HISTORIA CLINICA PSIQUIÁTRICA

ANAMNESIS

Fecha y hora: 08/09/15 – 9:00 a.m. Tipo de Anamnesis: directa, confiable

FILIACION:

- Nombres y Apellidos: Roger Paredes Ferrer

- Edad: 58 años

- Sexo: Masculino

- Raza: Mestiza

- Estado Civil: Conviviente

- Religión: Pentecostal la Cosecha

- Grado de Instrucción: Secundaria completa

- Ocupación: Zapatero

- Fecha y Lugar de nacimiento: 15/08/1957- Florencia de Mora

- Procedencia: Trujillo

- Domicilio: Florencia de Mora

INFORMANTES:
 Paciente

MOLESTIA PRINCIPAL:

 Ideas intrusas, absurdas y repetitivas.

 Pensamiento Sonoro
 Ansiedad
ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 18 años Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente varón de 58 años refiere que cuando tenía 18 años de edad mientras preparaba
pintura negra se encontraba con un galón de gasolina entre sus manos el cual explosiono
causándole quemaduras en la cara, brazos, cuello y hemitórax izquierdo, por lo cual
estuvo un mes internado en el hospital Belén de Trujillo; refiere que paso un aproximado
de dos meses para que se pueda volver acercar al fuego ya sea a la cocina o para
preparar sus pinturas en su trabajo; luego de ese tiempo empezó con su vida normal ya
no tenía miedo al fuego; pero que a la edad de 40 años vuelve a sentir miedo al fuego no
podía encender la cocina, además de ideas repetitivas “no prendas la cocina te vas a
quemar”, “aléjate te vas a quemar”; a esto se suma ideas absurdas de que “si tocaba a
algo ya estaba contaminado o sucio” y que se tenía que lavar las manos sino lo hacía
estas ideas eran insistentes y le causaban ansiedad porque se lavaba las manos un
aproximado de 30 veces diarias pero si no se encontraba en su casa le limpiaba con
papel higiénico o con su saliva; además no podía sentarse en las en las sillas porque
creía que estaba sucia y tenía que limpiarla antes de hacerlo, cuando subía al micro y se
sentaba a lado de un hombre pensaba ideas absurdas y repetitivas que es un “Maricòn”,
si era mujer que era “Prostituta” y que tenían SIDA o cáncer y le iban a contagiar; se suma
que se tenía que cambiar de ropa constantemente y se demoraba en lavar un pantalón o
una camisa una hora, pedía a sus familiares que se laven las manos o se bañen antes de
tocarlo. En el trabajo podía recibir el dinero ya que a veces no podía ir a lavarse las
manos y eso causaba angustia hasta que encontraba el momento de poder lavarse las
manos.
Hace 17 años refiere que pensó que lo que tenía era brujería por lo que visitó a cinco
brujos en el transcurso de un año y no obtuvo mejoría alguna, todo lo contrario se sentía
más angustiado porque le pasaban la misma calavera que otros sentía que todo lo malo
de las personas le iba a pasar a él; al no lograr ningún efecto con los brujos, decide visitar
al médico neurólogo quien no le dio un diagnóstico pero le dio pastillas con las cuales no
obtuvo mejoría, a la semana regresó al médico y le refirió que no se sentía mejor por lo
que éste le aumenta la dosis sin resultados favorables, pasado un mes decide dejar el
tratamiento.
Hace 16 años paciente refiere que empeoró, las ideas eran más insistentes y repetitivas
que ahora tenía que lavarse las manos con detergente, no podía subir las escaleras
porque pensaba que se iba a caer que se podía fracturar, no podía manejar su mente y
bloquear sus pensamientos, tenía que hablar groserías para competir con las ideas
absurdas y repetitivas.

Pasaron los años refiere que su enfermedad iba progresando que ya no podía salir de su
casa, se volvió agresivo, su esposa trataba de ayudarlo pero él no quería, su hija le tenía
miedo ya no quería acercarse a él, empieza a tener pensamientos negativos quería morir
que seguir así; un día que decide salir de su casa encuentra a un amigo cercano al cual
no pudo darle la mano y le explicó el motivo, éste le recomendó ir con un psicólogo el cual
lo derivo al psiquiatra quien le diagnostica Trastorno Obsesivo Compulsivo y le da
tratamiento farmacológico anafranil de 10 mg (3 diarias) luego le subieron la dosis a
25 mg de anafranil más alprazolam, refiere que tomaba 11- 12 pastillas diarias. A los 12
días encontró mejoría ya que el pensamiento venía y se iba, ya no era constante como
antes. Al mes mejoro un 50% aproximadamente, empezó a realizar sus actividades con
normalidad. Refiere que ya no siguió con el tratamiento porque no tenía dinero y empezó
a sentirse mal como antes por lo que visita al psiquiatra nuevamente y empieza de nuevo
con el tratamiento ya asegurado comenzó a visitar al Dr. Cabos con quien empieza a
asistir a psicoterapia sintiendo una mejoría notable en las primeras sesiones.

A la entrevista paciente refiere una mejoría del 90%, su vida regresa a la normalidad sus
relaciones interpersonales con su familia mejora, se siente contento con su trabajo; a
veces viene las ideas obsesivas pero ya puede controlarlas y no interfieren con su vida,
actualmente toma una sola pastilla de anafranil de 25 mg.

Funciones orgánicas generales

- Apetito: disminuido.
- Sed: conservada.
- Sueño: conservado
- Defecación: conservada
- Diuresis: conservada.
- Peso: conservado.
REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

 General: Niega pérdida de peso, fiebre, diaforesis. Niega aumento de la sed, no

variaciones del apetito.
 Piel y Anexos: Niega erupciones, prurito, equimosis, petequias, seborrea, sequedad de
la piel. Niega caída, sequedad, fragilidad de la piel. Niega fragilidad, deformación de
uñas.
 Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios, supuración.
 Celular subcutáneo: niega edema.
 Cabeza: Niega cefalea, Niega traumatismos.
 Ojos: Niega disminución de la visión y ver imágenes borrosas, cerca y a distancia.
Actualmente no uso de lentes. Niega diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento,
inflamación, lagrimeo.
 Oídos: Niega disminución de la audición, zumbidos, dolor, secreciones.
 Nariz: Niega disminución del olfato, secreción, obstrucción, prurito.
 Boca: niega dolor, infección, úlceras, uso de prótesis.
 Faringe-laringe: niega dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo, amígdalas.
 Cuello: niega dolor, rigidez, bocio, tumoraciones.
 Respiratorio: niega tos, dolor, hemoptisis, disnea, cianosis.
 Cardiovascular: niega angina, ortopnea, disnea nocturna paroxística, palpitaciones,
soplos, infarto, hipertensión, flebitis, úlceras, trastornos de venas y arterias.
 Gastrointestinal: Niega ardor de estómago. Niega disfagia, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, ictericia, hernias,
hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos.
 Urinario: Niega nicturia., dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, cálculos,
infección.
 Músculo-esquelético: Niega dolor, hiperestesia, calambres, debilidad, traumatismos,
luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de espalda.
 Sistema Nervioso: Niega síncope, convulsiones, mareo, parálisis, refiere temblor en
manos.
 Emocional: refiere sentirse bien y con ánimos de realizar sus actividades diarias.
 I. HISTORIA PERSONAL

Desarrollo inicial

El paciente nació en la ciudad de Trujillo, cuando su madre y padre tenían

aproximadamente 30 y 32 años respectivamente. El embarazo de la madre duró 9 meses;
las condiciones de dicho embarazo fueron buenas, sus padres le contaron que se sentían
contentos por su llegada. El parto fue natural, sin complicaciones antes, durante y
después. La alimentación fue materna y el destete fue a los 2 años de edad. Era
considerado un niño fuerte por padres, quienes ante la enfermedad se mostraban siempre
interesados y preocupados como todos los padres.

No recuerda la edad de aparición de sus primeros dientes, al año de edad empezaron sus
primeros pasos., sus primeras palabras aproximadamente a los 2 años. Refiere siempre la
presencia de su madre en casa, mientras que su padre era el que se ausentaba por
temporadas por su trabajo. El papel del padre en su crianza fue básico y solía castigar a
sus hijos ante indisciplina.

Escolar:

 Ingresó a la escuela a los 6 años y concluyó a los 17 años, alcanzó el 5to año de
secundaria.

 Actitud hacia la escuela, maestros, disciplina y compañeros de clase: Tuvo una

buena actitud hacia sus compañeros y tenía miedo a su maestra de primaria ya
que le castigaba con frecuencia. En secundaria se relajó ya no entraba al clases y
se iba con sus amigos a otros lugares, por esto repitió el 3ª año de secundaria.

 Grado de participación en los juegos: Muy activa, era quién proponía y también le
proponían a que participen.

 Se distrae con facilidad en clase: Si

Ocupación:

 Su primer trabajo lo obtuvo a los 13 años como ayudante de construcción con su

padre, cuando se encontraba en vacaciones; termino el colegio y ya no le gusto
estudiar por lo cual se dedica al oficio de zapatero.

 Actitud frente a los otros empleados u obreros: Buena actitud, se llevaba bien con
sus colegas y trabajaba mejor en compañía.

Historia psicosexual

Paciente refiere que nunca se le trató como si fuese del sexo opuesto. Su educación
sexual no la obtuvo del colegio ni en casa puesto que eran temas tabú, fue
descubriéndolo solo. Refiere que su primera experiencia sexual fue desagradable ya que
se realizó en un prostíbulo. Su experiencia matrimonial es buena y se vio afectada por su
enfermedad. Refiere que cuando planeaba tener relaciones sexuales con su conviviente
dejaba de tomar su medicación dos días previos.

Historia de la recreación y de la vida social

Siente siempre predisposición hacia el sexo femenino. Tiene muy buena disposición para
hacer nuevos amigos y se vio afectado cuando inició su trastorno, actualmente lo maneja
mejor. No hace intentos por dominar las circunstancias frente a otras personas. Refiere
su hobbie es ver televisión y salir a conversar con sus amigos.

Hábitos

Su tiempo está distribuido en su trabajo (zapatería) y en su casa. Refiere que a partir de

los 18 años aproximadamente bebe alcohol, solía hacerlo los fines de semana dos veces
al mes junto a sus amigos. Actualmente puede tomar solo dos vasos de alcohol. Niega
haber consumido drogas. Refiere que no consume medicamentos sin previa consulta con
su médico.

Refiere dormir bien, suele acostarse 9:00pm y despertar 7:00am.

Religión

Es de religión Pentecostal la Cosecha. No suele ser concurrente. No refiere indiferencias

hacia temas religiosos.

Movilidad e instalación

Paciente vivió en Trujillo hasta los 4 años de edad. Después cambio de residencia junto a
sus padres a Florencia de Mora dónde vive actualmente. No refiere dificultad de
adaptación.

Delincuencia, record policial

Paciente niega antecedentes delictivos, niega haber formado parte de pandillas o haber
estado en un reformatorio.

Refiere que se fugaba de la escuela, saltando las paredes en 3ero de secundaria para ir
con amigos a la playa o a jugar futbol ya que les parecía aburridas las clases, repitiendo el
año como consecuencia.

II. ENFERMEDADES

Refiere haber sido operado por hernia inguinal izquierda y umbilical hace 8 años.
Refiere tener principios de cirrosis.

Paciente niega infecciones venéreas, pérdida de conciencia y traumatismo craneal.

III. PERSONALIDAD
 Características con relación a etapas de desarrollo:

Infancia: dice recordar una infancia tranquila, jugaba y tenía buena relación de
afecto por parte de sus padres.

Niñez: le gustaba tener muchos amigos con quienes jugaba y se sentía muy bien,
tenía buena relación con sus padres y hermanos.

Pubertad: rodeado de amigos, muy sociable.

Adolescencia: refiere ser muy amiguero y que no era rebelde, se llevaba bien con
sus padres, hermanos y amigos.
  Actitudes interpersonales

Refiere haber tenido buenas relaciones interpersonales con los padres más, con su padre
que con la madre, refiere que la madre era muy sobreprotectora con él, pero el padre era
muy cariñoso y le corregía cuando era necesario hacerlo. Son 3 hermanos con quienes se
llevaba muy bien sin problemas de ninguna índole. En el colegio tuvo muchos amigos y le
gustaba mucho andar con ellos charlar y jugar fulbito.

En la actualidad dice ser tímido, no socializa mucho pero le gusta trabajar en compañía.

 Imagen del propio yo

Dice ser una persona muy respetuosa que no busca estar con problemas, asegura ser
muy pacífico y que le gusta hacer dedicarse a su trabajo y familia.

 Estado de ánimo predominante:

Refiere estar alegre y que en ocasiones se siente abatido por su enfermedad que muchas
veces lo pone de mal humor haciendo que se muestre irritado frente a su conviviente e
hija.

 Ambiciones e ideales:

Refiere que desea continuar en su trabajo y espera que su enfermedad desaparezca

completamente ya que es una situación difícil pasar por eso.

 Actitud y rasgos en la edad adulta (cambios en comparación a etapas anteriores)

Refiere que vivió cada etapa con normalidad y tranquilidad, tuvo muchas experiencias
buenas y malas que hicieron madurar y aprender. Sabe la edad que tiene y no tiene
comportamientos inmaduros.
 IV. LA HISTORIA FAMILIAR
a) Parientes paternos:

Paciente refiere no recordar nombre de abuelos paternos ya que solo se los mencionaron
de pequeño puesto que ya habían fallecido.

b) Parientes maternos: Paciente refiere nombres incompletos

Verónica Loyola y Aurelio Ferre

Refiere muy buena relación con ellos, ya que lo visitaban constantemente.

c) Padres:

Gilberto Paredes Rodriguez y Hermilda Ferre Loyola, naturales de Huamachuco.

Padre fallece por cáncer (tumor en cuello) y madre en accidente de tránsito.

No refiere fechas de nacimiento de padres. Padre se desempeñaba en la construcción y

madre como ama de casa.

d) Entorno familiar:

Paciente refiere un entorno familiar bueno, excepto algunos fines de semana que su
padre llegaba ebrio y discutía con su madre.

e) Hermanos:

Paciente refiere ser 6 hijos en total. En orden decreciente: Victoria (fallecida por cáncer
en mama derecha), Hermelinda, Gilberto, Roger (paciente), César y Carmen Paredes
Ferre.

Refiere haber tenido una buena convivencia, buena relación interpersonal con cada uno
de ellos. No hubo diferencias, ni sentía que sus padres las hiciesen.
EXAMEN MENTAL

1) PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD

Aspecto: Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica. De raza

mestiza, en aparente buen estado general y estado nutricional, buen estado de
higiene y vestimenta adecuada, a la entrevista se mostró amable, colaborador, atento,
facies simétricas y constitución corporal normosómica.

Actitud general: Al momento de la entrevista y examen físico se mostró muy amable

y bastante colaborador. La mayoría de sus respuestas fueron claras y detalladas, no
fue necesario ser específicos y explicarle las preguntas.

Observaciones específicas: La entrevista, el examen mental y físico se realizó en el

centro de psicoterapia.

2) CONCIENCIA

 Estado de vigilia: Despierto

 Estado de lucidez: Presente.
Identificación de órdenes: Al pedirle que tomara un papel con su mano derecha
y lo doblara en 2 partes para luego colocarlo sobre la mesa, la respuesta fue
efectiva.

Identificación de estímulos externos: Presente, pues al dejar caer varias

monedas al suelo identificó el sonido y el objeto del que provenía con
características detalladas.

Diálogo: paciente contesta adecuadamente a todas las preguntas de la entrevista

formuladas en un tono normal.

Observación: De acuerdo a la Escala de Glasgow: 15/15 la paciente está en un estado

de vigilia, despierto, lúcido, no presenta trastorno en el nivel de conciencia.
3) ORIENTACIÓN

- Orientación alopsíquica

Orientación en tiempo: Acertó a todas las preguntas realizadas sobre el día de la

semana, la fecha y el año en el que estamos.

Respondió martes 8 de setiembre del 2015, día en el que se le realizó la

entrevista.

Orientación en lugar: Se realizó preguntas a la paciente sobre el lugar, ciudad,

departamento y país en el que se encontraba y respondió correctamente.

Respondió en el consultorio del Doctor Cabos, Trujillo, La Libertad y Perú,

lugar en el que se le realizó la entrevista

Orientación en espacio corporal: se le preguntó sobre la ubicación de ciertas

partes de su cuerpo y respondió correctamente.

- Orientación autopsíquica

Orientación en Persona: la paciente respondió correctamente cuando se le

preguntó al inicio de la historia clínica por su nombre, edad, estado civil, número
de DNI y religión que practica.

Conclusión: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.

4) ATENCIÓN

Entrevista: Paciente muy concentrado y atento durante toda la entrevista, mantiene del
todo el hilo de la conversación por lo que no fue necesario repetirle las preguntas.

Pruebas:

 Prueba de los días de la semana: El paciente nombró los días de la semana

correctamente tanto en orden como a la inversa.
 Prueba de Sustracción: Al pedirle a la paciente que cuente hacia atrás desde
20 restando 3, respondió correctamente.
  Prueba de deletreo: La palabra dada a la paciente fue PAITA , y la deletreó
correctamente cinco letras en orden y a la inversa

CONCLUSION: hiperprosexia

5) JUICIO

Se exploró realizándole las siguientes preguntas:

 ¿Qué hará si las cosas no salen como usted las ha planeado?

 ¿Cómo enfrentaría un problema financiero, familiar, académico, judicial o
social?
 ¿Se ha planteado metas a corto, mediano o largo plazo?
Paciente sin alteraciones en el juicio ya que respondió adecuadamente cada una de las
preguntas, demostrando su capacidad para solucionar situaciones problemáticas, para
orientar su conducta de forma apropiada y para establecer metas concretas.

6) MEMORIA.

Memoria de evocación:

 Paciente recuerda cuando inicio y finalizo sus estudios primarios y

secundarios; recuerda los diferentes lugares donde trabajo y el tiempo que
trabajo en cada lugar como zapatero.

Memoria de fijación:

 Se le pidió a la paciente que trate de retener el nombre de tres objetos al

inicio de la entrevista (carro, teléfono, lápiz); logro recordar los 3 objetos a
los 3 minutos que le volvimos a preguntar.
  Se le aplico el test de dígitos: se le pidió que debe escuchar
atentamente una serie de números para poder repetirlos en el mismo orden
que le he dicho

Series:
3–8–6
3–4–1–7
8–4–3–2–9
3–8–9–1–7–4
5–1–7–4–3–2–8
1–6–4–5–9–7–8–3

RESULTADO: logro retener solo 6 dígitos lo cual se considera como marginal.

7) PENSAMIENTO:

 Refiere pensamientos intrusos e inapropiados. “él es maricón ya te toco ya

te contagio de sida”
 Pensamiento sonoro.

8) INTELIGENCIA:

 TEST DE SIMILITUDES:
Se le pidió a la paciente que nos diga en que se parecen:

 Una naranja a un plátano

 Madera y alcohol
 Un saco a un vestido
 Ojo y oído
 Perro y león
 Huevo y semilla
 Locomotora y bicicleta
 poema y estatua
  Diario y radio
 elogio y castigo
 Aire y agua
 Mosca y árbol

RESULTADO: La capacidad de la paciente para hallar o percibir los

elementos comunes o universales entre 2 términos está conservada ya que
sus respuestas fueron funcionales.

 TEST DE INTERPRETACION DE PROVERBIOS:

 Camarón que se duerme se lo lleva la corriente

“tienes que ser una persona activa y hacer las cosas con tiempo para estar
preparado cundo la oportunidad se presenta”
 A buen árbol se arrima, buena sombra le cobija
“cuando confías en alguien que vale la pena, te saldrán las coas bien
 Más vale pájaro en mano que cien volando
“asegurarse antes de arriesgarse, irse por lo real”

RESULTADO: apreciamos que los procesos de compresión, análisis,

crítica y abstracción están conservados.

 TEST DE KENT:
 Edad mental: 13 años
 Edad cronológica: 58 años
 Coeficiente intelectual: 13/14 x 100 = 92
 Conclusión: Nivel de inteligencia: normal

9) AFECTIVIDAD:
 Paciente refiere que esos pensamientos, recurrentes, persistentes,
inadecuados, le causan ansiedad.
 10) PERCEPCION:
Sin alteraciones. Niega cualquier tipo de alucinaciones.

11) LENGUAJE:
 Forma oral: sin dificultad para la expresión de ideas de forma oral
 Forma escrita: capacidad de expresión mediante la escritura.
 Cuando se le enseño al paciente un lapicero y se le pregunto si es que este era un
lapicero este nos afirmó que si, luego se le mostró un reloj, y cuando se le
pregunto si este era un reloj, el paciente dijo que sí.

12) VOLUNTAD

 Paciente refiere conductas y actos repetitivos de lavado de manos (30 veces

diarias), lavado de su ropa (pasa más de 1 hora lavando un mismo pantalón o
camisa.

CONCLUSIÓN: compulsión

13) CONCIENCIA DEL YO:

Se le pregunto a la paciente si tiene Insight:

La paciente es consciente que está enfermo; manifiesta que sabe que necesita
tratamiento y ayuda profesional.

¿Sensación de flotar en el aire?:

Respondió que no que jamás le ha pasado.
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

EJE I: Diagnóstico Clínico (Síndromes Mentales)

 Trastorno Obsesivo Compulsivo

EJE II: Trastorno de Personalidad y/0 desarrollo y retraso mental

 Ninguno

EJE III: Condiciones Médicas No Psiquiátricas:

 Cirrosis

EJE IV: Factores estresantes previos

 Inestabilidad Laboral

EJE V: Nivel de Funcionamiento:

 80 %