MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

Dr. E. Cabezas, Dr. J. Castell, Dr. U. Farnot

Tasa de mortalidad materna Número de muertes

MORTALIDAD MATERNA (en un lugar y período maternas
determinado) = ´ 100 000
La mortalidad materna es uno de los indicadores Número total de nacidos
considerados importantes para medir el nivel socio- (vivos y muertos)
económico y el estado de salud de la población en un ³ 1 000 g

país determinado.
Una muerte materna afecta directamente la esta- SITUACIÓN ACTUAL DE LA MUERTE
bilidad familiar y de los miembros de la comunidad que
MATERNA EN EL MUNDO
han tenido relación con ella, y cuando son numerosas
constituyen un problema de salud pública que puede En reciente publicación de UNICEF, de acuerdo
causar consecuencias negativas a la nación y a la po- con trabajos realizados por los investigadores de la
blación en general, sobre todo si se tiene en cuenta que Universidad de Johns Hopkins, en el mundo ocurren
un número de ellas son previsibles. 585 000 muertes maternas cada año y de estas muer-
CONCEPTO tes, 99 % ocurre en países en vías de desarrollo. Las
La OMS define la muerte materna (MM), como la mujeres en los países subdesarrollados corren el riesgo
defunción que ocurre por cualquier causa durante el de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio
embarazo, el parto y hasta cumplidos los 42 días del entre 50 a 100 veces mayor que el que presentan las
puerperio, independientemente de la duración y locali- mujeres del mundo desarrollado. Por lo tanto, no es
zación del embarazo. una exageración decir que el tema de la morbilidad y la
Para su estudio, las muertes maternas se dividen mortalidad maternas, es la tragedia más descuidada de
en directas, indirectas y las que no se clasifican. nuestro tiempo (tablas 24.1 y 24.2).
Muertes maternas directas. Son las que se deben
a una complicación obstétrica del embarazo, parto o
puerperio. Por ejemplo: embarazo ectópico, aborto,
preeclampsia, eclampsia, placenta previa, rotura uterina, Tabla 24.1. Tasas de riesgo de muerte materna por regiones
embolismo pulmonar y sepsis puerperal. durante la vida reproductiva
Muertes maternas indirectas. Son las que se pro-
ducen como resultado de una enfermedad preexistente Regiones Tasa
o que si aparecen durante el embarazo son agravadas
África al Sur del Sahara 1 en 7
por éste, por ejemplo: cardiopatías, sicklemia, hepa- Oriente Medio y África del Norte 1 en 60
topatías y diabetes, entre otras. Asia Suroriental en el Pacífico 1 en 70
Muertes maternas no clasificables. Son aquéllas Américas 1 en 225
debidas a una causa accidental o incidental no relacio- Asia Central* 1 en 330
nada con el embarazo o su atención, por ejemplo: acci- Europa 1 en 1 400
Países en desarrollo 1 en 50
dentes, suicidios, homicidios, etc.
Mundo 1 en 60
Las tasas de mortalidad materna se emplean como
unidad internacional para medir este daño y poder com- *
Excluye Afganistán.
pararlo entre los distintos países: Fuente: El Progreso de las Naciones, 1997:48.

243
Tabla 24.2. Tasas de muerte materna en países industrializados Existen varios indicadores relacionados con la mor-
talidad materna que han tenido una favorable evolu-
País Tasa ´ 100 000 nacidos vivos ción en Cuba y que, en nuestra opinión, mientras en
Canadá 6 una región o un país determinado no logren ser modifi-
Suecia 7 cados no alcanzarán un impacto significativo en la
Italia 12 disminución de la mortalidad materna. Entre estos
Estados Unidos 12 indicadores consideramos como fundamentales los si-
República Checa 15
Japón 18
guientes:
Nueva Zelandia 25
1. Tasa de fecundidad.
Fuente: WHO UNICEF REVICED, 1990. Estimates of maternal 2. Tasa de natalidad.
mortality a new approach, April, 1996.
3. Porcentaje de captación de embarazadas para la
atención prenatal.
En la región de las Américas mueren alrededor de
4. Número de controles prenatales.
30 000 mujeres cada año por causas relacionadas con
5. Porcentaje de parto institucional.
el embarazo, parto y puerperio. La gran mayoría de
estas muertes podrían evitarse mediante intervencio-
nes sencillas y de bajo costo que son ampliamente CÓMO HAN EVOLUCIONADO ESTOS INDICADORES
conocidas. EN NUESTRO PAÍS
Aunque la tasa de mortalidad materna ha dismi- La tasa de fecundidad para todas las edades ha
nuido en algunos sitios en los últimos años, continúa descendido de 56,3 por 1 000 mujeres en edad fértil, en
siendo muy elevada en la mayoría de los países de 1980 a 46,7 en 1996. Esto significa una disminución de
América Latina y el Caribe. Estas tasas son altas no 17,0 % en 17 años. Como dato favorable tenemos que
sólo cuando se las compara con Estados Unidos y la mayor disminución ocurre en el grupo de adolescen-
Canadá, sino aun con otros países de la región como tes con un descenso de 31 %. La fecundidad ha au-
Cuba, Costa Rica o Uruguay (tabla 24.3). mentado en el grupo de 25 años, edad más favorable
para el embarazo y el parto.
Nuestra tasa de natalidad se sitúa entre las más
Tabla 24.3. Tasas de mortalidad materna en países seleccio- bajas del continente: en 1996 fue de 12,7 por 1 000 ha-
nados de América Latina bitantes, lo cual significó una disminución de 54,2 % en
País Tasa ´ 100 000 nacidos vivos
relación con la tasa de 1990, que fue de 27,7 por 1 000 ha
bitantes.
Haití 1 000 Prácticamente 100 % de las embarazadas reciben
Bolivia 650 atención prenatal y más de 95 % son captadas precoz-
Perú 280
mente (antes de las 13 semanas y 6 días). El número
Brasil 220
México 110 de controles prenatales establecidos para la embara-
República Dominicana 110 zada normal es de 8 hasta las 40 semanas y si llegara a
Uruguay 85 las 42 semanas será de 10 controles.
Chile 65 Desde 1988 el 99,8 % de los partos son atendidos
Costa Rica 55
Cuba* 24
en instituciones hospitalarias.
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE MATERNA
Fuente: WHO UNICEF REVICED, 1990. Estimates of maternal
mortality a new approach. April, 1996. De modo general puede considerarse que las prin-
*
Anuario Estadístico. MINSAP, 1996. cipales causas de muerte materna son: la hemorragia,
la sepsis, el aborto y la enfermedad hipertensiva du-
EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD rante el embarazo.
MATERNA EN CUBA La clasificación que se utilice para agrupar las
muertes maternas puede variar el lugar que ocupe una
La mortalidad materna ha tenido una disminución causa u otra en un sitio determinado.
notable en nuestro país en los últimos años, ya que ha A fin de poder establecer comparaciones segui-
descendido gradualmente de una tasa de 70,4 por mos la clasificación internacional de enfermedades:
100 000 nacidos vivos en 1970, a 52,6 en 1980; 31,6 en
1990 y 23,5 en 1996. 1. Sepsis del parto y del puerperio (A 116).

244
 2. Aborto (A 111).
3. Toxemia del embarazo y del puerperio (A 113).
4. Hemorragias del embarazo y del parto (A 112).
5. Otras complicaciones del embarazo, parto y puer-
perio (A 114, A 115, A 117).
En investigación realizada en relación con las muer-
tes maternas directas ocurridas en el país de 1986 a
1995, siguiendo esta clasificación (fig. 24.1), se mues-
tra la distribución de las muertes maternas en los años
estudiados.*
Es muy importante señalar que esta clasificación
incluye dentro del rubro de aborto al aborto de cual-
quier causa, al embarazo ectópico y a la mola hidati-
diforme. Durante los años que comprende el estudio,
ocurrieron en el país 64 muertes maternas debidas a
embarazo ectópico y una por embarazo molar. Por lo
tanto, relacionadas con el aborto propiamente dicho
quedaron 67 casos, lo que desplaza esta causa al ter-
cer lugar en las tasas específicas, en vez del primero
que ocupa de forma relativa.
La hemorragia ha disminuido significativamente
como causa de muerte materna en el país y debemos
señalar que entre los años 1986 a 1995 han fallecido
32 mujeres por esta causa.
CLASIFICACIÓN NACIONAL DE MUERTE
MATERNA
Con el objetivo de obtener mayor información so-
bre las causas de mortalidad materna en el plano na-
cional, desde 1968 se sigue en el país la clasificación
que estableció en ese año la Resolución Ministerial
No. 85, que normó con carácter uniforme el procedi-
miento para la discusión científica de las muertes ma-
ternas, en todas las unidades asistenciales del Sistema
Nacional de Salud (SNS).
Fig. 24.1. Causas de muertes maternas directas. Cla-
sificación internacional (Cuba, 1986-1995).
*
Cabezas E, Mortalidad materna en Cuba. Asunción, 1997.
Este documento fue actualizado en 1987 y, en co-
rrespondencia con las nuevas estrategias de trabajo que
se aplican en el SNS, fue reactualizado por la Resolu-
ción Ministerial No. 8 del 28 de enero de 1997.
Según esta resolución las muertes maternas se cla-
sificarán en uno de los 9 grupos siguientes:
1. Aborto (de cualquier tipo y cualquier complicación).
2. Hemorragia.
3. Preeclampsia-eclampsia.
4. Trauma (incluye rotura uterina).
5. Sepsis.
6. Anestesia (independientemente que se haya admi-
nistrado para cesáreas, aborto, embarazo ectópico
o cualquier otra causa).
7. Cesárea, con independencia de cuál sea el origen.
8. Embarazo ectópico.
9. Otras causas.
El aborto y la cesárea son mandatorios y, siempre
que ocurra una muerte materna durante estos procesos,
se debe clasificar en uno de ellos, independientemente
de la causa que haya determinado la muerte.
La suma aritmética de las causas no tiene obliga-
damente que coincidir con la suma real de las defun-
ciones. En esta resolución se establecen las funciones
de la Comisión Nacional y las Comisiones Provincia-
les, que son las encargadas del análisis y discusión de
todas las muertes maternas. Aplicando la clasificación
nacional, la operación cesárea, con los factores que la
complican, aparece como primera causa de muerte
materna.
En un estudio realizado por la Comisión Nacional
para el análisis y discusión de la mortalidad materna,
entre los años 1985 y 1995, los factores que más fre-
245
cuentemente complicaron la operación cesárea fueron: consecuente, que da prioridad a las embarazadas
la sepsis, la anestesia y la hemorragia. y a los niños.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD
5. Implantación de normas técnicas en la atención
MATERNA ginecoobstétrica y perinatológica (la primera
normación fue en 1963).
De acuerdo con la identificación de múltiples fac-
6. Creación de los hogares maternos (el primero en
tores relacionados con la mortalidad materna, se han
1968).
elaborado propuestas de estrategias y acciones para
7. Creación de una Comisión Nacional y de Comisio-
enfrentar el problema. La variedad incluye factores de
nes Provisionales para la vigilancia epidemiológica
tipo económico, sociales, estado de salud, comportamien-
y análisis de las muertes maternas (1968).
to reproductivo, cobertura y calidad en los servicios que
8. Desarrollo del nivel primario de atención, que a
se ofrecen a la población femenina, disponibilidad de re-
partir de 1984 cambia cualitativa y cuantitativamen-
cursos para la prevención y el tratamiento oportuno de
te de manera significativa con la implantación del
la morbilidad del embarazo, parto y puerperio, opcio-
sistema del médico y la enfermera de la familia.
nes para planificar la familia, actitud frente al embara-
9. Desarrollo de un programa de planificación fami-
zo no deseado, accesibilidad a los servicios de salud, la
liar, para educar a la población sobre los métodos
educación general y en salud a la población, y la igual-
de regulación de la fecundidad.
dad de la mujer, entre otros.
10. Despenalización del aborto, baja ciertas circuns-
Las estrategias han tenido amplia difusión. Sólo
tancias, y realización de la interrupción voluntaria
recordaremos las propuestas en la reunión de Nairobi
del embarazo en instituciones hospitalarias por per-
por considerarlas clave para todo aquél que se enfren-
sonal calificado.
te a la ardua tarea de reducir la mortalidad materna:
11. Reconocimiento del derecho de la mujer a elegir
libremente el número de hijos que desea tener y de
1. La igualdad social de la mujer.
espaciar el nacimiento de acuerdo con sus necesi-
2. Cuidados a la embarazada a través de la atención
dades biológicas, psicológicas y sociales.
primaria.
12. Aumento de los recursos obstétricos en los hospi-
3. Cuidados obstétricos esenciales en el primer nivel
tales, lo que ha permitido que desde 1986 el parto
de referencia para las mujeres con riesgo.
institucional sea prácticamente de 100 %.
4. Planificación familiar.
13. Trabajar con enfoque de riesgo, con prioridad del
riesgo reproductivo en sus diferentes etapas.
En Cuba desde el momento del establecimiento del
14. Superación y actualización continuada de todo el
SNS, en el año 1961, se pusieron en práctica acciones
personal vinculado con la atención de la salud
encaminadas a mejorar la atención de la mujer emba-
reproductiva.
razada y, por lo tanto, a lograr la reducción de la tasa
de muertes maternas, y es de todos conocido que Cuba
Estas y otras estrategias seguidas en años anterio-
junto a Chile, Costa Rica y Uruguay, presentan las
res siguen siendo eficaces, pero mucho nos falta para
tasas de mortalidad materna más bajas de América
lograr el objetivo de reducir la mortalidad materna a
Latina.
cifras mínimas posibles. Por eso es necesario conti-
Los principales aspectos en que se han basado
nuar elaborando nuevas estrategias y generando nue-
nuestras estrategias para lograr la disminución de la
vas ideas, en las que la preparación cientificotécnica
mortalidad materna son:
de las nuevas generaciones debe desempeñar una fun-
ción fundamental.
1. Mejoramiento de las condiciones socio-económi-
cas de la población.
2. Elevación del nivel educacional, no sólo en la edu-
MORTALIDAD PERINATAL
cación general que erradicó el analfabetismo, sino
CONCEPTO
además en la educación sanitaria y sexual que al-
canza a toda la población. El término mortalidad perinatal engloba las defun-
3. Igualdad de derechos de la mujer e implantación ciones que se producen en los períodos fetal y neonatal.
de leyes que le ofrecen protección legal, social y Actualmente, para comparaciones internacionales se
económica durante la maternidad. utiliza el criterio empleado en las estadísticas perinatales
4. Mejora del estado nutricional de la población a par- estandarizadas, las cuales tienen en cuenta solamente
tir de una política de distribución alimentaria más las defunciones fetales tardías y las defunciones

246
neonatales precoces ocurridas en recién nacidos con
peso de 1000 g o más.
Para comprender los términos utilizados por la
OMS, a continuación exponemos las definiciones que
aparecen en la Décima Revisión de la Clasificación
Estadística Internacional de Enfermedades y Proble-
mas Relacionados con la Salud que se utilizarán en los
próximos 10 años.
Nacimiento vivo. Es la expulsión o extracción com-
pleta del feto del cuerpo de su madre, independiente-
mente de la duración del embarazo. Es imprescindible
que después de dicha separación, el recién nacido res-
pire o de cualquier otra señal de vida, como latidos del
corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimien-
tos efectivos de los músculos de contracción volunta-
ria, tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical y
esté o no desprendida la placenta. Cada producto de
un nacimiento que reúna esas condiciones se conside-
ra como un nacido vivo.
Peso al nacer. Es la primera medida del peso del
feto o del recién nacido realizada después del naci-
miento.
1. Peso bajo al nacer: recién nacido con menos de
2 500 g (hasta 2 499 g, inclusive).
2. Peso muy bajo al nacer: recién nacido con me-
nos de 1500 g (hasta 1 499 g, inclusive).
3. Peso extremadamente bajo al nacer: recién na-
cido con menos de 1 000 g (hasta 999 g, inclusive).
Edad gestacional. La duración de la gestación se
mide a partir del primer día del último período menstrual
normal. La edad gestacional se expresa en días o se-
manas completas (por ejemplo, los hechos que hayan
ocurrido entre los 280 y 286 días completos después
del comienzo del último período menstrual normal se
consideran como que han ocurrido a las 40 semanas
de gestación).
1. Pretérmino: recién nacido con menos de 37 se-
manas completas de gestación (menos de 259 días).
2. A término: recién nacido que tiene entre 37 y me-
nos de 42 semanas completas de gestación (259 a
293 días).
3. Postérmino: recién nacido con 42 semanas com-
pletas o más de gestación (294 días o más).
4. Período perinatal: comienza a las 22 semanas
completas de gestación (154 días) y termina 7 días
completos después del parto.
5. Período neonatal: comienza en el nacimiento y
termina 28 días completos después del nacimiento.
Las muertes neonatales (las muertes entre los naci-
dos vivos durante los primeros 28 días completos
de vida) pueden subdividirse en: muertes neona-
tales precoces, que ocurren durante los siete pri-
meros días de vida, y muertes neonatales tardías,
que ocurren después del séptimo día, pero antes
de los 28 días completos de vida.
Para los nacidos vivos, el peso al nacer debe ser
medido preferentemente dentro de la primera hora de
vida, antes de que ocurra cualquier pérdida significati-
va de peso. A pesar de que las tablas estadísticas
contienen los pesos al nacer en grupos de peso con
intervalos de 500 g, los pesos no deben ser registrados
en esos grupos. El peso debe anotarse según la preci-
sión en la cual es medido.
Las definiciones de bajo, muy bajo, y extrema-
damente bajo de peso al nacer no constituyen catego-
rías mutuamente excluyentes. Por debajo de los lími-
tes de las categorías se incluyen las otras y, en conse-
cuencia, se superponen (por ejemplo, bajo incluye muy
bajo y extremadamente bajo, mientras que muy bajo
incluye extremadamente bajo).
Frecuentemente, la edad gestacional es una fuente
de confusión cuando los cálculos se basan en las fe-
chas de la menstruación. Para los propósitos de calcu-
lar la edad gestacional a partir del primer día del último
período de menstruación normal y la fecha del parto,
debe tenerse presente que el primer día es el día cero y
no el día uno; por lo tanto, los días 0-6 corresponden a
la semana cero completa, los días 7-13 a la semana
uno completa y la 40 semana de la gestación es sinó-
nimo de semana 39 completa. Cuando no se dispone
de la fecha de la última menstruación normal, la edad
gestacional debe basarse en la mejor estimación clíni-
ca. Para evitar confusiones, las tabulaciones deben in-
dicar tanto las semanas como los días.
Para estimar la edad de defunción durante el pri-
mer día de vida (día cero) debe registrarse en minutos
u horas completas de vida. Para el segundo, día 1, es
decir, 1 día de edad, para el tercero, día 2 y así sucesi-
vamente hasta los 27 días completos de vida, la edad al
morir debe registrarse en días.
Defunción fetal (feto mortinato). Es la muerte del
producto de la concepción, antes de su expulsión o su
extracción completa del cuerpo de su madre, indepen-
dientemente de la duración del embarazo; la muerte
está indicada por el hecho de que después de la sepa-
ración, el feto no respira ni da ninguna otra señal de
vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón
umbilical o movimientos efectivos de los músculos de
contracción voluntaria.
247
 Las defunciones fetales pueden ser, además, ante- Defunciones fetales + Defunciones neonatales ´ 1 000 nacimientos
tardías (de 1 000 g precoces (de 1 000 g vivos y muertos
parto o intraparto.
o más) o más) de 1 000 g o más
La defunción fetal anteparto ocurre antes que
se inicien las contracciones del parto, habitualmente También se acostumbra a agrupar los nacimientos
varios días antes. En estos casos y de acuerdo con el y defunciones en grupos de peso con intervalos de 500 g,
tiempo transcurrido entre la defunción y la expulsión, lo que permite conocer la mortalidad específica por
pueden verse distintos grados de maceración fetal. cada grupo de peso (tabla 24.4).
La defunción fetal intraparto ocurre durante el
trabajo de parto. Como el tiempo transcurrido entre la Tabla 24.4. Tasa de mortalidad perinatal, según los grupos
muerte y la expulsión es de pocas horas, por lo general de peso con intervalo de 500 g
no se ha iniciado el proceso de maceración.
Con fines puramente organizativos, también se Nacimientos
Defunciones
acostumbra a dividir las defunciones fetales en in- Grupos de peso (g) Muertos Vivos neonatales
trahospitarias y extrahospilarias, en dependen-
cia de su ocurrencia antes o después del ingreso 500 - 999 54 3 1
hospitalario. 1 000 -1 499 27 39 10
1 500 - 1 999 24 92 8
Defunción neonatal. Es la de un niño nacido vivo, 2 000 - 2 499 19 396 3
si ocurre en los primeros 28 días de vida, o sea, en el Subtotal menos de 2 500 124 530 22
período neonatal. Es independiente de la edad ges- 2 500 o más 33 6 464 19
tacional en semanas, del peso al nacer y de si ha vivido
Total 157 6 994 41
minutos, horas o días.
La defunción neonatal puede ser precoz o tardía.
Es precoz cuando la muerte de un niño nacido vivo
El registro de nacimientos se hace siempre a par-
ocurre en la primera semana de vida (de 0 a 6 días).
tir de 500 g de peso del producto de la concepción y es
En cambio, la defunción neonatal tardía acontece en-
obligatorio consignarlo en un libro de Registro de Na-
tre los 7 y 27 días de vida. cimientos. También es obligatorio realizar un Certifi-
En la defunción neonatal precoz influyen diferen- cado de Defunción en caso de muerte fetal o neonatal.
tes factores: prenatales, como prematuridad, crecimiento Si el peso fuera desconocido se utiliza la edad ges-
retardado, dismadurez, anoxia y otros; intraparto, como tacional a partir de las 22 semanas para anotar los na-
traumatismos, anoxia y sepsis, neonatales, como el cimientos.
estado del niño al nacer, la posibilidad de atención in- En el ejemplo mencionado, la mortalidad perinatal
mediata, la reanimación y el entrenamiento del perso- (de 1 000 g o más) ha sido:
nal, entre otros.
La defunción neonatal tardía obedece más bien a
las características del recién nacido: peso, edad ges- Defunciones Defunciones
fetales tardías + neonatales
tacional, presencia de malformaciones o aparición de Mortalidad (103) precoces (40) 143 ´ 1 000
una sepsis adquirida. perinatal = = = 17,7
La mortalidad perinatal constituye un indicador de 8 094 8 094

la atención recibida por las gestantes durante la etapa

prenatal y durante el trabajo de parto. También sirve
para medir la calidad de los servicios prestados en la
atención del recién nacido. Comprende la defunción
fetal y la defunción neonatal.
Tasa de mortalidad perinatal. Actualmente cuan-
do se habla de mortalidad perinatal nos referimos en
términos de una tasa. La tasa de mortalidad perinatal
se expresa por 1 000 nacimientos de 1 000 g de peso o
más al nacer, que se determina por la fórmula si-
guiente:
ETIOLOGÍA
Al estudiar las causas de la mortalidad perinatal,
es preciso tener en cuenta que no sólo deben conside-
rarse las lesiones presentes en el feto o en el recién
nacido, puesto que muchas veces ellas son secunda-
rias a afecciones de la madre, o a complicaciones del
embarazo o el parto.
Para poder luchar contra la mortalidad perinatal es
preciso estudiar cada muerte y después clasificarla, para
hacer agrupaciones que permitan analizar la situación.

248
Estas clasificaciones pueden ser varias, de acuerdo con
el interés de la persona que estudie la mortalidad peri-
natal; las más utilizadas son las anatomopatológicas y
las clinicopatológicas.
En las clasificaciones anatomopatológicas se
analiza el hallazgo necrótico que se considera la causa
principal o directa de la muerte del feto o del recién
nacido. Estas causas pueden ser: malformación, isoin-
munización, anoxia, trauma cerebral, infección, mem-
brana hialina, hemorragia pulmonar y otras.
Las clasificaciones clinicopatológicas (Aber-
deen, Quebec y otros) abarcan no sólo el hallazgo
necrótico, sino también la causa primaria presente en
la madre y que probablemente desencadenó la cadena
de hechos que terminaron en la muerte del feto o del
recién nacido.
Por ejemplo, en la clasificación de Aberdeen mu-
chos recién nacidos muertos por anoxia quedan clasifi-
cados como debidos a toxemia, enfermedad materna,
hemorragia anteparto, causa mecánica u otras. Esto
sucede también con los recién nacidos muertos por
membrana hialina o hemorragia intraventricular, que
en esta clasificación quedan agrupados de acuerdo con
la causa del parto pretérmino.
IMPORTANCIA DEL COMPONENTE NEONATAL
EN LA MORTALIDAD INFANTIL
Se entiende por mortalidad infantil las defunciones
ocurridas durante el primer año de vida. Por lo tanto,
comprende las defunciones neonatales precoces que
ocurren en los 7 primeros días que siguen al nacimien-
to, las defunciones neonatales tardías que sobrevienen
entre los 7 y los 27 días y las defunciones posneonatales
que se producen desde los 28 días hasta los 11 meses
de vida (fig. 24.2).
Fig. 24.2. Mortalidad infantil.
Las defunciones neonatales están ligadas a las con-
diciones del embarazo y a las características del RN
(peso, edad gestacional, malformaciones, etc.). En ellas
influyen la atención recibida por la madre durante la
gestación y el parto, y la atención recibida por el niño
desde su nacimiento.
Las defunciones posneonatales dependen más bien,
del medio ambiente que rodea al niño, como la higiene
y la nutrición (es importante el papel de la lactancia
materna en la protección del niño). También influyen
los cuidados de puericultura, las vacunaciones, las en-
señanzas a la madre y el seguimiento del crecimiento y
desarrollo del niño.
En la mayoría de los países subdesarrollados, la
mortalidad posneonatal es muy elevada y ello se debe,
sobre todo, a las enfermedades diarreicas agudas y a
las enfermedades respiratorias, con una base de des-
nutrición.
A medida que mejoran las condiciones de salud y
disminuye la mortalidad infantil, la mortalidad neonatal
va a ser porcentualmente mayor que la mortalidad pos-
neonatal, puesto que ésta desciende primero.
EVOLUCIÓN DE LA MORTALIDAD INFANTIL
En la mayoría de los países ha habido un descenso
de la mortalidad infantil en los últimos años.
En el caso de Cuba este descenso ha sido extraor-
dinario, como se muestra en la tabla 24.5.
Tabla 24.5. Mortalidad infantil en Cuba. Tasas por 1 000
nacidos vivos
Año Tasa (%)
1970 38,8
1975 27,5
1980 19,3
1985 17,3
1990 10,7
1995 9,4
2000 7,2
2001 6,2
La existencia de un SNS permitió desde 1970 po-
ner en práctica un Programa Nacional para la reduc-
ción de la mortalidad infantil. Desde esa época este
Programa ha sido una de las actividades prioritarias
del Departamento Materno Infantil del Ministerio de
Salud Pública.
En la reducción de la mortalidad infantil, ha sido
notable el descenso de la mortalidad posneonatal, so-
bre todo en lo referente a enfermedades diarreicas y
respiratorias agudas. Como parte del programa, se ha
tomado en cuenta también la reducción de la mortali-
dad perinatal, puesto que el período perinatal tiene una
influencia muy grande sobre las primeras etapas de la
vida.
PROFILAXIS DE LA MORTALIDAD PERINATAL
Pudiéramos decir que en un sentido general la re-
ducción de la mortalidad perinatal se logra erradicando
las causas que la provocan. Pero realmente se trata de
un problema complejo en el que actúan factores
249
genéticos, ambientales y de la conducta, aparte de los
específicos de la atención médica.
Algunas de las medidas aplicadas en Cuba para la
profilaxis de la mortalidad perinatal han sido:
1. Creación de Comités de Mortalidad Perinatal en
cada hospital donde ocurren nacimientos. Estos
comités están constituidos por anatomopatólogos,
obstetras y neonatólogos, y se encargan del estu-
dio y análisis de cada defunción perinatal. El comi-
té estudia no sólo la causa de la defunción, sino
además todas las circunstancias determinantes que
actuaron desfavorablemente en los diferentes ni-
veles de la atención.
2. Durante la atención prenatal:
a) Captación precoz de las embarazadas, es decir,
el inicio de la atención prenatal desde muy tem-
prano en la gestación.
b) Establecimiento de criterios de riesgo, que per-
mitan una atención diferenciada de cada
gestante de acuerdo con su riesgo.
c) Seguimiento de normas de atención prenatal que
son evaluadas periódicamente.
d) Creación de programas especiales para la de-
tección de malformaciones congénitas, reduc-
ción del bajo peso al nacer, atención a las
gestantes con embarazos múltiples, dispen-
zariamiento de las pacientes con enfermedades
crónicas y asesoramiento sobre la maternidad
segura.
e) Establecimiento de consultas especiales en las
maternidades para la atención de gestantes con
complicaciones de la gestación, como enferme-
dad hipertensiva, retardo del crecimiento intrau-
terino, enfermedades asociadas y otras.
f) Ingreso hospitalario oportuno de las gestantes
con riesgo de parto pretérmino, gestorragias y
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enfermedades asociadas al embarazo, rotura
prematura de membranas, etc.
g) Creación en todas las maternidades de salas de
cuidados perinatales, donde se atienden espe-
cialmente a las gestantes con mayor riesgo de
pérdidas fetales, y se analizan parámetros de
bienestar fetal, lo que decide la conveniencia o
no de la inducción del parto.
3. Durante el trabajo de parto:
a) Presencia constante durante las 24 horas del
día de un equipo médico especializado.
b) Vigilancia estricta de todas las parturientas y
evaluación de la progresión del parto (par-
tograma), el estado del feto y cualquier desvia-
ción de la normalidad.
c) Atención adecuada de la inducción del parto y
del uso de oxitocina.
d) Establecimiento de criterios de riesgo intraparto
y atención especial de acuerdo con el riesgo.
e) Medidas estrictas de normas de asepsia y anti-
sepsia.
4. Durante el período expulsivo:
a) Evitar maniobras intempestivas y factores que
influyen en la anoxia intraparto.
b) Realización de instrumentaciones por personal
especialmente adiestrado.
c) Presencia de obstetras capaces de resolver cual-
quier distocia y otra eventualidad.
d) Presencia de neonatólogos adiestrados en la re-
animación de los recién nacidos.
e) Valoración estricta de la indicación de la ope-
ración cesárea y selección del cirujano de
acuerdo con las características del caso.
f) Disponibilidad de salones de operaciones pre-
parados con equipos y anestesiólogos las 24 ho-
ras del día.