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Bucaramanga, 24 de Enero 2019

Señores
CLINICA LA RIVIERA
SALUDTOTAL
CLINICA CHICAMOCHA
OMIMED
Ciudad

Atentamente me permito solicitar fotocopia de mi historia clínica donde costeen la


totalidad e atenciones recibidas en salud a través de la EPS, ARL, por todas las
causas que incluyen valoraciones por médico general y demás médicos
especialistas, con resultados de estudios diagnósticos que hayan sido practicados,
desde el año 2005 y hasta la fecha, (rayos x, resonancias, cirugías etc), y que
incluyan las atenciones recibidas por médico general y por diferentes
especialistas.

Lo anterior para fines de calificación de pérdida de capacidad laboral ante la ARL


AXA COLPATRIA.

Cordialmente,

XXXX
C.C:

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Cel:

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