FORMATO DE MOVILIZACION / DESMOVILIZACION DE PERSONAL CONTRATISTA 5

COMPAÑIA CONTRATISTA RUC : 20100215293 RAZON SOCIAL: COMERCIO, SERVICIOS E INVERSIONES SA Fecha y hora de generación: 6/06/2016 16:30 pm
TELEFONO: 613-5900 BU: REQUISICIÓN Numero de hojas : ´01

(1) MOVILIZACIÓN DESMOVILIZACIÓN X ORDEN DE SERVICIO / CONTRATO

PROYECTO : Desmovilizacion de Personal

GERENCIA : Campamento Nuevo

USUARIO SOLICITANTE :

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
DOCUMENTO DE N° POLIZA SCTR SEG.AT FOTOCHECK PERSONAL GASTOS ORIGEN DE DESTINO DE PERSONAL VEHICULO CUPO EN CONFIRMACION DE CUPO CONFIRMACIÓN DE FECHA DE INGRESO / RETIRO OBSERVACIONES /
N° APELLIDOS, NOMBRES IDENTIDAD MEDICA VIAJE VIAJE LOCAL (PLACA) BUS EN BUS CAMPAMENTOS HABITACION HABITACION COMENTARIOS
EMPRESA SALUD PENSIONES P/T V S W PROVEED. ANTAMINA
POLICLINICO
1 ROSALES DEL CARPIO, Eduardo 10043847 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
2 CHUQUICAJAS MORI, Jose Alejandro 70014931 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
3 PAREDES DIAZ, Flor Margarita 46634000 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
4 SIFUENTES CABALLERO, William Ivan 42515392 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
5 CASTILLO SUDARIO, Rolando Hernan 32135396 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
6 LUJAN HOYLE, Dany German 43585732 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
7 VELIZ CAHUAS, Julio Fernando 43583490 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
8 CALCINA HUAMANTUMA, Rosendo Adrian 29511405 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
9 LAPA ORTIZ, Michael Cristian 41836889 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
10 FIGUEROA FIGUEROA, Freddy Nelson 44214752 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
11 VALLE ANAYA, Yoner Raul 43099683 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
12 HUETE MELGAREJO, Betto 44828215 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
13 FLORES ESPINOZA, Frain 46961241 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
14 VILLANUEVA PORRAS, Tito Drago 03686441 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
15 ORDUÑA ESPINOZA, Ricardo 22735444 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
16 HIDALGO PACHUCO, Pedro Erasmo 21130670 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
17 ZAPATA VILCA, Juan Jose 20016997 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
18 FRANCO BAUTISTA, Felix Cesar 07353879 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
19 CRUZ RODRIGUEZ, Wilder Octavio 31682770 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
20 JARA RAMIREZ, Jubal Jersson 45946537 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
21 PALACIOS ESPINOZA, Keni Pawel 43925323 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
22 GARCIA RODRIGUEZ, Hernan Duarte 46179645 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
23 SOLANO CHANCHA, Wilber 42258483 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
24 HIDALGO ALAY, Pedro Luis 73491215 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
25 MASIAS SANTOS, Wilfredo 80288304 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
26 CASTAÑEDA SALAZAR, Carlos Miguel 32992235 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
27 CAMONES ARNAO, Pedro Macedonio 40621119 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
28 CHAVEZ PALACIOS, Julio Cesar 29581764 CSI Poliza Integral Poliza Integral si P X X Mina Lima 6/05/2016
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I. ADMINISTRADOR / REPRESENTANTE EMPRESA CONTRATISTA: Carlos Tipian Moleros (Residente de Obra - Antamina) II. SUPERVISOR OPERATIVO DEL CONTRATO

FIRMA: FIRMA:

NOMBRE:

III. REPRESENTANTE LOGÍSTICA IV. REPRESENTANTE RELACIONES COMUNITARIAS (PROGRAMA EMPLEO LOCAL)
(SOLO EN CASO DE MOVILIZACION/DESMOVILIZACION DE PERSONAL DE LAS COMUNIDADES VECINAS)
FIRMA: FIRMA:

NOMBRE: NOMBRE:

V. ADMINISTRADOR DE CAMPAMENTO

FIRMA:

NOMBRE:

CONSIDERACIONES A TENER PRESENTE:

Las personas que visitarán Antamina de acuerdo al formato, deberán cumplir con lo siguiente:
- Portar Pasaporte Médico vigente (para personas que realizarán trabajo físico) o Certificado Médico (para personas que solamente visitarán la mina máximo 02 días)
- Portar documentos vigentes de los Seguros: Póliza de Salud (Seguro Medico Policlínico Yanacancha) y Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (Pólizas de salud y pensiones)
- Charla de Inducción de Hombre Nuevo vigente (en caso de venir a realizar trabajos)
- Curso de Bloqueo y Señalización (en caso la naturaleza del trabajo a realizar lo requiera)

INSTRUCCIONES DE USO DEL FORMATO DE MOVILIZACIÓN / DESMOVILIZACIÓN DE PERSONAL CONTRATISTA

(1) Movilización: Marcar con una "X" cuando es personal contratista que sube por primera vez.
Desmovilización: Marcar con una "X" cuando es personal contratista que baja por liquidación y sin intención de que vuelva a subir. Este personal devolverá el fotocheck a la salida del campamento.
Además colocar el No. de la requisición, Orden de Servicio o Contrato, y el Centro de Costos (BU) del servicio.
(2) Apellidos, Nombres: Relación de todo el personal que -según lo marcado arriba- este movilizándose o desmovilizándose.
(3) Documento de Identidad: DNI, Carnet de Extranjería, Pasaporte.
(4) No. Póliza SCTR - Empresa: Se debe indicar el nombre de la empresa aseguradora con la que se ha contratado el SCTR.
(5) No. Póliza SCTR - Salud: Se debe indicar el numero de la póliza de salud del SCTR contratado.
(6) No. Póliza SCTR - Pensiones: Se debe indicar el numero de la póliza de pensiones del SCTR contratado.
(7) Seguro de Atención Médica Policlínico Yanacancha: Escribir la palabra "SI" en caso la persona cuente con este seguro, caso contrario, escribir la palabra "NO".
(8) " P " Fotocheck Permanente: Marcar con una "X" cuando el personal esta destacado a un servicio determinado.
(9) " V " Fotocheck Visitante: Marcar con una "X" cuando el personal viene por visita (menos de 7 días).
(10) " S " Personal Staff: Marcar con una "X" cuando es personal profesional y/o con cargos de supervisores, administradores y jefaturas.
(11) " W " Personal Worker: Marcar con una "X" cuando es personal técnico y/o con cargos de obreros, auxiliares, peones, asistentes, etc.
(12) Gastos - Proveedor: Marcar con una "X" cuando los gastos de alojamiento, alimentación y lavandería son asumidos por el proveedor o contratista.
(13) Gastos - Antamina: Marcar con una "X" cuando los gastos de alojamiento, alimentación y lavandería son asumidos por Antamina a favor del proveedor o contratista.
(14) Origen de viaje: Lugar de partida del personal contratista. Por ejemplo, en subidas: Lima, Barranca, Huaraz. En bajadas: Huarmey, Mina.
(15) Destino de viaje: Lugar de llegada del personal contratista. Por ejemplo, en subidas: Huarmey, Huaraz, Mina. En bajadas: Huaraz, Barranca, Lima.
(16) Personal Local: Escribir la palabra "SI" si el personal a movilizar o desmovilizar es de la comunidades vecinas a Antamina. Caso contrario, escribir la palabra "NO".
(17) Vehículo: Se deberá colocar la placa de la unidad cuando la movilización o desmovilización sea a través de un medio de transporte del proveedor o contratista.
(18) Cupo en Bus: Se deberá marcar con una " X " cuando la movilización o desmovilización sea a través de los buses de Antamina.
(19) Confirmación de cupo en bus Campamentos: A ser llenado sólo por la Superintendencia de Campamentos. En este campo se confirmará si es posible atender el pedido de cupo en los buses de Antamina solicitado por el contratista.
(20) Habitación: Se colocará la cantidad de noches que el personal contratista solicita quedarse en el campamento.
(21) Confirmación de habitación Campamentos: A ser llenado sólo por la Superintendencia de Campamentos. En este campo se confirmará si es posible atender el pedido de habitación solicitado por el contratista.
(22) Fecha de ingreso / retiro: Se deberá colocar la fecha en la que el personal está ingresando o retirándose del campamento.
(23) Observaciones / Comentarios: Cualquier explicación pertinente y concisa que pueda servir para aclarar la información ingresada.

FIRMAS:
Todas las firmas son obligatorias y en el orden indicado en el formato, salvo la del representante de Relaciones Comunitarias.
Este firmará el formato de movilización siempre y cuando se esté movilizando o desmovilizando a un personal de las comunidades vecinas.

COPIAS:
Se requieren 3 copias debidamente firmadas del presente formato, para el solicitante, Área de Campamentos y Terminal de Ingreso.