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  • Consentimiento IOMA de Entrevista No Presencial

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    Consentimiento IOMA de entrevista no presencial

    Psicoterapia Individual

    Prestación: psicología

    Modalidad de Atención: virtual, vídeo llamada

    Nombre y Apellido del paciente:

    Obra Social: IOMA

    Número Afiliado:

    Numero de telefónico:

    Nombre y Apellido del prestador: IVANA CORDOBA

    N° de Matricula: 73660

    Fechas de Atención y códigos de prestación: martes

    Copago por consulta: $80/ $105 / $125 (marcar el que corresponda)

    Firma:

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