Mª Dolors Mas Delblanch

AGORAFOBIA: DEL MIEDO AL PÁNICO

Nieves es una paciente que llega a la consulta afirmando que siente mareos, náuseas, taquicardia,
opresión precordial, sensación de ahogo, sensación de que se va a desmayar en cualquier momento,
despersonalización, irrealidad, sensación de pérdida de control de los esfínteres así como de pérdida de
control, de “volverse loca” … pero, no le ocurre siempre. Nieves padece la sintomatología en aquellas
situaciones en que le podría ser difícil escapar o en que cree que podría necesitar ayuda, si sufriera una
crisis de ansiedad, - por cierto, una de sus preocupaciones es, ¿me ayudarían? O ¿se formaría un círculo
entorno a mí, en que todos opinarían acerca de lo que me pasa, mal claro, pero sin ayudarme? – Por
ello, evita estas y lugares; desde un ascensor, un aula o habitación pequeña hasta un cine, unos grandes
almacenes, la cola de una tienda, un concierto al aire libre o en un recinto cerrado, una plaza de una
gran ciudad, lugares altos, túneles, viajes en autobús, metro, tren, avión, conducir por autopistas, andar
por la calle o quedarse en casa sola, por poner algunos ejemplos.

Pero, ¿qué es la agorafobia?

Es un tipo de fobia amplia y persistente, incluida dentro de la subescala fobias de la escala trastornos de
ansiedad. En la actualidad, la agorafobia, es uno de los principales motivos de consulta por los cuales se
acude al psicólogo; de hecho, se trata de un 50-60% de los casos de fobias

¿ Cuáles son las causas de las diferencias en la prevalencia?

La agorafobia se da en tres mujeres por cada hombre afectado ( prevalencia 3:1), según datos de Bados
( 2009) lo cual suele ser debido a :

 Las mujeres estamos más dispuestas a admitir miedos y fobias que los hombres

 Las mujeres tenemos un mayor nivel de rasgo de ansiedad y eso facilita la adquisición de
miedos. Según Chambless (1989), existen dos hipótesis para explicar esta diferencia; la primera
sería que, en tiempos de paz, las mujeres llevamos una vida más estresante que los hombres.
La segunda hipótesis es el estereotipo de roles sexuales

 Estereotipo de roles sexuales. Las mujeres son educadas en un rol caracterizado por
dependencia, sumisión, pasividad, temor y deseo de seguridad. Este rol puede facilitar el
desarrollo de la agorafobia

 Factores hormonales. Las mujeres pueden ser, particularmente, vulnerables a la adquisición o

agravación de miedos durante la semana premenstrual debido a los cambios hormonales

 Prolapso de la valvula mitral. Las personas con este trastorno cardiovascular, se quejan de
síntomas somáticos similares a los del trastorno de pánico. Esta enfermedad es más frecuente
en mujeres y se ha sugerido que puede estar asociado con la agorafobia

 Predisposición biológica Agras ( 1989) ha señalado que, desde un punto de vista biológico, tiene
sentido que las mujeres tengan más miedos, ya que están menos capacitadas físicamente para
defenderse en la naturaleza
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Pero, ¿qué es realmente la agorafobia? ¿tiene solución?

Vamos a ver un ejemplo y como podríamos intervenir para solucionarlo.

La agorafobia de Juan

Imagina que a nuestra consulta acude Juan porque hace tiempo que cada vez que sale de casa
tiene que hacerlo con su pareja porque sino se pone muy nervioso y lo pasa muy mal. Además,
según nos cuenta ya no viaja en metro y cuando tiene que ir a hacer la compra a grandes
superficies se agobia mucho y siente un intenso malestar, por lo que ha dejado de hacerlo.

Nos describe que recuerda de forma muy precisa que todo comenzó un día lluvioso en el que
entró en el metro a primera hora de la mañana. Por aquella época estaba pasando por una
racha en la que en el trabajo estaba muy estresado debido a la presión que ejercían sobre él.
Juan se define a si mismo como autoexigente y controlador. Además, a diario salía tarde por
quedarse a terminar tareas pendientes, lo cual le hacía estresarse aún más, para poder
terminar todas sus tareas y desde primera hora del día comenzaba anticipando con gran pesar,
el día que le esperaba.

Estando en un vagón lleno de gente, empezó a notar que se le aceleraba el corazón y se puso
muy nervioso. De repente notó que algo no iba bien en su cuerpo. El trayecto se le hizo eterno
y sentía como a medida que se fijaba en sus pulso, éste se le aceleraba más, y empezó a tener
pensamientos negativos relacionados con lo que le estaba ocurriendo, lo cual no hacía, sino
aumentar su miedo ante la percepción de que le estuviera ocurriendo algo terrible.

agorafobia y crisis de ansiedadSin haber llegado a la estación en la que siempre se bajaba,

decidió salir varias paradas antes y a toda prisa, dado que sentía que algo extraño le estaba
ocurriendo: su respiración se aceleraba, notaba una intensa sensación de mareo, y
desrealización y las palpitaciones iban a más. En cuanto salió del metro, Juan notó una gran
sensación de calma y sosiego, sintiendo cómo su pulso, su respiración y los pensamientos que
instantes antes le aterraban volvían a la normalidad. De repente, se encontraba bien, sin
motivo aparente.

Este episodio, su primer episodio con una crisis de ansiedad, condicionará su temor en las
siguientes ocasiones en las que note algo en su cuerpo. El que las condiciones vitales fueran las
descritas, favoreció, que se diera el ataque de ansiedad, así como sus rasgos de elevada
autoexigencia y perfeccionismo. Aquí comienza Juan a sufrir su agorafobia.
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Lo primero que hizo Juan fue ir al médico a que le explicasen qué había podido ocurrirle y que
le hiciesen todas las pruebas necesarias. Le dieron un ansiolítico y le explicaron que acababa
de tener una crisis de ansiedad, dado que no encontraron causa orgánica a su problema.

Dos días después, intentó entrar en el metro y justo al tratar de bajar las escaleras, una
intensa sensación de malestar volvió a invadir su cuerpo. De nuevo los pensamientos negativos
acerca de lo que le podría ocurrir comenzaron a invadirle y a hacer que todavía aumentara
más si cabe, su sensación de malestar.

Juan, optó por no entrar, prefiriendo ir caminando al trabajo. De forma sorprendente, de

nuevo las sensaciones volvieron a desaparecer instantáneamente. Juan empieza a evitar
situaciones y esto mantiene su cuadro de agorafobia.

Las semanas fueron pasando y Juan no volvió a intentar entrar en el metro. Tras ese episodio,
prefirió modificar (evitar) la forma en la que se desplazaba a los sitios en lugar de tener que
sentir las sensaciones tan desagradables de malestar. Cada vez que alguien de su entorno,
trataba de quedar con él en una estación de metro, él le explicaba que se ponía muy nervioso y
que prefería no viajar en metro. La agorafobia ya estaba haciendo de las suyas.

Llegaron las navidades varias semanas después, y estando con su pareja comprando en un
abarrotado centro comercial, la historia se volvió a repetir.

Empezó a sentir como una sensación de malestar muy intensa volvía a recorrer su cuerpo,
acompañado de pensamientos y extrañas sensaciones que le llevaron a escapar
inmediatamente de allí.

Una vez más, se dirigió a su centro de salud, donde le indicaron que se trataba nuevamente de
una crisis de ansiedad y le volvieron a recetar un ansiolítico.

Desde ese momento, Juan empezó a evitar las situaciones en la que su pareja le instaba a
hacer la compra en una gran superficie o ir a un centro comercial. Él afirma que sólo era capaz
de ir a pequeños comercios del barrio y en compañía de su pareja, puesto que solo anticipar en
la posibilidad de sufrir otro ataque impedía que saliese de casa. La agorafobia ya estaba
condicionando plenamente la vida de Juan.
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En el tiempo en el que todo esto ocurrió, Juan tomaba ya una pastilla a diario, para tratar de
llevar una vida normalizada. A veces no la necesitaba, pero siempre salía con ella de casa. Si no
era así, era capaz de dar la vuelta o de comprar otra caja en la farmacia. Esto era lo único que
conseguía calmarle, junto con las visitas periódicas a los diferentes especialistas, los cuales, en
todo momento descartaron cualquier patología.

Esta descripción es un típico caso de agorafobia con inicio por ataque de pánico.

Tras evaluar en profundidad su problema de agorafobia, se fijaron con él los siguientes

objetivos:

1.Eliminar (o al menos reducir) los ataques de pánico (o la ansiedad excesiva), la preocupación

por ataques de pánico futuros, la constante hipervigilancia de sus propias sensaciones físicas y
los pensamientos catastróficos al respecto.

2.Aprender a tolerar la ansiedad “normal” que producen muchas situaciones de la vida.

3.Que Juan volviera a realizar todas sus actividades previas, eliminando las conductas de
evitación, y dejando de realizar comprobaciones y de utilizar conductas de seguridad para su
tranquilidad.

4.Reducir sus esquemas de autoexigencia y perfeccionismo que le hacían vulnerable a la

ansiedad.

El tratamiento de Juan para agorafobia:

•Se le explicó de forma pormenorizada qué es la ansiedad, qué puede provocar y qué no
detallándole las consecuencias.

•Se le entrenó en exposición gradual a las situaciones temidas, para que poco a poco éstas
fueran provocando cada vez, menos respuestas de ansiedad. •Además, se le recomendó que
abandonara progresivamente los fármacos, siempre bajo la supervisión del médico
correspondiente.

•Se realizó una exposición a sus propias sensaciones (exposición a sus sensaciones temidas,
taquicardia elevada).

•Se le enseñó la técnica de la Respiración controlada: para ayudarle a controlar la

sobrerrespiración que le ocurría en situaciones de elevada ansiedad y las sensaciones
desagradables asociadas.

•Para facilitarle las primeras exposiciones, se le instruyó en la Parada de pensamiento junto

con autoinstrucciones y tareas distractoras.

•Se le enseño la técnica de la Reestructuración cognitiva para ayudarle a modificar los

pensamientos desadaptativos para que generasen emociones más realistas y adecuadas.
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•Aprendió a cuestionarse sus esquemas de autoexigencia y realizó exposiciones para

modificarlos

Durante todo el tratamiento se contó con la colaboración de la pareja de Juan, lo cual facilitó la
aplicación de la intervención para su agorafobia.

Un año después, a día de hoy, Juan ha vuelto a viajar en metro y a hacer la compra en grandes
superficies sin notar ninguna sensación de ansiedad. Su agorafobia ha remitido.

Este caso ilustra cómo cualquiera de nosotros, podemos aprender en un determinado

momento y dadas unas determinadas circunstancias a tener este tipo de problema psicológico.
(Lógicamente no de manera intencionada). Lo positivo es que tenemos en nuestra mano la
llave para solucionar cualquier problema psicológico, con la ayuda de un profesional, el cual
nos ayudará a aprender los recursos necesarios para superarlo.

Sesión 1

Psicoeducación

•Información sobre la agorafobia: origen, mantenimiento y manifestaciones (cognitivas,

fisiológicas y conductuales)

•Explicación del protocolo de tratamiento. El paciente entiende el uso de la realidad virtual y

de las técnicas de relajación, así como del “Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico”.

Sesión 2 & 3

Relajación

•Entrenamiento en dos técnicas de relajación: respiración profunda y respiración

diafragmática.

•Familiarización del paciente con la realidad virtual: uso de entornos neutros, no ansiógenos
(pueden utilizarse entornos de otra fobia).

•Tareas para casa: Practicar la relajación y auto exposición. Rellenar el Autorregistro de

relajación y realizar el registro del “Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico” .

Sesión 4
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Exposición virtual + reestructuración cognitiva

•Psicoeducación: Reestructuración cognitiva, errores cognitivos y su importancia en la

agorafobia.

Catastrofización. Sobrestimación de la probabilidad de un evento negativo.

•Exposición virtual + Reestructuración cognitiva: Salir a la calle e ir a la plaza sin gente y

soleado.Uso de señales interoceptivas.

•Tareas para casa: Practicar la relajación y auto exposición. Rellenar el Autorregistro de

relajación y realizar el registro del “Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico”.

Sesión 5

Exposición virtual + relajación

•Psicoeducación: Discusión del error de catastrofización

Cuestionar este tipo de error considerando cómo se podría manejar. Trabajar con ejemplos de
la vida diaria.

•Exposición virtual + Relajación: 1.Ir a la plaza con poca gente y soleado

2.Viajar en Metro con poca gente y con un trayecto corto.

•Tareas para casa: Practicar la relajación y auto exposición. Rellenar el Autorregistro de

relajación y realizar el registro del “Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico”.

Sesión 6

Exposición virtual + relajación

•Exposición virtual + Relajación: 1.Plaza con cantidad de gente media y soleado.

2.Metro con poca cantidad de gente, trayecto largo. Utilizar solo un evento sugestivo como el
sonido extraño del metro o el haz de luz.

Uso de señales interoceptivas.

•Tareas para casa: Practicar la relajación y auto exposición. Rellenar el Autorregistro de

relajación y realizar el registro del “Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico”.
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Sesión 7

Exposición virtual + relajación

•Exposición virtual + Relajación: 1.Plaza con cantidad de gente media y soleado.

2.Metro con cantidad de gente media y trayecto largo. Ir aumentando el movimiento del tren.
Utilizar al menos dos eventos sugestivos, siendo uno de ellos una avería..

Uso de señales interoceptivas.

•Tareas para casa: Practicar la relajación y auto exposición. Rellenar el Autorregistro de

relajación y realizar el registro del “Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico”.

Sesión 8

Exposición virtual + relajación

•Exposición virtual + Relajación: 1.Plaza con mucha cantidad de gente y soleado.

Conversaciones ansiógenas.

2.Metro con mucha cantidad de gente en trayecto medio/largo. Utilizar movimiento más
intenso que en la sesión anterior, aumentando además el nivel de dificultad y el número de
eventos sugestivos.

Uso de señales interoceptivas.

•Tareas para casa: Practicar la relajación y auto exposición. Rellenar el Autorregistro de

relajación y realizar el registro del “Diario de Ansiedad y Ataques de Pánico”.

Sesión 9 - 13

Exposición en vivo

•Justificación de la exposición en vivo a las situaciones temidas

•Discusión de la graduación y jerarquía de la exposición y de la conveniencia de que colabore

alguna persona significativa; se aconseja que esta sea incluida desde el comienzo del
tratamiento.
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•Exposición virtual con Psious con fines de mantenimiento a lo largo de todo el periodo de
exposición en vivo.

•Sesión 12: se revisan los principios y habilidades aprendidas y se remarca al cliente que posee
una serie de técnicas de afrontamiento.

Sesión 14

Conclusiones

•Evaluación del tratamiento como conjunto.

•Planificación de futuras autoexposiciones.

•Herramientas de prevención de futuras recaídas.

 Mª Dolors Mas Delblanch

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