Cap 10
Cefaleas
CEFALEAS
Dr. Oscar Jiménez Leighton.
Introducción
Cefalea. (del latín Cephalaea, y éste del
griego kephalaía, de kephalé, cabeza.)
Molestia o dolor localizado en cualquier
parte de la cabeza.
La cefalea es un síntoma común, presente
en una amplia variedad de enfermedades y
experimentada por todas las personas al padecer
procesos tan simples como un resfrío común o una
gripe, pero que podría representar en algunas
circunstancias una molestia persistente o recurrente
con perturbación de la actividad cotidiana y normal,
o incluso una afección importante del SNC. Cada
uno de nosotros recuerda haber sufrido cefalea en
alguna oportunidad este último tiempo, y al cabo de
un año quizás casi todos la hemos experimentado
al menos una vez.
Muchas personas que padecen cefalea
consultan a diversos especialistas: oftalmólogos,
otorrinos, dentistas, neurólogos, psiquiatras,
fisiatras, e incluso a quiroprácticos, sin alivio de su
malestar a pesar de haber sido sometidas a
numerosos exámenes, de haber seguido los
tratamientos médicos y farmacológicos
recomendados, usar lentes y posiblemente haber
perdido algunos dientes e incluso a pesar de usar
placas de relajación.
Las cefaleas son un motivo frecuente de
consulta, y aunque rara vez constituye la expresión
de un problema grave, es importante su
conocimiento por parte de los médicos no
especialistas en neurología para un apropiado
diagnóstico y tratamiento, y para una oportuna
derivación de los pacientes que la padezcan como
síntoma de una enfermedad orgánica. La mayoría de
los pacientes con cefalea son personas sensibles y
de carácter muy razonable, limitados por episodios
ocasionales de dolor, provocados por estados de
fatiga, stress emocional o exposición a algún factor
desencadenante. En la atención profesional de
estos pacientes es muy importante realizar una
detallada anamnesis, no solamente con el propósito
diagnostico, para lo que es esencial un buen
interrogatorio, sino que además por él se
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individualiza para cada paciente su particular
cefalea, sus factores precipitantes y agravantes, y
de su análisis se puede recomendar un tratamiento
y medidas no farmacológicas complementarias que
ayudarán a una prevención y mejor control de las
molestias. Aquellos paciente que no responden
favorablemente a medidas terapéuticas sencillas,
pueden corresponder a cefaleas de rebote por abuso
de analgésicos o ergotismo, o bien padecer
trastornos emocionales que requieren asistencia de
un especialista.
Muchos cuadros médicos y emocionales se
expresan entre sus síntomas con cefalea. Son de
interés particular, los cuadros en que la cefalea es
el síntoma principal, o constituye un signo de
alarma que traduce una afección orgánica mayor.
(CAPLAN Louis R.in J.P.Mohr, M.D. 1989)
El cerebro es virtualmente insensible al
dolor, por lo que las cefaleas se originan de lesiones
que comprometen las meninges y/o los vasos
adyacentes. Fibras sensitivas del nervio trigémino y
de las raíces cervicales inervan el tejido adventicial
superficial de los vasos sanguíneos que irrigan las
meninges aracnoides y duramadre, y puede
originarse dolor por distorsión o irritación de los
vasos y/o de las meninges, el que es referido a la
frente en los casos de compromiso en la fosa
anterior, correspondiente a la distribución de la
primera rama del trigémino. Los pacientes con
compromiso de la fosa media acusan dolor en la
distribución de la segunda rama del trigémino,
infraorbitario; las lesiones sobre la convexidad se
expresan por dolor en el vertex, en la región alta de
la cabeza, o parietal ipsilateral. La inervación que
traduce la sensación dolorosa originada en la fosa
posterior, corresponde a fibras del nervio facial,
glosofaríngeo, vago, y ramos posteriores de los
nervios cervicales rostrales, con dolor referido a la
nuca, la región occipital, al cuello y a los hombros,
y rara vez a la mastoides, oído o región orofaringea.
Las cefaleas pueden originarse también por
compromiso de estructuras cráneo faciales
sensibles, como los senos paranasales, el ojo, el
oído, la nariz, el conducto auditivo externo, la
articulación temporo mandibular, las piezas
dentales, el cráneo óseo y su periostio, y
frecuentemente desde los músculos cráneo
cervicales, y masticatorios.
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Cefaleas
Según su origen se pueden agrupar las
cefaleas en tres categorías importantes:
Cefaleas de origen intracraneal, las cefaleas
originadas por compromiso de estructuras
extracraneales, y la tercera categoría que
corresponde a cefaleas crónicas recurrentes no
relacionadas a patología sistémica seria, ni a
enfermedad intracraneal o extracraneal dem ostrada.
En el diagnóstico diferencial de las cefaleas
es imprescindible contar con una apropiada y
detallada anamnesis, un examen clínico neurológico
que precise si hay o no compromiso de conciencia,
fiebre, signos meníngeos, que precise
razonablemente si hay o no hipertensión
endocraneal y/o compromiso deficitario de vías
largas y núcleos.
En los posible debemos determinar la
severidad de la cefalea, el grado de incapacidad que
ella determina en la vida cotidiana, y qué factores
precipitantes y agravantes la modifican, qué la alivia,
y considerar además que es posible que algún
paciente padezca incluso más de un tipo de
cefalea.
I.CEFALEAS DE ORIGEN
INTRACRANEAL. De particular importancia es
reconocer la cefalea como síntoma de hipertensión
endocraneal. Esta se presenta con un perfil de
carácter crónico progresivo en el caso de los
procesos expansivos, pero su instalación también
puede ser aguda como en el caso de meningitis,
encefalitis, hemorragias cerebrales
parenquimatosas y en hemorragias subaracnoídeas
por ruptura espontánea de aneurismas.
La cefalea de hipertensión endocraneal
asociada a procesos de curso crónico, se asocia a
compromiso de conciencia expresada en
menoscabo de rendimientos intelectuales,
orientación, juicio, memoria, capacidad de
abstracción, configurando un psico síndrome
orgánico que constituye un elemento más del
cuadro orgánico de base. La cefalea de hipertensión
endocraneal de perfil crónico, es de carácter
progresivo, de predominio matinal, cada día se hace
más intensa y más precoz, provocada o agravada
por los esfuerzos, la tos o el pujo. Se acompaña la
cefalea de hipertensión endocraneal de nauseas y
de vómitos. Se describe a los vómitos como
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explosivos, pero en la práctica clínica se observa
que los pacientes presentan los vómitos precedidos
de sensación nauseosa más frecuentemente que
sin ella. Lo importante es precisar la relación del
vómito asociado a la cefalea, y no como un
síntomas independientes, de diferente origen.
Avanzado el curso de la hipertensión
endocraneal, los pacientes presentan hipertensión
arterial reactiva y bradicardia. El edema de papila es
expresión clara de hipertensión endocraneal (o de
neuritis óptica bulbar), y su hallazgo hace
imprescindible un estudio diagnóstico
complementario del paciente. En el examen
clínico de todo paciente con cefalea, es
imprescindible realizar un examen de fondo de
ojos.
Se manifiestan como cefalea de
hipertensión endocraneal de perfil crónico progresivo
afecciones como la neurocisticercosis, que por
infiltración meníngea parasitaria interfiere en la
circulación del líquido cefaloraquídeo, con
hidrocefalia secundaria. Los tumores encefálicos
producen cefalea por el efecto de masa, distorsión
de los vasos y tracción ejercida sobre las meninges,
acompañada frecuentemente de crisis convulsivas,
y de signos deficitarios de localización. Los tumores
de fosa posterior, determinan hipertensión
endocraneal sin o con pocos signos focales, se
expresan con trastornos del fondo de ojos y pueden
acompañarse de rigidez de nuca , por irritación
meníngea en región bulbo cerebelosa inferior.
La hipertensión endocraneal de perfil agudo,
se acompaña también de cefalea, la que es intensa
desde el inicio, asociada a nauseas y vómitos, y
acompañada de compromiso de conciencia que se
manifiesta por alteración del alerta y/o confusión,
estupor o agitación. Tanto más agudo el proceso,
tanto mayor la cefalea y el compromiso de
conciencia.
Las afecciones cerebrovasculares pueden
producir naturalmente cefalea, asociada a signos
deficitarios focales en el caso de las hemorragias
cerebrales hipertensivas y en los pacientes con
Infartos oclusivos. Los accidentes isquémicos
transitorios no provocan cefalea.
La hemorragia subaracnoidea es la afección
cerebrovascular en que la cefalea es un síntoma
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Cefaleas
primordial, de instalación sobre aguda y con
características típicas de hipertensión endocraneal,
asociada a vómitos y a compromiso de conciencia,
que puede o no estar asociada a signos deficitarios
focales aunque lo habitual es que sí se presente
con ellos, apareciendo además en el curso de la
evolución los signos de irritación meníngea.
Los pacientes que cursan cuadros meningo
encefalíticos agudos, típicamente presentan cefalea
de hipertensión endocraneal, astenia, fiebre, signos
de irritación meníngea con rigidez de nuca y
raquialgia, en ausencia de signos deficitarios
focales o alteraciones del fondo de ojos, salvo
pérdida del pulso venosos e incluso de la
excavación fisiológica de la papila. Las meningitis
purulentas no debieran representar un dificultad
diagnóstica importante con apoyo del examen de
líquido céfalo raquídeo y su cultivo. El compromiso
de conciencia se asocia invariablemente en los
procesos infecciosos de las meninges de no mediar
tratamiento adecuado. La meningitis TBC debe
tenerse siempre presente como diagnóstico
diferencial entre las meningitis a líquido claro, y
considerar que más vale iniciar un tratamiento
oportuno que haber tardado horas o un par de días
en la confirmación del diagnóstico de certeza. La
instalación de perfil agudo de cefalea, compromiso
de conciencia confusional estuporoso o agitado,
convulsiones, y en la evolución signos deficitarios
focales, deben hacer sospechar aún en ausencia de
fiebre una enfermedad grave, meningitis TBC o
encefalitis herpética. Una tomografía axial de
encéfalo descarta en estos pacientes el absceso
cerebral, y debe realizarse siempre que se
presentes síntomas o signos de alarma en un
paciente, e incluso ante toda duda razonable.
II.CEFALEAS DE ORIGEN
EXTRACRANEAL.Constituye la segunda categoría
mayor de de cefaleas, relacionada a procesos
agudos que comprometen estructuras
craneofaciales, como por ejemplo el ojo, los senos
paranasales, o el cráneo, ocasionada
correspondientemente por glaucoma, sinusitis o una
metástasis al cráneo ós eo. Los dolores de origen
extracraneal se acompañan usualmente de los
signos inflamatorios con tumefacción local.
El glaucoma es un intenso dolor referido
como máximo al ojo, y agravado en la oscuridad por
la midriasis refleja. Los vicios de refracción son
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sobreestimados como causa de cefalea tanto por
parte de los pacientes como de los médicos en
general.
Tabla Nº 1
Signos de alarma en cuadros de cefalea.
En la historia clínica:
* comienzo brusco de un nuevo cuadro de cefalea
* agravación progresivo de la cefalea
* cefalea provocada por el esfuerzo, tos, pujo, y/o
actividad sexual
* cefalea asociada a síntomas como:
- somnolencia, confusión, trastornos de la memoria
- fiebre, pérdida de peso, mialgias, artralgias
- trastornos visuales progresivos, diplopía,
- paresias, torpeza o trastornos del equilibrio
*comienzo de la cefalea sobre los 50 años
En el examen físico:
* signos vitales anormales, especialmente fiebre o
hipertensión
* signos de compromiso de conciencia, alerta,
confusión estuporosa o agitación, deterioro
* signos de irritación meníngea
* alteraciones del fondo de ojos, edema papilar,
hemorragias peripapilares
* anisocoria, trastornos de oculomotilidad
* trastornos paréticos o alteraciones de tono o
trofismo
* reflejos miotáticos asimétricos y/o reflejo
cutaneoplantar extensor
* trastornos de coordinación o de la marcha
* dolor, tumefacción y pérdida de pulso de arterias
craneales.
WHICH HEADACHE:
Headache Diagnosis G U I D E Ed by Glaxo® 1991
______________________________________
Los cuadros sinusales no deben ofrecer
dificultad en el diagnóstico diferencial, precedidos
de un cuadro respiratorio alto y agudo con coriza y
constipación nasal, prolongado en su evolución por
sobreinfección bacteriana, se expresa por dolor y
asociado muchas veces a rinorrea descarga nasal
posterior y a los signos característicos de la
congestión e infección respiratoria superior. El dolor
por sinusitis es referido sobre la región fronto medial
o sobre los antros maxilares; aumenta el dolor
cuando el paciente anteflecta y baja la cabeza. Una
radiografía de senos paranasales suele resultar de
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Cefaleas
gran utilidad diagnóstica en los casos dudosos.
La disfunción temporo mandibular o
síndrome de Costen, es también motivo de
confusión, y se expresa como dolor referido desde
la región cigomática y preauricular, irradiado al
temporal, y el paciente no siempre relaciona la
precipitación o máximo dolor con el proceso de la
masticación y/o la tensión emocional y el
bruxismo. Un hábito masticatorio asimétrico, la
mala condición de los molares, una mordida
escoliótica, el crujido articular y el dolor provocado
por la presión sobre el cóndilo con la mandíbula
semiabierta son elementos característicos de esta
afección.
III.CEF ALEAS CRÓNICAS RECURRENTES
BENIGNAS. Este grupo de cefaleas es el más
relevante por su frecuencia y motivo de consulta; los
dolores no están relacionados enfermedad
sistémica, a procesos intracraneales inflamatorios o
que ocupan espacio, ni relacionados a compromiso
de estructuras extracraneales. Las principales
causas de cefalea en este grupo son la cefalea de
tensión, y las cefaleas vasculares incluyendo la
migraña.
No hay procedimientos diagnósticos más
eficientes que una buena historia y un completo
examen, en los pacientes con cefalea. La TAC
cerebral es muchas veces normal, y a excepción de
la biopsia para los casos de arteritis de la arteria
temporal, no hay exámenes con resultado
patognomónico.
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En los casos de cefalea de larga data, sin
carácter progresivo ni asociadas a déficit
neurológico, es plenamente válido el aforismo
“escuchemos al paciente, él nos expresa el
diagnóstico”, y sólo es necesario hacerle unas
pocas preguntas bien orientadas, antes de
examinarlo, para descartar causas orgánicas
graves, hipertensión endocraneal, o afirmar el
diagnóstico de cefalea benigna por el hallazgo de
dolor el la inserción de los músculos extensores de
la nuca, sensibilidad y tumefacción de la arteria
temporal, dolor de articulación temporo mandibular o
porque el examen clínico neurológico es
enteramente normal.
El paciente concurre habitualmente a
consultar aquejado de dolor, por lo que es
conveniente tener frente a él una actitud serena y
preguntarle primeramente y en forma detallada por
enfermedades previas, antecedentes de hipertensión
arterial, uso de hormonas anticonceptivas o por
climaterio sintomático, otros fármacos,
antecedentes quirúrgicos, interrogar por síntomas
que traducirían alteración del SNC como
alteraciones de memoria juicio o episodios de
compromiso de conciencia, trastornos del sueño o
de los apetitos, perdida de peso, síntomas
originados en otros sistemas y precisar los hábitos
de consumo de alcohol y tabaco.
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Cefaleas
III.a.CEFALEAS VASCULARES Y LA
MIGRAÑA. Las causas más frecuentes de cefalea
recurrente benigna de las cefaleas vasculares es la
migraña. Diversas estadísticas refieren que entre un
8 a 15 % de los varones, y un 18 a 30 % de las
mujeres, han padecido de cefalea vascular en algún
momento durante su vida.
La migraña se produciría por dilatación
dolorosa de vasos arteriales, frecuentemente del
territorio de la carótida externa. El flujo sanguíneo
estaría temporalmente reducido durante el período
prodrómico, y el mismo aumenta durante la fase
dolorosa. En el curso la jaqueca se presentan
cambios en la concentración plasmática de
substancias vasoactivas, y la vasodilatación
dolorosa puede ser influida por ellas. Durante el
período de instalación es posible observar un
incremento de la concentración de 5-
hidroxitriptamina (serotonina), y la administración de
fármacos vasoactivos resultan altamente efectivos
para el alivio de las crisis cuando se utilizan desde
la fase temprana.
En lo principal, la migraña es una cefalea
de instalación aguda, de duración restringida a unas
pocas horas a un día, y repetida a intervalos
irregulares durante los cuales el paciente está libre
de síntomas. Aunque muchos jaquecosos
reconocen factores precipitantes y síntomas
prodrómicos, estos no siempre están presentes. Así
mismo, el dolor es de carácter pulsátil, de
distribución hemicranea, asociado a nauseas,
fotofobia e intolerancia a los ruidos. Al resolverse el
episodio doloroso algunos pacientes presentan
postdromos eufóricos, en tanto otros refieren
astenia y letargo.
La cefalea se instala en forma aguda y
progresa en el curso de minutos, referida con
frecuencia como supraciliar o frontolateral,
tornandose cada vez más intensa e intolerable, de
carácter pulsátil y acompañada de nauseas, los
pacientes deben abandonar muchas veces su
quehacer, vomitan y prefieren guardar reposo
acostados en un lugar más oscuro y silencioso. El
dolor alivia momentáneamente por la presión de los
vasos pericraneales, con paños fríos o por una bolsa
de hielo. El dolor es típicamente unilateral, repetido
en forma alterna, suele ser más frecuente a un
mismo lado, y muchos pacientes la refieren como
bilateral. Los episodios dolorosos se prolongan por
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una hora o más, y alivian, pero pueden prolongarse
hasta por uno o dos días. Cuando la migraña se
presenta con síntomas prodrómicos que le
anteceden, se estima como jaqueca clásica.
Estos síntomas corresponderían a trastornos
simpáticos de la circulación de carótida interna
durante la fase de vasoconstricción inicial de la
jaqueca, y se expresan frecuentemente como
alteraciones visuales: fosfenos o brillo molesto,
visión de lineas o de visión alterada como mirando
por un vidrio que distorsiona y ondula los objetos, o
que descompone la luz a modo de un prisma,
seguido a veces de visión hemianópica o de
escotomas. Otros pacientes acusan parestesias
migratorias, que se suceden de menor sensibilidad
de una extremidad. Estas alteraciones neurológicas
prodrómicas indoloras se prolongan por espacio de
10 a 15 minutos, y las presentan casi el 20 %de los
jaquecosos. Aquellos que no tienen síntomas
prodrómicos se estima que padecen jaquecas
comunes.
Una serie de circunstancias pueden
precipitar un episodio de migraña, y es muy
importante que cada jaquecoso reconozca bien qué
circunstancias o qué factores pueden
potencialmente desencadenarle sus episodios
dolorosos, a modo de evitar las crisis, adoptando
rutinas y una conducta preventiva permanente y
como necesario complemento al tratamiento
medicamentoso de cada crisis en particular.
De varios factores, por lo general cada
jaquecoso puede reconocer algunos que le provocan
las crisis, en tanto no presenta problemas con los
demás que a otras personas sí les resultan
precipitantes seguros de sus jaquecas. Los
circunstancias precipitantes son muy personales y
con amplia variabilidad entre diferentes sujetos.
Entre las circunstancias más reconocidas
podemos referir:
ALCOHOL, por lo que se recomienda su
consumo moderado, en poca cantidad y excelente
calidad. DORMIR MAS DE 9 HORAS, típico
desencadenante de fin de semana; y con menos
frecuencia, también se reconoce como
desencadenante de episodio jaquecoso el
trasnochar, en especial cuando además se ha
bebido alcohol.
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Cefaleas
El AYUNO, de modo que se recomienda
mantener cierta rutina en los horarios de comida y
de sueño. Aquellas personas con sobrepeso deben
programar comer menos y evitar el ayuno en sus
dietas. OLORES, en particular la inhalación de olor
a cera, parafina, bencina, pintura fresca, solventes,
incluso algunos perfumes. Hay personas que sufren
jaquecas al oler cebollas. La permanencia en
RECINTOS MAL VENTILADOS. El aire fresco es
siempre más sano.
El consumo de alimentos ricos en
TIRAMINA, entre los cuales cabe mencionar, a
modo de evitarlos, en especial las mujeres en el
período premenstrual: Vinos tintos, mencionados
como Chianti, Jerez, Vermut, que deben por ende
limitarse. Quesos maduros (Cheddar, Grugiere,
Roquefort ), Ricotta, requesón, queso crema maduro
. Caviar, Arenque seco o adobado. Cerveza de
fermentación natural, no superar 350 cc ojalá.
Chucrut, Habas. Paté de hígado de aves. Salchicha
ahumada, chorizo, Salame duro. Sopas envasadas
con levadura, extracto de levadura. Salsa de Soya
en cantidad exagerada. Chocolate y Cacao, que
contienen feniletilamina.
Precaución en restaurante CHINO, muchas
de sus comidas contienen glutamato monosódico y
las personas sensibles sufren rubor, vértigos,
molestias digestivas y cefalea vascular . Salsas
inglesas. Aliños para ensaladas que contienen
queso. Alimentos con glutarato como preservante o
colorantes artificiales en particular los rojos. El SOL
DIRECTO Y PROLONGADO durante el verano. La
TENSIÓN EMOCIONAL y las preocupaciones,
constituyen el factor más común y la más frecuente
causa que precipita los episodios dolorosos a los
jaquecosos. Los ANTICONCEPTIVOS orales,
pueden determinar alivio en 1/3 de las usuarias, en
tanto otro tercio experimenta clara agravación de
sus jaquecas con el uso de terapias hormonales.
Un ESFUERZO físico intenso inusual o
extemporáneo puede ser precipitante, incluso la
actividad sexual.
Los pacientes jaquecosos presentan una
clara predisposición familiar, las crisis se inician
durante la adolescencia y la juventud en la mayoría,
y muy rara vez el primer episodio se presenta
después de los 40 años. Los niños que presentan
episodios de cefalea vascular, tienen también un
claro antecedente familiar, y el dolor no tiene las
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Dr. Oscar Jiménez Leighton. 92
características específicas que es posible
reconocer en los adultos.
En caso de episodios de jaqueca alejados o
de poca intensidad, es aconsejable instruir al
paciente en conductas y hábitos preventivos, a
modo que evite los precipitantes más comunes y a
que reconozca su jaqueca desde el comienzo de la
instalación, ya que un buen analgésico o
antiinflamatorio administrado precozmente resulta
eficaz en la mayoría de las oportunidades.
En caso de episodios de migraña muy
dolorosa, es necesario indicar un tratamiento más
específico para cada crisis. Los derivados de la
ergotamina, con efecto vasoconstrictor, son útiles
en cuanto previenen la fase de vasodilatación
dolorosa si se administran precozmente. Se
aconseja tomar 2 grageas de tartrato o dihidro
ergotamina al inicio de los síntomas prodrómicos o
del dolor hemicráneo pulsátil (1 mg por gragea); y
repetir 1 gragea adicional cada 1 ó 2 horas en caso
de persistir el dolor, con máximo de 4 a 6 mg en el
día. La adición de cafeína a los preparados facilita la
absorción de la ergotamina, y también resultan de
utilidad asociar terapia analgésica.
Alternativamente puede indicarse
dihidroergotamina en spray nasal (Dihidoergot ® ) a
aquellos pacientes con nauseas o vómitos, ya que
un inicio tardío del tratamiento de la crisis, y la
alteración de la motilidad gástrica propia de la crisis
de migraña, determinan un cambio en la absorción
de ergotamina y de los medicamentos
administrados por vía oral. En casos de dolores
intolerables y/o asociados a vómitos es necesario
complementar el tratamiento oral, administrando
analgésico intramuscular: diclofenaco 50 a 75 mg,
que podría repetirse dentro de 8 a 12 horas. No
debe administrarse derivados de ergotamina en días
sucesivos, ya que su abuso resulta en cefalea de
rebote , signos de ergotismo, y riesgo de isquemia
coronaria y cerebrovascular.
Recientemente se han introducido al
mercado un nuevos fármacos, naratriptan (Naramig
® ) rizatriptan (Maxalt ® ) para uso oral, y
sumatriptan (Imigran ® ) para administración oral,
intranasal y autoinyector para administración
subcutánea. Estos fármacos estimulan los
receptores de serotonina y previenen la fase
dolorosa de la jaqueca. La administración oral de
estos fármacos es útil, particularmente en aquellas
 Cap 10
Cefaleas
personas que reconocen bien el inicio de su jaqueca
y que no vomitan. La administración subcutánea de
sumatriptan es sumamente eficaz en el tratamiento
temprano de una crisis de migraña. No es
recomendable asociar derivados de ergot y
triptanos.
En consideración a que las mujeres
jaquecosas que fuman, que usan hormonas
anticonceptivas o sufren hiperlipidemia, tienen
mayor riesgo cerebrovascular, es preferible
desincentivar el uso de tartrato de ergotamina por su
efecto vasoconstrictor, aconsejar en ellas el empleo
de dihidro ergotamina (Parsel ® o Dihidroergot ®
spray nasal), de efecto vasodilatador, o un derivado
de triptanos, además de recomendarles que dejen
de fumar, que cambien su método anticonceptivo, y
que modifiquen su dieta en caso de dislipidemia.
En forma ocasional pueden presentarse
cuadros de pródromo visual con fosfenos y
escotomas o franca hemianopsia, que instalada, se
resuelven al cabo de 15 a 20 minutos en forma
indolora: corresponden a una jaqueca indolora,
“migraine sine cephalgia”. Es importante considerar
en estos pacientes diagnóstico diferencial con
accidente isquémico transitorio, y evaluar
adecuadamente los factores de riesgo
cerebrovascular.
Una crisis de jaqueca puede resultar
complicada con un déficit neurológico secuelar,
entre los que cabe mencionar defectos visuales
permanentes producidas por isquemia
occipitocortical; oftalmoparesias, que se expresan
como diplopía y/o ptosis por compromiso del III par
(80%) más rara vez del VI par (12%), las que se
resuelven en varias semanas; y también parálisis
intrínseca con resultado de pupila midriática fija
(PEARCE J.M.S.).
El tratamiento medicamentoso profiláctico
de cefalea vascular recurrente debería indicarse en
aquellos pacientes que sufren al menos un episodio
de dolor incapacitante o varias crisis menores
durante el mes. Es imprescindible primeramente
instruir al paciente sobre los diversos factores
precipitantes que debe evitar, y prevenir sobre el
abuso de derivados de ergotamina. Los fármacos de
mejor resultado profiláctico son: propranolol 40 a
120 mg diarios u otro beta bloqueador adrenérgico,
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que disminuye la respuesta vasodilatadora; y los
bloqueadores de canales de calcio, como el
verapamilo aunque el de indicación más frecuente
es la flunarizina (Sibelium ® ) en dosis de 5 a 10 mg
diarios. Incluso se pueden asociar ocasionalmente
con resultado sinérgico propranolol y flunarizina.
Otros medicamentos mencionados son la
ciproheptadina, y la amitriptilina.
III.b.Cluster headache, Cluster cefalea,
cefalea en racimos. De las diversas formas de
cefalea vascular, la más incapacitante es la Cluster
headache, llamada también cefalea en racimos,
caracterizada por una sucesión de episodios
dolorosos de localización ocular, de enorme
intensidad prolongados por 15 a 90 minutos, que
alivian y se repiten varias veces durante el día,
incluso durante el sueño, por espacio de varios días
e incluso por 4 a 8 semanas; de aquí su nombre
Cluster. Los dolores se inician al cabo de unas dos
horas de sueño, unilaterales, perioculares,
asociados a congestión nasal, inyección conjuntival
y lagrimeo, muchas veces a leve ptosis palpebral,
alteraciones pupilares, sudoración y rubor
hemifacial, irradiación ocasional a la sien a la mejilla
y a los dientes.
Cluster headache, es una afección
infrecuente, que compromete exclusivamente a
varones, de 30 a 50 años, y aunque bien
caracterizada en lo diagnostico, se desconoce su
fisiopatología. Su localización periorbital y la
asociación a un síndrome de Claude Bernard
Horner, sugieren que la alteración compromete la
porción proximal intracraneal de la carótida interna,
pero es claro que además se asocian otras
alteraciones neurogénicas e incluso su carácter
periódico horario y preponderancia por el sexo
masculino sugieren una participación hipotalámica y
hormonal. A diferencia de la migraña, el dolor es de
mas corta duración pero intenso, sin pródromos
sensitivos ni alteraciones visuales, y rara vez
acompañados de nauseas o vómitos. A semejanza
con la migraña Cluster headache puede ser
precipitada por factores externos, entre los que
destaca el alcohol, y menos frecuentemente el
viento frío sobre la cara, los vasodilatadores como
medicación o contenidos en la alimentación como
nitritos, la excitación o cambios en el hábito del
sueño. Dado que los episodios de dolor suelen ser
breves, el tratamiento de la crisis en curso requiere
de terapia analgésica inyectable, y si es posible
 Cap 10
Cefaleas
complementarla con la inhalación de oxígeno. El
uso de derivados de ergot es de resultado variable,
por efecto de la errática absorción por la vía oral, por
lo que debe preferirse la administración rectal,
incluso en casos de dolores repetidos e
intensisimos puede intentarse metilergonovina
intramuscular ya que en nuestro país no
disponemos de tartrato de ergotamina para uso
paraenteral.
La prevención de los siguientes ciclos
dolorosos en Cluster headache se fundamenta en
un apropiado diagnóstico, explicado al paciente
como una afección benigna y sin secuelas, que en
forma característica se pueden repetir, y por causa
no bien comprendida lo hacen durante el mismo
período en años futuros - otoño y/o primavera - y
que se deben obviar los factores precipitantes entre
los que destaca el alcohol y las trasnochadas. La
prevención puede requerir la administración de un
medicamento, entre los que puede indicarse:
bloqueadores de canales de calcio, propranolol,
carbonato de litio, y mas recientemente incluso el
valproato sódico.
III.c.Hemicranea paroxística
recurrencial. Constituye una entidad de reciente
descripción por Sjaastad y Dale el año 1974 (citado
por GRAHAM,1983) en relación a Cluster headache,
pero con claras diferencias, que permiten su
caracterización como una afección diferente. La
hemicranea paroxística recurrencial se presenta
preferentemente en mujeres, con episodios de dolor
referidos a región fronto orbitaria y a la sien,
acompañada a veces de leve ptosis y miosis,
lagrimeo y congestión nasal, de 10 a 20 minutos de
duración, y repetidos con frecuencia durante el día,
a veces también incluso durante la noche, a
intervalos de una o dos horas, acumulando incluso
hasta 20 episodios en el día. Estas crisis de dolor
no responden a terapia de ergot ni para Cluster
cefalea, y presentan una favorable remisión dentro
de pocas horas al uso de indometacina en alta
dosis 150 a 200 mg diarios, la que debe reducirse
progresivamente en el curso de una semana,
previniendo lógicamente gastritis que complica el
uso de indometacina con cimetidina o ranitidina, y
controlando posibles cambios hematológicos en el
hemograma.
La mayoría de las pacientes responde bien
a la administración de 150 mg de indometacina
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diaria, por dos días, con rápida reducción de la
dosis en dos o tres días más. En caso de recidiva,
las pacientes vuelven a responder bien al mismo
tratamiento. Los mismos autores han demostrado la
interesante precipitación de los episodios de dolor
por la presión en ciertos puntos del cuello, y por la
inclinación del cuello, y su rotación hacia el lado del
dolor, todo lo cual que sugiere un mecanismo de
irritación mecánica sobre la cadena simpática
cervical, y explica también una relación entre las
cefaleas en racimo y los traumas cervicales.
III.d. Arteritis de la temporal .
Enfermedad que corresponde a inflamación
obliterante y granulomatosa de la arteria temporal,
que puede asociarse a compromiso clínico de otras
arterias como la oftálmica, carótida, y coronarias, y
cuyo mal nombre induce a los médicos a una falsa
tranquilidad, por estimarla como una enfermedad
localizada y que sólo produce cefalea. Se presenta
en adultos mayores, con dolor holocráneo aunque
mayor frontolateral donde puede ser pulsátil,
sensibilidad del cuero cabelludo y molestias al
peinarse y tocarse el cráneo, identificando muchas
veces inflamación de los vasos del cuero cabelludo
desde la sien. Muchos pacientes se sienten muy
comprometidos, como padeciendo una enfermedad
mayor y refieren astenia, pérdida de peso, dolores
en diversos músculos proximales (polimialgia
reumática), fatigabilidad, sudoración nocturna. Se
acompaña de elevación importante de la velocidad
de sedimentación horaria, y la biopsia de vasos del
cuero cabelludo puede revelar los elementos de
inflamación granulomatosa que confirman el
diagnóstico de arteritis con células gigantes.
El gran riesgo para los pacientes con
arteritis de la temporal, es la pérdida de la visión,
variando la prevalencia de pérdida visual entre 40 al
50 % en diversas series clínicas. Más importante
aún, un 65 % de estos pacientes comprometidos
presentan pérdida visual bilateral, el que se
manifiesta en la mayoría de los casos durante las
primeras 24 horas de pérdida del primer ojo o
durante la primera semana. En el estudio de Mayo
Clinic, realizado por Hollenhorst, con 1500 casos
(citado por CARTER J,1983) ninguno de los
pacientes presentó pérdida de visión del segundo
ojo luego del cuarto mes del compromiso del primer
ojo. La pérdida visual es consecuencia de una
neuritis óptica isquémica, con edema papilar pálido
y con retina normal en el examen de fondo de ojos;
 Cap 10
Cefaleas
y menos frecuentemente como oclusión de arteria
central de la retina, en las que se aprecia un edema
pálido y difuso de la retina con disco papilar de
bordes difuminados y también más pálido. Los
signos oftalmológicos no tienen carácter
patognomónico, por lo que se debe considerar la
arteritis de temporal como un posible diagnóstico en
todos los adultos mayores con cefalea intensa de
reciente comienzo y trastorno visual asociado.
El tratamiento con corticoides puede ser
iniciado ante la fundada sospecha, y luego
suspendido, en forma progresiva, si no se confirma
el diagnóstico de arteritis, pero el gran riesgo de
ceguera justifica una conducta resuelta mientras se
realizan los exámenes complementarios. La biopsia
puede ser incluso normal dado el carácter focal y
segmentario de la inflamación de las arterias.
El tratamiento esteroidal determina una
rápida remisión de los síntomas, y debe ser
mantenido por lapso de de varios meses, ya que
una suspensión temprana significa muchas veces
una recidiva del cuadro inflamatorio.
III.e. Cefalea de rebote por abuso de
analgésicos. Esta variedad de cefalea es de
reciente reconocimiento, y es expresión de la
magnitud de automedicación. Analgésicos tan
comunes como la aspirina y paracetamol pueden
determinar cefalea en aquellos que la toman en
forma diaria. El abuso de medicación analgésica se
observa especialmente en mujeres entre los 30 a 40
años, lo que refleja indirectamente que ellas sufren
de cefalea más frecuentemente que los varones. Un
4 % de los pacientes que consultan por cefalea
presentan trastornos por abuso de medicación
analgésica, especialmente por asociaciones con
ergotamina. Los jaquecosos son muy propensos al
abuso por automedicación, y en menor medida las
cefaleas músculo tensionales.
La cefalea de rebote es típicamente diaria y
persistente, aunque de intensidad fluctuante,
holocránea, de intensidad leve a moderada, con
pocos síntomas visuales o nauseas asociados. El
dolor remite por períodos por la administración
repetida de los analgésicos o ergotamina, que los
pacientes toman cada tres o cuatro horas,
perpetuando y agravando muchas veces los signos
y síntomas del ergotismo: cambios de humor,
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dificultades en la concentración, irritabilidad, lasitud
y fatiga fácil; trastornos visuales, midriasis y
dificultades de visión causados por isquemia retinal;
pulso débil, manos y pies fríos producto de la
vasoconstricción periférica; parestesias, punzadas,
opresión esternal, estado nauseoso e incluso
bradicardia.
El mayor responsable de este cuadro suele
ser el tartrato de ergotamina, que las pacientes se
autoadministran repetidamente y en forma
prolongada por varios días, en dosis de dos, tres o
más tabletas diarias, haciendose por ello
dependientes y con clara cefalea de rebote al
suspender la administración del fármaco. Muchos
pacientes se automedican con tartrato de ergot
como tratamiento preventivo, por lo que es
importantísimo entregar a los pacientes una
apropiada indicación.
sobre los tratamientos profilácticos y del correcto
tratamiento de las crisis, haciendo hincapié en los
riesgos del ergotismo y de la cefalea de rebote.
IV.f. Cefalea post contusional. La cefalea
post contusional, de carácter crónico y recurrente,
suele ser una secuela importante y de difícil
evaluación, ya que se plantea una suerte de
competencia entre el médico que desea descartar
una complicación de su TEC de la cual la cefalea
puede ser su signo de alarma; y por el otro lado, el
paciente que cree haber sufrido una enfermedad
muy grave e incapacitante, con enorme perjuicio a
su salud y no pocas veces que debe ser
indemnizado y acogido a prolongados subsidios por
los sistemas previsionales.
La cefalea post contusional se presenta a
los pocos minutos al cabo de varios días después
del traumatismo, y habitualmente, al momento de
consultar por la cefalea, los exámenes clínicos y
radiológicos son normales. El dolor se prolonga por
varios días y desaparece, pero pudiera persistir
ocasionalmente por semanas y por varios meses.
Se asocian a la cefalea post contusional otras
molestias como vértigos, trastornos de la
concentración, irritabilidad, cambios en la
personalidad e insomnio (SCHEROKMAN B,1983).
Estudios realizados en heridos de guerra y
en civiles, han determinado la incidencia entre el 33
y 46 %, con máximo de 68 % para heridos durante
 Cap 10
Cefaleas
la guerra de Viet Nam con traumatismo de cráneo
por herida penetrante. Sin embargo en estudios
realizados en civiles, la cefalea post contusional se
correlaciona más con heridas lacerantes del scalp y
con traumas menores que con los TEC asociados a
contusión cerebral grave, y que es mucho más
frecuente en personas con alteraciones
psiconeuróticas preexistentes (MILLER H,1961).
Ante cefalea post contusional deben
descartarse complicaciones, y considerar como
causales y contribuyentes el abuso de medicación
analgésica y los factores psicogénicos. Es muy
importante la actitud serena del médico y la
apropiada valoración de la contusión cerebral y
riesgo de eventual complicación, induciendo al
paciente a reasumir su actividad física y a
rehabilitarse.
III.g.CEFALEA MÚSCULO TENSIONAL.
(Terrence L.Riley, MD. 1983) En la mayoría de las
series diagnósticas, un 40 a 50 % de los pacientes
que consultan por cefalea, padecen cefalea
tensional también llamada músculo tensional.
Infortunadamente los pacientes confunden el uso de
los términos, y denominan como jaqueca a todo
dolor de cabeza intenso o recurrente. Por lo anterior
es importantísimo pedir al paciente que describa lo
que siente, y que no adelante un diagnóstico
etiológico. La apropiada anamnesis es la mejor
herramienta diagnóstica en el caso de cefaleas
crónicas recurrentes (ver páginas precedentes).
La mayoría de los pacientes se queja de
dolores y de molestias referidas a la región de la
nuca, irradiados al cuello y a los hombros, con
sensación de rigidez y de tener el cuello más rígido,
a veces extendidos a las escápulas, un brazo o a la
región dorsal. Las molestias del cuello y de la
escápula suelen tener relación con la postura, con
los movimientos y con la elongación de los
músculos involucrados. El dolor de la nuca se
irradia también al resto de la cabeza haciéndose
holocráneo, puede tener mayor intensidad a un lado
o ser simétrico, expresado como pesadez cervico
nucal, o como una tracción sobre el cuero cabelludo
en la región posterior de la cabeza. La tensión
sostenida irrita la gálea y las inserciones
musculares, las que se tornan sensibles y pueden
dar lugar a dolores punzantes, al momento de
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incrementarse la tensión.
La cefalea músculo tensional se instala en
forma insidiosa desde la nuca e irradia al resto de la
cabeza y al cuello, iniciada durante el día tiene
predominio vespertino, precipitada o agravada por la
tensión emocional y por diversos conflictos, la
sobrecarga laboral u otras circunstancias
ansiógenas. Algunos pacientes expresan que al
acostarse no toleran la almohada, y que esto les
aumenta las molestias. A diferencia de la cefalea
vascular, la cefalea músculo tensional es de
carácter casi diario y prolongada por semanas y
meses, incluso los fines de semana y a veces
durante las vacaciones, no es de carácter pulsátil,
no se acompaña de molestias visuales, nauseas ni
de vómitos. El consumo de alcohol o de un
medicamento de efecto relajante o tranquilizante,
pueden determinar un momentáneo alivio del dolor.
La intensidad de la cefalea puede ser muy
variable, así como su frecuencia y su duración, que
puede ser momentánea o de curso prolongado, de
carácter descrito como pesadez, como presión o
una tracción, de localización suboccipital, irradiado
de la nuca al resto de la cabeza, al cuello y los
hombros. Se asocia a tensión dolorosa de los
músculos extensores de la nuca, supraespinosos y
del angular, con sensibilidad en la inserción de los
mismos músculos esqueléticos en el reborde
suboccipital y a veces también en la mastoides, en
ausencia de alteraciones estructurales, y con
relación a las reacciones individuales frente a la
tensión emocional de cada día. Aquellos pacientes
que despiertan con dolor lo refieren muchas veces a
la región frontotemporal, con sensibilidad local en la
inserción de los músculos masticatorios.
Al momento de consultar, muchos
pacientes han sufrido de cefalea de larga data,
semanas o meses han estado aquejados de
molestias y muy probablemente la cervico cefalea
se ha hecho diaria y persistente, lo que les ha
llevado a buscar atención médica. El término
“tensión” puede significar un conflicto en relación
con estos pacientes, ya que muchos de ellos son
incapaces de reconocer que la tensión emocional
les puede provocar contractura muscular cervico
nucal dolorosa, y no asumen que la angustia le
puede determinar síntomas somáticos. Es
recomendable no adelantar un juicio o valoración de
las circunstancias precipitantes durante la
anamnesis, ya que la sola mención de la palabra
 Cap 10
Cefaleas
tensión o sugerir que el stress emocional puede ser
la explicación a su problema de cefalea, puede
significar un quiebre en la relación clínico
terapéutica. Debe cuidarse el lenguaje, privilegiar
una buena comunicación y brindar confianza al
paciente escuchando con atención su historia
clínica y las respuestas al interrogatorio. Solamente
al concluir el examen físico y realizar el diagnóstico
diferencial, que se comentará en términos sencillos
con el paciente, se podrá mencionar la tensión
emocional y se explicará su contribución en la
génesis del dolor músculo tensional. Es posible
incluso que una persona padezca de cefalea
músculo tensional provocada por cervico artrosis
asociada a la tensión emocional cotidiana de
carácter simple y ordinario, a quien la mención
anticipada del stress emocional como factor causal
le habría resultado molesto y habría deteriorado de
éste modo la relación médico paciente.
El diagnóstico diferencial más importante
en un paciente con cefalea de curso crónico es con
procesos orgánicos por lo que no debe jamás
simplificarse el examen clínico neurológico, y
descartar los cuadros asociados a hipertensión
endocraneal y de irritación meníngea. El examen
debe ser enteramente normal, a excepción de los
signos de irritación músculo aponeurótica y de la
gálea, tensión dolorosa y a veces algún grado de
restricción a la movilidad del cuello. La palpación del
cráneo es útil, con énfasis en zonas de dolor más
localizado, buscando alteraciones del relieve de la
bóveda o signos de inflamación localizada.
Examinar la columna cervical, su movilidad pasiva
en flexión y extensión, rotaciones e inclinaciones
laterales, estimar el grado de contractura y objetivar
limitaciones en la movilidad, dolores y crujidos
articulares. Es común encontrar a personas
mayores de treinta años con crujidos articulares
intrascendentes a la inclinación lateral del cuello,
sin dolor y sin limitación a la movilización. Aquellos
pacientes que refieran dolor más marcado al cuello
e irradiado al brazo, deben inducir a examinar muy
en particular el trofismo fuerzas tono y reflejos
miotáticos bibraquiales, descartando o afirmando
con ello un compromiso radicular cervical.
Solicitar una Tomografía Axial Computada
de encéfalo toda vez que se tenga una duda
razonable que el paciente padezca algún proceso
orgánico cerebral, y complementar con un estudio
radiológico de la columna cervical toda vez que se
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Dr. Oscar Jiménez Leighton. 97
haya de documentar o evaluar una espondilosis
cervical con o sin irritación radicular.
Muchos pacientes que padecen cefalea
tensional de larga data, presentan síntomas
distimicos o categóricamente una depresión
asociada.
Tratamiento: La mayoría de los pacientes
han intentado tratamientos analgésicos antes de
consultar, por lo que un buen tratamiento debe estar
fundamentado en una buena historia y examen
clínico, complementada con un diagnóstico
diferencial explicado en palabras sencillas al
paciente, destacando la importancia de la ansiedad
como causa de tensión y de irritación consecuente
de los músculos extensores de la nuca y de sus
inserciones en la génesis del dolor.
El objetivo del tratamiento debe ser aliviar la
tensión y por ello del dolor. Un análisis de las
posibles circunstancias ansiógenas, apoyo
psicoterapéutico y la administración de un
psicofármaco constituyen un pilar fundamental en el
tratamiento. Las benzodiazepinas son útiles y ojalá
se indiquen en dosis baja y por un tiempo limitado a
fin de evitar fármaco dependencia. Su asociación a
un relajante muscular como Myolastan ® ,
Tizanidina (Sirdalud ® ), Clormezanona,
Ciclobenzaprina o Clorzoxazona, potencian su
efecto sobre la contractura muscular anormal.
El alivio del dolor se consigue por
medicación analgésica y anti inflamatoria, lo que
beneficia al paciente por la inflamación asociada de
los tejidos e inserciones musculares, además de
los posibles trastornos espondilósicos de la
columna cervical. Un tratamiento fisiátrico resulta de
gran ayuda en los pacientes con marcado dolor y
tensión musculares.
Es aconsejable indicar terapia antidepresiva
en aquellos pacientes que tengan curso muy
prolongado de su cefalea y síntomas depresivos
asociados. existen preparados en que se asocia
una benzodiazepina a un relajante muscular, y otros
en que se asocia a un antidepresivo, los que
resultan útiles en los diversos casos. La amitriptilina
es el antidepresivo tricíclico de mejor resultado en
estos pacientes, en dosis de 12,5 a 50 mg diarios,
o mayor en caso de una depresión importante.
Considerar siempre en estos pacientes la necesidad
 Cap 10
Cefaleas
de derivarlos a tratamiento psicoterapéutico
adicional, aunque muchas veces ellos mismos no
reconozcan cuánto les puede beneficiar.
CASOS CLÍNICOS CEFALEAS:
Dr. Oscar Jiménez Leighton
Dra. Paula Jiménez Palma
Caso Nº13 Rosa del C. M. S. 45 años,
casada, dueña de casa, consulta al Servicio de
Urgencia aquejada de cefaleas hace varios meses.
Fue despertada de su sueño dos horas después de
medianoche, por intensa cefalea, la que persistió
hasta su consulta en el Servicio de Urgencia, donde
recibió terapia analgésica. Describe su dolor como
insoportable, y más intenso que cualquier otro dolor
previo. El dolor presentaba mayor intensidad en la
bifrontal y en el vertex frontal, acompañada de
estado nauseoso. Al acostarse, notó
hipersensibilidad fronto pterional derecha, al apoyar
la cabeza sobre la almohada , y visión doble
especialmente al mirar hacia la izquierda.
Interrogado su esposo, se obtuvo la historia de
cefaleas de brusca instalación y persistentes por
horas, de moderada intensidad, con alivio por
analgésicos comunes, y de frecuencia irregular,
hasta dos veces por semana, de localización
posterior, occipital, irradiada al vertex parietal y
lateralizada a la derecha. Nunca antes habría sido
despertada por cefalea.
Al examen neurológico se le describe alerta
y bien orientada, sin signos meníngeos. Midriasis
OD, con leve ptosis, estrabismo divergente leve OD,
con paresia de movimientos oculares verticales.
Parálisis de reflejo del fotomotor pupilar OD directo
y consensual, con respuestas normales de pupila
OI directa y consensual. Sin alteraciones en el
examen de fondo de ojos. no se describieron
alteraciones de otros pares craneanos , sin signos
piramidales ni paresia de extremidades.
Comentario: La paciente presenta una
parálisis de III par craneal, con compromiso de
musculatura extrínseca e intrínseca OD, por lo que
la paciente presenta una cefalea de causa orgánica.
Una cefalea intensa, cuya intensidad despierta a la
paciente, también debe hacer sospechar un causa
orgánica subyacente a la cefalea. La localización
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Dr. Oscar Jiménez Leighton. 98
anatómica corresponde a parálisis incompleta de III
par, con compromiso parasimpático.
Los trastornos neurológicos de instalación
aguda y espontánea corresponden casi siempre a
patología vascular, un a vez excluidos procesos
infecciosos y afecciones desmielinizantes. No hay
evidencia de infección ya que la paciente se
encuentra afebril, y la afecciones desmielinizantes
como la esclerosis múltiple, como su nombre lo
indica, tienen manifestaciones que traducen múltiple
localización neurológica, lo que no ocurre en este
caso.
La cefalea de intensidad enorme e
instalación abrupta, asociada a parálisis de III par
craneal, es altamente sugerente de un aneurisma
del polígono de Willis. El episodio agudo
corresponde una brusca dilatación del aneurisma y
más probablemente a su ruptura. La ausencia de
signos de irritación meníngea las primeras horas no
tiene significado excluyente para el diagnóstico,
puede instalarse tras seis horas incluso, y su
ausencia persistente es indicio de un sangrado sub
aracnoideo menor.
No se le practicó punción lumbar por la
disponibilidad inmediata de Tomografía Axial
Computada de encéfalo sin contraste, y se
demostró hemorragia subaracnoidea con
hiperdensidad espontánea de cisternas de la base y
silviana derecha. La arteriografía carotídea mostró
un aneurisma de comunicante posterior derecha.
____________________________________
Caso Nº14 Trinidad. H. P. Mujer de 66 años,
Profesora jubilada, viuda, y vive con una hermana
mayor soltera. Sana previa, sufre de episodios de
dolor intenso que refiere a la mejilla bajo el arco
cigomático izquierdo, y que describe como agudo y
punzante, insoportable, “como una cuchillada” ,
prolongado por varios segundos, pero repetido varias
veces durante el día. El dolor es tal que le hace
llorar muchas veces. La primera vez que presentó
este dolor fue 10 meses antes de consultar, y su
frecuencia es diaria las ultimas tres semanas,
durante el día, y precipitado por tocarse suavemente
la cara, por comer, al lavarse los dientes y a veces
incluso al hablar. Dice que ha aprendido a no
tocarse y a evitar que la brisa le de al lado
izquierdo de la cara “los días malos”. Ha comido
con dificultades los últimas semanas y cree haber
 Cap 10
Cefaleas
bajado unos pocos kilos.
Concurrió primeramente a su dentista,
quien le solicitó una radiografía y le obturó un molar,
sin alivio de los dolores recurrentes.
El examen neurológico fue normal.
Se le solicitó Tomografía Axial Computada
de encéfalo sin y con medio de contraste, normal.
Comentario : Aunque no hay evidencias
que la paciente presenta un proceso orgánico, la
intensidad del dolor es muy incapacitante. La
paciente ha descrito en la anamnesis una
descripción clásica de la neuralgia al trigémino, que
en su caso corresponde a la segunda rama del V
par izquierdo. Salvo la neuralgia trigeminal que se
asocia a Esclerosis Múltiple, el examen neurológico
es normal.
El criterio diagnóstico para neuralgia
esencial del trigémino considera que:
1.- Habitualmente el dolor se presenta en breves
paroxismos, de unos pocos segundos, a un minuto
o dos de duración, y referido a la cara.
2.- El dolor es siempre unilateral, en la distribución
del nervio trigeminal, generalmente en el territorio de
la segunda o tercera rama.
3.- La intensidad del dolor es insufrible.
4.- El dolor es descrito como agudo, punzante,
quemante.
5.- El dolor puede ser espontáneo, o precipitado por
por actividades como lavarse la cara, hablar,
masticar, y también por exponer la cara al viento
frío. Algunos pacientes señalan incluso zonas de
gatillo, las que al ser estimuladas precipitan el
paroxismo doloroso.
6.- En algunas circunstancias puede presentarse
enrojecimiento del mismo lado de la cara
acompañado de lagrimeo del ojo, o tic facial del
mismo lado llamado “tic doulourex” o “tic doloroso”.
7.- Habitualmente no hay alteraciones en el examen
neurológico.
8.- Las remisiones espontáneas son frecuentes.
En caso que el dolor no sea característico,
deben considerarse los siguientes diagnósticos
diferenciales:
1.- Dolor psicogénico.
2.- Dolor de causa dental.
3.- Dolor secundario a disfunción de la articulación
temporo mandibular (ATM).
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Dr. Oscar Jiménez Leighton. 99
4.- Dolor secundario a sinusitis.
5.- Neuralgia post herpética.
6.- Dolor secundario a tumores de la mandíbula, del
maxilar o del naso farinx.
7.- Arteritis de la temporal (arteritis por células
gigantes).
Diagnosticada como Neuralgia esencial del
trigémino, se le indicó Carbamazepina.
Se le explicó que en caso de resultado
insatisfactorio, podría realizarsele un procedimiento
neuroquirúrgico que consiste en realizar una micro
compresión del ganglio de Gasser.
---------------------------------------------------------------------
Caso Nº15 Francisco P.M. Paciente de 39 años
contador, referido por cefalea recurrente de varios
años de evolución. Desde la adolescencia presenta
episodios de cefalea acompañada estado nauseoso
y a veces de vómitos, repetida a intervalos
irregulares, tres a cuatro veces en el año. Los
últimos cuatro años sus dolores se han hecho más
frecuentes y han tenido un patrón más regular. Rara
vez presenta cefaleas durante la semana, y estos
ocurren más bien los días sábados, acompañadas
de alteraciones visuales, dice ver borroso los
objetos como nublado, además de tener fotofobia.
El dolor se presenta sin síntom as premonitorios. Le
agrada practicar deporte, asiste a club de tenis los
fines de semana, y varias veces ha debido
abandonar en un juego, por la presencia de cefalea.
El refiere que su cefalea es pulsátil, hemicranea
fronto ocular alterna, más frecuentemente a
derecha, para irradiarse al resto de la cabeza al ser
muy intensa. El dolor se prolonga por espacio de
varias horas, alivia momentáneamente por la
presión frontolateral, por paños fríos, y se acompaña
de estado nauseoso, para resolverse en dos o tres
horas. Cree que si vomita, alivia su dolor antes que
si no lo hace. El último mes ha presentado al
menos tres episodios incapacitantes. A raíz del
último de ellos concurrió a un Servicio de urgencia,
se le practicó una Tomografía axial computada de
encéfalo, con y sin medio de contraste, la que fue
normal.
Su padre es coronario, sometido a
tratamiento tras un infarto al miocardio hace 18
meses, bien recuperado. Su madre ha sido sana,
con la excepción de haber presentado cefaleas
 Cap 10
Cefaleas Dr. Oscar Jiménez Leighton. 100

hemicraneas repetidas hasta los 55 años, aconsejó la administración de un anti inflamatorio al

actualmente sana. comienzo de la cefalea y se le advirtió del riesgo de
tomar ergotamina con frecuencia.
El examen neurológico resultó normal.

Comentario : Ante un paciente con cefalea

cronificada es útil considerar que la cefalea puede
ser originada por una diversidad de causas o BIBLIOGRAFÍA:
mecanismos. (1) Por afecciones extracraneales:
glaucoma, sinusitis, dentarias, articulación temporo CAPLAN Louis R.in J.P.Mohr, M.D. 1989
mandibular, espondilosis cervical, arteritis de la Manual of Clinical Problems in Neurology.Chap 24;
temporal. (2) Por causas intracraneales con o sin 89-92.Little Brown and Company. Second Edition.
hipertensión intracraneal: procesos meníngeos 1989.
inflamatorios crónicos, hematoma subdural crónico,
malformación vascular arterio venosas, CARTER John E.1983. Ophtalmic and Neuro-
meningeomas, gliomas, alteraciones en la Ophtalmic aspects of headache. Neurologic Clinics
circulación de LCR. (3) Psicogénicas. (4) cefaleas Vol 1.Nº2.May 1983 Symposium on HEADACHE.
crónicas benignas: cefaleas vasculares incluida la
migraña y sus variedades, cefalea músculo GRAHAM John R.1983. Migraine: Question,
tensional, cefalea por abuso de medicamentos. Theories, and Answers. Neurologic Clinics Vol
1.Nº2.May 1983 Symposium on HEADACHE.
El examen neurológico normal, aleja
diversas posibilidades diagnosticas, es importante MILLER H,1961. Accident neurosis.
no sólo descartar hipertensión endocraneal por un Br. Med.J., 1:919-925, 992-998,1961.
buen examen de fondo de ojos, sino también
precisando el perfil evolutivo de la cefalea, su ritmo PEARCE J.M.S. Clasical description of migraine.
horario y factores agravantes. En este caso, dada la Chapter 5.page 38. Migraine in General Practice.
larga evolución y la magnitud de los últimos Basic Concepts. Editor Karl Ekbom 1993 Smith-
episodios dolorosos, el paciente se practicó una Gordon and Company Limited.
tomografía, pero no siempre se cuenta con ella. ¡
Una tomografía normal, no faculta obviar el examen RILEY Terrence L., MD. 1983. Muscle-Contraction
neurológico! Headache. Neurologic Clinics Vol 1.Nº2.May 1983
Symposium on HEADACHE.
El paciente presenta una cefalea de
características propias de cefalea vascular, Jaqueca SCHEROKMAN Barbara, Massey Wayne.1983.
común, sin pródromos o aura, por los siguientes Post-Traumatic Headaches. Neurologic Clinics Vol
hechos: a) dolor pulsátil, recurrente, 1.Nº2.May 1983 Symposium on HEADACHE.
frecuentemente unilateral (al menos al comienzo del
dolor); b) asociación frecuente con nauseas y WHICH HEADACHE. Headache Diagnosis
vómitos; c) presencia ocasional de síntomas G U I D E Ed by Glaxo® 1991.
visuales premonitorios; d) historia familiar; e)
examen clínico normal.
Las crisis migrañosas pueden ser
precipitadas por tensión emocional, mas pueden
presentarse también en períodos de descanso
“Jaqueca de fin de semana” , por el consumo de
alcohol, ingesta de chocolate, quesos etc. No es
rara la cefalea precipitada por el esfuerzo, como el
caso de este paciente.
Se le indicó tratamiento instruyéndole a
evitar factores y circunstancias desencadenantes y
mediación profiláctica con propranolol. Se le

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