MANUAL de Conceptos más frecuentes de NEUMOLOGÍA ENAM- EsSalud PLUS MEDIC A

NEUMOLOGÍA Total exámenes comentados ASPEFAM-CONAREME

2013
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A.Haemophilus influenzae
B.Streptococo pneumoniae

C. Moraxella catarrhalis
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
D. Micoplasma pneumoniae
COMUNIDAD
E. Chlamydia pneumoniae
FISIOPATOLOGÍA Rpta: B

EN 04-B (73): EsSalud 05 (73) : La relación Comentario

entre los gérmenes que producen NEUMONIA y la
vía de infección es:
A.Legionella pneumóphila / hematógena
B. Micoplasma pneumoniae./ microaspiración
C. Streptococcus pneumoniae./ inhalación
D. Haemophylus influenza./ inhalación
E.SARS (CORONAVIRUS) / inhalación
Rpta C, D y E
Comentario
Esta pregunta tiene 3 respuestas verdaderas.

Se trasmiten por vía inhalatoria pero también se
postula que podría ser por vía digestiva (fecal-
oral), atendiendo a que un 10% de los pacientes
reportados incluyen la diarrea en su cuadro
clínico (Rpta E es verdadera).
 se encuentra en
el segundo lugar.
 en
nuestro país, en américa del Sur y el resto del
mundo el agente etiológico más frecuente es
Estreptococo pneumoniae .
 Moraxella no
está en el grupo de los rankeados.
 está en el
tercer lugar y predomina en jóvenes y niños
mayores de 5 años.
 Chlamydia
pneumonia se encuentra en el 6º lugar y
predomina también en jóvenes .



Son parte de la flora orofaríngea por lo que

además de trasmitirse por microaspiración
,también lo hacen por vía inhalatoria. (Rpta. C y D
son verdaderas).




Son gérmenes atípicos que se trasmiten por vía OF: En la neumonía adquirida en la comunidad
inhalatoria (Rpta A y B son falsas)
el germen implicado con mayor frecuencia es:
ETIOLOGÍA
a) Haemofilus Influenza
Estreptococo pneumoniae b) Micoplasma pneumoniae
c) Stafilococus aureus
SM: ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente d) Legionella pneumophila
en la neumonía del adulto adquirida en la e) Ninguno
comunidad? Rpta: E
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Comentario
El análisis es similar al de la pregunta anterior, el
agente etiológico más frecuente de NAC es el
Estreptococo pneumoniae. Respecto a los
distractores Haemophylus influenzae está en 2º
lugar y Legionella pneumophila figura en el 5º
lugar en frecuencia. Estafilococo aureus es menos
frecuente y está asociado a enfermedades que
producen inmunodepresión como diabetes
mellitus o LES.
SM: El agente etiológico más frecuente de la
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA en adultos
sanos es:
A. Haemophilus influenza .
B. Legionella pneumophila.
C. Streptococcus pneumoniane.
D-Klebsiella pneumoniae.
E. Chlamydia pneumoniae.
Rpta. C
Ver la respuesta de EN 06-A (3)
OF: En un paciente esplenectomizado, la
infección más frecuente se debe a:
a. Estreptococo pneumoniaeb. Neisseria
meningitides
c. Hemophilus influenzae
d. Estafilococo aureus
e. Estafilococo epidermides
Rpta: A
Comentario
En pacientes post-esplenectomizados los agentes
infecciosos más frecuentes son los encapsulados:
-Estreptococo pneumoniae en primer lugar (Rpta.
A es verdadera)
-Haemophylus influenzae (Rpta. C es falsa) en
segundo lugar.
En los pacientes esplenectomizados el
Estreptococo pneumoniae produce infecciones
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respiratorias muy severas, los pacientes tienen
que ser hospitalizados en UCI.
OF: Paciente de 66 años esplenectomizado en la
juventud por traumatismo abdominal, presenta
desde hace 12h fiebre, dolor pleurítico y disnea
progresiva. En el examen físico impresiona de
gravedad ,presentando hipotensión arterial e
insuficiencia respiratoria ¿Qué microorganis-
nismo es con mayor probabilidad el ressable de
cuadro clínico del paciente:
A.Legionella pneumóphila
B. Klebsiella pneumoniae
C.Streptococcus pneumonia.
D.Pseudomona aeruginosa.
E.Haemophilus influenzae
Rpta: E
Comentario
 adulto mayor con
sintomas de NAC (fiebre, dolor pleurítico y
disnea) e insuficiencia respiratoria.
 el paciente presenta una
NAC severa. Por la edad el agente etiológico
podría ser neumococo o Haemophilus influenza.
Por el antecedente de esplenectomía la causa
puede ser también cualquiera de estos 2 agentes.
La respuesta verdadera es la C. Streptococcus
pneumonia, por 2 razones, es el agente infeccioso
más frecuente asociado a post-esplenectomía y es
el que produce formas clínicas más severas en
pacientes post- esplenectomizados. Legionella
pneumophila se presenta en el adulto mayor y
puede dar NAC severas y muy severas, pero no se
asocia a post-esplenectomía (Rpta. A es falsa).
Klebsiella pneumoniae suele dar NAC severa pero
no se asocia a post-esplenectomía y está asociado
a diabetes mellitus, alcoholismo o EPOC (Rpta. B
es falsa) . Pseudomona aeruginosa se presenta con
más frecuencia en pacientes con bronquiectasias o
fibrosis quística. (Rpta. D es falsa).
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OF: ¿Cuál es la complicación supurativa más comorbilidad. Streptococcus pneumoniae es el más

frecuente de la neumonía neumocócica: frecuente y es la causa Nº 1 de NAC en infección
por VIH, post-esplenectomia y post_influenza.
A. Empiema Micoplasma pneumoniae es más frecuente en
B. Endocarditis personas < 30 años y niños > 5 años. Es la causa
C. Meningitis más frecuente de NAC en anemia falciforme.
D. Artritis séptica Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenza y
E.Pericarditis legionella pneumophila ya han sido comentados
Rpta. A en preguntas anteriores.

Comentario EN 03-B (24)- EsSalud 2010 (22): Varón de 18

años de edad presenta un forúnculo en la cara y a
Las complicaciones de la NAC neumocócica son:
los pocos días aparece edema con signos de

inflamación en la rodilla izquierda asociado a

fiebre. A los 3 días aparece tos, disnea, dolor

torácico, fiebre elevada y signos de toxicidad

sistémica. Una radiografía de tórax muestra
-Empiema (2%): es la complicación supurativa
múltiples infiltrados nodulares y neumatoceles. El
más frecuente.
agente etiológico más probable es:

A. Staphylococcus aureus.
B. Peptoestretococcus Magnus.
C. Streptococcus pyogenes.
D. Pseudomonas aeruginosa.
E.- Microbacterium tuberculosis.
Rpta. A

Comentario
Empiema

Pseudomona aeruginosa Se trata de un paciente con diagnóstico clínico de
NAC porque presenta tos, fiebre y compromiso
SM: Son agentes patológicos de NEUMONÍA
sistémico. 
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD los siguientes,
EXCEPTO: 
Por la edad el agente etiológico podría ser
A. Streptococcus pneumoniae.
neumococo o Micoplasma pneumoniae . Por el
B.Micoplasma pneumoniae.
punto de partida de la infección , primero en la
C:- Pseudomona aeruginosa piel y luego en una articulación, debe tratarse de
D.Haemophylus influenza. Estafilococo aureus. La radiografía de tórax es
E.Legionella pneumophila. compatible con Estafilococo aureus por la
Rpta. Ninguna de las anteriores presencia del quiste aéreo llamado neumatocele
(complicación típica de NAC por Estafilococo
Comentario
aureus que al romperse puede ocasionar un
Todos los agentes infecciosos son causantes de neumotórax) y por los nódulos pulmonares que
NAC y están asociados a determinada indican que la diseminación ha sido hematógena.
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La comorbilidad para Pseudomona aeruginosa es
la bronquiectasia o fibrosis quística, y el patrón
radiológico es un infiltrado alveolar heterogéneo
c/s cavitación (Rpta D es falsa).
La NAC por anaerobios puede producirse por
macroaspiración o microaspiración (en caso de
boca séptica). El primero suele localizarse en el LI
del pulmón derecho y ambos generalmente
producen un absceso pulmonar ( Rpta. B es falsa).
(Harrison 17º)
Neumatocele
EN 03-A (86): En un paciente con NEUMONIA la
presencia de lesiones cavitarias es
frecuentemente causada por:
A. Legionella sp.
B. Streptococcus pyogenes.
C. Haemophilus influenza.
D. Streptococcus pneumoniae.
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E. Staphylococcus aureus.
Rpta. E
Comentario
Las bacterias que producen lesiones cavitarias son:
Estafilococo aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomona aeruginosa, enterobacterias y
anaerobios.
La Legionella pneumophila puede producir
lesiones cavitarias pero es menos frecuente (Rpta
A es falsa).
Estreptococo pneumoniae y Haemophilus
influenzae no producen lesiones cavitarias. (Rpta.
C y D son falsas)
EsSalud 2005: La causa más común de formación
de bulas en el pulmón de niños con neumonía es:
A. La debilidad del intersticio pulmonar
B.La capacidad necrotizante del estafilococo
C. La virulencia del estreptococo
D. La gran capacidad reproductiva de la Klebsiella
E. La intensidad de la tos
Rpta. B
Comentario
La bacteria que con más frecuencia puede
producir neumatoceles (quistes aéreos) o bulas es
el estafilococo aureus y en la población infantil
puede afectar a los niños más pequeños.
Anaerobios
OF: Varón de 25 años, quien después de un
episodio de convulsión, presenta fiebre de 40º C,
tos con esputo amarillento fétido y dolor
pleurítico en base del hemitórax derecho. Al
examen signos de condensación en base derecha.
¿Cuál es el germen frecuentemente asociado a
esta patología?
A. Cocos Gram (-).
B. Bacilos Gram (-).
C. Cocos Gram (+).
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D. Bacilos Gram (+). paciente hospitalizado por NAC se recomienda

E. Anaerobios. pedir Gram y cultivo a pesar que la especificidad
Rpta. E es < 50% . Una buena muestra de esputo .Requiere
2 condiciones:
Comentario

 
Se trata de un paciente joven con diagnóstico El cultivo del esputo tiene baja sensibilidad y
clínico de NAC porque presenta tos, fiebre y dolor especifidad pero puede ser de utilidad para otras
torácico pleurítico. bacterias menos prevalentes.
 Diagnóstico clínico
El agente etiológico de la NAC es un anaerobio, EsSalud 07; 04: El soplo tubárico es característico
por varias razones: de:
-Factor desencadenante: la convulsión, que A. Derrame pleural extenso
predispone a la aspiración del contenido del B. Caverna tuberculosa
estómago.
C. Neumotórax
-Característica del esputo: el esputo es fétido y en D. Neumonía
un 99.9% esto indica infección por anaerobios. Rpta. D

-Localización de la condensación: la neumonía Comentario

aspirativa se localiza con más frecuencia en el
El soplo tubario es la trasmisión del sonido
lóbulo inferior derecho debido a que la
laringotraqueal a través de la pared torácica
disposición del bronquio derecho facilita el pasaje
debido a la presencia de una condensación que
del contenido aspirado.
actúa como un sólido . Es un soplo inspiratorio en
DIAGNÓSTICO “A” (Rpta D es verdadera).

EN 06-B (52): ¿Cuáles serían las características

del esputo observado con microscopio óptico a
10% para que pueda ser considerado como válido
para diagnosticar neumonía?:

A. > 10 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares

B. < 10 células epiteliales, > 25 polimorfonucleares
C. > 25 células epiteliales, > 10 polimorfonucleares
D. > 25 células epiteliales, < 15 polimorfonucleares
E. < 5 células epiteliales, < 5 poílmortonucleares
Rpta. B

Comentarios

En NAC leve no es necesario pedir gram y En el derrame pleural no masivo encontraremos

cultivo de esputo para gérmenes comunes, salvo el soplo pleural en “E” a nivel del borde superior,
que el paciente tenga una comorbilidad. En todo
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donde la capa del líquido es delgada , de tal forma Gram y cultivo de esputo
que permite el pasaje de sonido deformándolo.
La especificidad del gram de
En la caverna tuberculosa se puede se puede esputo es < 50%
auscultar el soplo cavitario en “O” En el
neumotórax, en un pequeño porcentaje se puede
auscultar el soplo anfórico.

RM 11-B (43): Paciente anciano con diagnóstico

Hemocultivo
de neumonía, por protocolo que prueba solicitaría .Sensibilidad: de 6-20 %
antes de iniciar tratamiento: . Con más frecuencia son
aislados:
a. Hemocultivo Estreptococo pneuumoniae
b. Realizar GRAM en esputo (60%)
c. Aspirado traqueal Estafilococo aureus
d. Broncoscopia
RM 11-A (57) : Cuadro clínico con foco
e. Mielocultivo
neumónico ,en la radiografía se ve lesión en la
Rpta. A
base del pulmón derecho una radiopacidad que
Comentario: borra la silueta cardiaca ¿Que lóbulo está
De acuerdo a las guías de NAC , si el paciente tiene afectado?
NAC leve no es necesario buscar el agente
etiológico a no ser que tenga comorbilidad. Si a. Basal
la NAC es severa debe pedirse el gram y cultivo b. Apical
de esputo y hemocultivo, teniendo más
c. Medio
especificidad el hemocultivo.
d. Lingula
CURB
e. Superior
LEVE Rpta. C
0 -1 OPCIONAL
SIN comorbilidad Comentario
En relación a la pregunta, la condensación se
LEVE Gram y encuentra en el 1/3 inferior del campo pulmonar
0 -1 cultivo de derecho y borra parte del borde de la silueta
CON comorbilidad esputo cardiaca , lo que se conoce como el “signo de la
silueta” (+). Esto ocurre cuando la lesión se
Moderado ubica en el lóbulo medio del pulmón derecho.
2
Gram y
cultivo de
Severo
>=3 esputo,
hemocultivo
(SIN
criterios
para
Muy Procedimientos
Severo Signo de la silueta positivo
invasivos
(CON
criterios
para
7
UCI)
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COMPLICACIONES
SM: Varón de 55 años de edad, con antecedente
de alcoholismo crónico. Acude a Emergencia por
fiebre, escalofríos, dolor torácico. Al examen:
base de hemitórax derecho con signos de
condensación. Una semana después se agregan
signos de derrame pleural en la misma región. En
el hemograma se encuentra leucocitosis. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?:
A. Empiema
B. Hemotórax
C. Neoplasia bronquial
D. Micosis pulmonar
E. Sarcoma pulmonar
Rpta. A
Comentario

Es un paciente que presenta sintomatología de
NAC (fiebre, escalofríos y dolor torácico) y
posteriormente desarrolla un derrame pleural.

El diagnóstico es derrame pleural paraneu-
mónico porque está relacionado con la NAC.
El derrame paraneumónico es estéril pero en el
caso presentado se puede plantear que el derrame
paraneumónico se ha complicado, es decir se ha
infectado ,y esto se conoce como empiema. Los
gérmenes más frecuentes son estafilococo aureus
y gram negativos.
Factor predisponente: el alcoholismo produce
inmunodepresión y mayor riesgo para infecciones
y complicaciones de las mismas.
EN 08-A (24): Varón de 65 años que ingresa por
cuadro de neumonía basal izquierda y cuyos gases
arteriales son Pa O2 : 45 mmHg, Sat O2 : 85 %,
PaCO2 : 30mmHg. ¿Cuál de los siguientes
mecanismos fisiopatológicos causaría la
hipoxemia?
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A.Trastornos neuromusculares
B. Hiperventilación.
C. Disminución del FiO ambiental.
D. Desequilibrio ventilación/perfusión.
E. Alteraciones de la difusión.
Rpta. D
Comentario
El cuadro clínico corresponde a una NAC muy
severa , con una PaO2 < 50 (hipoxemia severa) con
indicación para ingresar a UCI.
El mecanismo fisiopatológico en este caso es la
ocupación del exudado inflamatorio en los
alveolos lo que va a alterar la relación V /Q
En el AGA encontraremos:




OF : La formación de cavidades en el pulmón es
una complicación característica de la neumonía
causada por:
A.Streptococcus pneumoniae.
B-Legionella pneumophila.
C.Bacterias anaeróbicas.
D. Micoplasma pneumoniae.
E.Virus de la influenza.
Rpta. C
Comentario
Ya se comentó en una pregunta anterior sobre las
bacterias que producen lesiones cavitarias
pulmonares por acción enzimática.
TRATAMIENTO
RM 11-B (45): Paciente con antecedente de
broncoaspiración, ¿Cuál sería el antibiótico de
elección?
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a. Ceftazidima El tratamiento de la NAC se indica en base a la

b. Eritromicina severidad . El enunciado de la pregunta no nos
c. Ceftriaxona dice nada respecto a esto. Revisando las
d. Metronidazol alternativas deducimos que se trata de una NAC
e. Cloranfenicol con indicación para hospitalización en sala
Rpta. D convencional.

Comentario Y en este caso el tratamiento es:

En el caso de neumonía aspirativa hay que
considerar la comorbilidad que predispone a la
aspiración.
La neumonía por aspiración ocurre cuando se
inhalan materiales extraños (por lo regular
alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca)
hacia los pulmones .
OF: ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano de
elección en neumonía adquirida en la comunidad?
A. Tetraciclina más penicilina.
B. Cefalosporinas de 3ra generación más
macrolidos.
C. Aminoglucósidos más quinolinas.
D. Sulfas más carbapenem.
E. Lincosaminas más macrólidos.
Rpta. B
Comentario
Betalactámicos + macrólidos o
Fluorquinolonas de 3ra. o 4ta. generación.
EN 05-A ( 71) : Varón de 32 años de edad, desde
hace 5 días presenta tos con expectoración
herrumbrosa, luego purulenta, fiebre y disnea. Al
examen: temperatura 38,5 °C, Pulso 105 por
minuto, PA: 110/70mmHg, soplo tubario en tercio
medio de hemitórax derecho. Saturación de
oxígeno: 85%. Se hospitaliza. El tratamiento
indicado es:
A. Clindamicina
B. Cefalotina
C. Penicilina G sódica
D. Eritromicina
E.Azitromicina
Rpta. NA
Comentario

Es un cuadro clínico clásico de neumonía
neumocócica, por el esputo herrumbroso y el
soplo tubárico. Es una NAC severa con indicación
de hospitalización en una sala convencional ya
que la saturación de O2 está disminuída.


El tratamiento para una NAC severa es la
combinación de un betalactámico como CEF 3º ó
AMP con IBL (inhibidores de betalactámimicos)
más un macrólido, o sino una fluorquinolona de 3ª
o 4ª generación (levofloxacino o moxifloxacico).

RM 11-B (63): Tratamiento para caso de

Neumonía aspirativa:

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a. Clindamicina + Ceftriaxona inmunizaciones paraneumococo y Hemophilus. El

b. Ceftriaxona + Ceftazidima germen atípico más probable es:
c. Amikacina + Clindamicina
d. Gentamicina + Ceftriaxona A. Mycoplasma pneumoniae
e. Cloranfenicol B.Estafilococo coagulasa positivo
C. Estafilococo coagulasa negativo
Rpta. A
D. Klebsiella pneumoniae
Comentario E. Pneumocystis jiroveci
Rpta. A
Neumonia aspirativa c/s absceso
pulmonar 
Etiología Paciente joven con diagnóstico de NAC, y con
antecedente de anemia falciforme. Para la edad
-Anaerobios 34%
del paciente los agentes infecciosos más
-BGP cocos 26% frecuentes son neumococo o Micoplasma
pneumoniae .Y por el antecedente de anemia
-Klebsiella pneumoniae 25%, falciforme también son los mismos. Pero como
está vacunada contra neumococo, lo más probable
-Nocardia 3%
es que el causante sea Micoplasma pneumoniae
Medicamento Eficacia (Rpta. A es verdadera)
Ceftriaxona+vancomicina+ En cuanto a las alternativas distractoras estos
+++
metronidazol
agentes no corresponden al grupo etáreo de la
Vancomicina + imipenem +++
paciente y las comorbilidades son diferentes:
Ceftazidima+vancomicina+
+++
clindamicina  corresponde al
estafilococo aureus, y tiene como punto de partida
- Ceftriaxona (igual puede usarse ceftazidima) una puerta de entrada en la piel, por una infección
- Metronidazol (igual puede usarse clindamicina)
o catéter venoso central o droga parenteral.
Según el 
 corresponde al
Primera elección
epidermides, al que le encanta todo lo que sea
Piperacilina-Tazobactan 3.375 gm IV
q6h o 4 hr plástico y produce endocarditis asociada a válvula
cardiaca artificial.
Alternativa
Ceftriaxona 1 gm IV q24h más  es el agente más frecuente
Metronidazol 500 mg IV q6h o 1 gm de NAC en pacientes con infección por VIH-Sida.
IV q12h
OF: Varón de 18 años de edad; desde hace dos
semanas presenta cefalea, tos seca, fiebre y
NEUMONÍA ATÍPICA compromiso del estado general. El examen
pulmonar es normal, hemograma normal.
ETIOLOGÍA
Radiografía de tórax: infiltrado intersticial
OF (1): Mujer de 20 años de edad con bilateral en bases. El agente etiológico más
neumonía adquirida en la comunidad. probable es:
Antecedente de anemia falciforme e
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a.Streptococcus pneumonia a) Sulfas

B. Staphylococcus aureus b) Penicilinas
C. Klebsiella pneumonia c) Macrólidos
D. Hemophylus influenza d) Metronidazol
E. Mycoplasma pneumoniae e) Fluconazol
Rpta. E Rpta. C

Orientación diagnóstica: TUBERCULOSIS PULMONAR

Paciente joven con una aparente infección Diagnóstico

respiratoria alta, pero que se está prolongando
demasiado y que se acompaña de compromiso RM 11-B (12): Localización más frecuente de TBC
general. ganglionar:
a.Cervical
En este caso hay que sospechar en una NAC b.Axilar
atípica , que por la edad del paciente debe ser por c.Inguinal
Micoplasma pneumoniae. La radiografía es d.Epitroclear
compatible con esta posibilidad porque se e.Rodilla
encuentra un infiltrado intersticial basal
Comentario
bilateral.
La TBC ganglionar tiene una incidencia especialmente
TRATAMIENTO elevada en los pacientes con infección por VIH .
La linfadenitis tuberculosa aparece como una tumefacción
EN 05-B ( 61): El tratamiento de elección en indolora y unilateral de los ganglios con afectación más
frecuente de los de localización cervical, sobre todo los
caso de neumonía por micoplasma:
ganglios del borde superior del músculo
esternocleidomastoideo y los supraclaviculares con escasos o
A. Amikacina
ningún síntoma general o local .
B.Penicilina G sódica El cuadro puede permanecer indolente durante semanas,
C.Eritromicina meses e incluso años.
D. Amoxicilina
E. Ceftriaxona En un momento dado la afección se hace más agresiva y los
Rpta. C síntomas inflamatorios locales del ganglio linfático,
consistentes en calor local, rubor y dolor, son más manifiestos
 y progresivos. A partir de ese momento la fistulización
ganglionar se produce con rapidez .
El Micoplasma pneumoniae es el agente
infeccioso que causa con más frecuencia la NAC ENAM 09-B (62): Varón de 27 años de edad, que
atípica , predominando en los jóvenes. El desde hace dos meses presenta tos, fiebre
tratamiento de elección son los macrólidos: vespertina, diaforesis y pérdida ponderal. Al
Claritromicina 500mg PO c12h (bid) (eritromicina examen: febril, adelgazado, crepitantes en ápice
ha quedado relegado por sus efectos derecho. Radiografía pulmonar: infiltrado apical
secundarios). Una alternativa son las derecho. ¿Cuál es la conducta inmediata más
fluorquinolonas “respiratorias”. apropiada?:
A. Estudio de esputo para BK directo y cultivo
OF: Paciente con EPOC, se diagnostica B. Aplicar PPD
compromiso infeccioso por Micoplasma C. Tomar biopsia de ganglio cervical
pneumoníae, el tratamiento de elección: D. Realizar broncoscopía
E. Solicitar TAC pulmonar
11
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Rpta. A
Delimitación del problema: El paciente
presenta una enfermedad respiratoria crónica ,
caracterizada por síntomas respiratorios, fiebre
vespertina y disminución de peso. Y en la
radiografía se encuentra infiltrado parenquimal
pulmonar apical .
Delimitación del problema: Se trata de un
cuadro clásico de tuberculosis pulmonar.Además
el paciente está en el grupo etáreo en el cual se
presenta con más frecuencia esta enfermedad.
(entre 15 - 54 años). En el diagnóstico diferencial
tenemos al:




¿Cómo hacemos el diagnóstico de
tuberculosis pulmonar?





Comentario
Tratamiento
La localización de la TBC será:
-En la primoinfección (tuberculosis pulmonar
primaria) se caracteriza por la formación de
usualmente una sola lesión (Complejo de Ghon)
generalmente en la parte media y casi nunca en el
ápex de un lóbulo pulmonar.
-En la tuberculosis post-primaria la localización es
el el ápice pulmonar.
Foco deAschoff-Puhl y foco de Simón
El foco apical de la tuberculosis se conoce con el
nombre de foco de Aschoff-Puhl en los adultos y
foco de Simon en los niños.
Son nódulos pequeños, de algunos milímetros de
diámetro, constituidos por masas caseosas,
rodeadas de tejido antracótico.
El foco se sitúa en el vértice pulmonar, a veces
muy cerca de la pleura apical, la que está
engrosada en esa zona.

¿Cuál es el valor diagnóstico del PPD?

No hace diagnóstico de enfermedad sino de
infección tuberculosa. Tuberculosis de reinfección. Foco de Aschoff-Puhl

¿Cuál se debe realizar biopsia de ganglio ENAM 09 ( 41): En el tratamiento inicial de la

cervical? TBC pulmonar, ¿ Cuál de los siguientes fármacos
SI se sospecha de TBC ganglionar: adenomegalia NO corresponde a los denominados de primera
cervical, fiebre y baja de peso.
línea?:
A. Cicloserina
¿Cuál se debe realizar una
brocofibroscopía? B. Estreptomicina
Si la probabilidad clínica , epidemiológica y C. Pirazinamida
radiológica de TBC es alta, pero el BK de esputo es D. Rifampicina
negativo. E. Etambutol
Rpta . A
RM 11 -B(62): Localización más frecuente de TBC
post primaria: 
a. Ápice posterior 
b. Lóbulo medio 
c. Bases 
d. Lóbulo inferior 
e. Lingular inferior 
Rpta. A
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Las que tienen el CIM (concentración inhibitoria 2 RHZE / 4 (RH)2

mínima) más bajo son la isoniacida ( H ) y 
rifampicina ( R). 

*CIM: es la concentración más baja de antibiótica 
para inhibir un inóculo estándar (10 5 Unidades 
Formadoras de colonias C).

OF: La dosis diaria de Rifampicina diaria en

adultos con TBC pulmonar:
A) 5 mg/kg
B) 20 mg/kg
C) 25 mg/kg
D) 10 mg/ kg
E) I30 mg/kg
Rpta . D

Comentario





SM: Varón de 22 años desde hace 2 meses se

encuentra en tratamiento con esquema I por

tuberculosis pulmonar, con evolución clínica

radiológica favorable y controles de baciloscopia (

), al 1er y 2do mes de tratamiento. ¿Cuál es la

conducta más adecuada ?

A.- Agregar tres drogas al esquema I.

B.- Agregar estreptomicina al esquema I.

C.- Continuar un mes más la primera fase.
ENAM 09-A : Paciente varón de 60 años de D.- Continuar el tratamiento y solicitar el cultivo.
edad. Al examen: estertores en parte superior de Rpta. D
hemitórax izquierdo y a la broncoscopía se hallan
Comentario
bacilos ácido-alcohol resistentes. ¿Cuál es la
Está indicado según las nuevas recomendaciones
terapia de elección?:
continuar tratamiento y solicitar cultivo al final de
A. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
la 2da, fase v si es (+) prolongar la 2da. Fase por 7
pirazinamida meses.
B. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, estreptomicina 
C. Isoniazida, rifampicina y etambutol 
D. Isoniazida, rifampicina, pirazinamida 
E. Isoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, kanamicina OF: El fármaco ANTITUBERCULOSO que actúa
Rpta. A mejor en las lesiones caseosas es:
A.- Gentamicina.
Le corresponde el esquema 1 B.- INH.
La alternativa B es el esquema 2 que ya ha sido C.- Ciprofloxacina.
retirado.
D.- Levofloxacina.
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E.- Rifampicina.
Rpta. E



-Rifampicina R
-Isoniazida H

NEMOTECNIA:
Imagínate un “ Rico Helado de caseum ” :
“Rico Helado de caseum”

La rifampicina es bactericida y la isoniacida es

bacteriostático. Los 2 tienen acción esterilizante y
el que tiene mayor acción es la rifampicina.

OF :En el tratamiento antituberculoso, la droga

que actúa como bacteriostático en el “ Bacilo
en reposo” y como bactericida de fase
multiplicación rápida es:
A.- Etiodamida.
B.- Etambutol. EN 03-A (77): Según el Programa Nacional de
C.- Pirazinamida. TBC , a un paciente con TUBERCULOSIS activa y
D.- Isoniacida. antecedente de haber recibido un tratamiento
E.- Estreptomicina. completo le corresponde:
Rpta. D
A.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol.
Como se en la tabla la isoniacida (H) es bactericida B.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
en caverna y en el macrófago , pero en el caseum Pirazinamida, Estreptomicina.
es bacteriostático. C.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
Pirazinamida.
OF: ¿Cuándo se considera falla de tratamiento en D.- Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida.
un paciente con TBC pulmonar?: E.- Isoniacida, Rifampicina, Ethambutol,
A .Paciente que haya recibido medicamentos Pirazinamida, Kanamicina.
contra TBC pero abandona el tratamiento Rpta. C
B. Paciente que recibe medicamentos contra TBC
MDR Comentario
C. Paciente que recibe medicamentos
completando el tratamiento pero continúa Hasta hace poco la rpta. correcta era la B
positivo para TBC (esquema 2) pero según las nuevas
D. Paciente sintomático respiratorio que no recibe recomendaciones para el manejo de TBC se
tratamiento alguno requiere una prueba de sensibilidad antes de
E. Hiperuricemia empezar tratamiento.
Rpta. C
Como pueden ver en la figura adjunta a los que
Comentario tienen recaída por primera vez o que sean
Se considera falla del tratamiento antiTBC cuando abandono recuperado por primera vez se les
se completa el tratamiento y el BK sigue siendo debe solicitar la prueba de sensibilidad antes de
positivo. iniciar tratamiento.

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A. Neuritis óptica
B. Neuritis periférica
C. Hepatitis
D. Ototoxicidad
E. Hiperuricemia
Rpta. C

Comentario

Neuritis óptica …….. Etambutol

Neuritisperiférica… Isoniacida
Hepatitis…………. Isoniacida
Ototoxicidad ,……. Estreptomicina
Hiperuricemia……. Pirazinamida

EL efecto más importante de la Isoniacida es la

hepatitis aguda porque puede ocasionar
insuficiencia hepática aguda y poner en peligro la
vida del paciente.
-Si es sensible se inicia el esquema 1.
-Si es resistente se inicia el tratamiento
individualizado según patrón de Resistencia.

EFECTOS SECUNDARIOS

OF: De los fármacos utilizados en el tratamiento

de la tuberculosis, ¿cuál se asocia a neuritis
retrobulbar?:
A. Isoniazida
B. Rifampicina
C. Etambutol
D. Estreptomicina
E. Pirazinamida
Rpta. D

Comentario
Si el paciente que está tomando Etambutol ASMA BRONQUIAL
manifiesta alteración de la visión de colores ,
disminución de la agudeza visual y dolor retro- Fisiopatología
ocular se debe plantear como efecto adverso una
neuritis retrobulbar. OF: .En la reacción ASMÁTICA aguda intervienen
los siguientes mediadores excepto :
Si la inflamación se encuentra dentro del globo se A.- Leucotrienos.
llama (neuropapilitis o neuritis óptica B.- Oxido nítrico.
anterior) o en la porción que está C.- Neuropépticos.
por detrás del globo ocular D.- Histamina.
(neuritis retrobulbar o neuritis E.- Prostaglandina E2.
óptica posterior). Rpta: NA

OF: El efecto adverso más importante de la Comentario

isoniacida es:

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En relación a la fisiopatología de Asma bronquial
recordemos que el alérgeno puede desencadenar
una respuesta inflamatoria rápida al estimular a
los mastocitos los que secretan histamina que es
la responsable de la broncoconstricción y del
incremento de las secreciones bronquiales.
Por otro lado el alérgeno estimula a las células
dendríticas que son macrófagos especializados y
cumplen la función de células presentadora de
antígenos. Las células dendríticas estimulan a los
linfocitos T, estos se diferencian en linfocitos
Helper 2, los que producen citoquinas:
-IL-5 estimula el incremento de los eosinófilos,
los cuales producen mediadores inflamatorios
que lesionan la mucosa bronquial.
-IL-3 e IL-4 estimulan a los linfocito B para que
produzcan mayor cantidad de IgE.
La inflamación de la mucosa bronquial produce la
activación de nervios sensoriales y del sistema
colinérgico, que lleva a mayor broncoconstricción
e hipertrofia de la mucosa bronquial. En esta
etapa participan mediadores como neuropéptidos
(sustancia P)
Los leucotrienos y PgE2 también participan en la
respuesta inflamatoria. El óxido nítrico de las vías
bronquiales se encuentra muy incrementado, tal
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es así que se propone que puede ser utilizado para
el diagnóstico de asma y el monitoreo de la
función respiratoria.
OF: Fisiopatólogicamente. En el Asma Bronquial
encontramos:
A.- Disminución de la resistencia de las vías
respiratorias.
B.- Aumento de la insuflación pulmonar y del
tórax.
C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado.
D.- Aumento del flujo aéreo espiratorio.
E.- Aumento del diámetro de las vías
respiratorias.
Rpta: B
Los mecanismos inflamatorios anteriormente
mencionados van a producir cambios en la
fisiología normal del aparato respiratorio como:
-Aumento del diámetro antero-posterior del tórax
( incremento del volumen residual)
-Aumento de la resistencia de las
Vías respiratorias.
-Disminución del VEF 1
En las alternativas la única que corresponde es la
B.
Espirometría
OF : La mayor cantidad de aérea que puede
espirar después de un esfuerzo inspiratorio
máximo se llama:
A.- Capacidad pulmonar total.
B.- Capacidad residual total.
C.- Capacidad vital.
D.- Volumen de reserva espiratorio.
E.- Capacidad inspiratoria.
Rpta: B
Comentario
Capacidad vital (CV)
Es el máximo volumen que se puede inspirar
partiendo de una espiración máxima
. Es la suma de VAC+ VRI + VRE
16
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Capacidad Funcional Residual (CFR) Orientación diagnóstica: La enfermedad que

Es la suma del VRE + VR es decir cuando está causando el síndrome bronquiial es asma ,por
la tendencia del pulmón a contraerse es varias razones:

- Son cuadros de obstrucción bronquial a

repetición y reversibles.
- Asma es más frecuente en niños varones < 14
años.
.. - La historia de atopia predispone a la aparición
de asma

En el diagnóstico diferencial está la bronquiolitis

pero estaría en un contexto infeccioso debido al
virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus
influenzae.

OF: ¿Cuál de las siguientes pruebas sirve para

confirmar el diagnóstico de asma en un paciente
con clínica de episodios recurrentes de
Volumen residual (VR) broncoespasmo?
a)Reacción dermica positiva a determinados
Es el volumen constante que permanece en los alergenos
pulmones luego de una espiración máxima. .No se b) Eosinofilia en esputo
puede medir en la espirometría y requieren c) Aumento de la IgE en suero
d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografía de
pletismografía corporal o técnica de dilución de
torax
Helio.
e) Obstrucción reversible en la espirometría
Rpta: E
Diagnóstico
OF: Paciente de 4 años de edad es llevado a
Emergencia por tos y polipnea. Tiene antecedente
de síndrome bronquial a repetición, rinitis y
urticaria. Al examen físico: FR: 64 respiraciones
/min, FC: 150 lat/min , presenta tirajes, sibilancias
y estertores. ¿Cuál sería su presunción
diagnóstica?
a.Fibrosis quística
b.Bronquiolitis
c.Insuficiencia cardiaca congetsiva
d.Asma
e.Reflujo gastresogfágico
Rpta. D

Comentario

Delimitación del problema: Es un niño que

presenta un síndrome bronquial recurrente y que
tiene historia de atopia (rinitis y urticaria)

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Comentario Asma parcialmente controlada

El diagnóstico de asma se realiza con una
espirometría donde se espera encontrar un VEF1
disminuído y luego de 15 minutos después de la
administración de un broncodilatador inhalado
debe mejorar en 12% ó más.
También:
2-4 sem después de tomar prednisona 30-40mg PO qd
( c/ 24h)
Las alternativas distractoras son inespecíficas.
“>2“
•Síntomas diurnos > 2 veces / semana
Síntomas nocturnos: 1-3 veces / semana.
• Uso de B-2 agonistas de acción corta
( tratamiento de rescate):
> 2 de veces / semana.

“ NO “
Clasificación •No limita la actividad funcional, ni
exacerbaciones ( > = 1 vez / año ).
SEGÚN LA SEVERIDAD
“ VEF 1 : 60- 80% “
EN 06-A ( 62) : Varón de 25 años de edad con
diagnóstico de asma bronquial presenta
Nota : Actualmente se recomienda que el manejo
síntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60
de Asma se base en la clasificación por niveles de
y el 80% de valor previsto. El diagnóstico es:
control (Asma controlada, parcialmente
A. Estadio asmático
controlada y no controlada) .
B. Asma intermitente
C. Asma persistente severa Por lo tanto es necesario precisar cuál es su
D. Asma persistente moderada equivalencia con la clasificación según la
E. Crisis asmática. severidad:
Rpta. D Asma controlada = intermitente leve y persistente
leve (VEF1 normal);
Comentario Asma parcialmente controlada = persistente
moderada (VEF 1 60-80%)
- De acuerdo a la clasificación según niveles de Asma no controlada = persistente severa. ( < 60%)
Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE
MODERADO:, por lo siguiente: OF: Criterio para clasificar un cuadro como ASMA
persistente moderada:
-VEF 1 entre 60-80 A.- Síntomas nocturnos mayor a una vez a la
-Síntomas en forma diaria (se asume que es durante semana.
el día, porque no mencionan sobre síntomas noc- B.- Flujo espiratorio máximo menor o igual a 60%.
turnos) C .-Síntomas nocturnos mayores a dos veces a la
semana.
Asma persistente moderada D.- Crisis que pueden afectar la actividad.
E.- Síntomas continuos.
Nemotecnia: “ > 1 “ Rpta. A

Síntomas diurnos alteran la actividad diaria Asma persistente moderada

Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana.
EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificación
según Niveles de Control)
Asma persistente moderada equivale a:
Nemotecnia: “ > 1 “
•Síntomas diurnos alteran la actividad diaria
Síntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

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EN 05-A (89): Paciente de 30 años de edad, con
diagnóstico de asma bronquial, que presenta
síntomas más de una vez por semana, pero menos
de una vez al día. El diagnóstico correcto es:
A. Asma intermitente
B. Crisis asmática
C. Asma persistente moderada
D. Asma persistente leve
E. Asma persistente severa
Rpta. D
Comentario
No especifican si hay síntomas nocturnos, se
asume que sean durante el día, por lo tanto
estamos frente a Asma persisntente leve que
equivale a asma controlada, ambas tiene un VEF1
normal ( > 80%)
Asma persistente leve
Nemotecnia: “ > = 2 “
Síntomas diurnos 2 ó más veces / semana
Síntomas nocturnos: 2 ó más veces / mes.
VEF 1 > 80%
OF : Mujer con 18 años de edad, con rinitis
alérgica, presenta tos y silbido de pecho en las
noches. Al examen físico: murmullo vesicular pasa
bien en ambos hemitórax, no ruidos agregados.
Espirometria: VEF1/CFV 60% ¿Qué prueba
solicitaría para confirmar el asma bronquial ¿ (EN
08-A ( 93)
A.- TAC de tórax.
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B.- Radiografía de tórax.
C.- Test de respuesta a corticoides.
D.- Test de respuestas al bronco dilatador.
E.- Test de respuestas a vasodilatadores.
Rpta. D
Comentario
Ya se discutió en una pregunta anterior, la
respuesta es la E . Pero supongamos que tiene el
criterio clínico de asma pero el VEF1 es normal
¿ Qué hacemos? En este caso hay que realizar un
Test de estimulación con metacolina o histamina.
Tratamiento
ENAM 09-B (29) : Joven de 16 años de edad,
con diagnóstico de ASMA aguda. Para evaluar el
tratamiento, el parámetro más objetivo es:
A. PEF (peak expiratory flow)
B. Frecuencia cardíaca
C. Musculatura accesoria
D. Oximetría de pulso
E. Modificación de sibilancias
Rpta. A
Comentario
El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda
como parámetro objetivo de seguimiento y
valoración de la obstrucción al flujo aéreo y el
tratamiento. Cada paciente debe establecer su
FEP basal cuando su asma este bien
controlada.
Es útil para evaluar respuesta al tratamiento
EN 07 (75): ¿Cuál es el tratamiento preventivo
del asma?:
A. Corticoide inhalado
B. Beta-2 agonista inhalado de acción corta
C. Corticoide sistémico
D. Metilxantinas
E. Anticolinérgico inhalado
Rpta. A
Comentario
Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo
(previene la fibrosis subepitelial), disminuyen el
riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad
funcional del paciente. Al mes de tratamiento
19
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reducen en forma efectiva la inflamación y la RM 2010: ¿Qué se puede presentar en una crisis
hiperreactividad bronquial. de asma grave?:

Los B-2 agonistas de acción corta actúan bien sobre A. Disnea y cianosis.
la reacción inflamatoria aguda , pero no sobre la B. Sibilancias y disnea.
tardía. C. Disnea y bradicardia.
D. Sibilancias y cianosis.
Los corticoides sistémicos está indicados en el paso
Rpta. A
5, cuando el cuadro clínico es florido.
Comentario
Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y
sinérgico cuando se usan en combinación con los Las alternativas B y D son falsas porque incluyen
otros medicamentos controladores, pero no a sibilancias que son un mal indicador de severi -
previenen la crisis. dad de la crisis asmática.
(como puede verse en el cuadro adjunto)
Los anticolinérgicos inhalados (bromuro de
ipratropio) son broncodilatadores que actúan a Estos signos son poco sensibles y
nivel de las vías > 2 mm, pero no previenen la específicos de severidad:
aparición de la sintomatología . Pulso paradójico (desaparece en
inspiración)
EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA (CRISIS .Politiraje
ASMÁTICA) .FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
A.-DIAGNÓSTICO .Sibilancias (menos sensible y
específico)
EN 05-A (6): ¿Cuál de los siguientes hallazgos
NO es criterio de gravedad en crisis asmática?:
A. Trastomo de conciencia Nos quedan 2 alternativas:
B. Presencia de sibilancias diseminadas
C. Cianosis C. Disnea y bradicardia (Falso)
D. Acidosis hipercápnica
E. Presencia de pulso paradojal La disnea y el broncoespasmo están siempre
Rpta. B presentes en la crisis asmática, no obstante
tienen una escasa correlación con el grado de
Comentario
obstrucción al flujo aéreo.
Como vemos en el recuadro hay signos que se
presentan en la crisis asmática pero cuya
especificidad es baja, Los menos específicos son
las sibilancias incluso diseminadas.

Estos signos son poco sensibles y

específicos de severidad:
. Pulso paradójico (desaparece en
inspiración)
.Politiraje
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
.Sibilancias (menos sensible y
específico)

20
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ENFERMEDAD PLEURAL
C. Disnea y cianosis. (Verdadero)
La cianosis es un buen indicador de severidad
de la crisis asmática, en este caso el paciente Derrame pleural
tiene que ser conducido a la Unidad de Trau-
ma Shock. Fisiopatología
OF : El TRASUDADO PLEURAL se produce por:
A.-TRATAMIENTO A.- Aumento de la presión capilar sistémica.
B.- Disminución de la presión capilar pulmonar.
SM: En el manejo del asma bronquial agudo C.- Aumento de la presión osmótica del plasma.
severo, el manejo terapéutico debe incluir lo D.- Aumento de la presión intrapleural.
siguiente, EXCEPTO: E.- Disminución de la presión intrapleural.
A. Corticoterapia EV Rpta. A
B. Aminofilina EV
C. Dextrosa 5% EV Comentario
D. Adrenalina EV Como pueden ver en la figura adjunta los
E. Oxígeno húmedo mecanismos fisiopatológicos de trasudado son
Rpta. C

Comentario
En el asma agudo severo se indica corticoides
sistémicos por vía EV, oxígenoterapia y también
en algunos casos refractarios a tratamiento se
indica aminofilina e incluso adrenalina.

EN 04-B(12) : En el asma aguda, el fármaco

utilizado en el tratamiento inicial es:
A.- Metilxantinas.
B.- Corticosteroides.
C.- Beta – 2 agonista de acción corta.
D.- Beta – 2 agonista de acción larga.
E.- Anticolinérgicos.
Rpta. C

Comentario
En el tratamiento inicial se necesita un
medicamento que actúe contra la reacción . Aumento de la presión hidrostática
inflamatoria mediada por histamina ( que es . ICD
secretada por los mastocitos), estos . SVCS
medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de . Diálisis peritoneal
acción corta , que se conocen como tratamiento de ( Rpta. A es verdadera y la B es falsa)
rescate.
. Disminución de la presión oncótica
. Sd nefrótico
. Cirrosis
. Carencial
(Rpta. C es falsa)

. Disminución de la Presión hidrostática

( Se hace más negativa)
. Atelectasia crónica (NM pleural)
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¡MUY IMPORTANTE! Comentario

*Cuando la atelectasia es aguda puede producir Delimitación del problema:
un trasudado (infrecuente)
Paciente joven con derrame pleural febril, con
(Rpta. D y E son falsas) antecedente de contacto de TBC:

Etiología
OF: La causa más frecuente de derrame pleural
trasudativo es:
A. Tuberculosis pleural
B. Insuficiencia ventricular izquierda
C. Derrame paraneumónico
D. Pleuritis reumatoide
E. Pleuritis lúpica
Rpta. B
Comentario
-La insuficiencia ventri-
cular izquierda produce
un trasudado por
aumento de la presión
hidrostática del capilar
pleural.
-TBC pleural es la causa más frecuente de exudado
en nuestro medio.
-Derrame pleural es el que está asociado con NAC,
absceso pulmonar o bronquiectasia.(es un
exudado).
-Las enfermedades del tejido conectivo como AR y
LES pueden producir pleuritis , sobretodo LES , y
causar derrame pleural tipo exudado.
EN 06-B (33): Varón de 17 años, contacto de
TBC, acude por dolor progresivo en hemitórax
derecho desde hace 10 días y sensación de alza
térmica. La radiografía de tórax muestra derrame
pleural y el líquido: Proteínas 5 gr/dl (sérico7 gr
/dl), DHL 300 mgr/dl ¿Qué tipo de líquido es y cuál
es la conducta más adecuada?
A.- Exudado / buscar etiología.
B.- Trasudado / buscar etiología.
C.- Exudado / drenaje torácico percutáneo.
D.- Trasudado / drenaje torácico percutáneo.
E.- Exudado / colocación de tubo de drenaje.
Rpta. B
Orientación diagnóstica:
El derrame pleural debe ser un exudado debido a
que el paciente presenta dolor torácico pleurítico,
que indica que la pleura parietal está inflamada.
Como presenta fiebre la etiología podría ser
infecciosa , probablenente TBC, considerando que
el paciente es joven, además ha tenido contacto de
TBC y que la sintomatología se está prolongando
más de de 1 semana.
El plan de trabajo es buscar la etiología, se
necesita pedir :
-ADA
-BK en el líquido pleural
-Biopsia pleural.
DERRAME NEOPLÁSICO
EN 06-B (83): Varón de 68 años, con
antecedente de tromboembolia pulmonar,
presenta cuadro de derrame pleural, se realiza
toracocentesis y se obtiene liquido seroso
sanguinolento que luego de 72 horas recurre y
obliga a una nueva toracocentesis. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
A.- Carcinoma metastásico en pleura.
B.- Infarto pulmonar.
C.- Pleuritis tuberculosa.
D.- Hemotórax idiopático.
E.- Síndrome hipertensivo pleuropulmonar.
Rpta. A
Delimitación del problema:
El paciente presenta un derrame hemático..
Existen 3 posibilidades diagnósticas:
NM pleural. TEP y coagulopatías.
Orientación diagnóstica:
Considerando la edad del paciente (adulto mayor)
la recurrencia a corto plazo del derrame y el ante-
cedente de TEP la causa del derrame debe ser un
NM pleural.

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Los linfocitos predominan en TBC o NM pleural.

Considerando la edad del paciente las causas

probables podrían ser TBC o NM pleural, a pesar
que la citología es negativa , porque no la
etiología maligna (S: 60-89%). Para el diagnóstico
se debe realizar una biopsia pleural percutánea.

El NM pleural con más frecuencia es metastásico

teniendo como punto de partida el pulmón:. El
adenocarcinoma pulmonar es el que con más
frecuencia da metástasis a la pleura.

Diagnóstico diferencial:
-Infarto pulmonar: disnea, dolor torácico y
hemoptisis (síntomas claves)
-Pleuritis TBC: El paciente presentaría un
derrame febril, aunque por el hecho de ser adulto
mayor podría no haber fiebre por
inmunodepresión o por disfunción de los
receptores de las citoquinas .Al margen de esto, no
es causa de derrame hemático.

Diagnóstico
OF: Varón de 50 años de edad, con derrame
pleural. En la toracocentesls se encuentra: líquido Complicaciones
amarillo citrino, proteínas 4 g/dL, glucosa 50
mg/dL, polimorlonucleares 10%, linfocitos 90% y EMPIEMA PLEURAL
ausencia de células neoplásicas. ¿Qué
procedimiento solicitaría?: Diagnóstico
A. Biopsia pulmonar transtorácica
B. Biopsia pleural percutánea ENAM 09 –A (58): Varón de 55 años de edad,
C. Biopsia transtorácica con guía tomográfica con antecedente de alcoholismo crónico. Acude a
D. Broncofibroscopía Emergencia por fiebre, escalofríos, dolor torácico.
E. Biopsia pleural por toracotomía Al examen: base de hemitórax derecho con signos
Rpta. B de condensación. Una semana después se
agregan signos de derrame pleural en la misma
Comentario región. En el hemograma se encuentra
Orientación diagnóstica: leucocitosis. ¿Cuál es el diagnóstico más
El líquido pleural es un exudado de acuerdo al probable?:
criterio tradicional que considera exudado A. Empiema
cuando las proteínas son > 3g. B. Hemotórax
C. Neoplasia bronquial
¿Cuál será la causa? D. Micosis pulmonar
La glucosa es < 60 mg en la mayoría de causas de E. Sarcoma pulmonar
exudado, pero está más disminuída en empiema o Rpta. A
AR (el paciente tiene una glucosa de 50 mg/dl).
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Comentario E.- Congénita.

Orientación diagnóstica:
El paciente inicia con sintomatología de NAC y
luego deriva en un derrame , es decir se trata
de un derrame paraneumónico
Por la persistencia de la fiebre y el antecedente de
alcoholismo que predispone a infección por
bacterias agresivas como Klebsiella pneumoniae o
estafilococo aureus., planteamos que el derrame
paraneumónico se ha infectado, complicándose
con un empiema.
EN 03-A ( 89): El diagnóstico bioquímico del
EMPIEMA PLEURAL se realiza a los siguientes
criterios EXCEPTO:
A.- LDH menor de 1000 U /l
B.- Glicemia menor de 40 mg %.
C.- PH menor de 7,20.
D.- Proteínas mayor de 3 g %.
E.- Gran celularidad a predominio de polimorfo
nucleares.
Rpta. B
Orientación diagnóstica:
Hay 2 repuestas que son falsas
-LDH < 1000
( debe ser > 1000 U / l)
.Glicemia < 40 mg/ dl
( La glicemia es normal, la que está disminuída es
la glucosa del líquido pleural)
Rpta. C
Comentario
. Las causas más frecuentes son:
1º Iatrogenia quirúrgica
2º Tumor mediastinal (linfoma)
OF: ¿Cuál es la causa más frecuente de un
derrame pleural que tiene una concentración de
triglicéridos que supera los 110mg/dl
A.- Tumor en el mediastino.
B.- Tuberculosis.
C.- Derrame paraneumónico.
D.- Embolia pulmonar.
E.- Insuficiencia cardiaca.
Rpta. A
Comentario
. TG > 110 mg/dl …….. Es un quilotórax
. TG < 50 mg / dl ……... Es un pseudoquilotórax
. TG: 50 -100 mg/dl … Probablemente sea un
Pseudoquilotórax. (si se
encuentra quilomicrones es un quilotórax)
De las alternativas la causa de quilotórax es el
tumor mediastinal , especialmente el linfoma.
Neumotórax
DIAGNÓSTICO
EsSalud 10 (22) ; 09; 08; 06: Media hora
después de la inserción de un catéter intravenoso
en la vena subclavia derecha el paciente presenta
disnea y opresión torácica. La causa más probable
es :

A) Embolia pulmonar
B) Oclusión coronaria aguda
C) Ansiedad
QUILOTÓRAX D) Neumotórax
E) Neumonía
OF: De las entidades citadas, ¿Cuál es la causa Rpta D.
más común de QUILOTÓRAX?
A.- Carcinoma. Comentario
B.- Linfoma. Como pueden ver esta pregunta viene siendo
C.- Iatrogenia quirúrgica. formulada desde el 2006 .El 2010 algunos
D.- Traumatismo torácico. alumnos se confundieron y marcaron la A. Se

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confundieron porque la disnea y el dolor torácico
en el caso clínico se presentaron recién luego de
30 minutos, sin embargo esto no aleja la
posibilidad de un neumotórax.
La frecuencia de neumotórax como complicación
de la colocación de un CVC 1-2%, aunque en
algunas series ha llegado hasta el 25%.
Se presenta de manera casi exclusiva en la
cateterización de la vena subclavia, porque esta
se dispone sobre el ápex pulmonar, por lo que
puede ser lesionada por la inserción del CVC:
EN 05-A (3): Paciente varón de 17 años de edad
previamente sano, interrumpe su juego de futbol
por presentar dolor en hemitórax derecho y
dificultad respiratoria. Es llevado a Emergencia y
al examen se encuentra: pálido, polipneico con
cianosis perioral. FC: 100 por minuto. TO: 36.8 °C,
hipersonoridad y ausencia de murmullo vesicular
en hemitórax derecho. El diagnóstico probable es:
A. Hernia diafragmática
B. Enfisema localizado
C. Neumotórax
D. Neumonía viral
E. Atelectasia
Rpta. C
Orientación diagnóstica:
El paciente presenta un síndrome pleural que
corresponde a un neumotórax, por los síntomas
como disnea y dolor torácico de inicio brusco,
además signos como ausencia de MV e
hipersonoridad en el HTD. Debe ser un
neumotórax a tensión porque tiene repercusión
hemodinámica.
De las alternativas distractoras sólo la E
(atelectasia) puede tener inicio brusco , pero los
signos clínicos son abolición del MV , retracción
del hemitórax y matidez.
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OF: Señale lo falso en medidas de urgencia:
A) Neumotórax abierto debe convertirse en
cerrado.
B) Tórax batiente debe fijarse externamente
C) El taponamiento cardiaco aumenta la presión
arterial
D) El enfisema debe drenarse
E) Neumotórax a tensión es una urgencia que
debe tratarse en el lugar.
Rpta. D
El enfisema no se debe drenar
A. Neumotórax abierto;: cuando la apertura de la
pared torácica es aproximada,mente 2/3 del
diámetro de la traquea . El aire entra a través del
defecto de la pàred. Debe convertirse en cerrado.
( Rpta verdadera)
B. Tórax batiente o inestable : se debe a fractura
única o doble de 2 ó más costillas o del esternón.
La zona de la pared torácica que ha perdido su
rigdez se mueve paradójicamente con la
respiración ( hacia dentro con la inspiración.).
C. Taponamiento cardiaco: Triada de Beck:
hipertensión venosa, hipotensión arterial y
corazón quieto.
ENAM 09-A (79): Paciente de 30 años de edad,
que presenta tos, disnea y cianosis. Al examen:
PA 70/50 mmHg, FC: 130 por minuto, saturación
de oxígeno 75%. Hemitórax izquierdo:
hipersonoridad, ausencia de murmullo vesicular.
¿Cuál sería la actitud inmediata?:
A. Insertar aguja gruesa en el espacio pleural
B. Traqueostomía
C. Toracotomía
D. Drenaje torácico
E. Vía endovenosa
Rpta. D
Comentario
Orientación diagnóstica y manejo:
El cuadro clínico es compatible con neumotórax a
tensión , presentando insuficiencia respiratoria y
compromiso hemodinámico y está indicado el
drenaje torácico
Neumotórax a tensión…………Tubo de drenaje
pleural.
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