Formulario para la Declaración de Retenciones y Autoretenciones

IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS Y SOBRETASA CONTRIBUYENTE

BOMBERIL
DISTRIBUCION GRATUITA, PROHIBIDA SU VENTA No. 31591171055
Gran Contribuyente []
AÑO GRAVABLE
Otros Agentes Retenedores [] MES GRAVABLE [] _________ (Escriba el mes gravable)
2015
Régimen Común [X] BIMESTRE GRAVABLE (Marque 'X') Ene - Feb Mar - Abr May - Jun Jul - Ago Sep - Oct Nov - Dic
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

MARQUE CON UNA Número del Formulario Anterior:

'X' SI ES: DECLARACION [X] PAGO ACTO [] CORRECCION []

A. IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Y/O AUTORETENCION

1- APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL 2- C.C. [] NIT [X] T.I [] CE [] DV

VITALSALUD DEL CARIBE IPS, S.A. 802014538 0

3- DIRECCION 4- TELEFONOS
CL 45 No. 21 - 125 3709120

5- CORREO ELECTRÓNICO 7- CÓDIGO E INGRESO ACT. PREDOMINANTE: [8621] $ 838019000

vitalips@metrotel.net.co CÓDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 1: [6810] $ 19353000

6- ACTIVIDAD ECONOMICA DESARROLLADA EXPORTADOR CÓDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 2: [6499] $ 378000
[]
INDUSTRIAL [] COMERCIAL [] SERVICIOS [X] FINANCIERA []

B. PAGO ACTO OFICIAL

8- TIPO DE ACTO 9- NUMERO DE ACTO 10- FECHA DE ACTO

TODOS LOS RENGLONES DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS CON ALGUN VALOR, EN CASO CONTRARIO ESCRIBA CERO (0). APROXIME LOS VALORES A MULTIPLOS DE MIL MAS CERCANO.
NO ESCRIBA CENTAVOS

C. LIQUIDACION AUTORETENCIONES

11- TOTAL INGRESOS BRUTOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO BASE DE AUTORETENCION 857.750.000

12- Menos: TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO 0

AUTORETENCIONES

13- TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL DISTRITO BASE DE AUTORETENCION (renglón 11 menos renglón 12) 857.750.000

14- Menos: DEVOLUCIONES, REBAJAS Y DESCUENTOS 0

15- Menos: INGRESOS POR ACTIVIDADES NO SUJETAS 836.342.000

16- TOTAL INGRESOS POR OPERACIONES GRAVADAS BASE DE AUTORETENCION (renglón 13 menos renglones 14 y 15) 21.408.000

17- TOTAL AUTORETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADA EN EL PERIODO (Ver Instrucctivo) 199.000

18- Menos: EXENCIONES 0

19- AUTORETENCION DE AVISOS Y TABLEROS (15% renglón 17) 30.000

20- AUTORETENCION SOBRETASA BOMBERIL (3% Renglón 17) 6.000

21- TOTAL AUTORETENCIONES (Renglón 17 menos renglón 18 mas renglón 19 mas renglón 20) 235.000
RETENCIONES

D. LIQUIDACION RETENCIONES

22- TOTAL RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADAS EN EL PERIODO 594.000

23- Menos: RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO QUE LE PRACTICARON DURANTE EL PERIODO 0

24- TOTAL RETENCIONES (Renglón 22 menos renglón 23) 594.000

E. SANCIONES

25- Mas: SANCIONES 0

F. SALDO A CARGO

26- TOTAL SALDO A CARGO (renglón 21 mas renglón 24 mas renglón 25) 829.000

G. PAGO

27- VALOR A PAGAR 0

28- MAS: INTERESES DE MORA 0

29- TOTAL A PAGAR (renglón 27 más renglón 28) 0

H. FIRMAS

FIRMA DEL DECLARANTE: TIMBRE Y SELLO DE LA ENTIDAD RECAUDADORA

fecha de presentación seleccionada por el contribuyente
NOMBRES Y APELLIDOS:
ORLANDO SILVERA TAPIA 20/01/2016
C.C. [X] C.E. []
No. 8711539

CONTADOR [] FIRMA:
REVISOR FISCAL [X]

NOMBRES Y APELLIDOS: LILIANA DEAN GUZMAN

C.C. [X] C.E. []

No. 45764579

TARJETA PROFESIONAL No. 90109-T

FORMULARIO PARA PAGO

REGISTRADO POR INTERNET
(415)7707277260023(8020)031591171055(3900)00000000000000(96)20160120
 Formulario para la Declaración de Retenciones y Autoretenciones
IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS Y SOBRETASA DISTRITO
BOMBERIL
DISTRIBUCION GRATUITA, PROHIBIDA SU VENTA No. 31591171055
Gran Contribuyente []
AÑO GRAVABLE
Otros Agentes Retenedores [] MES GRAVABLE [] _________ (Escriba el mes gravable)
2015
Régimen Común [X] BIMESTRE GRAVABLE (Marque 'X') Ene - Feb Mar - Abr May - Jun Jul - Ago Sep - Oct Nov - Dic
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

MARQUE CON UNA Número del Formulario Anterior:

'X' SI ES: DECLARACION [X] PAGO ACTO [] CORRECCION []

A. IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Y/O AUTORETENCION

1- APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL 2- C.C. [] NIT [X] T.I [] CE [] DV

VITALSALUD DEL CARIBE IPS, S.A. 802014538 0

3- DIRECCION 4- TELEFONOS
CL 45 No. 21 - 125 3709120

5- CORREO ELECTRÓNICO 7- CÓDIGO E INGRESO ACT. PREDOMINANTE: [8621] $ 838019000

vitalips@metrotel.net.co CÓDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 1: [6810] $ 19353000

6- ACTIVIDAD ECONOMICA DESARROLLADA EXPORTADOR CÓDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 2: [6499] $ 378000
[]
INDUSTRIAL [] COMERCIAL [] SERVICIOS [X] FINANCIERA []

B. PAGO ACTO OFICIAL

8- TIPO DE ACTO 9- NUMERO DE ACTO 10- FECHA DE ACTO

TODOS LOS RENGLONES DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS CON ALGUN VALOR, EN CASO CONTRARIO ESCRIBA CERO (0). APROXIME LOS VALORES A MULTIPLOS DE MIL MAS CERCANO.
NO ESCRIBA CENTAVOS

C. LIQUIDACION AUTORETENCIONES

11- TOTAL INGRESOS BRUTOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO BASE DE AUTORETENCION 857.750.000

12- Menos: TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO 0

AUTORETENCIONES

13- TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL DISTRITO BASE DE AUTORETENCION (renglón 11 menos renglón 12) 857.750.000

14- Menos: DEVOLUCIONES, REBAJAS Y DESCUENTOS 0

15- Menos: INGRESOS POR ACTIVIDADES NO SUJETAS 836.342.000

16- TOTAL INGRESOS POR OPERACIONES GRAVADAS BASE DE AUTORETENCION (renglón 13 menos renglones 14 y 15) 21.408.000

17- TOTAL AUTORETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADA EN EL PERIODO (Ver Instrucctivo) 199.000

18- Menos: EXENCIONES 0

19- AUTORETENCION DE AVISOS Y TABLEROS (15% renglón 17) 30.000

20- AUTORETENCION SOBRETASA BOMBERIL (3% Renglón 17) 6.000

21- TOTAL AUTORETENCIONES (Renglón 17 menos renglón 18 mas renglón 19 mas renglón 20) 235.000
RETENCIONES

D. LIQUIDACION RETENCIONES

22- TOTAL RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADAS EN EL PERIODO 594.000

23- Menos: RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO QUE LE PRACTICARON DURANTE EL PERIODO 0

24- TOTAL RETENCIONES (Renglón 22 menos renglón 23) 594.000

E. SANCIONES

25- Mas: SANCIONES 0

F. SALDO A CARGO

26- TOTAL SALDO A CARGO (renglón 21 mas renglón 24 mas renglón 25) 829.000

G. PAGO

27- VALOR A PAGAR 0

28- MAS: INTERESES DE MORA 0

29- TOTAL A PAGAR (renglón 27 más renglón 28) 0

H. FIRMAS

FIRMA DEL DECLARANTE: TIMBRE Y SELLO DE LA ENTIDAD RECAUDADORA

fecha de presentación seleccionada por el contribuyente
NOMBRES Y APELLIDOS:
ORLANDO SILVERA TAPIA 20/01/2016
C.C. [X] C.E. []
No. 8711539

CONTADOR [] FIRMA:
REVISOR FISCAL [X]

NOMBRES Y APELLIDOS: LILIANA DEAN GUZMAN

C.C. [X] C.E. []

No. 45764579

TARJETA PROFESIONAL No. 90109-T

FORMULARIO PARA PAGO

REGISTRADO POR INTERNET
(415)7707277260023(8020)031591171055(3900)00000000000000(96)20160120
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IMPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO, AVISOS Y TABLEROS Y SOBRETASA BANCO
BOMBERIL
DISTRIBUCION GRATUITA, PROHIBIDA SU VENTA No. 31591171055
Gran Contribuyente []
AÑO GRAVABLE
Otros Agentes Retenedores [] MES GRAVABLE [] _________ (Escriba el mes gravable)
2015
Régimen Común [X] BIMESTRE GRAVABLE (Marque 'X') Ene - Feb Mar - Abr May - Jun Jul - Ago Sep - Oct Nov - Dic
[1] [2] [3] [4] [5] [6]

MARQUE CON UNA Número del Formulario Anterior:

'X' SI ES: DECLARACION [X] PAGO ACTO [] CORRECCION []

A. IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Y/O AUTORETENCION

1- APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL 2- C.C. [] NIT [X] T.I [] CE [] DV

VITALSALUD DEL CARIBE IPS, S.A. 802014538 0

3- DIRECCION 4- TELEFONOS
CL 45 No. 21 - 125 3709120

5- CORREO ELECTRÓNICO 7- CÓDIGO E INGRESO ACT. PREDOMINANTE: [8621] $ 838019000

vitalips@metrotel.net.co CÓDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 1: [6810] $ 19353000

6- ACTIVIDAD ECONOMICA DESARROLLADA EXPORTADOR CÓDIGO E INGRESO ACT. SECUNDARIA 2: [6499] $ 378000
[]
INDUSTRIAL [] COMERCIAL [] SERVICIOS [X] FINANCIERA []

B. PAGO ACTO OFICIAL

8- TIPO DE ACTO 9- NUMERO DE ACTO 10- FECHA DE ACTO

TODOS LOS RENGLONES DEBEN ESTAR DILIGENCIADOS CON ALGUN VALOR, EN CASO CONTRARIO ESCRIBA CERO (0). APROXIME LOS VALORES A MULTIPLOS DE MIL MAS CERCANO.
NO ESCRIBA CENTAVOS

C. LIQUIDACION AUTORETENCIONES

11- TOTAL INGRESOS BRUTOS ORDINARIOS Y EXTRAORDINARIOS DEL PERIODO BASE DE AUTORETENCION 857.750.000

12- Menos: TOTAL INGRESOS OBTENIDOS FUERA DEL DISTRITO 0

AUTORETENCIONES

13- TOTAL INGRESOS BRUTOS OBTENIDOS EN EL DISTRITO BASE DE AUTORETENCION (renglón 11 menos renglón 12) 857.750.000

14- Menos: DEVOLUCIONES, REBAJAS Y DESCUENTOS 0

15- Menos: INGRESOS POR ACTIVIDADES NO SUJETAS 836.342.000

16- TOTAL INGRESOS POR OPERACIONES GRAVADAS BASE DE AUTORETENCION (renglón 13 menos renglones 14 y 15) 21.408.000

17- TOTAL AUTORETENCION DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADA EN EL PERIODO (Ver Instrucctivo) 199.000

18- Menos: EXENCIONES 0

19- AUTORETENCION DE AVISOS Y TABLEROS (15% renglón 17) 30.000

20- AUTORETENCION SOBRETASA BOMBERIL (3% Renglón 17) 6.000

21- TOTAL AUTORETENCIONES (Renglón 17 menos renglón 18 mas renglón 19 mas renglón 20) 235.000
RETENCIONES

D. LIQUIDACION RETENCIONES

22- TOTAL RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO PRACTICADAS EN EL PERIODO 594.000

23- Menos: RETENCIONES A TITULO DE INDUSTRIA Y COMERCIO QUE LE PRACTICARON DURANTE EL PERIODO 0

24- TOTAL RETENCIONES (Renglón 22 menos renglón 23) 594.000

E. SANCIONES

25- Mas: SANCIONES 0

F. SALDO A CARGO

26- TOTAL SALDO A CARGO (renglón 21 mas renglón 24 mas renglón 25) 829.000

G. PAGO

27- VALOR A PAGAR 0

28- MAS: INTERESES DE MORA 0

29- TOTAL A PAGAR (renglón 27 más renglón 28) 0

H. FIRMAS

FIRMA DEL DECLARANTE: TIMBRE Y SELLO DE LA ENTIDAD RECAUDADORA

fecha de presentación seleccionada por el contribuyente
NOMBRES Y APELLIDOS:
ORLANDO SILVERA TAPIA 20/01/2016
C.C. [X] C.E. []
No. 8711539

CONTADOR [] FIRMA:
REVISOR FISCAL [X]

NOMBRES Y APELLIDOS: LILIANA DEAN GUZMAN

C.C. [X] C.E. []

No. 45764579

TARJETA PROFESIONAL No. 90109-T

FORMULARIO PARA PAGO

REGISTRADO POR INTERNET
(415)7707277260023(8020)031591171055(3900)00000000000000(96)20160120