenes con acceso restringido y devueltos a su sitio después de su uso.
13 Se debe contar con equipo disponible para confinar hidrocarburos o neutralizar sustancias.
13-17 Debe haber una estación de lavado de ojos cercana, de no ser así, deberá proveerse una estación portátil.
17 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
18 Las barreras y señales para las inspecciones radiográficas deben estar colocadas a una posición definida de 7.5 micro Sieverts por hora
(0.75 µRe).
17-18-21-22 Retirar al personal no esencial de áreas adyacentes.
18 Los procedimientos de operación del equipo deben estar aprobados por PEMEX y por una persona calificada, y estarán disponibles en
los lugares de trabajo.
18 Se debe proveer de un monitor de radiación apropiado.
18 Los monitores de proceso de radiación inhibido deben tenerse en el lugar de trabajo.
21 Debe ser construido un “hábitat” antes de llevar a cabo el trabajo.
21-22 Debe habilitarse un área para descontaminación.
20 Los tambores de pintura o aceite deben estar en un área confinada.
19 Los colectores de drenajes en el área inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos
20 Los drenajes principales deben estar revisados antes de drenar los equipos y debe verificarse que el sistema puede acumular los
volúmenes esperados.
18 Los detectores UV e IR deben estar inhibidos. Como regla general los detectores deben estar separados de la fuente cuando menos por 2
paredes de acero en el plano horizontal o vertical.
18 Avisar a todo el personal no involucrado en la actividad el inicio de los trabajos y retirarlo a un área segura.
21 Equipo contaminado y residuos peligrosos deben ser manejados y dispuestos de acuerdo con la normatividad aplicable (Ley General para
Prevención y Gestión Integral de los Residuos).
19 No deben ser usadas sustancias inflamables a menos de un metro de superficies calientes.
21 Debe notificarse al responsable del manejo de residuos peligrosos de la disposición de los asbestos para su control.
18 En caso de requerirse, las acciones de emergencia deben apuntarse en la Sección 10 de esta Lista de Verificación.
18 Inmediatamente al exponer la fuente, debe emitirse una alerta audible.
13 La mezcla de químicos debe hacerse en áreas bien ventiladas.
13 No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
18 Para cambios de lugar, la fuente radioactiva debe ser guardada en un recipiente seguro, el recipiente debe estar cerrado y el Equipo de
Emergencia debe estar informado que la fuente radioactiva se ha guardado y que las barreras pueden retirarse.
21 No deben utilizarse herramientas de poder (sierras, taladros) .
18 La bitácora de la fuente radioactiva debe actualizarse.
18 La fuente no debe ser manipulada directamente, ninguna parte del cuerpo debe posicionarse entre la fuente radioactiva y el receptor.
19 Los niveles de los depósitos deben ser revisados antes y durante el llenado.
22 Los desechos deben ser dispuestos de acuerdo con la hoja de datos de seguridad de la sustancia peligrosa.

Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluación de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicionales

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Firma:...........................

PERMISO No:
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Titulo: Trabajo que afecta la disponibilidad de los sistemas y equipos de seguridad.
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47 Bloqueo de detectores de Gas y Fuego 51 Retiro de Protección Pasiva contraincendio

48 Bloqueo del Paro por Emergencia 52 Pérdida de Mitigación de Explosión
49 Bloqueo de sistemas de desfogue o de alivio 53 Bloqueo de sistema de Control del Pozo
50 Bloqueo o retiro de protección contraincendio 55 Fallas en el sistema de drenaje o diques de contención
Peligros adicionales: __________________________________________________ _____________________________________________________

.............................................................................. . .............................................................................
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47 48 49 50 51 52 53 55 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
47 48 49 50 51 52 53 55 Deberá preverse el control o controles necesarios para compensar la falta temporal del sistema o de alguno de sus elementos.
Debe especificar los Controles que se establecerán para compensar la falta temporal de los sistemas o elementos de seguridad:____________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
Controles adicionales: _____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
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Equipo de protección personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), poner las iniciales de quien evalúa los riesgos.
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Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca peligros adicionales en sección 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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SI NO

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.................................................................... ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Cuando se trabaje en áreas protegidas por sistemas de bióxido de carbono, asegurase que ningún trabajo se lleve a cabo hasta que los
aislamientos sean llevados a cabo. Antes de retirar los aislamientos, los mecanismos para activarlos deberán ser probados.
La afectación a la disponibilidad del sistema y equipos de seguridad debe reducirse al mínimo tiempo posible.
49 Confirmar que la capacidad de desfogue restante es suficiente para el proceso. Si la capacidad restante no es adecuada, contactar con el
cuarto de control.
50 Deben de instalarse y probarse sistemas o equipos de protección contraincendio alternos.
53 Donde el trabajo sea de una naturaleza menor o de corta duración, se requiere la aprobación del operador de los sistemas de control del
pozo.
53 El pozo y la Válvula Subsuperficial (SSV) deben estar cerrados antes de iniciar el trabajo.
55 Los drenajes alternativos o los medios de contención deben estar operando donde sea necesario.
55 Los drenes temporales no debe estar en el mismo lugar donde haya operaciones con fuego, o con detectores de gas y fuego.
48 Un operador en el cuarto de control debe estar pendiente del sistema de Paro por Emergencia (ESD) inhibido, el equipo de trabajo debe
estar pendiente de las acciones requeridas para cerrar la válvula de emergencia y deben tener comunicación entre ellos.
Sólo una sección del sistema debe inhibirse a la vez, de no ser posible deben hacerse arreglos alternativos.
51 El tiempo en que la protección esté inactiva debe ser mínimo. Si son periodos prolongados de inactividad, deben disponerse las medidas
necesarias en el sitio o la instalación para reducir los riesgos, (ejemplo limitación de trabajo caliente en área, etc.)
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Trabajos eléctricos que incluyen la apertura de cajas de empalmes, gabinetes, tableros conectadas en áreas riesgosas,
(circuitos no intrínsecamente seguros).
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5 Chispa Eléctrica 8 Conductores eléctricos energizados (fijos)

.............................................................................. ..............................................................................
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8 El equipo estará aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad eléctrica.
8 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo (barricadas) en PEP).
8 Limitación de Acceso, Permiso para trabajos eléctricos y Sanción para Prueba requerida (anular documentos inaplicables).
_________________________________________________________________________________________________________
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8 Guantes de caucho adecuados al voltaje eléctrico necesario para realizar el trabajo.
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Otras sustancias riesgosas. Establezca en la sección 1 de esta Lista de Verificación, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique controles
en el Permiso.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

Nombre:............................................................... Ficha/Compañía: ........................................................ Firma:..........................

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Cualquier peligro adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso
a Controles específicos en la sección 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocará sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
8 Etiqueta de aislamiento disponible en el lugar de trabajo.
8 En terminales eléctricas deben usarse tapetes aislantes.
8 Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar éste, aún en ausencias cortas.
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Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: ................................. Firma:...........................

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PERMISO No:
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-LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. A8
Título: Trabajos que impliquen intervenir los equipos, tuberías y sistemas que contengan hidrocarburos o fluidos riesgosos,
excepto líneas y accesorios para instrumentación.
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-
12 Liberación de hidrocarburos 27 Objeto cortante o abrasivo

13 Agentes químicos 35 Posibilidad de quedar atrapado
14 Gas tóxico 44 Falla del equipo de elevación
20 Impacto ambiental 46 Descarga de energía acumulada (mecánica / presión)
Peligros adicionales: _________________________________________________ ______________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
14 Equipo de respiración disponible para todos los miembros del equipo.
14 Deben realizarse pruebas de gases (oxigeno y/o gases tóxicos, especificar cuales) _____________________________________________.
PEP).
12 14 46 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
14 Debe hacerse un monitoreo de gas tóxico constante durante la ejecución del trabajo.
13 En la Lista de Verificación deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones están indicadas en
sus respectivas hojas de seguridad.
_________________________________________________________________________________________________________
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13 Equipo apropiado de protección personal para manejo de sustancias peligrosas.
12 13 14 Equipo de respiración autónoma para el personal que ingresa y para el plan de emergencia.
12 13 14 Equipo de respiración autónoma para el plan de emergencia.
12 13 14 Equipo de respiración tipo cascada.
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Otras sustancias riesgosas. Establezca en la sección 1 de esta Lista de Verificación, examine hojas de datos de la Sustancia Riesgosa y especifique controles
en el Permiso.
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SI NO
Permiso.
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SI NO
Razón por la que no se equieren:...........................................................................................................................................

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Cualquier peligro adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en su caso
a Controles específicos en la sección 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocará sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstáculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al
personal.
El manómetro para verificar la despresurización debe ser del rango adecuado y estar calibrado para asegurar que la presión esté
correctamente drenada.
46 Para asegurar los resortes debe utilizarse herramienta aprobada para comprimir o tensionar resortes.
14 El personal médico debe estar informado del trabajo a realizar.
12 Asegurar que las descargas de alivio y desfogues no representen riesgos.
15 Si se requiere el sistema de extracción de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el
equipo.
20 Los tambores de pintura o aceite deben estar en un área confinada .
20 Los drenajes principales deben estar revisados antes de drenar los equipos y debe verificarse que el sistema puede acumular los
volúmenes esperados.
12 Debe tenerse especial cuidado para evitar puntos de hidrocarburos entrampados y "piernas muertas" o puntos bajos.
27 Los bordes filosos deberán ser removidos o protegidos con material suave donde se esté trabajando.
46 Los espárragos deben ser liberados progresivamente y no quitarlos por completo hasta verificar que no haya tensión en las bridas.
44 Las maniobras de izaje deben ser planeadas y revisadas visualmente antes de realizarse.
13-14 No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
44 Los equipos y líneas de proceso o auxiliares no deben ser usados para instalar aparejos, andamios o soportar cargas.
44 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al procedimiento para el levantamiento o izaje de cargas.
14 El trabajo debe llevarse a cabo por un mínimo de 2 personas.
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PERMISO No:
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Título: Operaciones de izaje de equipos y materiales próximas a sistemas presurizados de hidrocarburos, instalaciones, y/o
personal ajeno a las maniobras.
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23 Inercia de objetos en general 44 Falla del equipo de elevación

30 Objeto pesado o de difícil agarre 93 Falla en la comunicación
34 Mala visibilid ad / Iluminación
Peligros adicionales: _________________________________________________ ______________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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PEP).
93 Debe disponer de equipo de comunicación entre el auxiliar de la maniobra y el operador.
34 Deberá contarse con una persona que oriente al operador en la maniobra, esta persona debe estar diferenciada de las demás mediante su
vestimenta.
_________________________________________________________________________________________________________
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Permiso.
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8. ¿SE REQUIEREN INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO ? SI NO
Razón por la que no se rquieren:......................................................................................................................................

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A9
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Cualquier peligro adicional identificado en la Inspección del Sitio del Trabajo o las Instrucciones en el Sitio de Trabajo deben ser anotados abajo y referirlos en
su caso a Controles específicos en la sección 5 del Permiso por el solicitante, el cual colocará sus iniciales junto a cada peligro adicional.
.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
34 Se designará una persona que conozca la actividad y el sitio de trabajo para que oriente al operador durante la maniobra, esta persona
debe estar diferenciada de las demás mediante su vestimenta, y será la única que haga señas al operador a fin de evitar confusiones.
Los cables y las mangueras deben ser de un largo mínimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
regulares y mantenidos lejos de escaleras, áreas húmedas y pasillos. Deberán protegerse donde no sea posible cubrirlos.
Las operaciones de izaje no se realizarán sobre tuberías de alta presión desprotegidas.
93 Debe disponer de equipo de comunicación entre el auxiliar de la maniobra y el operador.
23 La identificación de líneas deberá ser fija o con objetos suspendidos.
44 Las maniobras de izaje deben ser planeadas y revisadas visualmente antes de realizarse.
44 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al manual de levantamiento del equipo específico.
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Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, La evaluación de los Riesgos y Controles sobre estos y otros riesgos adicionales

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PERMISO No:
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Título: Actividades de prueba y arranque de equipos que manejan hidrocarburos o que puedan causar una amenaza a la
Seguridad del personal.
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12 Liberación de Hidrocarburos 36 Falla del suministro eléctrico.

17 Partículas (aire/agua) 46 Descarga de energía acumulada (mecánica / presión)
26 Carga Eléctrica Almacenada 73 Sobrepresión
28 Proyectiles
Peligros adicionales: __________________________________________________ ________________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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12 46 Disponer de una manguera de contraincendio presurizada exclusiva para este trabajo.
PEP).
73 46
46
26 17 28 46 El personal médico debe estar informado del trabajo a realizar.
Controles adicionales: _________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
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17 28 46 Protección ocular (deberá especificarse el tipo de protección) _____________________________________________________.
12 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) ________________________________________.
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Permiso.
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. Al0
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11. INSTRUCCIONES
26-36 El equipo debe estar aislado y a tierra de acuerdo con las reglas de seguridad eléctrica.
El personal médico debe estar informado del trabajo a realizar.
12-17-28 Debe haber una estación de lavado de ojos cercana, de no ser así, deberá proveerse una estación portátil.
12 Estuche de auto rescate o aparato de respiración disponible para todos los miembros del equipo.
12-17 Los derrames de aceite y otros fluidos deben recolectarse y/o limpiarse inmediatamente.
El sistema de diluvio debe estar en funcionamiento y la forma de operarlos deber ser conocida y entendida por todo el equipo de trabajo.
26-12-73-46 Solo personas capacitadas y competentes llevarán a cabo las labores, la operación de los equipos y el manejo de sustancias involucradas.
Los colectores de drenajes en el área inmediata de trabajo deben ser revisados y estar limpios de todo material combustible y protegidos
Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
El supervisor debe revisar el área de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecución.
26-12-73-46 Los procedimientos de operación del equipo deben estar aprobados por PEMEX y por una persona calificada, y estarán disponibles en
los lugares de trabajo.
12-17-28 Avisar a todo el personal no involucrado en la actividad el inicio de los trabajos y retirarlo a un área segura.
73-46 Cuando se vacíe el sistema después de probarlo, la posibilidad de un vació y sus efectos deben ser tomadas en cuenta.
El índice de despresurización estará controlado para asegurar que el recipiente reciba el ajuste adecuado cuando sea drenado.
No deben ingerirse alimentos en el sitio de trabajo.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. A11
Titulo: Operaciones de Buceo. Para su autorización se deberá incluir el procedimiento específico.
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1. PELIGROS IDENTIFICADOS: Agregue en las líneas inferiores peligros que considere adicionales (cuando se requiera). Si algún peligro
no es aplicable, anúlelo tachando ( Х) el número correspondiente al peligro y también los números en
controles correspondientes en las secciones 2, 3 y 11.
24 Falla de suministro de aire 63 Objetos que caen

35 Posibilidad de quedar atrapado 93 Falla en la comunicación
62 Condición climatológica severa / adversa
Peligros adicionales: __________________________________________________ ________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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2. CONTROLES DEL PERMISO: Los siguientes controles deben especificarse en el Permiso (secciones 3, 4 y 5), anular los no aplicables y
poner las iniciales de quien evalúa los riesgos.
24 Debe designarse un supervisor de buceo capacitado.
24 62 Debe ser colocado un “hábitat” donde sea necesario antes de realizar el trabajo.
35 63 Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas para minimizar la posibilidad de la caída de objetos
hacia o desde el sitio del trabajo.
24 El supervisor de buceo debe verificar que la Calidad del Aire sea adecuada
24 El supervisor de buceo debe verificar que la mezcla de los gases sea de acuerdo a la profundidad del buceo.
24 El supervisor de buceo debe verificar que el equipo de suministro de aire esté en condiciones de operación.
El supervisor de PEMEX debe verificar que el procedimiento cumpla con todas las condiciones del trabajo
El supervisor de PEMEX debe verificar que el personal que realiza la actividad esté acreditado.
El supervisor de PEMEX es responsable del cumplimiento del procedimiento específico para la actividad.
93 Debe establecerse un sistema de comunicación redundante.
93 Si la comunicación entre el buzo y el supervisor falla, debe suspenderse la actividad.
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En proximidades de bocatomas o succiones de agua inhabilitar Si existen otros riesgos debido a la localización, establezca en la
la succión, si es de red contraincendio use Lista de Verificación A6. sección 1 de esta Lista de Verificación y especifique controles en el
Si es en espacios confinados use Lista de Verificación A4. permiso en la sección 2.
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
El Sistema de posicionamiento dinámico de la embarcación ha sido probado, para el apoyo de las actividades de buceo.
Además de las barreras y señales normales, se desplegarán señales en las entradas de todos los accesos y/o pasillos y en los controles de
las bombas y en las válvulas de los ductos (indicaciones abierto/cerrado).
El supervisor de buceo verificó que los equipos críticos estén en condiciones de operación (Compresor, banco de aire, conexiones, Racks
de cilindros de aire de mezcla de gases, sistemas de comunicación, equipo de buceo, cámara hiperbárica, entre otros).
35 Si la condición de la plataforma cambie de estado normal a condición de alerta, se recobrará al buzo y a la campana de acuerdo al Plan de
Respuesta a Emergencia de la embarcación.
93 Las medidas alternativas de comunicación deben estar disponibles y probadas. Líneas alternativas de comando y control deben concordar
ante todo, por si estas fallan.
63 Evitar riesgo de caídas de objetos asegurando herramientas y equipo.
62 Los trabajos en el exterior deben suspenderse cuando el viento exceda 55 km/hr.
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Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los Riesgos adicionales arriba de 10.

Firma:...........................
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PERMISO No:
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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B20
Título: Limpieza con chorro de arena (sand-blast).
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4 Chispa mecánica 25 Chorro de alta presión

7 Chispa de la electricidad estática 29 Riesgo de resbalar
16 Polvo 33 Ruido
17 Partículas (aire/agua) 40 Fallo de la conexión / manguera presurizada
Peligros adicionales: _____________________________________________ __________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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4 7 17 29 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
_______________________________________________________________________________________________________
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Equipo de protección personal adicional que se especifica en el Permiso (cuadro 3), anular los no aplicables y poner las iniciales de quien evalúa los
riesgos.
17 Protección ocular (deberá especificarse el tipo de protección) ____________________________________________________.
33 Protección auditiva.
16 17 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) _______________________________________.
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Examine los peligros en las secciones 1, 4 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
Deben usarse recipientes para varillas de soldadura y material usado.
Se usarán guantes de caucho y botas con protector del empeine, protector facial y ropa adecuada incluida en el equipo de trabajo.
Recoger la arena que se genere durante la operación y no permitir el acumulamiento.
El compresor para limpieza con chorro de arena debe de pararse si no cuenta con un sistema de paro de emergencia.
Los botones de alarma de seguridad deben ser funcionales y su funcionamiento estará verificado. Sólo circuito cerrado debe ser
permitido en áreas peligrosas.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensión como pértigas y/o andamios, deberá estar eléctricamente conectado a tierra. Las mangueras
son conductoras eléctricas.
40 Los acoplamientos de las mangueras deben asegurarse en todos los puntos.
16 Si se requiere el sistema de extracción de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el equipo.
25 El equipo delicado debe estar protegido.
33 Deberá adecuarse un método alternativo de advertencia en donde las alarmas audibles no puedan ser escuchadas.
25 Las boquillas y pistolas no deben ser removidas cuando la planta esté operando.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operación y no deben estar presionadas cuando no se estén usando.
25 Los escapes de los motores no deben estar dirigidos al acceso del personal aunque estén apagados y no se permitirá a nadie pasar
enfrente.
4 Las piezas de trabajo y/o las herramientas deben ser enfriadas con agua cuando sea necesario.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Eliminación de pintura o rebabas en instalaciones de proceso, utilizando herramienta manual, eléctrica o
neumática, tales como escariadores, cerdas o rodillos.
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4 Chispa mecánica 33 Ruido

7 Chispa de la electricidad estática 37 Vibración
9 Conductores eléctricos de uso rudo energizados 40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada
16 Polvo 43 Falla del Cable Eléctrico
17 Partículas (aire/agua) 45 Maquinaria giratoria o herramientas
Peligros adicionales: ______________________________________________ ____________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
17 Protección ocular (deberá especificarse el tipo de protección) ____________________________________________________.
16 17 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) _______________________________________.
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SI NO
6. ¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO AL MANEJO MANUAL DE MATERIALES?
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SI NO
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SI NO

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11. INSTRUCCIONES
45 La maquinaria deberá ser revisada cuando empiece a trabajar.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensión como pértigas y/o andamios, deberá estar eléctricamente conectados a tierra. Las mangueras
9 Deberá verificarse el equipo.
9-43 Los dispositivos de corriente a tierra deben estar colocados y correctamente aterrizados.
16 Si se requiere el sistema de extracción de humos y polvos debe incluirse para removerlos, el trabajo debe suspenderse si falla el equipo.
9 El equipo Portátil debe alimentarse de suministros que estén conectados a un sistema protegido.
43 Los cables y las mangueras deben ser de un largo mínimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, asegurados a intervalos
43 Los cables eléctricos deberán usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operación y no deben estar presionadas cuando no se estén usando.
mantenimiento.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Uso de herramientas hidráulicas, neumáticas o manuales para cortar metal, demoler concreto, para astillar o
chapodeo en áreas riesgosas.
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4 Chispa mecánica 45 Máquina giratoria o herramientas

17 Partículas (aire/agua) 40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada
33 Ruido
Peligros adicionales: _____________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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4 17 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
_______________________________________________________________________________________________________
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17 Protección ocular (deberá especificarse el tipo de protección) __________________________________________________.
17 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) _____________________________________.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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11. INSTRUCCIONES
Para el esmeril operado con aire, se usará manguera de aire de longitud fija ISl03 estándar y con etiqueta Verificada.
Debe haber una estación de lavado de ojos cercana, de no ser así, deberá proveerse una estación portátil.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operación y deben estar despresurizadas cuando no se estén usando.
mantenimiento.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Uso temporal de motores de combustión interna en áreas riesgosas.
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2 Escoria de soldadura caliente / Salpicadura ardiente 19 Sustancia Inflamable

5 Chispa Eléctrica 33 Ruido
7 Chispa de la electricidad estática 45 Maquinaria giratoria o herramientas
Peligros adicionales: ______________________________________________ ____________________________________________________
............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
El equipo de combustión interna debe ubicarse en áreas de menor riesgo de presencia de hidrocarburos.
2 Los escapes deben contar con matachispas.
2 Los escapes deben dirigirse hacia áreas seguras
7 Los equipos deben estar conectados a tierra conforme a la normatividad
_______________________________________________________________________________________________________
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SI NO
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SI NO

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LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B23
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11. INSTRUCCIONES
Los siguientes documentos estarán disponibles con copia del permiso en sitio de trabajo.
a) Cert. en zona 2 de la planta para maq. Diesel.
b) Cert. con los componentes del equipo, arrestadores de flama
c) Datos en las listas de la inspección del lugar de trabajo
La localización de la maquinaria diesel estará de acuerdo con la siguiente clasificación:
a) zona 1, no permitida.
b) zona 2, evitar hasta donde sea posible.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensión como lanzas y/o andamios deberá estar eléctricamente conectados a tierra, las mangueras son
conductoras eléctricas.
5 El equipo Portátil debe alimentarse de suministros que estén conectados a un sistema protegido.
19 No deben usarse sustancias inflamables a menos de un metro de superficies calientes.
19 Los niveles de tanques deben ser revisados antes y durante el llenado.
mantenimiento.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Uso del equipo no-IS (no intrínsecamente seguro) en áreas riesgosas, tales como taladros eléctricos, teléfonos
celulares, etc.
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5 Chispa Eléctrica
9 Conductores eléctricos de uso rudo energizados
43 Falla del Cable Eléctrico
Peligros adicionales: _____________________________________________ ____________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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_______________________________________________________________________________________________________
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SI NO
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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SI NO

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11. INSTRUCCIONES
5-9 Los cables estarán revisados por el responsable eléctrico.
5-43 Los dispositivos de corriente a tierra deben estar correctamente aterrizados.
5-9 El equipo Portátil debe alimentarse de suministros que estén conectados a un sistema protegido.
43 Los cables eléctricos deberán usarse extendidos para evitar sobrecalentamiento.
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Las Instrucciones en el Sitio de Trabajo destacan las precauciones en el Permiso, la evaluación de los Riesgos y C ontroles sobre estos y otros peligros adicionales

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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Trabajos en los que exista riesgo de caer al agua.
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31 Altura
32 El mar
Peligros adicionales: ______________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
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31 Para trabajos en plataforma costa fuera a cierta altura, un vigilante competente debe estar presente en contacto con el personal a cargo
de las operaciones del cuarto de control.
31 Revisar el sistema o equipo antes de ser utilizado en la ejecución de trabajos en altura, conforme a las instrucciones del fabricante,
respecto de posibles desgastes, daños, deterioros, mal funcionamiento u otras anomalías.
32 La ubicación de chalecos y aros salvavidas deberá conocerse por todo el personal que lleva a cabo los trabajos.
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32 Chaleco salvavidas cuando se este trabajando a un lado, debajo de la instalación o en la zona periférica de la cubierta.
31 Línea de vida.
31 Arnés de seguridad.
31 Cascos con barbiquejo.
31 Sistemas de protección personal para interrumpir caídas de altura.
_______________________________________________________________________________________________________
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Si es en altura o volado use también lista B30. Si existen otros riesgos debido a la localización, establezca en la sección 1 de
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SI NO
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca peligros adicionales en 1 y especifique Controles en el
Permiso.
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SI NO
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el S itio de Trabajo. De no ser así, describa la razón.

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VERIFICAR EL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo
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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Antes de cualquier operación debajo de una instalación, se obtendrá una confirmación de los departamentos de producción y/o de
perforación para que todas las descargas en el área sean aisladas y anexados los certificados de aislamiento.
La siguiente documentación deberá estar disponible y ser entendida por el equipo de trabajo: planes de rescate en caso de emergencia,
cert. de entrenamiento para los operadores, cert,de seguro para las personas que descienden con sogas y bitácora de equipo.
31 El personal debe usar un cable de seguridad enganchado a 2 puntos separados del anclaje en la estructura principal.
31 Para descender se requiere un cabo de reserva y ambas sogas deben tener 2 puntos separados de anclaje enganchados a la estructura
principal.
31 Supervisar en todo momento que el sistema personal para trabajos en altura se use conforme a lo establecido en las instrucciones del
fabricante.
31 Utilizar para trabajos en altura un sistema de protección personal para interrumpir caídas de altura.
respecto de posibles desgastes, daños, deterioros, mal funcionamiento u otras anomalias.
31 Revisar visualmente, en forma previa a su utilización, el área donde será empleada la escalera de mano, a efecto de asegurarse que no
existan condiciones de riesgo al emplear una escalera de mano.
31 Retirar del servicio inmediatamente las escaleras de mano que tengan defectos que puedan afectar su uso seguro y se marcan con la
leyenda: "Peligrosa. No utilizar." u otra similar, para después proceder a su reparación, desecho o destrucción.
31-62 Los trabajos de altura deben suspenderse cuando el viento exceda los 45 km/hr, si hay peligro de un apagón o tormenta eléctrica.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Utilización de chorros de agua a alta presión, Incluye Sand-blast húmedo.
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7 Chispa de la electricidad estática 33 Ruido

17 Partículas (aire/agua) 37 Vibración
25 Chorro de alta presión 40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada
29 Riesgo de resbalar
Peligros adicionales: ______________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7 17 29 25 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
_______________________________________________________________________________________________________
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17 Protección ocular (deberá especificarse el tipo de protección) _______________________________________________.
17 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) __________________________________.
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SI NO
Permiso.
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SI NO

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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------LISTA
DE VERIFICACION DE SEGURIDAD No. B26
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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Los guantes de caucho y botas con protector del empeine, protector facial y ropa adecuada incluida en el equipo de trabajo.
Los botones de alarma de seguridad deben ser funcionales.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensión como pértigas y/o andamios deberá estar eléctricamente conectados a tierra. Las mangueras
29 Los derrames de aceite y otros fluidos deben recolectarse y/o limpiarse inmediatamente.
25 Las boquillas y pistolas no deben ser removidas cuando la planta esté operando.
40 Las mangueras no deben ser retorcidas durante la operación v deben estar despresurizadas cuando no se estén usando.
25 Los escapes de los monitores no deben estar dirigidos al acceso del personal, aunque estén apegados, y no permitir a nadie pasar enfrente
de los escapes.
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Firma:...........................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERMISO No:
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Título: Aplicación de pintura de aceite con atomizadores sólo en áreas riesgosas o espacios confinados.
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7 Chispa de la electricidad estática 19 Sustancia Inflamable

13 Agentes químicos 40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada
Peligros adicionales: _____________________________________________ ___________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7 13 40 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
13 En la Lista de Verificación deben considerarse las precauciones necesarias para la sustancia peligrosa, estas precauciones están
indicadas en sus respectivas hojas de seguridad.
_________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13 Equipo apropiado de protección personal para manejo de sustancias peligrosas.
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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5.
¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? SI NO
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SI NO
Permiso.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SI NO

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LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD No. B27
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.............................................................................. ..............................................................................
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11. INSTRUCCIONES
Los cables y mangueras deben ser de un largo mínimo, libres de empates provisionales, no retorcidas, aseguradas a intervalos regulares y
mantenidos lejos de escaleras, áreas húmedas y pasillos. Donde no sea posible cubrirlos, deberán de protegerse.
7 El equipo, incluyendo cualquier extensión, como pértigas y/o andamios, deberá estar eléctricamente conectados a tierra, las mangueras
19 No deben usarse sustancias inflamables a menos de un metro de superficies calientes.
13 La mezcla de químicos debe hacerse en áreas bien ventiladas.
19 Los niveles de tanques deben ser revisados antes y durante el llenado.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Cambio de barandales, emparrillados, escotillas o escaleras.
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39 Abertura desprotegida
44 Falla del equipo de elevación
.............................................................................. ..............................................................................
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39 44 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo (barricadas)
en PEP).
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 5.
¿EXISTEN PELIGROS ADICIONALES DEBIDO A SUSTANCIAS USADAS? SI NO
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SI NO
Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
El personal que trabaja cerca de compuertas desprotegidas usara un arnés de seguridad.
39 Donde haya riesgo potencial de caídas (accesos abiertos u objetos libres), debe delimitarse la zona con una barrera e instalar letreros
preventivos.
44 Las maniobras de izaje deben ser inspeccionadas visualmente antes de llevarse a cabo.
44 Los estrobos o eslingas deben ser colocados de acuerdo al manual de levantamiento de cargas específicas.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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-LISTA DE VERIFICACION DE SEGURIDAD NO. B30
Titulo: Trabajos a una altura de 1,80 metros o superiores, excepto en pasarela fija.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-EVALUACION DE PELIGROS llenado por el Solicitante del Permiso
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31 Altura
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe estar presente y en contacto con el personal a cargo de
las operaciones del cuarto de control.
31 Para trabajos en instalaciones a cierta altura se debe contar con un plan para rescatar al trabajador.
62 Con tiempo severo / adverso deben suspenderse actividades.
_________________________________________________________________________________________________________

31 Cascos con barboquejo.
31 Sistemas de protección personal para interrumpir caídas de altura, cuando se realicen trabajos sobre andamio suspendido o
plataformas de elevación.
Si es tiene riesgo de caer al mar use también lista B25. SI en la NO
Si existen otros riesgos debido a la localización, establezca sección 1 de
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Examine los peligros en las secciones 1, 4, 5 y 6 y cualquier otra información relevante. Establezca peligros adicionales en sección 1 y SI NO
especifique Controles en el
Permiso.
Generalmente SI se requieren Instrucciones en el Sitio de Trabajo. De no ser así, describa la razón. SI NO
Razón por la que no se requieren:…........................................................................................................................................

Nombre:…............................................................. Ficha/Compañía: …......................................................

Firma:…........................

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…........................................................................... …...........................................................................
11. INSTRUCCIONES
Las antenas serán aisladas y el certificado de aislamiento estará desplegado en el sitio de trabajo.
31 Para descender se requiere un cabo de reserva y ambas sogas deben tener 2 puntos separados de anclaje enganchados a la estructura
principal.
fabricante.
31 Utilizar para trabajos en altura un sistema de protección personal para interrumpir caídas de altura.
31 Revisar visualmente, en forma previa a su utilización, el área donde será empleada la escalera de mano, a efecto de asegurarse que no
existan condiciones de riesgo al emplear una escalera de mano.
31 Retirar del servicio inmediatamente las escaleras de mano que tengan defectos que puedan afectar su uso seguro y se marcan con la
leyenda: "Peligrosa. No utilizar." u otra similar, para después proceder a su reparación, desecho o destrucción.
31-62 Los trabajos de altura deben suspenderse cuando el viento exceda los 45 km/hr, si hay peligro de un apagón o tormenta eléctrica.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
identificados en la sección 10

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Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de 10.

Firma:...........................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERMISO No:
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Titulo: Montaje, desmontaje de andamiaje en instalaciones de producción de hidrocarburos cerca de equipos a pr esión,
calientes o instalaciones / equipos eléctricos.
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30 Objeto pesado o de difícil agarre

31 Altura
Peligros adicionales: ______________________________________________ __________________________________________________
.............................................................................. ..............................................................................
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Para trabajos en instalaciones a cierta altura, un trabajador competente debe esta presente y en contacto con el personal a cargo de
las operaciones del cuarto de control.
30 31 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
_________________________________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
31 Línea de vida.
31 Cascos con barbiquejo.
31 Sistemas de protección personal para interrumpir caídas de altura.
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
Todos los andamios deben tener una tarjeta de estado pegadas en todos los puntos de acceso que deben especificar:
-si el andamio está en condiciones de uso.
-la fecha y detalles de la última inspección.
-la firma de la persona que llevó a cabo la inspección.
Cuando se armen o se desmantelen los andamios todo el equipo debe ser bajado o llevado a tierra, por ningún motivo se debe dejar caer
ningún material.
fabricante.
31 Retirar del servicio inmediatamente las estructuras que tengan defectos que puedan afectar su uso seguro y se marcan con la leyenda:
"Peligrosa. No utilizar." u otra similar, para después proceder a su reparación, desecho o destrucción.
31 Los trabajos de altura deben suspenderse cuando el viento exceda los 45 km/hr, si hay peligro de un apagón o tormenta eléctrica.
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Todos los controles requeridos han sido verificados y están en el lugar y anotados los peligros adicionales arriba de 10.

Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Uso de cámaras fotográficas o de video en instalaciones de proceso.
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5 Chispa eléctrica
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
El requisito para usar flash será claramente establecido en el permiso a la autoridad del área para inhibir los sistemas de detección,
anexando el certificado de aislamiento.
Las baterías no deberán instalarse o removerse en áreas riesgosas.
5 El equipo estará verificado antes de entrar al área.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Pruebas de presión de plantas, tuberías y equipos.
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25 Chorro de alta presión 40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada

28 Proyectiles 42 Exceso de presión en el recipiente o sistema
.............................................................................. ..............................................................................
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42 El sistema debe estar aislado y el certificado de aislamiento colocado en un lugar visible.
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
La bomba usada para elevar la presión de la prueba debe tener una válvula de alivio debajo del diseño máximo de presión del sistema.
El aire será venteado desde puntos altos durante la carga. Cuando se vacíe el sistema después de probarlo, debe ser tomada en cuenta la
posibilidad de un vacío y sus efectos.
Sobre los enchufes de los insertos deberán estar colocados escudos protectores.
Se requiere aprobación del cuarto de control antes de usar agua del sistema principal de la red de contraincendios para llenar el sistema.
El sistema deberá estar despresurizado antes de reparar fugas.
42 Las conexiones temporales deberán ajustarse a la presión máxima de operación.
42 Las válvulas del sistema de no retorno deben ser removidas.
40 Los rangos de incremento de presión y periodos de pausa deben ser como procedimiento de prueba en el cuarto de control, asesorados
como sea necesario. Las pruebas de presión no deben ser sostenidas más tiempo del necesario.
40 Deben ser conectados dos indicadores recientemente calibrados, una cerca de la línea de suministro y otra cerca de la válvula de relevo
las cuales están visibles al operador del control del proceso.
40 La dirección de descarga de la válvula debe ser dirigida de modo que no puedan poner en peligro la planta y al personal si las válvulas
relevan.
42 Deben ser sustituidos aquellos instrumentos y líneas sensibles que no soportan las pruebas de presión.
42 Las restricciones de peso y soporte para los recipientes y cañerías no deben excederse con pruebas hidrostáticas.
40 Ningún trabajo o operación de grúa debe ser permitido sobre el área donde las pruebas estén en Progreso.
40 El personal que no esté directamente involucrado debe ser desalojado del área de prueba antes que las pruebas empiecen. El equipo a
utilizar debe ser verificado y usado hasta un determinado periodo de tiempo razonable.
40 El sistema no debe estar cargado, apretado o martillado en cualquier parte bajo presión.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Excavaciones con profundidad de más de 30 cm. o donde puedan existir servicios subterráneos.
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12 Liberación de hidrocarburos 56 Abertura de zanja sin protección

34 Mala visibilidad / iluminación 57 Objeto grande en movimiento
35 Posibilidad de quedar atrapado 64 Colapso de las paredes de la excavación
Peligros adicionales: _______________________________________________ _____________________________________________________

.............................................................................. ..............................................................................
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56 64 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo (barricadas) en
PEP).
12 Equipo disponible para confinar hidrocarburos o neutralizar sustancias.
35 El personal debe salir inmediatamente de un espacio confinado si la ventilación falla.
34 Proveer iluminación temporal.
_________________________________________________________________________________________________________
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12 Equipo de protección respiratoria (deberá especificarse el tipo de protección) _____________________________________________.
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
12 Los derrames de aceite y otros fluidos deben recolectarse y/o limpiarse inmediatamente.
12-56-57 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo
64 Todas las áreas arriba y abajo del lugar de trabajo deben ser inspeccionadas con el fin de eliminar objetos que pudieran caer hacia o
35 Avisar a todo el personal no involucrado en la actividad el inicio de los trabajos y retirarlo a un área segura.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Arreo e izaje de botes de salvamento para pruebas de navegación.
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29 Riesgo de resbalar 90 Pérdida de ayuda de navegación

75 Falla del equipo de izaje 91 Se reducen rutas y equipos de escape y evacuación
Peligros adicionales: _________________________________________________ __ ____________________________________________________

.............................................................................. ..............................................................................
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29 75 El equipo de izaje debe estar certificado y marcado con funcionamiento seguro.
29 El calibre del cable debe ser apropiado para el uso.
91 Colocar barreras para impedir el paso al personal no autorizado (Procedimiento crítico para la delimitación de áreas de riesgo (barricadas) en
PEP).
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
29-75 Los accesos y rutas de escape deben permanecer libres de obstáculos y las rutas alternativas deben identificarse e informar al personal.
29-75 El peso real/ estimado y centro de gravedad de objetos pesados deberán ser identificados por el solicitante del trabajo para minimizar
peligros durante la maniobra.
El supervisor debe revisar el área de trabajo antes de iniciar actividades y durante su ejecución.
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Trabajos realizados en registros eléctricos subterráneos. Siempre y cuando no sea considerado espacio confinado.
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8 Conductores eléctricos energizados (fijos) 34 Mala visibilidad / iluminación

29 Riesgo de resbalar 35 Posibilidad de quedar atrapado
Peligros adicionales: ______________________________________________ _ ______________________________________________________

.............................................................................. ..............................................................................
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8 29 35 Las cubiertas o tapas deben ser colocadas en el lugar de trabajo si se va a dejar este, aún en ausencias cortas.
El trabajo debe llevarse a cabo por un mínimo de 2 personas.
PEP).
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Permiso.
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11. INSTRUCCIONES
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Firma:...........................
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PERMISO No:
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Título: Maniobras y transporte de equipo o material cuyo volumen o peso impliquen un riesgo especial por la dificultad o
complejidad en su manejo con equipo de fuerza, donde se requiera la utilización simultánea de 2 o más equipos (tales como
grúas telescópicas, grúas hidráulicas articuladas “ HIAB”; plumas; quinta rueda; “tiro directo”; winches, etc.).
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23 Inercia de objetos en general 62 Condición climatológica severa / adversa

30 Objeto pesado o de difícil agarre 75 Falla del equipo de izaje
34 Mala visibilidad / iluminación 93 Falla en la comunicación
40 Falla de la Conexión / Manguera Presurizada
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23 Deberá sujetarse la carga a fin de reducir los movimientos oscilatorios.
23 30 75 Deben de colocarse barreras y señalamientos.
30 75 Deberán probarse los amarres de manera previa al izaje.
34 Deberá suspenderse la actividad cuando la visibilidad sea limitada.
40 Deberán verificarse las conexiones hidráulicas y suspender la actividad en caso de presentarse alguna fuga.
93 Deben estar disponibles y probadas las medidas alternas de comunicación.
62 Deberán suspenderse las labores cuando el viento sea superior a los 45 km/h, o cuando se reduzca el soporte del equipo.
75 Deberán revisarse los cables, eslingas, estrobos y demás dispositivos de izaje.
75 El equipo debe estar probado y mantenido adecuadamente conforme a los estándares del fabricante.
75 Verificar y probar, conforme a la rutina operativa, el correcto uso, acomodo y funcionamiento de los dispositivos para asegurar la
estabilidad del equipo, tales como barras o patas estabilizadoras.
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(Cerca de sistemas presurizados de hidrocarburos debe usar lista de verificación A9 y permiso clase A)
Si es en altura o volado use también lista B25 o B30. Otros riesgos debido a localización, como la inestabilidad del suelo.
Servicios subterráneos que puedan afectarse por el peso del Establezca en sección 1 y especifique controles en el permiso.
equipo. Establezca en sección 1 y especifique controles en Cables o instalaciones que se localicen en el radio de acción del brazo o
el permiso. de la carga.
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Permiso.
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Razón por la que no se requieren:......................................................................................................................................

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Capítulo 24.

B20 Limpieza con chorro de arena (sand‐blast).

1 Flama abierta 15 Humo Tóxico

Razón por la que no se requieren:...................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

1 Flama abierta 15 Humo Tóxico

Razón por la que no se requieren:...................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: .................................

Revisión diciembre 2012

4 Chispa mecánica 37 Vibración

Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: .................................

Revisión diciembre 2012

3 Superficie caliente (igual o mayor a 65°C) 10 Electricidad estática

Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: .................................

Revisión diciembre 2012

12 Liberación de Hidrocarburos 24 Falta de Oxigeno

Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: .................................

Revisión diciembre 2012

13 Agentes químicos 20 Impacto Ambiental

Razón por la que no se requieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

VERIFICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO llenado por el supervisor del Trabajo

12. INSTRUCCIONES EN EL SITIO DE TRABAJO

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: .................................

Revisión diciembre 2012

47 Bloqueo de detectores de Gas y Fuego 51 Retiro de Protección Pasiva contraincendio

Peligros adicionales: __________________________________________________ _____________________________________________________

Razón por la que no se requieren:...................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: .................................

5 Chispa Eléctrica 8 Conductores eléctricos energizados (fijos)

Razón por la que no se requieren:...................................................................................................................................

9. EVALUACIÓN COMPLETA DE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD (SOLICITANTE).

Nombre:............................................................... Ficha/Compañía: ........................................................ Firma:..........................

Revisión diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Supervisor del trabajo:................................................................ Ficha/Compañía: ................................. Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

12 Liberación de hidrocarburos 27 Objeto cortante o abrasivo

Razón por la que no se equieren:...........................................................................................................................................

Nombre:................................................................ Ficha/Compañía: ......................................................... Firma:...........................

Revisión diciembre 2012

Instrucciones en el sitio de trabajo dadas por:

Peligros adicionales: ___