UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 11/06/20

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Contreras Espino Rodrigo Martin
Espinoza Rubio Joe Arnold
Guzmán Mego Mónica Cecilia
Medina Casanova Víctor
Moreno Rojas Cesar Eduardo
Rodríguez Correa Juan Renán
Vergara Caro Paola Micaela
Vigo Gutiérrez Maria Fernanda
Yupanqui Arribasplata Fernando Ricardo
Zevallos Paredes Vanessa

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 60 años Masculino Femenino

666A6
Breve descripción de la presentación inicial.
Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Estado civil: Casada

Ocupación: Profesora de inicial
Antecedentes: sin antecedentes de gran importancia

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Enfermedad actual:
Paciente acude a consulta acompañada por sus familiares quienes refieren que han
observan deterioro de memoria desde hace 3 años

3 años a.e: olvidaba recados que le dejaban o los transmitía a destiempo a veces de
forma reiterada a la misma persona
En varias ocasiones olvidaba artículos importantes que tenía que comprar teniendo
que llevar una lista para recordar, luego olvidaba los vueltos y posteriormente tenía
que ir acompañada a éste y otras actividades como ir al banco, en ocasiones había
realizado ingresos o reintegros por la misma cantidad varias veces en poco tiempo.

Por vergüenza acumulaba ese dinero en casa, pero varias veces olvidaba dónde lo
guardaba y lo encontraba su familia.

Varias veces se había retrasado al llegar a casa porque había tenido dificultades al
regresar, habiéndose perdido y precisando de ayuda para volver en una ocasión.

Empezaba a tener sentimientos de inutilidad, frustración, tristeza, pero los síntomas

depresivos mejoraban solo transitoriamente con los tratamientos instaurados.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

En este caso clínico no le realizaron ninguna prueba screening a la paciente.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No le realizaron exámenes de imágenes ni laboratoriales en este caso clínico.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
 Paciente lúcida, con cierta indiferencia ante el motivo de preocupación de sus
familiares. Escasa fluidez verbal.
Mini mental Test: 15/30 (Normal mayor de 25).
Hacer
Fallos un
en diagnóstico, toma de(no
orientación temporal decisiones
recordabay díarazonamiento
del mes ni de la semana), en
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
orientación espacial (fallos en la ubicación de planta del hospital), no recordaba 3
¿Cuál es el adiagnóstico
palabras más probable
los cinco minutos. Fallos yen
POR QUÉ?
la repetición de dígitos en orden inverso y en
cálculo mental simple. Dificultades nominativas.
Enlentecimiento en pensamiento abstracto y asociativo. Fallo en la comprensión y
ejecución de órdenes escritas y en copia de gráficos.
Ausencia de signos meníngeos. Pupilas, oculomotricidad, fondo de ojo y resto de pares
craneales sin alteraciones. Ausencia de déficit sensitivo-motor. Reflejos conservados.
Tono y trofismo muscular normales. Bipedestación, marcha y pruebas cerebolosas sin
alteraciones.
Tensión arterial: 150/80 mm de Hg.
Temperatura: 36.5 °C.
Ausencia de bocio y adenopatías.
Auscultación sin alteraciones.
Abdomen normal.
No existían trastornos tróficos ni edemas en miembros.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

La paciente presenta un deterioro de memoria de inicio insidioso y varios años de

evolución con un curso de carácter progresivo  asociado a diferentes áreas cognitivas
(lenguaje, praxias constructivas, del vestir, agnosia visual, cálculo, pensamiento
asociativo) que interfieren de forma significativa en su vida cotidiana provocando
un importante desajuste funcional.  Con este perfil clínico, y tras someterse a pruebas
de neuroimagen y exámenes de laboratorio complementarios

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?

NUESTRO DIAGNÓSTICO ES ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE APARICIÓN TARDÍA

PORQUE SE PRESNETA EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

 Análisis del estado mental.

 Pruebas neuropsicológicas.
 función tiroidea: Es común en los adultos mayores detectar una
deficiencia en la producción  de suficientes hormonas tiroideas y
esto puede causar demencia.
 Deficiencia de vitamina B12: Esta condición también puede causar
demencia en las personas mayores.
 RM: Acumulación de sangre en la superficie del cerebro, Tumores
cerebrales, Accidentes cerebrovasculares o derrame cerebral.
 Electroencefalograma (EEG): para medir la actividad eléctrica en el
cerebro.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Tratamiento de la cormobilidad:
-Antipsicóticos atípicos. Mostraron ser eficaces ser seguros, bien tolerados y no
desencadenas síntomas extrapiramidales, como se observa con el haloperidol.
Las dosis diarias son: olanzapina (10-20 mg), quetiapina (100-300 mg), risperidona (2-6
mg), ziprazidona (80-160 mg) y aripiprazol (15-30 mg).

-Inhibidores de la acetilcolinesterasa: Son los fármacos que mejores resultados han

mostrado en el tratamiento de los síntomas cognoscitivos.
La dosis es individualizada. Se inicia con una dosis de 3 mg diarios, con incremento de
la dosis cada dos semanas, hasta alcanzar la dosis terapéutica de 9 a 12 mg diarios. Se
administra en dos dosis diarias, con los alimentos, para disminuir su absorción
intestinal y aumentar el área bajo la curva en su vida media.

Antagonistas del receptor NMDA: mejorar los síntomas de deterioro cognoscitivo

cuando se administra en los estadios iniciales de la enfermedad demencial.(2)

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Estrategias comportamentales. Comprende, en una fase inicial, consejería

individual y familiar, diseñadas de acuerdo con las necesidades de cada familia, que
se suministrará al cónyuge, a los hijos, a los cuidadores, y en algunas sesiones
conjuntas, a toda la familia.
En un segundo período, las sesiones con los familiares están encaminadas a
preservar y aumentar la comunicación entre ellos y el enfermo y entre ellos
mismos, para disminuir los sentimientos de culpa y de catástrofe y las expectativas
irreales sobre la evolución del cuadro clínico demencial.

Razonamiento terapéutico
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad

(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
Enfermedad de Alzheimer  Demencia, deterioro de memoria de al menos tres años
de evolución  comienzo insidioso y lentamente progresivo, que habitualmente
inicio con fallos de memoria recientes  Inicialmente la paciente olvidaba recados
que le dejaban o lo transmitía a destiempo, poco a poco fue empeorando su cuadro
 varias veces se había retrasado al llegar a casa porque había tenido dificultades
para regresa, actualmente  está en tratamiento con agentes inhibidores de la
acetilcolinesterasa, manteniéndose estable.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

Autocuidado de salud mental, estilo de vida saludable, controlar los factores de

riesgo cardiovasculares, realizar actividad física y usar habilidades de pensamiento
(cognitivo)
Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de atención en una red integrada de servicios de salud se
resuelve su enfermedad? (Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administración de servicios de salud)

La paciente debe ser atendida en un establecimiento de categoría II-2

¿Qué estrateg

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay
alguna? ¿Por qué?

 Atención Primaria
 Educación de la familia sobre la enfermedad.
 Una dieta equilibrada y preferiblemente baja en grasas saturadas.
 Práctica habitual de ejercicio.
 No fumar.
 Evitar o moderar el consumo de alcohol.
 Evitar el sobrepeso.

 Atención secundaria
 Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
 Estimulación cognitiva a pacientes mayores.

 Atención terciaria
 Tratamiento médico
 Controles
 Programa de Salud Mental
 Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los
aspectos preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la
medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

PREVENCION

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

 Educación de la familia sobre la DIAGNÓSTICO PRECOZ Y TRATAMIENTO

enfermedad. OPORTUNO. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
 Una dieta equilibrada y Estimulación cognitiva a pacientes Inhibidores de la acetilcolinesterasa
preferiblemente baja en grasas mayores. Inhibidores del receptor NMDA del
saturadas. glutamato
 Práctica habitual de ejercicio. Neuroprotectores
 No fumar.
Vasodilatadores
 Evitar o moderar el consumo de
alcohol.
 Evitar el sobrepeso.
 Evitar el estrés.
 PREVENCION PRIMARIA: EDUCACION PARA LA FAMILIA Y PACIENTE
No deje hacer todo lo que sea capaz de realizar sin ayuda.
Asegurarse de que los relojes marquen la hora correcta.
Indique el día en el calendario.
Escoja un lugar para poner sus cosas de uso frecuente.
Pida compañía y apoyo familiar en situaciones nuevas.
Realice actividades físicas.
Retomar antiguas actividades como tejer, leer, pintar.
Colocar ayudas visuales de mensajes en lugares visibles.
Paciente mantenga comunicación con familiares y amigos.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

Con referente a este caso clínico no se presentó ninguna inquietud o problema

relacionado con la confidencialidad.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

El Consentimiento informado (CI) es el procedimiento médico formal, una exigencia
ética, y un derecho reconocido por las legislaciones de todos los países, cuyo objetivo
es aplicar el principio de autonomía del paciente, es decir, la obligación de respetar a
los pacientes como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos;
es decir, es un proceso mediante el cual se respeta el principio de autonomía del
paciente. Es la autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y
mentales para que las o los profesionales de la salud puedan realizar un
procedimiento diagnóstico o terapéutico luego de haber comprendido la información
proporcionada sobre los mismos

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Se instauró tratamiento con agentes inhibidores de la acetilcolinesterasa,

manteniéndose estable desde el punto de vista cognitivo a los 6 meses de
seguimiento.
Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso?
Responder de manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre
su aprendizaje sobre el caso desarrollado

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Javier Olivera-Pueyo, Carmelo Pelegrín-Valero. Prevención y tratamiento del

deterioro
Referencias cognitivo. (Normas
biblográficas Psicogeriatría (INTERNET). 2015. Disponible en:
de Vancouver)
https://www.viguera.com/sepg/pdf/revista/0502/502_0045_0055.pdf
2. Emre M, Mecocci P, Stender K. Pooled analyses on cognitive effects of
memantine in patients with moderate to severe Alzhimer´s disease. J Alzheimer
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
Dis 2008; 14(2): 193-99.
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
3. MCKINNON, R. A. y MICHELS, R. Psiquiatría Clínica Aplicada. Interamericana 2003; 15(3):
hora
201-85